Пиелонефрит

Среди заболеваний мочевой системы наиболее часто встречаются микробно-воспалительные поражения почек и мочевых путей. Эта группа заболеваний занимает первое место в структуре нефропатий у детей.

Воспалительные заболевания органов мочевой системы в последние годы составляют 77—89% всех случаев госпитализации детей в нефрологические стационары. Распространенность микробно-воспалительных заболеваний мочевой системы (цистит, уретрит, пиелонефрит и др.) составляет 19,1 на 1000 детского населения. Среди них пиелонефрит является одним из наиболее частых в детском возрасте. Его распространенность в различных регионах страны колеблется от 0,36 до 3,5%. В структуре заболеваний органов мочевой системы пиелонефрит занимает первое место, составляя до 70% всей нефрологической патологии. Среди госпитализированных в общесоматические стационары детей больные пиелонефритом составляют ежегодно в среднем от 2,5 до 4,2%.

Пиелонефрит — это общее заболевание организма с преимущественным очаговым инфекционно-воспалительным поражением канальцев, интерстициальной ткани и чашечно-лоханочной системы почек, характеризующееся признаками инфекционного заболевания и нарушением функционального состояния почек по тубулоинтерстициальному типу.

Из этого определения следует, что пиелонефрит — это инфекционное воспаление, которое является результатом взаимодействия макроорганизма с присущими ему особенностями, и микроорганизмов, обладающих широким комплексом патогенности.

ЭТИОЛОГИЯ. В настоящее время нет данных для того, чтобы говорить о специфических возбудителях пиелонефрита. Находимые при пиелонефрите микробы относятся к обычным микроорганизмам, которые способны вызвать воспаление и в других частях тела. В этиологии пиелонефрита преимущественное значение имеют представители семейства энтеробактерий (80%): кишечная палочка (40—60%), клебсиелла (7—20%), протей (9—16%).

Несколько реже типируется кокковая флора (19,4%): энтерококки (5—15%), стафилококки (5—14%), стрептококки (4—10%), а также некоторые другие микроорганизмы и их ассоциации (табл. 83).

? Таблица 83

Этиологическая структура пиелонефрита у детей

Помимо обычной бактериальной флоры, вызывающей пиелонефрит, возбудителями заболевания могут быть L-формы бактерий и протопласты (бактерии, потерявшие клеточную оболочку и обладающие повышенной осмотической лабильностью), которые могут длительно находиться в почечной ткани и превращаться в бактерии, идентичные тем, из которых они возникли. При этом L-формы бактерий не чувствительны к воздействию антибактериальных препаратов. Частота обнаружения L-форм бактерий в «стерильной» моче составляет 10—18%.

Развитие пиелонефрита может быть связано также с вирусами. Установлено, что вирусная инфекция (аденовирусная, гриппозная и др.) способствует проникновению бактерий в почечную ткань, повреждая ее. Показана возможность длительной персистенции вирусов Коксаки А в эндотелиальных клетках кровеносных сосудов, на поверхности базальных мембран канальцев и клубочков. Антигены вируса Коксаки А были обнаружены в клетках эпителия мочевых путей у детей с обструктивным пиелонефритом. Полагают, что заражение происходит внутриутробно на фоне позднего токсикоза и приводит к развитию обструктивного пиелонефрита. Специальными исследованиями была показана этиологическая роль в возникновении пиелонефрита микоплазм. При этом выявлено их цитопатогенное действие на клетки уроэпителия, а также роль в хронизации заболевания.

Важно отметить, что микрофлора мочи изменяется в зависимости от формы пиелонефрита, активности процесса, давности заболевания, наличия или отсутствия обструкции мочевых путей и др.

Однако для возникновения заболевания помимо микроорганизмов необходимы общие и местные (locus minoris resistence) условия, способствующие развитию заболевания.

Среди факторов, предрасполагающих к возникновению пиелонефрита у детей, наиболее важное значение имеют генетически детермини рованные, в частности такие, как пол, определенные антигены системы ИЬЛ, тип ацетилирования и др.

Высокая степень риска возникновения пиелонефрита существует у девочек с HLA-антигенами А10, В7, В8 и медленным типом реакции ацетилирования. Степень относительного риска возникновения пиелонефрита при наличии в фенотипе указанных антигенов в 2—3 раза выше по сравнению с детьми, у которых эти антигены отсутстуют. Наоборот, HLA-антигены В35 и В40 у больных пиелонефритом выявляются очень редко, а риск развития заболевания при наличии в фенотипе этих HLA-антигенов незначительный.

Весьма значимыми факторами риска возникновения пиелонефрита являются: наличие заболеваний почек у членов семьи, нефропатия, токсикоз или пиелонефрит у матери во время беременности, а также дизэмбриологические процессы в почках, обусловливающие незрелость нефронов, микрообструкции и ишемические очаги в почечной ткани. Нарушения уродинамики (пузырно-мочеточниковый рефлюкс, гидронефроз, нефроптоз и др.), метаболические и гемодинамические расстройства, а также иммунодефицитные состояния и снижение активности местных факторов иммунологической защиты создают благоприятные условия для фиксации микроорганизмов в почечной ткани и развития воспалительного процесса.

ПАТОГЕНЕЗ. Пиелонефрит развивается после проникновения в мочевые пути различных микроорганизмов, имеющих комплекс патогенных свойств, необходимых для индукции воспалительного процесса. Наиболее часто микроорганизмы проникают в почки восходящим путем, реже — гематогенным или лимфогенным. Воспалительный процесс инициируется адгезией (прикреплением) микроорганизмов к эпителиальным клеткам мочевых путей. На фимбриях или пилях бактерий имеются поверхностные лиганды — адгезины, которые взаимодействуют с рецепторами эпителиальных клеток мочевых путей. Большинство прикрепляющихся уропатогенных бактерий взаимодействуют с глыбками гликолипидарецепторов уроэпителия с помощью дисахарида ga11-4ga1.

