Актуальность переношенной беременности для современного акушерства и неонатологии во многом обусловлена отсутствием объективных и достоверных методов антенатальной диагностики данного состояния, способствующего значительному росту неблагоприятных исходов. ОПРЕДЕЛЕНИЕ Большинство отечественных акушеров считают переношенной беременность, продолжающуюся 290-294 дней (на 1014 дней дольше обычной). Данные сроки перенашивания беременности приняты Американской ассоциацией акушеров- гинекологов, а также в большинстве европейских стран, за исключением Португалии (287 дней) и Ирландии (292 дня). КЛАССИФИКАЦИЯ Различают истинное (биологическое) перенашивание и мнимое (хронологическое), или пролонгированную беременность. При истинной переношенной беременности роды считают запоздалыми, новорождённый имеет признаки перезрелости. Пролонгированная беременность продолжается более 294 дней и заканчивается рождением доношенного, функционально зрелого ребёнка без признаков перезрелости. Частота переношенной беременности варьирует в пределах 1-14%, в среднем составляя 5-8%. ЭТИОЛОГИЯ К запоздалым родам приводят различные нарушения в организме матери и плода. К основным предрасполагающим факторам относят неврогенные, гормональные, иммунологические расстройства в организме беременной женщины, значительные нарушения обмена веществ в миометрии. Определённое значение имеют наследственные факторы, аномалии течения беременности, повышенный индекс детских инфекций в анамнезе женщины. Переношенная беременность чаще наблюдается у первородящих, особенно по достижении ими определённого возраста. При последующих беременностях у этих женщин частота перенашивания увеличивается в 3 раза. Перенашиванию способствуют инфантилизм, перенесённые аборты, воспалительные и другие заболевания половых органов, соматическая патология, эндокринные заболевания (ожирение, эутиреоидный зоб, гипотиреоз). Нарушения в гормональном статусе беременной чаще всего выражены изменением баланса половых гормонов — снижением суммарного количества эстрогенов и нарушением соотношения между их отдельными фракциями (содержание эстрогена снижено в основном за счет эстриола — прогностический признак фетоплацентарной недостаточности). Характерно относительное или абсолютное преобладание гормонов жёлтого тела. Наиболее высока концентрация прогестерона, под действием которого падает базовый тонус миометрия. Нарушения обмена веществ в миометрии проявляются дефицитом сократительного белка актомиозина, недостатком гликогена, некоторых окислительных ферментов, накоплением молочной и пировиноградной кислот, изменением содержания электролитов. Течение беременности, предшествующее перенашиванию, нередко осложнено ранним токсикозом, гестозом, угрозой прерывания, преждевременными родами, анемией и фетоплацентарной недостаточностью. Отмечают снижение интенсивности маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока, что приводит к кислородному голоданию плода и уменьшению поступления питательных веществ. Роды при перенашивании беременности протекают со значительным количеством осложнений. Возможны преждевременное и раннее излитие околоплодных вод, аномалии родовой деятельности, затяжное течение родов, острая гипоксия плода и асфиксия новорождённого, родовая травма. ДИАГНОСТИКА Данные анамнеза и клинического обследования для установления диагноза малоинформативны. При объективном акушерском обследовании обнаруживают уменьшение окружности живота, связанное с уменьшением количества околоплодных вод и высоким стоянием дна матки. Одновременно наблюдают задержку нарастания или уменьшение массы тела беременной на 1 кг и более. Замедлен рост плода, снижена его подвижность. Для установления диагноза применяют дополнительные методы обследования — фонокардиографию и ЭКГ, УЗИ, кардиотокографию, амниоскопию, допплерометрическое исследование. Признаками переношенности на УЗИ считают: III степень зрелости плаценты, маловодие, уменьшение толщины плаценты, отсутствие прироста биометрических показателей плода при динамическом исследовании, снижение двигательной активности плода. Типичные изменения околоплодных вод при амниоскопии - уменьшение количества околоплодных вод, отсутствие хлопьев сыровидной смазки, мекониальное прокрашивание. Перинатальными осложнениями переношенной беременности могут быть асфиксия, родовая травма и внутриутробная гибель плода. Ранняя неонатальная и перинатальная смертность у переношенных детей возрастает, тесно коррелируя со сроками задержки родов. Наиболее неблагоприятное течение имеет переношенность в сочетании с синдромом задержки роста плода, встречающемся при запоздалых родах в 1,5 раза чаще, чем при срочных. ОСЛОЖНЕНИЯ Осложнения перинатального периода возникают вследствие морфофункциональных изменений в фетоплацентарной системе, приводящих к гипоксии плода. Перезрелый плод переносит недостаток кислорода значительно хуже, чем доношенный, так как его нервная система более чувствительна к гипоксии. Вследствие этого возрастает риск хронической и острой гипоксии плода, синдрома аспирации мекониальных вод. При переношенной беременности аспирация мекониальных вод может возникнуть до начала родовой деятельности, что значительно ухудшает прогноз. Для переношенных (перезрелых) новорождённых характерны следующие клинические признаки: • плотные кости черепа; • узкие швы и роднички; • уменьшение или отсутствие сыровидной смазки; • дряблость, десквамация, изменение цвета кожи (зеленоватое или желтушное прокрашивание); • мацерация ладоней и стоп («банные» ручки и ножки); • повышенная плотность хрящей ушных раковин и носа; • длинные ногти. Различают три степени перезрелости новорождённого. • I степень — кожа ребёнка нормального цвета, околоплодные воды светлые, общее состояние не страдает. • II степень — сухость кожных покровов, гипотрофия кожи, пупочный канатик и околоплодные воды окрашены меконием. • III степень — вследствие длительной гипоксии происходит желтушное прокрашивание кожи и околоплодных вод. В периоде ранней адаптации у переношенных новорождённых происходит более выраженная потеря массы тела с более медленным восстановлением. Пуповинный остаток отпадает поздно, пупочная ранка заживает длительно, что свидетельствует о снижении репаративных процессов. Наиболее часто у переношенных детей возникают умеренно выраженные неврологические нарушения. Гормональный статус переношенных новорождённых также имеет ряд особенностей, обусловленных перенесённой гипоксией и другими факторами. В пуповинной крови уменьшена концентрация эстриола, кортизола, пролактина, увеличено содержание СТГ. На 1-м году жизни общая заболеваемость у переношенных детей в 2-2,7 раза выше, чем у доношенных. Наряду с высоким риском рахита и анемии возрастает частота возникновения различных неврологических синдромов и вегетативно-висцеральных дисфункций. Переношенная беременность и сопутствующая ей хроническая внутриутробная гипоксия могут быть причинами минимальных мозговых дисфункций. В последующем при минимальных мозговых дисфункциях возможна задержка темпов развития функциональных систем мозга, которая приводит к дисгармоничному развитию высших психических функций. Такие дети испытывают значительные трудности в школьном обучении и социальной адаптации.