ОТРАВЛЕНИЯ

Отравлением называется патологическое состояние, развивающееся вследствие взаимодействия живого организма и яда. Ядом является любое вещество, вызывающее нарушение нормальных физиологических функций организма.

Общий токсический эффект зависит от дозы, концентрации, скорости введения яда, пути проникновения, возраста ребенка, состояния организма. У детей яды чаще всего проникают в организм через рот, реже — через кожу, легкие, слизистые оболочки в виде инъекций и клизм. Дети поглощают на 1 кг массы тела относительно большую дозу жидких ядов, чем взрослые. Таблетки, драже и порошки принимают в количестве, зависимом от их вкуса и от индивидуальных особенностей ребенка. При попадании ядовитых веществ через дыхательные пути всасывание яда происходит очень быстро и полностью, приближаясь по токсическому эффекту к внутривенному ведению. Кожа также обладает высокой способностью к резорбции, как и слизистая оболочка прямой кишки. При одинаковой дозе на 1 кг массы тела отравления у новорожденных и грудных детей развиваются быстрее и тяжелее, чем у взрослых, в связи с быстрой резорбцией и несовершенством детоксикационной функцией печени. Диагностика отравлений проводится на основании данных анамнеза, объективного обследования и лабораторного изучения рвотных масс, жидкости из желудка, получаемой при его промывании, исследования крови, мочи и остатков яда. Необходимо выяснить социальное положение, место проживания, возраст ребенка, где, когда произошло отравление, интервал между поглощением яда и моментом осмотра, каким образом попал яд в организм, какие вещества, лекарства находятся дома, где хранятся, проверить их, а также постараться уточнить количество принятого яда. Нередко диагноз можно установить по специфическому запаху изо рта пострадавшего или запаху рвотных масс, промывных вод, характерной окраске одежды рвотными массами, окраске губ, изменению слизистой оболочки полости рта.

Помогает обнаруживаемая в карманах, руках ребенка или рядом с ним оставшаяся часть яда. При объективном исследовании необходимо определить, какой симптом является основным. Метгемоглобинемия и цианоз наблюдаются при отравлении нафталином, анилиновыми красками, сульфаниламидными препаратами, нитритами, фенацетином и т. д. Нарушения равновесия и атаксия — при отравлении спиртами, барбитуратами, нейролептическими, антигистаминными, противосудорожными средствами, атропином, опием, продуктами переработки нефти и т. д. Судороги — при отравлении стрихнином, кофеином, камфорой, антидепрессантами, кальциферолом, никотином, индометацином, фенолами, свинцом и т. д. Параличи и полиневриты — при отравлении угарным газом, спиртами, ДДТ, курареподобными веществами, свинцом, сульфаниламидными препаратами, полимиксином, производными нефти. Ацидозное дыхание — при отравлении салицилатами, кислотами, антифризом, ацетоном, метиловым спиртом, формалином, нефротоксическими веществами и т.д. Острый отек легких — при отравлении фосфорорганическими соединениями, угарным газом, хлором, наперстянкой, производными нефти и т. д. Приступы апноэ—при отравлении угарным газом, щелочами, барбитуратами, курареподобными веществами, кокаином, хлорсодержащими углеводородами и т.д. Поражение почек — при отравлении солями ртути, золота, меди, железа, фенолами, салицилатами, кальциферолом, фенацетином, хлорсодержащими углеводородами, антифризом, свинцом, метиловым спиртом, грибами, содержащими фаллоидин, и т. д. Брадикардия — при отравлении наперстянкой, фосфорорганическими соединениями, грибами, содержащими мускарин, вагомиметическими средствами, хинином, опием, резерпином, барбитуратами и т. д. Тахикардия — при отравлении атропином, адреналином, никотином, кофеином, спиртом, угарным газом и т. д. Артериальная гипертензия — при отравлении адреналином, камфорой, никотином, кортизоном, угарным газом, кальциферолом, свинцом и т. д.; гипотензия — при отравлении резерпином, ингибиторами моноаминооксидазы, барбитуратами, ганглио- и симпатоблокаторами, диуретиками, производными опия и т.