При восходящем пиелонефрите бактерии первоначально появляются в почечной лоханке, затем в почечных канальцах и мозговом интерстиции и, наконец, в корковом слое почки.

Бактериемия при остром восходящем пиелонефрите сопровождает случаи наиболее тяжелых поражений почек, но является не причиной, а следствием острого инфекционного процесса в почке. Первые гистологические изменения возникают в лоханке и в ткани почек через 6 ч после инфицирования. Они характеризуются поражением форникса, изменением дистальных канальцев с их обтурацией гнойно-фибринозными пробками и ампулярным расширением вышележащих отделов канальцев, отеком мозгового вещества и инфильтрацией ткани полиморфно-ядерными (ПМЯ) лейкоцитами. В течение последующих 24—72 ч нарастает инфильтрация коркового и мозгового вещества ПМЯ лейкоцитами, появляются мононуклеарные клетки и деструкция канальцев.

При гематогенном пиелонефрите воспалительная реакция возникает раньше, и распространение бактерий соответствует почечному кровотоку: наибольшее их количество — в коре, умеренное — во внешней и незначительное — во внутренней медулле. В течение первых 3 ч отмечаются изменения в интерстициальной ткани коркового вещества в виде скопления ПМЯ лейкоцитов, а также умеренного некроза тубулярных канальцев. Спустя сутки в этих участках обнаруживаются лимфоциты и макрофаги, а позднее — плазматические клетки, и их количество в последующем быстро увеличивается с образованием клеточных инфильтратов в интерстициальной ткани. В более поздние сроки (через 3—6 дней после заражения) появляются очаговые перитубулярные и периваскулярные лейкоцитарные инфильтраты и в мозговом, и в корковом слоях почек, которые почти не встречаются при ретроградном инфицировании почек. После 7-го дня заболевания в составе интерстициальных инфильтратов преобладают макрофаги, лимфоциты и плазматические клетки.

В 1988 году была предложена так называемая блок-каскадная гипотеза патогенеза пиелонефрита у детей (В.Д. Чеботарева, В.Г. Майданник). Согласно этой гипотезе, патогенез пиелонефрита можно представить как неконтролируемый иммунопатологический процесс (блок), который происходит на каком-либо этапе нормального (защитного) иммунного ответа.

Уровень этого блока определяется особенностями взаимодействия этиологического агента и макроорганизма. Эта «блок-каскадная» гипотеза патогенеза пиелонефрита предполагает в каждом конкретном случае заболевания ведущий патологический механизм развития и хорошо согласуется с клиническими и экспериментальными данными.

В развитии пиелонефрита выделяют две стадии: неспецифическую (воспалительную) и специфическую (иммунологическую), которые взаимосопряжены и представляют единый механизм патологического процесса. Схематично патогенез заболевания можно описать следующими механизмами.

В стадии неспецифического воспаления основу патологического процесса составляет деструкция ткани почек факторами патогенности бактерий, лизосомальными ферментами нейтрофилов, которые интенсивно мигрируют под влиянием хемотаксических факторов в почки для фагоцитоза бактерий (феномен «разрушающего фагоцитоза»), и супероксидными радикалами, образующимися при фагоцитозе в результате активации метаболизма нейтрофилов. Кроме того, деструкция паренхимы почек происходит под влиянием компонентов системы комплемента и в результате активации других триггерных систем организма (кининовой, гемокоагуляции и др.), а также интенсификации процессов пероксидации липидов (рис. 69).

Рис. 69.

Схема стадии неспецифического воспаления пиелонефрита

В стадии специфического иммунологического воспаления основу пиелонефритического процесса составляет инфильтрация интерстиция почек лимфоцитами и плазматическими клетками, интенсивный синтез иммуноглобулинов, образование ИК и их отложение на базальных мембранах канальцев с выделением биологически активных лимфокинов, которые усиливают деструкцию и вызывают усиленный синтез коллагеновых волокон с образованием рубцов в ткани почек и вторично-сморщенной почки при хронизации заболевания (рис.

70).

Рис. 70.

Схема стадии специфического воспаления иммунопатогенеза пиелонефрита

: АГ — антиген; ГЗТ — гиперчувствительность замедленного типа; РЭС — ретикулоэндотелиальная система; АОК — антителообразующие клетки; МАК — мембраноатакующий комплекс; ИК — имунный комплекс

Кроме того, в этой стадии формируется выраженный вторичный иммунодефицит по Т-клеточному типу. В его основе лежит:

1) угнетение активности дегидрогеназ и нарушение биоэнергетики иммунокомпетентных клеток;

2) нарушение физико-химических свойств мембран лимфоцитов, связанных с изменением жирнокислотного, липидного и фосфолипидного спектра мембран в результате накопления свободных радикалов и интенсификации процессов свободнорадикального окисления;

3) нарушение процессов дифференцировки Т-лимфоцитов с увеличением количества незрелых предшественников Т-клеток в периферической крови;

4) связывание поверхностных рецепторов мембран иммунокомпетентных клеток с антилимфоцитарными антителами или циркулирующими иммунными комплексами, появляющимися и длительно циркулирующими в сыворотке крови.

