Парентеральное питание
Главным преимуществом ПП является возможность обеспечения организма нутриентами при наличии органических и функциональных нарушений деятельности ЖКТ. ПП может быть дополнительным, когда применяется в сочетании с ЭП, или полным — все нутриенты вводят внутривенно.
Показания для проведения ПП:
• невозможность введения зонда для ЭП;
• нефункционирующий ЖКТ;
• выраженная белковая или белково-энергетическая недостаточность;
• необходимость временного исключения желудочно-кишечного пищеварения;
• невозможность обеспечения адекватного питания через зонд;
• химио- и лучевая терапия у онкологических больных;
• печеночная или почечная недостаточность.
ПП должно быть сбалансировано по количеству и качеству ингредиентов, включать азотсодержащие вещества, донаторы энергии, электролиты и витамины. Необходимо также жидкостное обеспечение.
Основным источником азота являются смеси кристаллических аминокислот. Кровь, плазма, альбумин, протеин и даже белковые гидролизаты не могут быть использованы в качестве источников парентерального белкового питания, так как гидролиз их белковых молекул занимает более 24 сут. У детей чаще используют 6% растворы кристаллических аминокислот. Среди наиболее часто используемых кристаллических аминокислот можно упомянуть такие растворы, как аминосол, аминостерил, вамин, аминовеноз, аминоплазмаль. Для больных с печеночной или почечной недостаточностью выпускают специальные растворы (с добавкой гепа- или нефро-).
Основным источником углеводов и наиболее традиционным донатором энергии является глюкоза. Доля глюкозы в энергоснабжении составляет 45-50%. Помимо этого, обеспечение организма глюкозой заметно снижает азотистые потери. Для ПП обычно используют 20, 30, 40 и даже 50% раствор глюкозы. У детей чаще используют 20-30% растворы, строго контролируя содержание глюкозы в крови, добавляя при необходимости соответствующие дозы экзогенного инсулина.
В табл. 4.3 представлена рекомендуемая тактика введения растворов глюкозы различной концентрации.Таблица 4.3. Тактика введения растворов глюкозы
|
Наиболее эффективным энергетическим субстратом являются жировые эмульсии, что связано с их высокой энергетической ценностью (1 г жира = 9,3 ккал). В связи с нерастворимостью жира в воде он осмотически неактивный; кроме того, при введении жира организм обеспечивается незаменимыми жирными кислотами (линолевой и линоленовой), что по своему фармакологическому действию даже более значимо, чем обеспечение организма энергией. В клинической практике применяют 10% и 20% растворы жировых эмульсий. Среди них растворы, содержащие длинноцепочечные триглицериды — интралипид, липовеноз, липофундин S. Наиболее перспективно использование жировых эмульсий, содержащих как среднецепочечные, так и длинноцепочечные триглицериды - липофундин МСТ/ЛСТ.
Для назначения ПП ребенку необходимо рассчитать потребность для восполнения энергетических затрат (табл.
4.4) и потребность в азоте (табл. 4.5). В табл. 4.6 приведены рекомендуемые дозы при расчете ингредиентов ПП у детей.При назначении ПП во избежание осложнений следует соблюдать ряд правил:
Таблица 4.4. Суточная потребность в калориях для восполнения энергетических затрат
|
Таблица 4.5. Расчет суточной потребности в азоте
Примечание. В 1 г азота содержится 6,25 г условного азотного белка.
|
Таблица 4.6. Расчет ингредиентов для ПП (в г/кг в сутки)
|
1.
Донаторы энергии (углеводы и/или липиды) должны вводиться параллельно с источниками азота (аминокислоты), желательно через Y-образный переходник.2. Нельзя превышать максимальную скорость инфузии. Она составляет для глюкозы 0,6 г/кг/ч, для жировых эмульсий — 0,2 г/кг/ч (для 10% — 2,5 мл/кг/ч, для 25% - 1,2 мл/кг/ч), для аминокислот - 0,25 г/кг/ч.
3. Гиперосмолярные растворы следует вводить в центральную вену.
4. Инфузионные системы для ПП меняют через каждые 24 ч.
5. При проведении полного ПП обязательно включение в состав смеси концентратов глюкозы.
