Первичная сердечно-легочная реанимация удетей

При развитии терминальных состояний своевременное и пра­вильное проведение первичной сердечно-легочной реанимации по­зволяет в части случаев спасти жизнь детей и вернуть пострадав­ших к нормальной жизнедеятельности.

Методы сердечно-легочной реанимации совершенствуются посто­янно. В настоящем издании представлены правила сердечно-легоч­ной реанимации у детей, основанные на последних рекомендациях отечественных ученых (Цыбулькин Э. К., 2000; Малышев В. Д. и соавт., 2000) и Комитета по неотложной помощи американской ассо­циации кардиологов, опубликованных в JAMA (1992).

Клиническая диагностика

Основные признаки клинической смерти:

- отсутствие дыхания, сердцебиения и сознания;

- исчезновение пульса на сонной и других артериях;

- бледный или сероземлистый цвет кожи;

- зрачки широкие, без реакции их на свет.

Неотложные мероприятия при клинической смерти:

- оживление ребенка с признаками остановки кровообращения и дыхания надо начинать немедленно, с первых секунд конста­тации этого состояния, предельно быстро и энергично, в стро­гой последовательности, не теряя времени на выяснение при­чин его наступления, аускультацию и измерение АД;

- зафиксировать время наступления клинической смерти и мо­мент начала реанимационных мероприятий;

- подать сигнал тревоги, вызвать помощников и реанимационную бригаду;

- по возможности выяснить, сколько минут прошло с предпола­гаемого момента развития клинической смерти. Если точно из­вестно, что этот срок более 10 мин либо у пострадавшего есть ранние признаки биологической смерти (симптомы «кошачьего глаза» - после надавливания на глазное яблоко зрачок прини­мает и сохраняет веретенообразную горизонтальную форму и «та­ющей льдинки» — помутнение зрачка), то необходимость прове­дения сердечно-легочной реанимации сомнительна.

Реанимация будет эффективна только тогда, когда она правильно организована, и мероприятия, поддерживающие жизнь, выполняют­ся в классической последовательности.

Первый шаг A (Airways) - восстановление проходимости дыха­тельных путей.

Второй шаг В (Breath) - восстановление дыхания.

Третий шаг С (Circulation) — восстановление кровообращения.

Последовательность реанимационных мероприятий:

A (Airways) - восстановление проходимости дыхательных путей:

1. Уложить больного на спину на твердую поверхность (стол, пол, асфальт).

2. Очистить механически ротовую полость и глотку от слизи и рвот­ных масс.

3. Слегка запрокинуть голову, выпрямляя дыхательные пути (про­тивопоказано при подозрении на травму шейного отдела), под шею кладут мягкий валик, сделанный из полотенца или простыни.

Перелом шейных позвонков должен быть заподозрен у пациентов с травмой головы или другими повреждениями выше ключиц, сопро­вождающимися потерей сознания, или у больных, позвоночник кото­рых подвергся неожиданным перегрузкам, связанным с нырянием, падением или автомобильной катастрофой.

4. Выдвинуть нижнюю челюсть вперед и вверх (подбородок должен занимать самое возвышенное положение), что предупреждает приле­гание языка к задней стенке глотки и облегчает доступ воздуха.

В (Breath) — восстановление дыхания:

Начать ИВЛ экспираторными методами «изо рта в рот» - у детей старше 1 года, «изо рта в нос» — у детей до 1 года (рис. 1).

Методика ИВЛ. При дыхании «изо рта в рот и нос» оказывающий помощь левой рукой, положенной под шею больного, подтягивает его голову и затем после предварительного глубокого вдоха плотно обхватывает губами нос и рот ребенка (не зажимая его) и с некото­рым усилием вдувает воздух (начальную часть своего дыхательного объема) (рис. 16). В гигиенических целях предварительно лицо больного (рот, нос) можно покрыть марлевой салфеткой или носо­вым платком. Как только грудная клетка приподнимается, вдува­ние воздуха прекращают. После этого отвести рот от лица ребенка, дав ему возможность пассивно выдохнуть.

Рис. 1. Методы экспираторного искусственного дыхания: а — *нзо рта в рот*, б — «изо рта в рот и нос*.

Рис. 2. Метод закрытого массажа сердца у детей в зависимости от возраста: а — у детей до одного года, 6-у детей 1-7 лет. в — у детей старше 10 лет.