Следовательно, вторичный иммунодефицит у больных пиелонефритом так или иначе связан с нарушением биоэнергетики лимфоцитов и изменением структурно-функциональных свойств их мембран. Благодаря такому подходу к патогенезу пиелонефрита появились принципиально новые возможности в лечении заболевания и проведении иммунокоррекции с помощью препаратов, стабилизирующих мембраны и повышающих биоэнегергетический потенциал иммунокомпетентных клеток.

Микроскопические изменения в почках при остром пиелонефрите характеризуются очаговой или диффузной воспалительной инфильтрацией полиморфноядерными лейкоцитами, лимфоцитами, макрофагами и плазматическими клетками. При восходящем остром пиелонефрите зоны нейтрофильной инфильтрации располагаются преимущественно в перитубулярных пространствах, особенно вокруг собирательных трубок, при гематогенном — в корковом слое, чаще — вокруг сосудов. При хронизации пиелонефритического процесса помимо лимфогистиоцитарнои инфильтрации наблюдается интерстициальный фиброз, расширение канальцев, возможна их генерализованная атрофия, уплощение и дистрофия эпителия, утолщение базальных мембран канальцев. По мере прогрессирования заболевания происходит инфильтрация клубочков со стороны окружающей интерстициальной ткани с разрывом капсулы клубочка, истончение гломерулярной базальной мембраны и нарастание числа клеток в петлях, а также перигломерулярный фиброз, состоящий из концентрических пластов коллагена, формирующихся снаружи капсулы клубочка. Наблюдаются изменения стенок кровеносных сосудов.>

КЛАССИФИКАЦИЯ. Наиболее удачной с клинической точки зрения является классификация, предложенная академиком М.Я. Студеникиным и соавторами на Всесоюзном симпозиуме «Хронический пиелонефрит у детей» (Москва, декабрь 1980 г.). Согласно этой классификации (табл. 84), в первую очередь дают характеристику течения пиелонефрита в зависимости от наличия факторов, способствующих развитию заболевания, и от механизмов его возникновения. Различают первичный и вторичный пиелонефриты.

Классификация пиелонефрита у детей

(М. Я. Студеникин и соавторы, 1980)

Первичный пиелонефрит развивается при отсутствии признаков внутри- и внепочечных аномалий мочевой системы и обменных нефропатий, способствующих нарушению уродинамики, почечной лимфо- и гемодинамики (т.е. болезнь развивается в исходно здоровом органе).

Вторичный пиелонефрит возникает на фоне органических или функциональных изменений гемо- и/или уродинамики (пузырно-мочеточниковый рефлюкс и др.) или обменных нефропатий (оксалурия, уратурия, тубулопатии и др.).

Выделение первичного и вторичного пиелонефрита представляется целесообразным в связи с необходимостью выработки адекватной так тики лечения, особенно для выделения групп больных, требующих хирургической коррекции нарушений уро- и гемодинамики.

В зависимости от давности патологического процесса и особенностей клинических проявлений выделяют острый и хронический пиелонефриты.

Острый пиелонефрит характеризуется активной стадией болезни и обратным развитием симптомов с полной клинико-лабораторной ремиссией в течение 6 месяцев от начала болезни.

Хронический пиелонефрит диагностируется при сохранении признаков активности заболевания дольше 6 месяцев от его начала или при наличии не менее 2 рецидивов за этот период.

Хронический пиелонефрит может иметь рецидивирующее и латентное течение. Для рецидивирующего течения пиелонефрита характерны периоды обострения, которые проявляются мочевым синдромом (лейкоцитурия, бактериурия и др.) и клиническими симптомами заболевания (повышение температуры, болевой синдром и др.). Латентное течение пиелонефрита характеризуется только мочевым синдромом различной степени выраженности.

В зависимости от активности заболевания различают активную стадию, стадию частичной или полной клинико-лабораторной ремиссии. Под частичной ремиссией понимают такой период болезни, в котором отсутствуют клинические проявления, но сохраняется мочевой синдром. В стадии полной клинико-лабораторной ремиссии отсутствуют как клинические, так и лабораторные признаки пиелонефрита.

В зависимости от функционального состояния почек выделяют пиелонефрит с сохранными функциями почек, с нарушением функций почек и с хронической почечной недостаточностью (ХПН). Исход пиелонефрита в ХПН возможен при любой его форме, но чаще наблюдается при вторичном пиелонефрите.

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА. Клиническая картина пиелонефрита достаточно полиморфна и неспецифична, поэтому диагноз заболевания устанавливают только после комплексного клинико-лабораторного, рентген-радиологического и инструментального обследования. При клиническом обследовании обращают внимание на наличие симптомов интоксикации, болевого и дизурического синдромов, выраженность лихорадки.

У больных пиелонефритом наблюдается ряд симптомов неспецифического характера. В частности, отмечается ухудшение общего состояния, появляется вялость, слабость, утомляемость, нарушается сон, снижается аппетит, бывает головная боль, а также ряд других неспецифических симптомов общего характера.

При объективном обследовании выявляются основные симптомы, характерные для пиелонефрита. Среди них симптомы интоксикации (бледность кожных покровов, периорбитальный цианоз, пастозность век и др.) и повышение температуры тела выше 38° С, особенно если гипертермия имеет, на первый взгляд, беспричинный характер. Больные часто жалуются на боли в поясничной области. Но нередко дети предъявляют жалобы на боль в животе, что для многих врачей-педиатров является основанием для госпитализации ребенка в хирургическое отделение с диагнозом аппендицита.

Пальпаторно у больных пиелонефритом очень часто выявляется болезненность в косто-вертебральном углу и положительный симптом Пастернацкого.