Особенности ПП у новорожденных
Примерная суточная потребность новорожденных в энергии составляет: в 1-е сутки жизни - 10 ккал/кг, на 3-й сутки — 30 ккал/кг, на 5-е сутки - 50 ккал/кг, на 7-е сутки - 70 ккал/кг, на 10-е сутки — 100 ккал/кг, с 2 нед до 1 года — 110—120 ккал/кг.
При проведении полного ПП новорожденным старше 7 дней содержание аминокислот составляет 2—2,5 г/кг, жира — 2—4 г/кг, глюкозы - 12-15 г/кг. К таким дозам надо подходить постепенно, увеличивая количество вводимых препаратов постепенно в соответствии с их переносимостью и соблюдая необходимую пропорцию между пластическими и энергетическими составляющими. Назначать инсулин новорожденным не рекомендуется. Скорость введения субстратов ПП рассчитывают таким образом, чтобы общее время инфузии составляло 24 ч в сутки.
Определение объема раствора аминокислот зависит от суточного объема жидкости: при общем ее объеме 40—60 мл/ кг доза аминокислот составляет 0,6 г/кг, при 65—80 мл/кг — 1,0 г/кг, при 85—100 мл/кг — 1,5 г/кг, при 105-120 мл/кг - 2,0 г/кг, при 125-150 мл/кг - 2-2,5 г/кг. Начальная доза жировой эмульсии составляет 0,5 г/кг, затем ее повышают до 2 г/кг. При назначении глюкозы в 1-е сутки ПП применяют 10% раствор, на 2-е — 15%, с 3-х суток — 20% раствор под контролем глюкозы крови.
Противопоказания для проведения ПП:
• шок и острая некомпенсированная кровопотеря;
• декомпенсированная дегидратация или гипергидратация;
• анафилаксия на составляющие компоненты питательных смесей;
• тяжелая диабетическая декомпенсация;
• жировая эмболия (для жировых эмульсий).
Осложнения ПП
Инфекционные:
• флебиты и тромбозы вен;
• гнойно-септические осложнения — пневмония, эмпиема, абсцессы, бактериемия, катетерный сепсис.
Их профилактика связана с соблюдением правил асептики, ухода за катетером, использованием специальных катетеров.
Метаболические:
• нарушения метаболизма: глюкозы (гипергликемия, гипогликемия, гиперкапния), жиров (синдром жировой перегрузки), белков (гипераммониемия);
• расстройства КОС (гиперхлоремический ацидоз), электролитные нарушения;
• нарушения функции печени.
Профилактикой указанных осложнений служат соблюдение всех правил введения растворов для ПП и мониторинг показателей гомеостаза. Подчеркнем, что основными индикаторами возможной непереносимости ингредиентов ПП являются глюкоза и триглицериды сыворотки и азот мочевины, а при определении адекватности ПП «золотым правилом» является достижение положительного азотистого баланса.
Необходимо также отметить, что к обязательным условиям для начала проведения ПП относятся: 1) устранение гемодинамических расстройств; 2) устранение волемических нарушений; 3) ликвидация грубых расстройств КОС; 4) улучшение реологии и микроциркуляции крови.
Еще по теме Парентеральное питание:
- ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ И ПАРЕНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ
- ПАРЕНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ
- ПАРЕНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ
- Парентеральное питание в домашних условиях
- ДОМАШНЕЕ ПАРЕНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ БОЛЬНЫХ С ПРОГРЕССИРУЮЩИМ СТЕНОЗОМ ПИЩЕВОДА В КОМПЛЕКСЕ ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ ПОДГОТОВКИ
- Парентеральное питание
- ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ И ПАРЕНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ
- Парентеральное питание
- Парентеральное питание
- Нутритивный статус и парентеральное питание детей с экстремально низкой массой тела
- Инфузионно-трансфузионная терапия. Парентеральное питание
- ПАРЕНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ
- Парентеральное питание
- ПАРЕНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ
- ЭНТЕРАЛЬНОЕ И ПАРЕНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИе
- Парентеральное питание
- Полное парентеральное питание
- Парентеральное питание
- Глава 20. ПАРЕНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