д. Острая дистрофия печени — при отравлении грибами, содержащими фаллоидин, хлорсодержащими углеводородами, хлороформом, желтым фосфором, нафталином, мышьяком и т. д. Мидриаз — при отравлении атропином, адреналином, антигистаминными препаратами, спиртами, папаверином, палочкой ботулизма, колхицином, грибами, содержащими фаллоидин, и т. д. Миоз — при отравлении фосфорорганическими соединениями, симпатомиметическими средствами, кофеином, никотином, барбитуратами, грибами, содержащими мускарин, и т. д. Понос — при пищевой токсикоинфекции, отравлении кислотами, щелочами, фосфорорганическими соединениями, вагомиметическими средствами, производными нефти, растворителями красок, никотином, салицилатами, наперстянкой, слабительными препаратами и т. д. Сочетание гипотензии, брадикардии и сонливости часто указывает на отравление клофелином. Рвотные массы с примесью крови наблюдаются при отравлении разъедающими веществами, салицилатами, борной кислотой, антикоагулянтами, цитостатиками, иммунодепрессантами. Рвотные массы имеют сине-зеленую окраску — при отравлении медью, желтую — при отравлении азотной кислотой, кофейную — хлористоводородной кислотой; черную — висмутом, серной; азотной, щавелевой кислотами и т. д. Экспресс-диагностика возможна при наличии хорошо оборудованной токсикологической лаборатории, однако дополнительные методы исследования (крови, мочи и др.) не должны быть причиной отсрочки оказания медицинской помощи. Результаты лабораторных исследований необходимо сопоставлять с клинической картиной отравления и оценивать не только качественные данные, но и концентрацию яда. В табл. 58 приведены клиническая картина наиболее часто встречаемых важнейших отравлений у детей и мероприятия неотложной помощи при них. Лечение. Своевременное лечение острых отравлений основано на следующих принципах. Очищение пищеварительного канала, кожи и слизистых оболочек от попавшего туда яда. Адсорбция, разрушение или нейтрализация ядов с помощью антидотов. Элиминация всех резорбированных ядов из крови и тканей.

Патогенетическое, симптоматическое лечение и реанимация. Каждый ребенок с отравлением или подозрением на него должен быть госпитализирован и должен находиться под наблюдением не менее нескольких часов, лучше 1—2 дня. В детском возрасте почти все яды попадают в организм через рот. Схематически развитие отравления можно изобразить следующим образом: I стадия наблюдается в период нахождения яда в пищеварительном канале, II стадия —ЛВ период, когда яд уже всосался и содержится в крови и тканях. Практически через 2 ч любой яд уже находится в крови. Очищение желудка возможно при искусственно вызванной рвоте и промывании желудка. Даже отравление очень большими дозами опасных ядов протекает благополучно, если сразу промыть желудок. И наоборот, при небольшой дозе яда у детей, не получивших вовремя этого элементарного лечения, отравление нередко заканчивается смертью. Даже подозрение на отравление является абсолютным показанием для промывания желудка. Несколько лишних промываний лучше одного позднего промывания желудка. При подозрении на отравление необходимо сразу же искусственно вызвать рвоту, пока идет подготовка к промыванию

Таблица 58. Клиническая картина и неотложная помощь некоторых важнейших отравлений в детском возрасте class="lazyload" data-src="/files/uch_group35/uch_pgroup58/uch_uch998/image/63.png"> желудка, до прибытия врачебной помощи.

Если это не было сделано до прибытия врача, то он обязан вызвать искусственную рвоту, чаще всего механическим раздражением мягкого неба и зева. Рекомендуется дать ребенку '/2—1 стакан теплой соленой воды (3 чайные ложки поваренной соли на стакан воды) для закрытия привратника и раздражения слизистой оболочки желудка. Беззондовое промывание желудка с искусственным вызыванием рвоты при отравлении прижигающими жидкостями (например, уксусной кислотой) крайне опасно, поскольку их повторное прохождение по пищеводу усиливает ожог. Кроме того, существует опасность аспирации и развития тяжелого ожога дыхательных путей. К промыванию желудка необходимо приступить, не теряя времени. Оно показано не только в первые минуты отравления, но и через несколько часов. Толщина зонда должна соответствовать возрасту, предпочтительнее пользоваться зондом с 1=3 боковыми отверстиями во избежание закупорки зонда остатками пищи. Зонд должен быть смазан вазелиновым маслом. Промывание проводят лежа на боку, голова находится ниже туловища. После введения зонда в желудок сперва отсасывают желудочное содержимое, которое сохраняют для химического анализа. У больных в бессознательном состоянии промывание

