ПИЕЛОНЕФРИТ

О.В.Комарова, В.В.Чемоданов

Пиелонефрит - воспалительное заболевание почечной паренхимы и лоханки, возникшее вследствие бактериальной инфекции.

Хронический пиелонефрит - длительно текущий воспалительный процесс, как правило, на фоне анатомических аномалий мочевыводящего тракта или обструкции, сопровождаю­щийся фиброзом и деформацией чашечно-лоханочной системы.

Значимая бактериурия - присутствие 100 000 микробных тел в 1 мл мочи.

Факторы, способствующие развитию пиелонефрита у детей:

Нарушения уродинамики:

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс.

Обструктивная уропатия.

Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря.

Патогенные свойства микроорганизмов:

Серотип Е. соН (01,02, 04, Об, 07, 016, 018, 075).

К-антигены Е. соН - капсулярные полисахариды, фагоцитоз и комплементарная бакте­рицидная активность (К1,2, 3, 12, 13 ).

Способность к адгезии на уроэпителии - бактериальные адгезины (р-фимбрии) и рецеп­торы на уроэпителиальных клетках.

Proteus - способность выделять уреазу, расщепляющую мочевину с повышением pH мо­чи выше 8,0 и риском образования фосфатных камней, повреждение канальцевого эпи­телия.

Klebsiella - отсутствие адекватной выработки специфических антител.

Состояние иммунной системы макроорганизма:

Снижение клеточно-опосредованного иммунитета под действием факторов, продуциру­емых макрофагами и нейтрофилами.

Недостаточная продукция антител.

Инструментальные манипуляции на МВП.

Обменные нарушения:

Сахарный диабет.

Гиперуратурия, гипероксалурия, нефрокальциноз.

Мочекаменная болезнь.

Нарушение нормального опорожнения кишечника.

Факторы, вызывающие повреждение почечной ткани:

• Персистенция микроорганизмов.

• Воспалительный процесс с инфильтрацией макрофагами и нейтрофилами.

• Сосудистые изменения - вазоконстрикция, индуцированная лейкоцитарными макро­фагами, ишемия.

• «Стерильный» рефлюкс.

• Поддержание воспаления бактериальными вариантами (протопласты, L-формы).

Классификация пиелонефрита

Острый пиелонефрит, как правило, заканчивается через 1-2 мес полной клинико-лабора­торной ремиссией (80-90%). Хронический пиелонефрит диагностируется при сохранении при­знаков болезни более 6 мес от ее начала или наличия за этот период не менее 2-х рецидивов.

Анамнестические данные

Обращают внимание на жалобы в процессе мочеиспускания, неясные подъемы темпера­туры; целенаправленно опрашивается больной и родители о состоянии мочевого пузыря, о жалобах со стороны кишечника, результатах измерения артериального давления.

Клиническая картина

Высокая температура часто является единственным симптомом острого пиелонефрита. Дети моложе 4-5 лет редко могут пожаловаться на боли в спине или пояснице, этот симптом не часто отмечается и у старших детей.

Клинические особенности у новорожденных детей.

На первом месяце жизни симптомы неспецифичны - гектическая температура часто от­сутствует, температура субнормальная или слегка повышена, выражены симптомы интокси­кации в виде апатии, анорексии, серых кожных покровов и потери веса. У новорожденных ве­лика возможность бактериальной диссеминации, поэтому они часто, особенно при аномали­ях мочевых путей, развивают септицемию, иногда с менингитом.

Программа обследования детей с подозрением на пиелонефрит

1.Общий анализ мочи (умеренная и выраженная лейкоцитурия с преобладанием нейтро­филов, микрогематурия, небольшая протеинурия).

2. Анализ мочи по Аддису с определением суточной протеинурии (см. п.1).

3. Посев мочи с определением чувствительности к антибиотикам (значимая бактериурия).

4. Проба по Зимницкому (функция почек по осмотическому концентрированию снижена).

5. Клинический анализ крови (лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ).

6.Биохимический анализ крови (электролиты, мочевина, креатинин, С-реактивный белок), клиренс эндогенного креатинина.

7.Ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря (обструкция и аномалия разви­тия органов мочевой системы).

8.Цистография - при рецидивирующем пиелонефрите или первично при изменениях на эхографии (пузырно-мочеточниковый рефлюкс и внутрипузырная обструкция).

