<<
>>

Парентеральное питание

Главным преимуществом ПП является возможность обеспечения организма нутриентами при наличии органических и функциональ­ных нарушений деятельности ЖКТ. ПП может быть дополнительным, когда применяется в сочетании с ЭП, или полным — все нутриенты вводят внутривенно.

Показания для проведения ПП:

• невозможность введения зонда для ЭП;

• нефункционирующий ЖКТ;

• выраженная белковая или белково-энергетическая недостаточ­ность;

• необходимость временного исключения желудочно-кишечного пищеварения;

• невозможность обеспечения адекватного питания через зонд;

• химио- и лучевая терапия у онкологических больных;

• печеночная или почечная недостаточность.

ПП должно быть сбалансировано по количеству и качеству инг­редиентов, включать азотсодержащие вещества, донаторы энергии, электролиты и витамины. Необходимо также жидкостное обеспе­чение.

Основным источником азота являются смеси кристаллических аминокислот. Кровь, плазма, альбумин, протеин и даже белковые гидролизаты не могут быть использованы в качестве источников парентерального белкового питания, так как гидролиз их белко­вых молекул занимает более 24 сут. У детей чаще используют 6% растворы кристаллических аминокислот. Среди наиболее часто ис­пользуемых кристаллических аминокислот можно упомянуть та­кие растворы, как аминосол, аминостерил, вамин, аминовеноз, аминоплазмаль. Для больных с печеночной или почечной недоста­точностью выпускают специальные растворы (с добавкой гепа- или нефро-).

Основным источником углеводов и наиболее традиционным дона­тором энергии является глюкоза. Доля глюкозы в энергоснабжении со­ставляет 45-50%. Помимо этого, обеспечение организма глюкозой за­метно снижает азотистые потери. Для ПП обычно используют 20, 30, 40 и даже 50% раствор глюкозы. У детей чаще используют 20-30% ра­створы, строго контролируя содержание глюкозы в крови, добавляя при необходимости соответствующие дозы экзогенного инсулина.

В табл. 4.3 представлена рекомендуемая тактика введения растворов глюкозы различной концентрации.
Таблица 4.3. Тактика введения растворов глюкозы
Концентрация,

%

Калорий­

ность,

ккал/л

Доза,

мл/кг/ч

Скорость

инфузии,

капель/мин

Осмоляр-

ность,

мосм/л

5 200 3 70 277
10 400 2,5 60 555
20 800 1,7 40 1110
40 1600 0,8 20 2220

Наиболее эффективным энергетическим субстратом являются жи­ровые эмульсии, что связано с их высокой энергетической ценностью (1 г жира = 9,3 ккал). В связи с нерастворимостью жира в воде он осмотически неактивный; кроме того, при введении жира организм обеспечивается незаменимыми жирными кислотами (линолевой и линоленовой), что по своему фармакологическому действию даже бо­лее значимо, чем обеспечение организма энергией. В клинической практике применяют 10% и 20% растворы жировых эмульсий. Среди них растворы, содержащие длинноцепочечные триглицериды — интралипид, липовеноз, липофундин S. Наиболее перспективно исполь­зование жировых эмульсий, содержащих как среднецепочечные, так и длинноцепочечные триглицериды - липофундин МСТ/ЛСТ.

Для назначения ПП ребенку необходимо рассчитать потребность для восполнения энергетических затрат (табл.

4.4) и потребность в азоте (табл. 4.5). В табл. 4.6 приведены рекомендуемые дозы при рас­чете ингредиентов ПП у детей.

При назначении ПП во избежание осложнений следует соблюдать ряд правил:

Таблица 4.4. Суточная потребность в калориях для восполнения энер­гетических затрат
Показатель Ккал/кг
Новорожденные
масса тела < 1500 г 90
масса тела > 1500 г 80-95
Дети в возрасте 2—9 лет 60-70
Дети в возрасте 10—13 лет 50-60
Масса тела, кг:
3-10 80-60
10-15 64-66
15-25 40-35
35-60 30

Таблица 4.5. Расчет суточной потребности в азоте
Возраст Азот, г/кг
Новорожденные, масса тела < 1500 г Около 0,32
Новорожденные и дети 1-го года жизни 0,24-0,4
От 1 года до 6 лет 0,24

Примечание. В 1 г азота содержится 6,25 г условного азотного белка.

Таблица 4.6. Расчет ингредиентов для ПП (в г/кг в сутки)
Возраст, годы Глюкоза Аминокислоты Жиры
1 8-15 1,5-2,5 2-3
2 12-15 1,5 2-3
3-5 12 1,5 2-3
6-10 10 1,0 2-3
10-14 8 1,0 1

1.

Донаторы энергии (углеводы и/или липиды) должны вводиться параллельно с источниками азота (аминокислоты), желательно через Y-образный переходник.

