Первичные иммунодефициты — это генетически детерминированные моногенные заболевания, передающиеся по аутосомно-рецессивному или Х-сцепленному признаку. Встречается и аутосомно-доминантный тип наследования. Первичные иммунодефициты — это врожденные нарушения состояния иммунитета с дефектами одного или нескольких его компонентов (клеточного или гуморального иммунитета, фагоцитоза, системы комплемента). Классификация первичных иммунодефицитных состояний: 1) патология гуморального звена имунитета, т. е. недостаточность выработки антител; 2) патология клеточного звена иммунитета, опосредованная Т-лимфоцитами; 3) комбинированные формы (ТКИН) гуморальной и лимфоцитарной недостаточности. Клиническая картина. Клиническая картина иммунодефицитных состояний имеет общие черты. 1. Рецидивирующие и хронические инфекции дыхательных путей, придаточных пазух, кожи, слизистых оболочек, желудочно-кишечного тракта, вызываемые оппортунистическими инфекциями, простейшими, грибами, имеющие тенденцию к генерализации, септицемии и торпидные к обычной реакции. 2. Гематологические дефициты: лейкоцитопении, тромбоцитопении, анемии. 3. Аутоиммунные расстройства: артриты, склеродермия, хронический активный гепатит, тиреоидит. 4. Иногда ИДС сочетаются с аллергическими реакциями в виде экземы, отека Квинке. 5. Чаще встречаются при ИДС опухоли и лимфопролиферативные заболевания. 6. Часто ИДС сочетаются с пороками развития. 7. У больных с ИДС отмечаются расстройства пищеварения, диарейный синдром, синдром мальабсорбции. 8. Больные с ИДС отличаются необычными реакциями на вакцинацию. 9. Ретикулярная дисгенезия (дефект созревания лимфоидных и миелоидных клеток). 10. Швейцарский тип ТКИН (Т- и В-лимфоцитоз с а-глобулинемией). 11. Синдром Оменна (ТКИН с эозинофилией и Т-клеточной инфильтрацией ряда органов). 12. Х-сцепленная ТКИН (низкий блок созревания Т-клеток в сочетании с нормальной дифференцировкой В-клеток). 13. Аутосомно-рецессивная ТКИН. Тяжелая комбинированная иммунная недостаточность проявляется в 1-е месяцы жизни: симптомы тяжелого полиорганного инфекционного процесса с гипотрофией. Со стороны органов дыхания — бронхолегочное поражение. Со стороны желудочно-кишечного тракта — диарея. Кандидоз. Дисплазия вилочковой железы. Иммунологически — предполагается дефект дифференцировки стволовой клетки с глубокими нарушениями иммунитета (синдром иммунологического безмолвия). При лабораторном исследовании — лимфопения (в особенности Т-лимфоцитов), снижение и нарушение соотношения компонентов в Т- и В-системах. Смерть наступает в 1-е месяцы или 1—2 года жизни. Синдром ретикулярной дискинезии. Клинически — гибель плода или ребенка сразу после рождения. Иммунологически — дефект созревания всех лимфоидных и миелоидных клеток в костном мозге. «Швейцарский тип». Клинические проявления — с 1-го месяца жизни задержка прибавки массы тела, кандидоз, затяжные рецидивирующие пневмонии, сыпи. Гипоплазия тимуса и лимфатических узлов. Иммунологически — Т- и В-алимфоцитоз с агаммаглобулинемией (за исключением IgG у грудных детей). При лабораторном исследовании — снижение уровня аденозиндезаминазы. Смерть наступает в возрасте до 2 лет. Синдром Луи-Барра (атаксии-телеангиэктазии). Клинические проявления характеризуются атаксией. Нередко ошибочно диагностируется как ДЦП. В дальнейшем — повторные инфекции органов дыхания, синуситы, кожно-глазные телеангиэктазии. Гипоплазия тимуса, мозжечковая дегенерация. Иммунологически — дефицит Т-лимфоцитов (особенно Т-хелперов) и иммуноглобулинов (особенно IgA и IgE). Смерть больного в возрасте до 2-х лет. Синдром Вискота-Олдрича. Клинические проявления: у мальчиков с рождения частые инфекции, геморрагии, экзема, новообразования. Иммунологически — дефицит Т-лимфоцитов, изолированный дефицит IgM. При лабораторном исследовании — тромбоцитопения (м. б. изолированной). Тяжесть и прогноз вариабельны (смерть может наступить до 10 лет). Синдром Ди-Джорджа. Клинические проявления в виде затяжных и воспалительных процессов в легких, дерматиты, пороки сердца и сосудов, гипопаратиреоидизм (тетания, гипокальциемия, судороги). Отсутствие или гипоплазия тимуса. Иммунологически — дефект развития Т-клеток на уровне предшественников Т-лимфоцитов. При лабораторном исследовании — снижение уровня иммуноглобулинов при нормальном или повышенном количестве В-клеток. Выраженность иммунодефицита со временем, как правило, уменьшается. Синдром Незелофа. Клинические проявления — с рождения гнойные инфекции, сепсис. Атрофия тимуса и лимфоузлов. Иммунологически — резкое снижение уровня В-лимфоцитов, при нормальном содержании в крови Ig. Cмерть в первые месяцы жизни. Х-сцепленная агаммаглобулинемия (Болезнь Брутона). Клинические проявления характеризуются предрасположенностью к гнойным инфекциям (повышенная восприимчивость к эхо- и энтеровирусам — вакцинальный полиомиелит и хроническая эховирусная инфекция). Гипоплазия лимфоидной ткани (отсутствие миндалин, мелкие лимфатические узлы). Иммунологически — Т- звено сохранено, блок на уровне формирования ранних В-лимфоцитов. При лабораторном исследовании — в костном мозге достаточное число предшественников В-клеток, в крови — агаммаглобулинемия. Лица мужского пола с гипогаммаглобулинемией должны быть обследованы на наличие мутации в гене «брутон-тирозин-киназа». Общая вариабельная иммунная недостаточность. Клинически — протекает тяжелее XLA , признаки комбинированного иммунодефицита, онкологические осложнения. Пиогенные инфекции, лямблиоз, микобактериоз, расстройства ЖКТ; аутоиммунные нарушения, в том числе гематологические. Иммунологически — низкий уровень Ig, количество В-клеток нормальное или снижено. При прогрессировании В-клетки могут исчезать из периферической крови. Чаще других встречаются селективный гипер-IgM-синдром (I тип) и дефицит IgA (IV тип). Гипер-IgM-cиндром имеет как минимум две формы — Х-сцепленный и аутосомно-рецессивный. Диагностика. Диагностика первичных имуннодефицитных состояний заключается в следующем: 1) отбор детей с риском первичного ИДС (необходимо уделять внимание): а) родословной ребенка с указанием в ней случаев смерти детей в семье в раннем возрасте от воспалительных заболеваний; б) развитию прививочных, повторных, хронических, мультифокальных и необычно текущих инфекций, паразитарных и грибковых заболеваний; в) наличию в родословной аутоиммунных, аллергических и опухолевых процессов, гемопатий и патологии, связанной с полом; г) наличию ассоциированных синдромов (отставание в физическом развитии, эндокринопатии, кожные и неврологические проявления и др.); 2) при оценке иммунной системы детей необходимо учитывать: а) отрицательные пробы Манту после вакцинации и ревакцинации БЦЖ; б) дисплазию тимуса у детей младшего и среднего возраста; в) отсутствие увеличения регионарных лимфоузлов в ответ на воспалительный процесс; г) гипоплазию миндалин или, напротив, резко выраженную гипертрофию миндаликовой ткани и лимфоузлов в сочетании с рецидивирующими воспалительными процессами; 3) оценка рутинных лабораторных тестов: а) выявление в клиническом анализе крови: гемолитической или гипопластической анемии, нейтропении, тромбоцитопении, абсолютной лимфопении (менее 1000 в 1 мм), отсутствие плазматических клеток в ответ на острую инфекцию — все это может свидетельствовать о синдроме недостаточности в Т- и В-системе; б) анализ протеинограммы — выявление гипопротеинемии и гипоальбуминемии, низкого уровня в- и особенно у-глобулинов — позволяет грубо, но достоверно судить о состоянии некоторых иммунных функций; 4) выявление ярких клинических неиммунологических маркеров: а) атаксия и бульбарные телеангиэктазии — при синдроме Луи-Барра; б) пороки развития магистральных сосудов и судороги на фоне гипокальциемии — при синдроме Ди-Джорджа. Лечение. Принципы терапии первичных имуннодефицитных состояний: 1) госпитализация для углубленных иммунологических и молекулярных исследований и выбора метода терапии; 2) адекватная заместительная иммунотерапия, позволяющая многим больным вести нормальный образ жизни; 3) проведение трансплантации костного мозга — радикального и почти рутинного метода лечения многих форм ИДС; 4) отказ от рассмотрения больного с врожденным ИДС как бесперспективного в терапевтическом отношении. Схема современной терапии первичных ИДС. 1. Контроль инфекции — в ряде случаев пожизненная антибактериальная и противогрибковая терапия. 2. Заместительная иммунотерапия препаратами, содержащими антитела: нативная плазма (криоконсервированная или свежая); иммуноглобулины для энтерального (КИП — комплексный иммуноглобулиновый препарат для приема внутрь, содержащий 50% Ig G и по 25% — Ig M и Ig A), в/м (ИГВМ) и в/в (ИГВВ) введения. ИГВВ, разрешенные к применению в РФ (интраглобин Ф, интраглобин челов. нормальный, Биавен В. И., вигам-ликвид, вигам-С, октагам, сандоглобулин, пентаглобин). Дозы при ИДС: 100—400 мг/кг (5%-ный р-р 2—8 мл /кг) на 1 введение 1 раз в сутки, 1 раз в 1—4 недели. Клинические показания выбора ИГВВ: первичные и вторичные ИДС, иммунопатологические заболевания (тромбоцитопеническая пурпура, болезнь Кавасаки). Сепсис и тяжелые бактериальные инфекции. Профилактика инфекций при ИДС. 3. Заместительная терапия другими средствами: при дефиците аденозиндезаминазы — инъекции полиэтиленгликоля; при дефиците ингибитора С1 — введение рекомбинантного С1ING. 4. Активация Т- и В-систем иммунитета — эффективна лишь при вторичных ИДС без дефектов врожденного генеза. 5. Трансплантация костного мозга показана при многих и особенно при комбинированных ИДС (ТКИН, синдром Вискотта-Олдрича). 6. Генная терапия — пересадка аденозиндезаминазы (произведена нескольким больным в Европе и США).