<<
>>

ПЕРИКАРДИТЫ

Е.Н.Басаргина

Перикардиты представляют собой воспаление сердечной сорочки (перикарда), вызван­ное различными этиологическими факторами. Инфекционные перикардиты делят на бакте­риальные, вирусные, туберкулезные, грибковые, риккетсиозные и др.

К неинфекционным от­носят аллергические, лучевые, уремические перикардиты. Они встречаются также при забо­леваниях крови, геморрагических диатезах, цинге, системных заболеваниях соединительной ткани, злокачественных новообразованиях и др. Отдельно выделяют острый доброкачественный, или идиопатический, перикардит, этиологию которого не удается установить. Различа­ют острые и хронические перикардиты.

Острые перикардиты. Выделяют несколько клинических вариантов острого перикардита: сухой (фибринозный), экссудативный, гнойный и гнилостный.

При остром сухом перикардите воспаление перикарда сопровождается отложением фиб­рина, в результате чего поверхность его листков становится шероховатой. Это приводит к возникновению шума трения перикарда - основного клинического симптома сухого перикар­дита. Помимо этого, сухой перикардит часто проявляется повышением температура тела, бо­лями в области сердца, которые имеют тупой, давящий характер, не снимаются нитроглице­рином и не иррадиируют. Боли часто усиливаются при вдохе, в связи с чем дыхание у боль­ных с сухим перикардитом поверхностное. Перкуторные границы сердца обычно не расши­рены, тоны несколько ослаблены или нормальной звучности. Шум трения перикарда лучше выслушивается в третьем-четвертом межреберье слева или над грудиной, иногда над всей областью сердца, реже - лишь на верхушке. Он характеризуется изменчивостью, непостоян­ством, плохо проводится за пределы сердца, усиливается при надавливании стетоскопом на грудную клетку и наклоне тела вперед. На ФКГ шум трения перикарда представлен высоко­частотными компонентами, отстоит от I тона, отличается изменчивостью амплитуды и продолжительностью.

На ЭКГ в первые дни регистрируется смещение вверх сегмента ST в стан­дартных отведениях, в дальнейшем он снижается до изолинии, при этом уплощается зубец Т, который в дальнейшем становится отрицательным. Рентгенологически изменений при сухом перикардите не выявляется.

При остром экссудативном (выпотном) перикардите происходит накопление выпота в по­лости перикарда, от количества которого в значительной мере зависит клиническая картина. В норме в полости перикарда содержится не более 30 мл свободной жидкости. Субъективные проявления чаще такие же, как и при сухом перикардите. На ранних этапах, когда накапли­вается небольшое количество жидкости, единственными проявлениями экссудативного пери­кардита могут быть боли в области сердца и шум трения перикарда. При этом границы серд­ца часто не увеличены. По мере увеличения количества жидкости могут исчезнуть кардиал­гии и шум трения перикарда, хотя эти важные симптомы нередко сохраняются и при значи­тельном перикардиальном выпоте.

По мере увеличения объема жидкости расширяются границы сердца, тоны становятся при­глушенными или глухими, при этом верхушечный толчок не определяется. При накоплении большого количества жидкости в полости перикарда появляются признаки тампонады серд­ца: одышка, набухание шейных вен, увеличение печени, асцит, отеки и др. В этих случаях не­редко наблюдаются признаки нарушения функций внутренних органов. Появляется дисфагия в результате нарушения прохождения пищи по пищеводу вследствие его сдавления. Неред­ки снижение аппетита, тошнота и рвота. Сдавление трахеи может сопровождаться сухим «лающим» кашлем, а левого возвратного нерва - охриплостью голоса или афонией. На ЭКГ вначале наблюдается смещение сегмента ST кверху от изолинии, при большом количестве жид­кости - снижение амплитуды зубцов Р и комплекса ORS. Нередко регистрируется альтерна­ция зубцов ЭКГ. При умеренном и большом количестве жидкости появляются и рентгеноло­гические признаки экссудативного перикардита. Твнь сердца приобретает шаровидную, тре­угольную или трапециевидную форму.

Отмечаются ослабление пульсации контуров сердца при четкой пульсации аорты, изменение формы тени сердца при перемене положения тела и в различных фазах дыхания (сужение на вдохе и расширение на выдохе), укорочение сосуди­стого пучка и др.

Наибольшее значение в диагностике экссудативного перикардита придается методу ЭхоКГ, с помощью которой определяется эхосвободное пространство за контурами сердца даже при незначительном количестве выпота, который клинически не проявляется.