В мочевом осадке выявляется лейкоцитурия нейтрофильного типа (более 50% нейтрофилов) с наличием лейкоцитарных цилиндров, бактериурия (более 100 тыс. микробных тел в 1 мл мочи), протеинурия (менее 1 г/л). Нередко у детей с пиелонефритом отмечается эритроцитурия. Обычно выявляются единичные эритроциты, малоизмененные.

При исследовании крови определяется умеренный лейкоцитоз (более 9 • 10/л ) со сдвигом лейкоцитарной формулы влево и ускоренная СОЭ (более 15 мм/ч). По мере хронизации заболевания нарастает анемия. Кроме того, выявляется повышение титров антибактериальных антител (1:160 и более), дисиммуноглобулинемия (повышение всех или отдельных классов иммуноглобулинов в, А и М), появляется С-реактивный протеин, отмечается гипергамма- и гипер-альфа-2-глобулинемия.

Для подтверждения диагноза проводится дополнительное лабораторно-инструментальное исследование. Общеклиническое лабораторное обследование должно включать общий анализ крови и мочи, анализ мочи по А.З. Нечипоренко, пробу С.С. Зимницкого, определение уровня С-реактивного протеина, мочевины, креатинина, холестерина, белкового спектра крови, уровня иммуноглобулинов и титров антибактериальных антител. Обязательным является бактериологическое исследование мочи с определением характера и степени бактериурии, а также чувствительности микрофлоры к антибактериальным препаратам.

Достаточно информативным является дифференцированное определение клеточного состава мочевого осадка (уролейкоцитограмма) и характера лейкоцитурии, концентрации в сыворотке крови и моче бета-2- микроглобулина, который синтезируется лимфоцитами, мезенхимальными и эпителиальными клетками и легко проникает через клубочковый фильтр, но затем практически полностью (на 99,9%) реабсорбируется клетками проксимальных канальцев почек. При пиелонефрите наблюдается увеличение экскреции бета-2-микроглобулина с мочой и повышение его уровня в крови, что отражает нарушение функции проксимальных канальцев почек в активной стадии заболевания.

Развитие воспалительного процесса в почечной паренхиме неизбежно ведет к повреждению морфофункциональной структуры нефронов и нарушению их функциональной активности. Поскольку при пиелонефрите поражается канальцевый аппарат почек, оценка осморегулирующей функции почек может быть одним из диагностических тестов. Оценку осморегулирующей функции почек у детей, больных пиелонефритом, можно проводить по показателям осмолярности мочи и крови, а также по показателям электропроводности мочи. Для больных пиелонефритом характерно нарушение функционального состояния почек по тубулоинтерстициальному типу: снижение осмолярности плазмы крови (менее 275 мосмоль/л) и мочи (менее 800 мосмоль/л), снижение ее относительной плотности и показателей ацидо- и аммониогенеза. У больных пиелонефритом выявляется значительное снижение электропроводности мочи.

Высокую информативность для диагностики пиелонефрита у детей имеет дистанционная термография. У детей с активной стадией острого или хронического пиелонефрита термографическая картина характеризуется обширными очагами гипертермии (у 80% больных) в пояснично-крестцовой области, которые нередко распространяются на грудную клетку. При этом отмечается термоасимметрия с градиентом температуры более ГС и часто достигающая 2° С. Термоасимметрия регистрируется более чем у 85% больных. Отсутствие термоасимметрии может быть только в случаях латентного течения пиелонефрита или при двусторонней локализации воспаления.

Применение сонографии расширяет возможности диагностики пиелонефрита, поскольку позволяет выявить расширение чашечно-лоханочного комплекса, его деформацию, раздробленность. Сонография позволяет выявить грубые анатомические дефекты органов мочевой системы, которые могут способствовать возникновению обструктивного пиелонефрита.

Обзорная и экскреторная урография является незаменимым методом в диагностике пиелонефрита, особенно его вторичных форм. На экскреторных урограммах у большинства больных первичным пиелонефритом обнаруживаются пиелоэктазия, каликсэктазии, сглаженность форниксов, асимметрия контрастирования чашечно-лоханочной системы и дефекты их наполнения, гипотония лоханок и мочеточников. На значительное гипотоничное состояние лоханок указывает псоас-симптом. По мере прогрессирования пиелонефритического процесса появляется неравномерное истончение паренхимы (симптом Ходсона — более выраженное уменьшение толщины паренхимы на полюсах по сравнению со средней частью), уменьшаются размеры почек, появляются соединительнотканные рубцы.

Повышение информативности рентгенологического обследования можно достигнуть, используя рентгенопланиметрические показатели.

Вычисляют следующие показатели: а) площадь почек; б) ренально-кортикальный индекс (РКИ) (отношение площади чашечно-лоханочной системы к площади почки); в) индекс Ходсона (отношение суммы верхней и нижней толщины кортикального слоя почки на ее длину); г) отношение площади почки к площади тела I поясничного позвонка. Об уменьшении размеров почек говорят в тех случаях, когда площадь почки уменьшается более чем на 10% от возрастной нормы. Особенно информативным является изменение соотношения площади почек к площади Ы. У детей старше трех лет это отношение в норме составляет более 6.

Для больных пиелонефритом характерно увеличение РКИ. Но величина РКИ в норме зависит от типа чашечно-лоханочной системы. Для внутрипочечного типа лоханки величина РКИ в норме составляет 0,07— 0,09, для смешанного — 0,1—0,12 и для внепочечного — 0,13—0,16. У больных пиелонефритом изменяется также величина индекса Ходсона, который в норме равен 0,5—0,55. Величина индекса Ходсона при пиелонефрите может как увеличиваться (при остром пиелонефрите), так и уменьшаться (при хроническом течении заболевания с возникновением склероза).