желудка осуществляется после интубации трахеи трубкой с манжеткой для профилактики затекания жидкости в трахею. Для промывания используют теплый изотонический раствор натрия хлорида, при отсутствии его можно воспользоваться обыкновенной водой. В желудок многократно вводят и выводят от 50 до 250 мл жидкости (в зависимости от возраста ребенка) через воронку, которую затем наклоняют над тазом ниже уровня желудка.Ориентировочное количество жидкости 0,2 3 л в зави симости от возраста. По окончании промывания, прежде чем извлечь зонд, вводят соответствующее противоядие и ставят очистительную клизму. В некоторых случаях промывание производят антидотом, например, при отравлении кислотами —слабым щелочным раствором, при отравлении щелочами — 1 % раствором лимонной кислоты или уксусной кислоты, разведенной водой в соотношении 1;4, при отравлении алкалоидами - 1 °/ооо -5 °/ооо раствором калия перманганата или 1 3 % раствором танина.

Зонд перед извлечением пережимают во избежание аспирации вытекающей из него жидкости. Рвотные массы и промывные воды сохраняют для химического анализа в целях выяснения характера отравления и возможной судебно-медицинской экспертизы. В качестве слабительного чаще используют магния сульфат в дозе 0,5 г/кг, предварительно растворив его в 50-100 мл воды в зависимости от возраста. Касторовое масло назначают в дозе 0,5 г/кг, однако оно противопоказано при отравлениях жирорастворимыми ядами, также оно не применяется, если характер яда не установлен. В некоторых случаях, например, при отравлении производными морфина, ядами, выделяющимися через кишки, возникает необходимость в очистительной клизме, для которой используют изотонический раствор натрия хлорида. При попадании токсических веществ на ребенка его надо тщательно выкупать в теплой воде с мылом. В случае проникновения яда через конъюнктиву необходимо произвести обильное промывание глаз изотоническим раствором натрия хлорида или обыкновенной водой. При попадании разъедающих веществ на конъюнктиву ни в коем случае не следует применять химические противоядия. Рекомендовано обильное струйное промывание глаз теплой кипяченой водой, после чего конъюнктиву смазывают нейтральной мазью. Если яд введен в виде инъекции, на конечность накладывают жгут Эсмарха выше места инъекции, вводят 1 % раствор адреналина в место инъекции. При отравлении, опасном для жизни, рекомендовано проводить раннюю инцизию в месте инъекции или даже иссечение всей инфильтрированной ядом подкожной основы. Важным мероприятием является введение антидотов, противоядий, которые не позволяют яду оказать свое действие на организм или нейтрализуют его эффект. К физическим противоядиям относят активированный уголь, коалин, крахмал, тальк, мел, мелко тертые сухари. Наиболее целесообразно вводить активированный уголь через зонд после окончания промывания желудка в дозе 1 г/кг, а если количество яда известно, то в соотношении 8:1. Обычно в стакане воды растворяют 1—2 чайные ложки угля. Очень важно его ввести как можно скорее после принятия яда. Белковые вещества, содержащиеся в яичном белке, и некипяченое молоко применяются лишь при отравлении разъедающими ядами, кислотами. Белки 4 яиц следует развести в 1 л воды для промывания желудка. Некипяченое молоко можно дать ребенку до вызывания искусственной рвоты, оно пригодно и для промывания желудка, однако не применяется при отравлении или подозрении на отравление жирорастворимыми ядами, фосфорорганическими соединениями. При отравлении жирорастворимыми ядами вводят парафиновое масло. Специфические антидоты у детей имеют относительно небольшое применение. Лечение отравлений основано на метаболировании яда и выведении его из организма. Для дезинтоксикации используют: гемодилюцию, форсированный диурез, форсированное дыхание, заменное переливание крови, гемосорбцию, гемодиализ, перитонеальный диализ, кишечный диализ, плазмаферез и др. С целью разведения крови (гемодилюции) применяют обильное питье, парентеральное введение водно-электролитных и плазмезамещающих растворов. Среди последних наиболее выраженными детоксикационными свойствами обладают растворы сухой плазмы, альбумина, а также декстраны. Полиглюкин используют в качестве гемодинамического средства, а гемодез и реополиглюкин как детоксикационные. Количество вводимых препаратов зависит от тяжести отравления, непосредственных целей лечения. Обычно гемодилюция служит основой для форсированного диуреза, диализа или сорбции, критерием ее лечебного действия является улучшение гемодинамических показателей (артериальное, центральное венозное давление, ударный и минутный объемы крови) и кислотно-основного состояния. Форсированный диурез является достаточно универсальным способом ускоренного удаления из организма различных токсических веществ, выделяемых из организма с мочой (табл. 59). Однако эффективность диуретической терапии значительно снижается из-за прочной связи многих химических веществ, попавших в организм, с белками и липидами крови, например при отравлениях ноксироном, фенотиазинами, либриумом и др. Таблица 59. Яды, выделяющиеся при форсированном диурезе (И.В. Маркова, А.М. Абезгауз, 1971)

