ПЕРИКАРДИТЫ
Е.Н.Басаргина
Перикардиты представляют собой воспаление сердечной сорочки (перикарда), вызванное различными этиологическими факторами. Инфекционные перикардиты делят на бактериальные, вирусные, туберкулезные, грибковые, риккетсиозные и др.
К неинфекционным относят аллергические, лучевые, уремические перикардиты. Они встречаются также при заболеваниях крови, геморрагических диатезах, цинге, системных заболеваниях соединительной ткани, злокачественных новообразованиях и др. Отдельно выделяют острый доброкачественный, или идиопатический, перикардит, этиологию которого не удается установить. Различают острые и хронические перикардиты.Острые перикардиты. Выделяют несколько клинических вариантов острого перикардита: сухой (фибринозный), экссудативный, гнойный и гнилостный.
При остром сухом перикардите воспаление перикарда сопровождается отложением фибрина, в результате чего поверхность его листков становится шероховатой. Это приводит к возникновению шума трения перикарда - основного клинического симптома сухого перикардита. Помимо этого, сухой перикардит часто проявляется повышением температура тела, болями в области сердца, которые имеют тупой, давящий характер, не снимаются нитроглицерином и не иррадиируют. Боли часто усиливаются при вдохе, в связи с чем дыхание у больных с сухим перикардитом поверхностное. Перкуторные границы сердца обычно не расширены, тоны несколько ослаблены или нормальной звучности. Шум трения перикарда лучше выслушивается в третьем-четвертом межреберье слева или над грудиной, иногда над всей областью сердца, реже - лишь на верхушке. Он характеризуется изменчивостью, непостоянством, плохо проводится за пределы сердца, усиливается при надавливании стетоскопом на грудную клетку и наклоне тела вперед. На ФКГ шум трения перикарда представлен высокочастотными компонентами, отстоит от I тона, отличается изменчивостью амплитуды и продолжительностью.
На ЭКГ в первые дни регистрируется смещение вверх сегмента ST в стандартных отведениях, в дальнейшем он снижается до изолинии, при этом уплощается зубец Т, который в дальнейшем становится отрицательным. Рентгенологически изменений при сухом перикардите не выявляется.При остром экссудативном (выпотном) перикардите происходит накопление выпота в полости перикарда, от количества которого в значительной мере зависит клиническая картина. В норме в полости перикарда содержится не более 30 мл свободной жидкости. Субъективные проявления чаще такие же, как и при сухом перикардите. На ранних этапах, когда накапливается небольшое количество жидкости, единственными проявлениями экссудативного перикардита могут быть боли в области сердца и шум трения перикарда. При этом границы сердца часто не увеличены. По мере увеличения количества жидкости могут исчезнуть кардиалгии и шум трения перикарда, хотя эти важные симптомы нередко сохраняются и при значительном перикардиальном выпоте.
По мере увеличения объема жидкости расширяются границы сердца, тоны становятся приглушенными или глухими, при этом верхушечный толчок не определяется. При накоплении большого количества жидкости в полости перикарда появляются признаки тампонады сердца: одышка, набухание шейных вен, увеличение печени, асцит, отеки и др. В этих случаях нередко наблюдаются признаки нарушения функций внутренних органов. Появляется дисфагия в результате нарушения прохождения пищи по пищеводу вследствие его сдавления. Нередки снижение аппетита, тошнота и рвота. Сдавление трахеи может сопровождаться сухим «лающим» кашлем, а левого возвратного нерва - охриплостью голоса или афонией. На ЭКГ вначале наблюдается смещение сегмента ST кверху от изолинии, при большом количестве жидкости - снижение амплитуды зубцов Р и комплекса ORS. Нередко регистрируется альтернация зубцов ЭКГ. При умеренном и большом количестве жидкости появляются и рентгенологические признаки экссудативного перикардита. Твнь сердца приобретает шаровидную, треугольную или трапециевидную форму.
Отмечаются ослабление пульсации контуров сердца при четкой пульсации аорты, изменение формы тени сердца при перемене положения тела и в различных фазах дыхания (сужение на вдохе и расширение на выдохе), укорочение сосудистого пучка и др.Наибольшее значение в диагностике экссудативного перикардита придается методу ЭхоКГ, с помощью которой определяется эхосвободное пространство за контурами сердца даже при незначительном количестве выпота, который клинически не проявляется.