9. Экскреторная урография (см. п.7, ренальное сморщивание).

10. Радиоизотопная нефросцинтиграфия (ренальное сморщивание).

11. Цистоскопия.

12. Уродинамические исследования.

Лечение пиелонефрита

Основные принципы.

1. Лечение должно начинаться с антибиотикотерапии.

2. Обязателен учет чувствительности к антибиотикам.

3. Длительная антимикробная профилактика.

4. Своевременная коррекция нарушений уродинамики и функции кишечника. Длительность антибиотикотерапии 7-14 дней под контролем анализов мочи (по Аддису,посев - после курса лечения 3 раза через день), крови (определение уровня креатинина для коррекции дозы нефротоксических препаратов (г.о., аминогликозидов)).

В настоящее время препаратами выбора являются «защищенные» клавулановой кислотой пенициллины, пероральные цефалоспорины 2-3 поколения.

Далее переходят на лечение уросептиками, сначала в терапевтической дозировке (в тече­ние 2-х недель), затем в поддерживающей (3-6-12 мес в зависимости от тяжести течения за­болевания, наличии или отсутствии сопутствующих структурных аномалий мочевых путей).

Лечебные дозы уросептиков, применяемых для лечения пиелонефрита у детей

Дозы препаратов, применяемые для длительной антимикробной профилактики

Наиболее часто используют фурагин в таблетках по 0,05 г.

Препарат оказывает подавляющее действие на кишечную палочку, в меньшей степень на протей, стафилококки, стрептококки. Назначают в дозе 5-8 мг/кг в сут, препарат применяют после еды в течение 1-3-6 мес, можно чередовать через 2 недели с другими уросептиками (нитроксолин, 5 НОК), затем 1 раз в день на ночь в дозе 2-3 мг\кг в течение 3-6-12 мес в за­висимости от тяжести заболевания.

Побочные действия: снижение аппетита, тошнота, рвота, головокружение, аллергическая сыпь, в этих случаях дозу уменьшают или прекращают прием препарата. Побочное действие уменьшается, если препарат применять после еды и запивать большим количеством жидко­сти. При длительном применении могут развиваться невриты.

Противопоказания: повышенная индивидуальная чувствительность; с осторожностью сле­дует назначать препарат при нарушении функции почек.

Диспансерное наблюдение

- После перенесенного острого пиелонефрита необходимо наблюдение за ребенком в те­чение 2-3 лет, при хроническом пиелонефрите - в течение всего периода заболевания.

- В первые 3 мес наблюдения при остром пиелонефрите и после обострения хроническо­го пиелонефрита обший анализ мочи проводится 1 раз в 10 дней, анализ мочи по Аддису - 1 раз в 2-3 недели, в течение 1 -го года указанные анализы мочи проводятся ежемесячно, да­лее - 1 раз в 3 мес.

- Посев мочи в течение первого года проводят 1 раз в месяц, в последующем 1 раз в 3 мес.

Указанные анализы мочи обязательно проводят на фоне интеркуррентных заболеваний,

при неадекватном повышении температуры и интоксикации.

- Пробу по Зимниикому. определение клиренса эндогенного креатинина проводят 1 раз в 6 мес.

- Клинический анализ крови ежемесячно в первые 3 месяца, затем 1 раз в 3 месяца.

- Биохимический анализ крови (электролиты, мочевина, креатинин) 1 раз в 6 мес.

- Повторное рентгено-урологическое обследование 1 раз в 1-2 года при хроническом пие­лонефрите с частыми обострениями.

- Осмотр отоларинголога, стоматолога 1 раз в 6 мес.

- Нормализация работы желудочно-кишечного тракта.

- Профилактические прививки проводят в периоде длительной клинико-лабораторной ре­миссии, по эпидпоказаниям - при достижении ремиссии.

- Исключаются большие физические нагрузки, спортивные соревнования и занятия физ­культурой в школе по общей программе, разрешается катание на велосипеде, лыжах в уме­ренном темпе.

Прогноз пиелонефрита у детей

- Развитие сморщивания почки у 10-20% детей с пиелонефритом.

- Развитие артериальной гипертензии у 30% детей при двухстороннем выраженном ПМР.

- Среди детей на программном гемодиализе у 10-20% первичный диагноз - вторичный хронический пиелонефрит на фоне ПМР.

Повышенный риск осложнений беременности.