Высокоинформативным методом оценки функционального состояния почек у детей, больных пиелонефритом, является динамическая нефросцинтиграфия.При динамической нефросцинтиграфии практически у всех детей, больных пиелонефритом, наблюдается замедление секреторно-экскреторных процессов, асимметрия ренографических кривых и снижение показателей эффективного почечного плазмотока.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ. Диагноз пиелонефрита основывается только на совокупности клинико-лабораторных и инструментальных методов обследования. Отсутствие патогномоничных симптомов пиелонефрита, нередко латентное его течение требуют проведения дифференциальной диагностики заболевания. Среди заболеваний, с которыми необходимо дифференцировать пиелонефрит, цистит, инфекция нижних мочевых путей (ИНМП), острый гломерулонефрит с изолированным мочевым синдромом (ОГН с ИМС), хронический гломерулонефрит, тубулоинтерстициальный нефрит и ряд других (табл. 85). Пожалуй, наиболее часто в клинической практике необходимо дифференцировать пиелонефрит с циститом. Причем дифференциальная диагностика этих заболеваний имеет определенные трудности из-за наличия этиопатогенетических взаимосвязей и сходных клинико-лабораторных проявлений.

Дифференциально -диагностические критерии пиелонефрита и сходных с ним заболеваний

Нередко возникают трудности дифференциальной диагностики пиелонефрита и интерстициального нефрита. Наиболее значимые диагностические признаки указанных заболеваний представлены в таблице 86.

Дифференциальная диагностика пиелонефрита и интерстициального нефрита

(Н. А. Коровина и соавторы, 1981)

ЛЕЧЕНИЕ. Комплекс мероприятий при лечении пиелонефрита у детей предусматривает правильную организацию общего и двигательного режима, рациональное питание, антибактериальную, патогенетическую и симптоматическую терапию.

Прежде всего во всех случаях заболевания, как бы легко оно ни протекало, необходима госпитализация. Но постельный режим назначают больным только с активной стадией заболевания при наличии лихорадочной реакции и болевого синдрома. По мере исчезновения указанных синдромов двигательный режим постепенно расширяют. Обычно постельный режим назначают на 5—7 дней.

Важное место в лечении пиелонефрита занимает соответствующая диета. С целью уменьшения нагрузки на транспортные системы канальцев и коррекции обменных нарушений в активной стадии используют стол № 5, по М.И. Певзнеру, без ограничения соли и жидкости. Соль и жидкость ограничивают только при нарушении функции почек. Предпочтение отдается белково-растительной пище. Как известно, активность многих антибактериальных препаратов зависит от реакции мочи, а чередование кислой и щелочной реакций создает неблагоприятные условия для роста микроорганизмов. Поэтому возможно и целесообразно чередование белковой (подкисляющей) и растительной (подщелачивающей) пищи. Исключаются продукты, содержащие экстрактивные вещества и эфирные масла (мясные бульоны, лук, чеснок, кофе и др.). Не разрешаются жареные блюда. Необходимо учитывать также возможность развития пиелонефрита на фоне обменных нарушений (оксалурии, уратурии, цистинурии и др.), что требует применения специальных корригирующих диет.

Медикаментозное лечение детей, больных пиелонефритом, должно быть комплексным, этио- и патогенетически обоснованным, а также максимально индивидуализированным, с учетом особенностей течения заболевания у конкретного больного.

Основу медикаментозного лечения пиелонефрита у детей составляют антибактериальные препараты. При их назначении следует учитывать: 1) отсутствие или наличие нефротоксичности у данного антибиотика; 2) чувствительность штаммов уринокультур к антибактериальным препаратам; 3) механизм действия и преимущественный антимикробный спектр препарата; 4) способность создавать высокие концентрации в очаге воспаления; 5) особенности течения заболевания (наличие обструкции, состояние функции почек, печени и др.); 6) реакцию мочи у больного; 7) синергизм и антагонизм различных препаратов.

Для этиотропного лечения детей, больных пиелонефритом, применяются антибактериальные препараты, не обладающие нефротоксичностью. Антибиотиками, которые практически не оказывают нефротоксического действия, являются пенициллин и его полусинтетические производные и цефалоспорины. Антибиотики других групп обладают нефротоксичностью в различной степени выраженности от умеренной (гентамицин, эритромицин, тетрациклин и др.) до выраженной (канамицин, мономицин, полимиксин и др.).

Применяя аминогликозиды, необходимо помнить, что факторами риска их нефротоксичности являются: продолжительность их применения более 11 дней, максимальные концентрации выше 10 мкг/мл, сочетание с цефалоспоринами, наличие заболеваний печени, высокие показатели креатинина.

В современных условиях большинство штаммов микроорганизмов, выделенных из мочи больных пиелонефритом, мало- или нечувствительны к бензилпенициллину и его полусинтетическим производным. Так, к карбенициллина динатриевой соли были резистентными 50% штаммов уринокультур, к ампициллину — 45,5%, к оксациллина натриевой соли — 56,3%. Особенно это относится к штаммам кишечной палочки и протея. Низкая чувствительность микроорганизмов отмечена также к другим антибиотикам, например, тетрациклину гидрохлориду (30%), левомицетину сукцинату (50%) и др. Большинство выделенных уринокультур микроорганизмов в настоящее время чувствительны к гентамицину сульфату (82,9%), бруламицину (77,8%), цефалексину(86,5%), цефалотину(80,4%), и только отдельные штаммы кишечной палочки и энтеробактера являются резистентными к указанным антибиотикам. Среди химиопрепаратов, применяемых в комплексной антибактериальной терапии пиелонефрита, к нитроксолину чувствительны 50% штаммов, к невиграмону — 77,3%, грамурину — 85,7%, палину — 90,1%, таривиду — 94,5%.