Лечение. При инфекционных перикардитах применяют антибиотики и нестероидные про­тивовоспалительные средства, при перикардите туберкулезной этиологии - противотуберку­лезные препараты. При идиопатическом перикардите, перикардитах у больных с диффузны­ми заболеваниями соединительной ткани, системы крови и др. возникает необходимость применения глюкокортикоидов. Одновременно проводят симптоматическую терапию. Для борьбы с тампонадой сердца назначают бессолевую диету, диуретики при ограничении коли­чества употребляемой жидкости до 500-600 мл в сутки. Пункцию перикарда проводят при на­растающих симптомах тампонады сердца, подозрении на гнойный перикардит и для устано­вления этиологии заболевания.

Хронические перикардиты встречаются реже, но характеризуются более тяжелым тече­нием и худшим прогнозом. Выделяют экссудативный и адгезивный перикардиты.

Хронический экссудативный перикардит может быть следствием острого перикардита, по­этому на первых этапах он проявляется описанной выше симптоматикой. Нередко наблюда­ется постепенное развитие, в связи с чем первые его признаки нередко просматриваются. Только с накоплением большого количества выпота появляются клинические симптомы сда­вления (тампонады) сердца. При этом не характерны боли в области сердца, редко выслуши­вается шум трения перикарда.

Хронический адгезивный перикардит является следствием развития спаечного процесса между листками перикарда. Он начинается по типу острого сухого или экссудативного пери­кардита или с самого начала протекает с преимущественным развитием продуктивного про­цесса.

Спайки могут не вызывать нарушений функции сердца, в связи с чем адгезивный пе­рикардит иногда длительно протекает бессимптомно. В единичных случаях выслушиваются шум трения перикарда или плевроперикардиальные шумы. На ФКГ проявлением спаечного процесса может быть дополнительный тон, получивший название «систолического плевропе­рикардиального». Между листками перикарда иногда откладываются соли кальция, реже происходит обызвествление самих листков перикарда. В таких случаях говорят о панцирном сердце, которое часто сопровождается нарушением кровообращения.

При адгезивном констриктивном перикардите происходит сдавление сердца резко утол­щенным перикардом в результате обширного склерозирующего процесса. Сердце теряет способность к полному расслаблению, в результате чего развиваются застойные явления, преимущественно по большому кругу. Ведущими его клиническими симптомами являются одышка, одутловатость лица, набухание шейных вен, увеличение печени, асцит. При этом отеки на ногах не характерны или бывают незначительными. Границы сердца в пределах нормы, тоны, как правило, звучные, шумы не выслушиваются или определяется неинтенсивный систолический шум. Пульс слабого наполнения, артериальное давление понижено. Характер­на постоянная тахикардия. К типичным симптомам относят высокое венозное давление. На ФКГ нередко регистрируется дополнительный тон в протодиастоле, который рассматривается как измененный III тон. На ЭКГ регистрируются уширение и увеличение амплитуды зубца Р при сниженном вольтаже зубцов комплекса QRS. При рентгенологическом исследовании выявляется уменьшение пульсации контуров сердца, часто определяется расширение верхней полой вены. Возможно небольшое увеличение тени сердца, часто отмечается сглажен­ность талии, что придает тени сердца митральную конфигурацию.

Лечение хронических перикардитов направлено прежде всего на основное заболевание. Поскольку этиологию перикардита часто не удается установить, в большинстве случаев при­ходится ограничиваться симптоматической терапией. При сдавливающих формах хрониче­ских перикардитов консервативная терапия неэффективна, в связи с чем проводят хирурги­ческое лечение. Операция заключается в иссечении части перикарда - перикардэктомии, на­правленной на ликвидацию сдавления сердца.

<< | >>
Источник: Под ред. Баранова А.А., Шиляева Р.Р., Каганова Б.С.. Избранные лекции по педиатрии. Часть I. 2005

Еще по теме ПЕРИКАРДИТЫ:

  1. Перикардит
  2. ПЕРИКАРДИТЫ
  3. КАРДИОМИОПАТИИ И МИОКАРДИТЫ
  4. ОПУХОЛИ СЕРДЦА, СЕРДЕЧНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ СИСТЕМНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ СЕРДЦА
  5. БОЛЕЗНИ ПЕРИКАРДА
  6. Приобретенные болезни
  7. Классификация кардиомиопатий, миокардита, перикардита, инфекционного эндокардита
  8. Клинический протокол предоставления медпомощи больным с острым перикардитом, хроническим констриктивным перикардитом
  9. Перикардит
  10. Воспаление околосердечной сумки (перикардит)
  11. П
  12. ПЕРИКАРДИТЫ
  13. Перикард
  14. Перикард
  15. Перикардиты
  16. Острые перикардиты
  17. Выпотные перикардиты
  18. Хронические перикардиты
  19. Перикардиты неревматической этиологии