<<
>>

Отдельные виды бытовых отравлений у детей

Алкоголь и его суррогаты (одеколон, лосьоны, клей БФ, политура) оказывают психотропное (наркотическое) действие. Летальная доза для детей 3 г этилового спирта на 1 кг массы тела.

Симптомы. Первые признаки отравления появляются через 10— 15 мин: чрезмерное речевое и двигательное возбуждение, шатающаяся походка. Затем развиваются симптомы угнетения ЦНС: вялость, сон­ливость, нарушение сознания. Кожа бледная, холодная, липкий пот, тошнота, рвота, быстро развиваются признаки циркуляторного коллап­са. У детей младшего возраста часто возникают гипогликемические су­дороги в связи с резким падением уровня сахара крови. В крайне тяже­лых случаях развиваются алкогольная кома, отек легких и мозга, аспирация рвотных масс с механической асфиксией.

Лечение. Промывание желудка. Солевые слабительные, активи­рованный уголь. При нарастании симптомов поражения ЦНС по­казан форсированный диурез. Регидратационную терапию проводят 5% раствором глюкозы с добавлением 4% раствора натрия гидрокарбоната. Эффективен 10% раствор левулезы (10 мл/кг внут­ривенно).

При низком АД вводят мезатон (1% раствор в дозе 0,1 мл на 1 год жизни в 20 мл 5—10% раствора глюкозы внутривенно). Можно ввести 10% раствор кофеина по 0,1 мл и кордиамин по 0,1 мл на 1 год жизни подкожно, внутримышечно.

Для стимуляции дыхания применяют 1% раствор лобелина или цититона (0,1—0,3 мл подкожно). При тяжелом отравлении проводят гемодиализ, переливание крови. Рекомендуется симптоматическая терапия — кокарбоксилаза, витамины В1, В2, В6.

Барбитураты

Симптомы. При I стадии отравления — продолжительный сон, при пробуждении - несвязная речь, гиперсаливация, атаксия, узкие зрач­ки. Во 11 стадии развивается сопор или прекома - глубокое угнете­ние сознания с сохранением болевой чувствительности, суженные зрачки, нарушение дыхания и ДН с цианозом, артериальная гипото­ния. Bill стадии — кома, высокая температура тела, отсутствие сухожильных рефлексов, поверхностное дыхание, цианоз, явления отека легкого, коллапс, олигурия.

В IV, посткоматозной, стадии (при бла­гоприятном исходе) — общая слабость, птоз, некоординированные движения, эмоциональная лабильность.

Лечение. Первично предпринимают меры борьбы с ДН и про­грессирующим нарушением функций ЦНС. Следует обеспечить до­ставку кислорода, провести интубацию трахеи, при РаС02 крови более 50 мм рт. ст. начинают ИВЛ.

Проводят общую детоксикацию (промывание желудка с введени­ем активированного угля). При нарастании симптомов угнетения ЦНС — форсированный диурез (маннитол, лазикс внутривенно). Внутривенно капельно вводят растворы глюкозы и 4% раствор гид­рокарбоната натрия, при сосудистом коллапсе — средства, тонизиру­ющие сердечно-сосудистую систему (мезатон, кофеин, кордиамин). При глубокой коме - гемосорбция.

Белласпон — красивые таблетки, привлекающие внимание детей. В состав таблеток входят белладонна, эрготамин, фенобарбитал, что определяет многокомпонентные проявления отравления.

Симптомы. Начальная стадия характеризуется преобладанием симптомов отравления атропином, во II стадии преобладает влияние барбитуратов (табл. 19.4), в III стадии сочетаются признаки отравле­ния атропином и барбитуратами.

Лечение включает общие методы детоксикации (промывание же­лудка, форсированный диурез, ощелачивание крови), оксигенотерапию. В стадии комы вводят камфору, кофеин, мезатон, кордиамин.

1фибы. Отравление возникает при употреблении в пищу ядовитых и условно съедобных грибов (бледная поганка, красный мухомор, ложные опята, сморчки, строчки).

Бледная поганка содержит токсичные циклопептиды и аманитин, оказывающие энтеро-, нефро- и гепатотоксическое действие.

Симптомы. Отравление развивается через 5—24 ч после употреб­ления грибов: внезапно возникают резкая боль в животе, неукроти­мая рвота, профузный понос с примесью крови, гипотермия, судоро­ги, гипотония. На 2-3-и сутки наступают обезвоживание организма, почечная недостаточность, токсический гепатит (гепатомегалия, жел­туха, гепаторенальный синдром), паралич сосудодвигательного цен­тра.

Лечение. Промывание желудка. Солевые слабительные, взвесь ак­тивированного угля. Эффективна липоевая кислота (20-30 мг/кг в сутки внутривенно). Назначают пенициллин 200 000 ЕД/кг в сутки внутривенно или внутримышечно. Показаны глюкокортикоиды внут­ривенно или внутримышечно: гидрокортизон (5—7 мг/кг в сутки),

преднизолон (2 мг/кг в сутки). Проводят гемодиализ, экстракорпо­ральную детоксикацию.

Красный мухомор содержит мускарин, итотеновую кислоту, ока­зывающие нейротоксическое (холинергическое) действие.

Симптомы. Отравление развивается через 20 мин — 5ч после упот­ребления грибов: тошнота, рвота, водянистый стул, обильное пото- и слюноотделение, головокружение, галлюцинации, бред, сужение зрачков, бронхорея, спазм аккомодации. С нарастанием интоксика­ции появляются брадикардия, артериальная гипотония, судороги.