Оптимальным вариантом является определение чувствительности к антибактериальным препаратам в каждом конкретном случае их назначения. Однако это возможно далеко не всегда. Поэтому при назначении антибактериальных препаратов можно ориентироваться на приведенные выше данные.

Антибиотики, рекомендуемые для лечения пиелонефрита у детей, и их дозировки приведены в таблице 87.

Опыт антибактериальной терапии пиелонефрита свидетельствует о целесообразности применения цефалоспоринов (цефалексин, цефазолин /кефзол, цефамезин/, цефотаксим /клафоран/, цефтазидим и др.), которые оказывают бактерицидное действие, нарушая синтез клеточной стенки бактерий и высвобождая тейхоевые кислоты из клеточных мембран, вызывают осмотический лизис бактерий. При этом они оказывают действие на грамположительные и грамотрицательные микроорганизмы. Цефалоспорины назначают на 10—14 суток в соответствующей возрастной дозе (табл. 87).

Аминогликозиды (бруламицин, гентамицин, тобрамицин, амикацин) мы рекомендуем назначать коротким курсом на 5—7 дней (и не более) в суточной дозе 2—5 мг на 1 кг массы тела 2 раза в сутки. Аминогликозиды действуют бактерицидно, взаимодействуя с субчастицами рибосом и подавляя инициацию синтеза белка. Аминогликозиды предпочтительнее назначать в тех случаях, когда определение антибиограммы невозможно.

Полусинтетические пенициллины (карбенициллин, ампициллин и др.) желательно применять только в случаях доказанной чувствительности к ним микроорганизмов. Их назначают на 10—14 суток в соответствующих возрастных дозах.

Потенцирование действия антибиотиков можно достигнуть путем гальванизации поясничной области. Такая процедура создает повышенные концентрации антибиотиков в паренхиме почек за счет электроэлиминации препарата (внутриорганный электрофорез). Гальванизацию осуществляют после внутримышечного введения антибиотиков спустя 30—45 мин. Для этого два электрода располагают на спине в области проекции почек и присоединяют их к аноду, а третий электрод располагают в эпигастрии, присоединяя к катоду аппарата для гальванизации. Процедуру проводят в течение 8—10—12 мин с силой тока 10 мА. Гальванизацию проводят ежедневно в течение всего периода применения антибактериальных препаратов.

Антибиотики, применяемые для лечения пиелонефрита у детей

После курса антибиотиков антибактериальное лечение продолжают уроантисептиками (табл. 88). Предпочтительно следует применять невиграмон (неграм), грамурин, пипемидиновую кислоту (палин, пимидель), нитроксолин (5-НОК), нитрофураны (левантин, фурагин и др.).

Уросептики, применяемые для лечения пиелонефрита у детей

Примечание. ПО — перорально

Препараты наликсидиновой кислоты (невиграмон, неграм) вызывают бактериостатический или бактерицидный эффект (в зависимости от дозы) на грамотрицательные бактерии, связывая ионы железы, необходимые для активности ферментов микробной клетки. Препараты назначают детям только после 2 лет, и их нельзя сочетать с нитрофуранами, так как они антагонисты. Суточная доза для детей составляет 50—60 мг на 1 кг массы тела, которую распределяют на 4 приема и дают после еды. Продолжительность назначения препаратов наликсидиновой кислоты составляет 7—10 дней.

Грамурин является производным оксолиниевой кислоты, действует бактерицидно на грамотрицательные и грамположительные микроорганизмы благодаря блокированию процессов образования ДНК и некоторых оксиредуктаз. Препарат детям от 2 до 12 лет назначают по 1 таблетке (0,25 г) 3 раза в сутки, а детям старше 12 лет — по 2 таблетки 3 раза в сутки непосредственно после еды. Указанные дозы могут назначаться более точно с учетом возраста и массы тела. Суточная доза составляет 20—30 мг на 1 кг массы тела; длительность лечения — 7—10 дней.

Пипемидиновая кислота (палин, пимидель) оказывает бактерицидное действие на большинство грамотрицательных бактерий и на стафилококки. При этом препарат селективно блокирует появление бактериальной ДНК. Препарат назначают детям коротким курсом 3—7 дней по 0,2 г (1 капсула) 2 раза в сутки (утром и вечером).

Нитроксолин (5-НОК) обладает бактерицидным действием широкого спектра, охватывающим большинство грамотрицательных и грамположительных бактерий. Бактерицидное действие препарата обусловлено нарушением активности ферментных систем, активируемых ионами железа, так как образует с ними неактивные комплексы. Нитроксолин детям до 5 лет назначают в суточной дозе — 200 мг, а старше 5 лет — 300—400 мг, распределяя ее на 4 приема после еды. Нитрофураны (левантин, фурагин и др.) имеют бактерицидный эффект на большинство грамотрицательных и грамположительных бактерий, угнетая активность ферментов дыхательной цепи и цикла трикарбоновых кислот, приводя к разрушению микробной стенки. Суточная доза нитрофуранов составляет 4—5 мг на 1 кг массы тела, которую делят на 4 приема после еды. Длительность назначения нитрофуранов обычно составляет 7—14 дней.