Форсированный диурез включает внутривенное введение жидкости с добавлением осмо- и салуретиков (табл. 60). Объем и качественный состав жидкости для внутривенного введения в целях форсированного диуреза приведен в табл. 61. В каждом конкретном случае необходимый объем внутри- Таблица 60. Ориентировочная схема форсированного диуреза

Таблица 61. Объем жидкости для форсированного диуреза (А.М. Канев и соавт., 1971)

венной водной нагрузки ребенку устанавливают соответственно характеру диуретической реакции: при проведении форсированного диуреза следует добиваться равновесия между количеством вводимой и выделенной из организма больного жидкости. Во избежание «водного отравления», проявляющегося; картиной отека мозга и легких, максимальная задержка воды в течение суток не должна превышать 1,5-2 % массы тела ребенка. Перед проведением форсированного диуреза необходимо оценить функцию почек, а по мере его проведения—тщательно контролировать диурез, динамику массы тела, гематокрит и концентрацию электролитов плазмы. Относительные противопоказания к форсированному диурезу—сердечная недостаточность с декомпенсацией, продолжающееся шоковое состояние, отек легких,. отек головного мозга; абсолютное противопоказание—почечная недостаточность. Опасно использование осмодиуретиков в связи с возможностью развития острой левожелудочковои недостаточности сердца. Форсированный диурез является основным методом дезинтоксикации и рекомендуется для широкого применения. Форсированное дыхание — инструментальная гипервентиляция при помощи ИВЛ — может применяться также при отравлении ядами, которые в той или иной степени выводятся через легкие (спирты, бензин, растворители для масляных красок, ацетон и др.). Заменное переливание крови обеспечивает быстрый дезинтоксикационный эффект. Рассчитывать на его положительное действие можно только в тех случаях, когда объем переливаемой крови превышает в 1,5- 2 раза объем крови реципиента. Количество крови, необходимое для детей раннего возраста, ориентировочно составляет 100- ПО мг/кг. Технически наиболее простым способом является вено-венозная инфузия. Производится веносекция большой поверхностной вены бедра в верхней трети, через которую катетеризируют нижнюю полую вену.

Катетеризацию полых вен можно осуществить также путем чрескожного зондирования через подключичную или бедренные вены. Эти крупные вены используют для удаления крови больного. Одновременно переливают донорскую кровь в одну из периферических вен. У детей старшего возраста возможно использование АИК. Скорость заменного переливания не должна превышать 250—400 мл/ч, на каждые 500 мл крови вводится 10 мл 10 % раствора кальция хлорида и 1,3—2 % раствора натрия гидрокарбоната. Вливание крови чередуют с введением кровезаменителей (реополиглюкина, полиглюкина, гемодеза), внутривенно вводят 50—100 ЕД гепарина. Допускается применение только одногруппной резус-совместимой донорской крови под динамическим контролем АД, ЦВД, кислотно-основного состояния. Гемосорбция — очищение крови с помощью активированных углей и ионообменных смол. Показания к проведению гемосорбции — высокая концентрация яда в крови, случаи невозможности определения концентрации яда в крови при тяжелой коме, ухудшение состояния больного при консервативном лечении, недостаточный эффект диализа или невозможность его проведения ввиду тяжести состояния больного, наличие осложнений — пневмонии, гемолиза и др. Противопоказана гемосорбция в следующих случаях: при наличии эффективного антидота; при эффекте от консервативного лечения; при отравлении малотоксическими веществами или ядами, которые очень быстро разрушаются и выводятся; если отравление в стадии необратимой связи яда с тканями; в случае широкого распространения яда в организме; при исключительно быстром действии яда, когда для применения этого метода нет времени. Осложнения гемосорбции — геморрагический диатез, воздушная эмболия, вторичная инфекция. Гемодиализ — эффективный метод освобождения организма от токсинов с помощью аппарата «искусственная почка». Прежде всего необходимо установить, поддается ли данный яд диализу, использовать водные растворы или проводить масляный диализ. Гемодиализ должен проводить высококвалифицированный персонал, нельзя его использовать при наличии у ребенка геморрагических проявлений, при стойком снижении АД, при разрушении форменных элементов крови. style="background-color:#ffffff;">Перитонеальный диализ более доступен. Через полиэтиленовый катетер, введенный хирургом в брюшную полость, вливают подогретую до 37—37,5 °С жидкость. Через 1 ч ее отсасывают и вливают новую порцию диализирующего раствора. Жидкость вливают несколько раз, но не более 10—15 ч под Таблица 62. Количество и состав жидкости для перитонеального диализа