При дыхании «изо рта в рот» реаниматор обхватывает губами рот больного, а его нос зажимает правой рукой. В остальном техника выполнения та же (рис. 1а). При обоих способах имеется опасность частичного попадания вдуваемого воздуха в желудок, его раздутия, регургитации желудочного содержимого в ротоглотку и аспирации.

Введение S-образного воздуховода или прилегающей ротоносовой маски существенно облегчает проведение ИВЛ. К ним подключают ручные дыхательные аппараты (мешок Ambu). При использовании ручных дыхательных аппаратов реаниматор левой рукой плотно при­жимает маску: носовую часть большим, а подбородочную - указа­тельным пальцами, одновременно (остальными пальцами) подтяги­вая подбородок больного кверху и кзади, чем достигается закрытие рта под маской. Правой рукой сдавливается мешок до появления экскурсии грудной клетки. Это служит сигналом необходимости пре­кращения давления для обеспечения выдоха.

С (Circulation) — восстановление кровообращения:

После того как проведены первые 3-4 инсуффляции воздуха, при отсутствии пульса на сонной или бедренной артериях, реаниматор, наряду с продолжением ИВЛ, должен приступить к непрямому мас­сажу сердца.

Методика непрямого массажа сердца (рис. 2, таблица 3). Больной лежит на спине на жесткой поверхности. Реанимирующий справа или слева от него, выбрав соответствующее возрасту ребенка поло­жение рук, проводит ритмичные надавливания с возрастной часто­той на грудную клетку, соразмеряя силу нажима с упругостью груд­ной клетки.

Таблица 3

Методика проведения непрямого массажа сердца у детей

осложнения непрямого массажа, сердца, при чреажерним давле­нии на грудину и ребра могут быть их переломы и пневмоторакс, а при сильном надавливании над мечевидным отростком возможен разрыв печени; необходимо помнить также и об опасности регурги­тации желудочного содержимого.

В тех случаях, когда ИВЛ делают в сочетании с непрямым масса­жем сердца, рекомендуется делать одно вдувание через каждые 4-5 сжа­тий грудной клетки. Если в силу технических условий делать это трудно (обе процедуры выполняет один реаниматор), то нужно сде­лать 2 вдувания подряд, а затем 10-12 сжатий грудной клетки.

Состояние ребенка повторно оценивается через 1 мин после нача­ла реанимации и затем каждые 2-3 мин.

Критерии эффективности ИВЛ и непрямого массажа сердца:

- оценка движений грудной клетки: глубина дыхания, равномер­ное участие грудной клетки в дыхании;

- проверка передачи массирующих движений грудной клетки по пульсу на сонных и лучевых артериях;

- повышение АД до 50-70 мм рт.

- уменьшение степени цианоза кожи и слизистых;

- сужение ранее расширенных зрачков и появление реакции на свет;

- возобновление самостоятельных вдохов и сердечных сокращений.

Дальнейшие мероприятия по поддержанию жизни:

1. Если сердцебиение не восстанавливается, не прекращая прове­дения ИВЛ и непрямого массажа сердца, обеспечить доступ к пери­ферической вене и ввести в/в:

- 0,1% р-р адреналина гидротартрата 0,01 мл/кг (0,01 мг/кг);

- 0,1% р-р атропина сульфата 0,01-0,02 мл/кг (0,01-0,02 мг/кг); При необходимости повторное в/в введение вышеуказанных пре­паратов через 5 мин.

- 4% раствор натрия бикарбоната* 2 мл/кг (1 ммоль/кг).

2. Оксигенотерапия 100% кислородом через лицевую маску или носовой катетер.

3. При фибрилляции желудочков показана дефибрилляция (элек­трическая и медикаментозная).

Если признаки восстановления кровообращения есть, но отсутствует самостоятельная сердечная деятельность, непрямой массаж сердца про­водят до восстановления эффективного кровотока или до стойкого ис­чезновения признаков жизни с развитием симптомов мозговой смерти.

Отсутствие признаков восстановления сердечной деятельности на фоне проводимых мероприятий в течение 30-40 мин является показанием к прекращению реанимации.

Примечание (*):

~ введение бикарбоната натрия показано только в условиях продолжительной сер­дечно-легочной реанимации или если известно, что остановка кровообращения произошла на фоне метаболического ацидоза;

~ введение 10% раствора кальция глюконата в дозе 0,2 мл/кг (20 мг/кг) показано только при наличии гиперкалиемии, гипокальциемии и при передозировке каль­циевых блокаторов.