Препаратом резерва является офлоксацин (таривид). Препарат обладает широким спектром бактерицидного действия, включая грамотрицательные и грамположительные бактерии, хламидии, микоплазмы. Таривид представляет собой 4-хинолон, и механизм его действия реализуется за счет подавления активности бактериального фермента ДНК-гиразы, вызывающего «сверхспирализацию» тяжей ДНК и стабильность, что дестабилизирует бактериальную хромосому, убивая бактерии. Детям таривид назначают только при неэффективности других уроантисептиков. Суточная доза составляет 200—400 мг (по 1/2—1 таблетке) 2 раза в сутки. Препарат принимают натощак или во время еды с небольшим количеством жидкости.

Бисептол (триметоприм-сульфаметоксазол) рекомендуется применять только в качестве средства противорецидивного лечения при латентном течении пиелонефрита и отсутствии обструкции в органах мочевой системы.

При максимальной активности воспалительного процесса используют сочетанное применение антибиотиков и уроантисептиков.

Средства патогенетической терапии назначают с учетом ведущих механизмов патогенеза пиелонефрита у детей. Поэтому комплексная патогенетическая терапия детей, больных пиелонефритом, должна включать препараты, обладающие противовоспалительными, антирадикальными и антиоксидантными свойствами, нормализующими микроциркуляцию и иммуногомеостаз.

Для усиления эффекта антибактериальной терапии следует назначать их в комбинации с противовоспалительными препаратами, которые являются средствами патогенетической терапии. Рекомендуется применять ортофен, вольтарен, пиримидант, сургам. Указанные препараты относятся к группе нестероидных противовоспалительных средств. Их противовоспалительный эффект связан с угнетением активности простагландинсинтетазы и блокированием синтеза простагландинов, уменьшением образования лейкотриенов, с антикининазной активностью, угнетением хемотаксиса нейтрофилов и снижением их способности к фагоцитозу. Ортофен (вольтарен) детям до 6-летнего возраста назначают по 25 мг 2 раза в сутки, а детям старше 6 лет — по 2—3 мг на 1 кг массы тела в 2—3 приема.Противовоспалительные препараты применяют в течение 10—14 суток.

Применение индометацина (метиндола) в комплексном лечении детей, больных пиелонефритом, не рекомендуется, поскольку при его использовании может уменьшаться кровоснабжение почек, снижаться клубочковая фильтрация, наблюдаться задержка воды и солей, некроз почечных сосочков.

В активной стадии пиелонефрита, как известно, происходит интенсивная активация реакций свободнорадикального окисления. При этом нарушение функциональной активности различных клеток организма, в том числе иммунокомпетентных, обусловлено интенсификацией реакций свободнорадикального окисления, приводящих к изменению липидного, фосфолипидного и жирнокислотного спектра клеточных мембран, угнетению окислительного фосфорилирования и снижению энергетического потенциала. В связи с этим рекомендуется применять для лечения пиелонефрита препараты, обладающие антиоксидантной и антирадикальной активностью.

С целью подавления реакций свободнорадикального окисления детям с активной стадией пиелонефрита назначают унитиол, токоферола ацетат, галаскорбин. Вначале рекомендуется применять унитиол. Его вводят внутримышечно 1 раз в сутки из расчета 0,1 мл на 1 кг массы тела в течение 7—10 дней. Унитиол является донатором сульфгидрильных групп и тем самым обладает антиоксидантным эффектом.

После курса введения унитиола показано использование токоферола ацетата, который применяют преимущественно перорально в дозе 10— 15 мг в сутки в течение 10—14 дней. Токоферола ацетат обладает антиоксидантной активностью, сдерживает свободнорадикальное окисление и препятствует накоплению перекисей липидов, обладает антипростагландиновым эффектом.

Галаскорбин назначают перорально детям до 7 лет по 0,25 г, а детям 7—15 лет — по 0,5 г три раза в сутки на протяжении двух недель.

Учитывая важную роль нарушения почечного кровотока и микроциркуляторного русла в генезе пиелонефрита, в комплекс лечения включают препараты, корригирующие нарушение микроциркуляции и кровообращения в почке. С этой целью рекомендуется использовать трентал (пентоксифиллин), который улучшает микроциркуляцию и реологические свойства крови, снижает агрегацию тромбоцитов, увеличивает эластичность эритроцитов, значительно уменьшает выраженность гипоксии в пораженной ткани почек. Трентал детям старше года назначают по 1 драже (100 мг пентоксифиллина) 2 раза в сутки, а детям первого года жизни — по 1/2 драже 2 раза в сутки в течение 10—14 дней.

Вместо трентала можно назначать циннаризин (стугерон), который, помимо улучшения микроциркуляции, обладает антикомплементарной активностью.

Важным аспектом комплексного патогенетического лечения пиелонефрита у детей является проведение иммунокоррекции. Для иммуномодуляции у больных с хроническим пиелонефритом рекомендуется использовать левамизол и тимоген (тималин, тактивин). Левамизол (декарис) обладает иммуномодулирующими свойствами, восстанавливая Т-клеточный дефицит в иммунной системе. Препарат увеличивает количество иммунокомпетентных Т-лимфоцитов и усиливает их функциональную активность, особенно потенцирует активность Т-лимфоцитов-супрессоров и естественную киллерную способность лимфоцитов. Его назначают перорально 2 раза в неделю с интервалом три дня по 2—2,5 мг на 1 кг массы тела однократно на ночь в течение 3—4 недель. При такой схеме применения левамизола каких-либо побочных эффектов не наблюдается. Следует, однако, помнить, что при наличии лейко- и лимфопении применение левамизола противопоказано.