2. Нельзя превышать максимальную скорость инфузии. Она составля­ет для глюкозы 0,6 г/кг/ч, для жировых эмульсий — 0,2 г/кг/ч (для 10% — 2,5 мл/кг/ч, для 25% - 1,2 мл/кг/ч), для аминокислот - 0,25 г/кг/ч.

3. Гиперосмолярные растворы следует вводить в центральную вену.

4. Инфузионные системы для ПП меняют через каждые 24 ч.

5. При проведении полного ПП обязательно включение в состав сме­си концентратов глюкозы.

Особенности ПП у новорожденных

Примерная суточная потребность новорожденных в энергии со­ставляет: в 1-е сутки жизни - 10 ккал/кг, на 3-й сутки — 30 ккал/кг, на 5-е сутки - 50 ккал/кг, на 7-е сутки - 70 ккал/кг, на 10-е сутки — 100 ккал/кг, с 2 нед до 1 года — 110—120 ккал/кг.

При проведении полного ПП новорожденным старше 7 дней со­держание аминокислот составляет 2—2,5 г/кг, жира — 2—4 г/кг, глю­козы - 12-15 г/кг. К таким дозам надо подходить постепенно, увели­чивая количество вводимых препаратов постепенно в соответствии с их переносимостью и соблюдая необходимую пропорцию между пла­стическими и энергетическими составляющими. Назначать инсулин новорожденным не рекомендуется. Скорость введения субстратов ПП рассчитывают таким образом, чтобы общее время инфузии состав­ляло 24 ч в сутки.

Определение объема раствора аминокислот зависит от суточного объема жидкости: при общем ее объеме 40—60 мл/ кг доза аминокис­лот составляет 0,6 г/кг, при 65—80 мл/кг — 1,0 г/кг, при 85—100 мл/кг — 1,5 г/кг, при 105-120 мл/кг - 2,0 г/кг, при 125-150 мл/кг - 2-2,5 г/кг. Начальная доза жировой эмульсии составляет 0,5 г/кг, затем ее повы­шают до 2 г/кг. При назначении глюкозы в 1-е сутки ПП применяют 10% раствор, на 2-е — 15%, с 3-х суток — 20% раствор под контролем глюкозы крови.

Противопоказания для проведения ПП:

• шок и острая некомпенсированная кровопотеря;

• декомпенсированная дегидратация или гипергидратация;

• анафилаксия на составляющие компоненты питательных смесей;

• тяжелая диабетическая декомпенсация;

• жировая эмболия (для жировых эмульсий).

Осложнения ПП

Инфекционные:

• флебиты и тромбозы вен;

• гнойно-септические осложнения — пневмония, эмпиема, абс­цессы, бактериемия, катетерный сепсис.

Их профилактика связана с соблюдением правил асептики, ухода за катетером, использованием специальных катетеров.

Метаболические:

• нарушения метаболизма: глюкозы (гипергликемия, гипоглике­мия, гиперкапния), жиров (синдром жировой перегрузки), бел­ков (гипераммониемия);

• расстройства КОС (гиперхлоремический ацидоз), электролит­ные нарушения;

• нарушения функции печени.

Профилактикой указанных осложнений служат соблюдение всех правил введения растворов для ПП и мониторинг показателей гомеос­таза. Подчеркнем, что основными индикаторами возможной неперено­симости ингредиентов ПП являются глюкоза и триглицериды сыворот­ки и азот мочевины, а при определении адекватности ПП «золотым правилом» является достижение положительного азотистого баланса.

Необходимо также отметить, что к обязательным условиям для на­чала проведения ПП относятся: 1) устранение гемодинамических рас­стройств; 2) устранение волемических нарушений; 3) ликвидация гру­бых расстройств КОС; 4) улучшение реологии и микроциркуляции крови.

<< | >>
Источник: Под редакцией Михельсона В.А.. Интенсивная терапия в педиатрии. 2008

Еще по теме Парентеральное питание:

  1. ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ И ПАРЕНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ
  2. ПАРЕНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ
  3. ПАРЕНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ
  4. Парентеральное питание в домашних условиях
  5. ДОМАШНЕЕ ПАРЕНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ БОЛЬНЫХ С ПРОГРЕССИРУЮЩИМ СТЕНОЗОМ ПИЩЕВОДА В КОМПЛЕКСЕ ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ ПОДГОТОВКИ
  6. Парентеральное питание
  7. ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ И ПАРЕНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ
  8. Парентеральное питание
  9. Парентеральное питание
  10. Нутритивный статус и парентеральное питание детей с экстремально низкой массой тела
  11. Инфузионно-трансфузионная терапия. Парентеральное питание
  12. ПАРЕНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ
  13. Парентеральное питание
  14. ПАРЕНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ
  15. ЭНТЕРАЛЬНОЕ И ПАРЕНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИе
  16. Парентеральное питание
  17. Полное парентеральное питание
  18. Парентеральное питание
  19. Глава 20. ПАРЕНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