Лечение. При инфекционных перикардитах применяют антибиотики и нестероидные противовоспалительные средства, при перикардите туберкулезной этиологии - противотуберкулезные препараты. При идиопатическом перикардите, перикардитах у больных с диффузными заболеваниями соединительной ткани, системы крови и др. возникает необходимость применения глюкокортикоидов. Одновременно проводят симптоматическую терапию. Для борьбы с тампонадой сердца назначают бессолевую диету, диуретики при ограничении количества употребляемой жидкости до 500-600 мл в сутки. Пункцию перикарда проводят при нарастающих симптомах тампонады сердца, подозрении на гнойный перикардит и для установления этиологии заболевания.
Хронические перикардиты встречаются реже, но характеризуются более тяжелым течением и худшим прогнозом. Выделяют экссудативный и адгезивный перикардиты.
Хронический экссудативный перикардит может быть следствием острого перикардита, поэтому на первых этапах он проявляется описанной выше симптоматикой. Нередко наблюдается постепенное развитие, в связи с чем первые его признаки нередко просматриваются. Только с накоплением большого количества выпота появляются клинические симптомы сдавления (тампонады) сердца. При этом не характерны боли в области сердца, редко выслушивается шум трения перикарда.
Хронический адгезивный перикардит является следствием развития спаечного процесса между листками перикарда. Он начинается по типу острого сухого или экссудативного перикардита или с самого начала протекает с преимущественным развитием продуктивного процесса.
Спайки могут не вызывать нарушений функции сердца, в связи с чем адгезивный перикардит иногда длительно протекает бессимптомно. В единичных случаях выслушиваются шум трения перикарда или плевроперикардиальные шумы. На ФКГ проявлением спаечного процесса может быть дополнительный тон, получивший название «систолического плевроперикардиального». Между листками перикарда иногда откладываются соли кальция, реже происходит обызвествление самих листков перикарда. В таких случаях говорят о панцирном сердце, которое часто сопровождается нарушением кровообращения.При адгезивном констриктивном перикардите происходит сдавление сердца резко утолщенным перикардом в результате обширного склерозирующего процесса. Сердце теряет способность к полному расслаблению, в результате чего развиваются застойные явления, преимущественно по большому кругу. Ведущими его клиническими симптомами являются одышка, одутловатость лица, набухание шейных вен, увеличение печени, асцит. При этом отеки на ногах не характерны или бывают незначительными. Границы сердца в пределах нормы, тоны, как правило, звучные, шумы не выслушиваются или определяется неинтенсивный систолический шум. Пульс слабого наполнения, артериальное давление понижено. Характерна постоянная тахикардия. К типичным симптомам относят высокое венозное давление. На ФКГ нередко регистрируется дополнительный тон в протодиастоле, который рассматривается как измененный III тон. На ЭКГ регистрируются уширение и увеличение амплитуды зубца Р при сниженном вольтаже зубцов комплекса QRS. При рентгенологическом исследовании выявляется уменьшение пульсации контуров сердца, часто определяется расширение верхней полой вены. Возможно небольшое увеличение тени сердца, часто отмечается сглаженность талии, что придает тени сердца митральную конфигурацию.
Лечение хронических перикардитов направлено прежде всего на основное заболевание. Поскольку этиологию перикардита часто не удается установить, в большинстве случаев приходится ограничиваться симптоматической терапией. При сдавливающих формах хронических перикардитов консервативная терапия неэффективна, в связи с чем проводят хирургическое лечение. Операция заключается в иссечении части перикарда - перикардэктомии, направленной на ликвидацию сдавления сердца.
Еще по теме ПЕРИКАРДИТЫ:
- Перикардит
- ПЕРИКАРДИТЫ
- КАРДИОМИОПАТИИ И МИОКАРДИТЫ
- ОПУХОЛИ СЕРДЦА, СЕРДЕЧНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ СИСТЕМНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ СЕРДЦА
- БОЛЕЗНИ ПЕРИКАРДА
- Приобретенные болезни
- Классификация кардиомиопатий, миокардита, перикардита, инфекционного эндокардита
- Клинический протокол предоставления медпомощи больным с острым перикардитом, хроническим констриктивным перикардитом
- Перикардит
- Воспаление околосердечной сумки (перикардит)
- П
- ПЕРИКАРДИТЫ
- Перикард
- Перикард
- Перикардиты
- Острые перикардиты
- Выпотные перикардиты
- Хронические перикардиты
- Перикардиты неревматической этиологии