В настоящее время более эффективным является применение иммуномодулятора тимогена, который представляет собой синтетический пептид-глютамил-триптофан, идентичный по структуре иммуноактивному дипептиду, выделенному из препарата тимуса (тималина) методом высокоэффективной жидкостной хроматографии.

Тимоген модулирует показатели Т- и В-звеньев иммунной системы и неспецифической резистентности при иммунодефицитных состояниях и не оказывает достоверного влияния на субпопуляции лимфоцитов у здоровых лиц. Он восстанавливает соотношение иммунорегуляторных субпопуляций Т-лимфоцитов, индуцирует дифференцировку Т-лимфоцитов, повышает продукцию специфических антител. Его назначают внутримышечно или интраназально детям в возрасте 3—6 лет по 20—30 мкг, старше 7 лет — по 50 мкг в течение 3—10 дней в зависимости от степени выраженности иммунодефицита у больных пиелонефритом. При этом препарат не вызывает каких-либо побочных реакций или осложнений.

В качестве иммуномодулирующих препаратов можно использовать также тималин или тактивин.

С целью иммунокоррекции используют препараты, активирующие обмен и стабилизирующие мембраны, что способствует нормализации параметров, характеризующих состояние иммунной системы. С этой целью рекомендуется применять рибоксин, который является аналогом эндогенного метаболита, утилизируемого в процессе синтеза адениловых нуклеотидов. Он повышает активность ряда ферментов цикла Кребса, стимулирует синтез нуклеотидов, повышает энергетический потенциал клеток, увеличивая уровень АТФ, улучшает кровоснабжение тканей. Его назначают детям в возрасте 7—15 лет по 1 таблетке (0,2 г) 3 раза в сутки. Продолжительность лечения рибоксином составляет 2—3 недели. Вместо рибоксина можно использовать фосфаден, который действует практически аналогичным образом.

В первые дни заболевания (1-я неделя) в комплексном лечении рекомендуется применять быстродействующие диуретики (фуросемид, лазикс, верошпирон), поскольку они способствуют усилению не только диуреза, но и почечного кровотока (на 20—25%), обеспечивают достаточную элиминацию микроорганизмов и продуктов воспаления из терминальных отделов нефрона и уменьшают отечность интерстициальной ткани почек. Указанные препараты используют в соответствующих возрастных дозах. При этом увеличивается прием жидкости.

При наличии признаков склерозирования паренхимы почек необходимо включить в комплекс лечения препараты с антисклеротическим действием (делагил, хлорохин). Препараты принимают 1 раз в сутки (после ужина). Детям до 6 лет назначают по 1/4 таблетки (0,25 г), от 6 до 10 лет — по 1/2, старше 10 лет — по 1 таблетке. Длительность лечения составляет 4—6 недель.

После ликвидации признаков активности воспалительного процесса в почках рекомендуется применение фитотерапии. Применение лекарственных трав особенно эффективно при хроническом течении пиелонефрита. Их следует использовать между курсами антибактериальной терапии. Наиболее эффективными являются следующие сборы: сбор № 1 — зверобой, лист брусники, крапива, кукурузные рыльца; сбор № 2 — лист толокнянки, почечный чай, плоды шиповника, спорыш; сбор № 3 — хвощ полевой, березовые почки, корень солодки, тысячелистник; сбор № 4 — плоды можжевельника, листья шалфея, цветы ромашки, трава золототысячника.

Указанные сборы готовят следующим образом; 1 столовую ложку приведенных сборов (компоненты смешивают в равных частях) настаивают на стакане кипяченой воды в течение 35—45 мин, процеживают и доливают до 200 мл кипяченой воды. Принимают по 1/4—1/3—1/2 стакана (в зависимости от возраста) 3 раза в сутки перед едой.

При обнаружении у больного пиелонефритом обструктивных нарушений со стороны мочевой системы ребенок нуждается в консультации детского уролога и лечения в специализированном урологическом отделении. Наличие дисметаболических нарушений у больных пиелонефритом требует соответствующей коррекции терапевтической тактики.

ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ. Больные пиелонефритом после комплексного клинико-лабораторного обследования и лечения в стационаре поступают под диспансерное наблюдение участкового врача-педиатра. Больным пиелонефритом необходимо регулярно (ежемесячно, а также на фоне интеркуррентного заболевания) контролировать анализы мочи, обязательно (1 раз в 6 месяцев) проводить бактериологическое исследование мочи и проводить противорецидивное лечение. Диспансерное наблюдение проводят в течение 5 лет, и при отсутствии обострений и стойкой клинико-лабораторной ремиссии за этот период больные снимаются с учета. Профилактические прививки противопоказаны в течение всего периода диспансерного наблюдения, но могут проводиться по эпидемиологическим показаниям с учетом активности почечного процесса.

<< | >>

↑

Источник: Майданник В.Г.. Педиатрия. 2003

Еще по теме Пиелонефрит:

- Хирургия - Акушерство и гинекология - Валеология - Ветеринария - Вирусология - Внутренние болезни - Гастроэнтерология и гепатология - Гематология - Гигиена и санэпидконтроль - Иммунология и аллергология - Интенсивная терапия, анестезиология и реанимация, первая помощь - Инфекционные заболевания - История медицины - Кардиология - Кожные и венерические болезни - Медицинская паразитология - Наследственные, генные болезни - Неврология и нейрохирургия - Онкология - Организация системы здравоохранения - Оториноларингология - Патологическая анатомия - Патологическая физиология - Педиатрия - Фармакология - Фельдшерское и сестринское дело -

- Здоровье и народная медицина - Медицина - Психология - Medic.Studio