Возраст ребенка	Количество жидкости, мл/кг массы тела	Количество жидкости при прерывистом диализе,л/сут	Качественный состав жидкости
До 1 года	100	2—3	Раствор Рингера, 5 %
1—3 года	80	3-4	раствор альбумина или
3 года — 5 лет	70	4-5	плазмы крови
5—10 лет	60	6-8	Натрия гидрокарбонат
Старше 10 лег	40	10—12	под контролем рН кро
			ви и мочи

строгим контролем водно-электролитного состояния и рН крови. Состав жидкости для перитонеального диализа представлен в табл. 62. Противопоказанием к перитонеальному диализу являются воспалительные процессы в брюшной полости. При кишечном диализе роль естественной полупроницаемой мембраны играет слизистая оболочка кишок. Через зонд, введенный в кишки ниже пилорического отдела под контролем гастроскопа, вводят диализирующий раствор, который является гипертоническим по отношению к плазме крови. Через 20— 30 мин после начала перфузии должны появиться выделения из прямой кишки, при недостаточной перистальтике рекомендуется введение через зонд холодной воды или подкожное введение 0,05 % раствора прозерина в возрастных дозах. Кишечный диализ можно использовать для внепочечного очищения в случаях пероральных экзогенных отравлений и острой почечной недостаточности, но скорость детоксикации при этом методе значительно ниже, чем при других видах диализа. К недостаткам этого метода относят также очень непостоянную скорость детоксикации и невозможность его применения при функциональном парезе кишок (Е. А. Лужников, Л. Г. Костомарова, 1989). Плазмаферез — один из методов экстракорпорального очищения крови, состоящий в частичном или полном замещении плазмы крови донорской плазмой или плазмозаменителями после отделения форменных элементов крови методом фильтрации или осаждения. Еще более перспективен избирательный плазмаферез, при котором из плазмы крови выделяют определенные белковые фракции, «загруженные» вредными для организма веществами. Противопоказания: сердечно-сосудистая недостаточность, анемия, тромбоцитопения с геморрагическим синдромом. Детям с отравлениями необходимо проводить также патогенетическое, симптоматическое лечение. Оно является основным, если нет специфического антидота на этапе до применения методов дезинтоксикации. Купируют судорожный синдром, коллапс, назначают противошоковую, инфузионную терапию, проводят коррекцию нарушений водно-электролитного баланса, кислотно-основного состояния, применяют гепатотропные, витаминные препараты, антибиотики и др. В ряде случаев прибегают к реанимации, включающей интубацию с ИВЛ, массаж сердца, электростимуляцию. Чрезвычайно важна профилактика отравлений у детей, которая включает: Принятие особых мер при производстве медикаментов и продуктов бытовой химии. Контроль за продажей и отпуском медикаментов и продуктов бытовой химии. Осторожное хранение медикаментов и продуктов бытовой химии дома. Присмотр за детьми и их воспитание. Проведение санитарного просвещения среди взрослых и учащихся. Создание центров по борьбе с детскими отравлениями.

<< | >>

↑

Источник: Под ред. Сидельникова В. М.. Неотложные состояния в педиатрии. 1994

Еще по теме ОТРАВЛЕНИЯ:

- Хирургия - Акушерство и гинекология - Валеология - Ветеринария - Вирусология - Внутренние болезни - Гастроэнтерология и гепатология - Гематология - Гигиена и санэпидконтроль - Иммунология и аллергология - Интенсивная терапия, анестезиология и реанимация, первая помощь - Инфекционные заболевания - История медицины - Кардиология - Кожные и венерические болезни - Медицинская паразитология - Наследственные, генные болезни - Неврология и нейрохирургия - Онкология - Организация системы здравоохранения - Оториноларингология - Патологическая анатомия - Патологическая физиология - Педиатрия - Фармакология - Фельдшерское и сестринское дело -

- Здоровье и народная медицина - Медицина - Психология - Medic.Studio