Лечение. Промывание желудка. Солевые слабительные внутрь и взвесь активированного угля. Форсированный диурез. Эффективен 0,1% ра­створ атропина (0,5 мг внутривенно струйно), повторно через каждые 15—20 мин до появления признаков умеренной атропинизации (сухость слизистых оболочек и др.). Показаны также глюкокортикоиды (внут­римышечно или внутривенно): гидрокортизон (5-7 мг/кг в сутки), пред­низолон (2 мг/кг в сутки).

Строчки, сморчки содержат гельвеловую кислоту, которая оказы­вает гемолитическое и энтеротоксическое действие.

Симптомы. Признаки отравления развиваются через 6—10 ч: воз­никают боль в животе, рвота, появляются гемолитическая желтуха, гемоглобинурия (красная моча), судороги, поражение печени, почек.

Лечение. Промывание желудка. Солевое слабительное, взвесь ак­тивированного угля. Форсированный диурез. Эффективны липоевая кислота (20—30 мг/кг внутривенно струйно), глюкокортикоиды (пред­низолон 2 мг/кг в сутки). Вводят антибиотики (пенициллин 200 000 ЕД/кг в сутки внутримышечно). Показан гемодиализ.

Кислоты (серная, азотная, хромовая, уксусная, соляная) оказыва­ют сильное местное раздражающее действие.

Симптомы. Признаки отравления укладываются в картину ожого­вой болезни химической этиологии: рвота, слюнотечение, болезнен­ное глотание, болевой синдром, пищеводно-желудочное кровотечение, отек и стеноз гортани, реактивный перитонит, возможен шок.

При вса­сывании в кровь появляется гемолиз (цвет мочи от красного до темно­вишневого). Развивается токсическая нефро- и гепатопатия. В отда­ленном периоде развивается аспирационная пневмония.

Лечение. Немедленное промывание желудка холодной водой (на­личие крови в промывных водах не является противопоказанием для промывания желудка). Перед промыванием проводят премедикацию 1% раствором промедола (по 0,1 мл на 1 год жизни внутримышеч­но). При ожоговом шоке назначают гидрокортизон (5—7 мг/кг внут­римышечно) или дексаметазон (дексазон) в дозе 0,05-0,15 мг/кг (в ампуле 4 мг/мл) внутривенно или внутримышечно. Вводят также реополиглюкин (10—15 мл/кг внутривенно капельно), глюкозоновокаиновую смесь (внутривенно капельно), плазму, альбумин. Для коррекции ацидоза применяют 4% раствор гидрокарбоната натрия (10—15 мл/кг). При кровотечении эффективны холод на область желудка, переливание крови, при массивном гемолизе — введение 5-10% раствора глюкозы. Показан форсированный диурез.

Местное лечение обожженной поверхности пищевода и желудка.

Парацетамол. Со все более широким применением этого анальгетика и жаропонижающего средства растет и частота отравлений у детей. В ток­сических дозах парацетамол поражает печень. Признаки интоксикации появляются при употреблении 150 мг препарата на 1 кг массы тела.

Симптомы. Первоначально отравление проявляется тошнотой, рвотой, обильным потоотделением (у детей старше 6 лет). Через 1 сут после непродолжительного периода улучшения состояния появляет­ся желтуха. Печень увеличивается, становится болезненной. В крови повышена активность печеночных трансаминаз (1000 МЕ/л и более), выявляются гипербилирубинемия, гипераммониемия. Для прогнозирования риска поражения печени в первые часы после отравления рекомендуется определить уровень парацетамола в крови: при кон­центрации выше 50 мкг/мл через 12 ч после приема такой риск очень высок. Возможно развитие гепаторенального синдрома.

Лечение. Применяют общие меры детоксикации: промывание же­лудка, форсированный диурез, гемосорбцию и гемодиализ.

В желу­док вводят 5% раствор ацетилцистеина (140 мг/кг), повторяя введе­ние 5 раз в сутки, затем по 70 мг/кг в течение 2 сут.

Растения ядовитые. Отравления ядовитыми ягодами, кореньями, цветами в детском возрасте встречаются довольно часто, но при этом в отличие от отравления грибами далеко не всегда бывает фатальным.

Нейротоксикоз с атропиноподобным синдромом развивается при отравлении беленой, дурманом обыкновенным, красавкой (плоды красавки похожи на вишни).

Симптомы. Первые признаки отравления появляются через 15-20 мин, дети беспокойны, мечутся, кричат, нарушена координация движе­ний. Старшие дети отмечают двоение в глазах, галлюцинации. Кожные покровы и слизистые оболочки сухие, лицо гиперемировано, склеры инъецированы, зрачки расширены, на свет не реагируют. Температура тела субфебрильная, но может быть и высокой. В фазе угнетения разви­ваются мышечная гипотония, арефлексия, глубокое помрачение созна­ния, олигурия и анурия. Смерть наступает от паралича дыхательного центра.

Лечение. Осуществляют общие мероприятия по детоксикации. При возбуждении назначают диазепам (седуксен) в дозе 0,3—0,5 мг/кг внутривенно или внутримышечно. При гипертермии применяют па­рацетамол внутрь. В тяжелых случаях показана гемосорбция.

Нейротоксикоз с никотиноподобным синдромом возникает при от­равлении аконитом, болиголовом, чиной, табаком, термопсисом.

Симптомы. Характерны головная боль, саливация, парестезии, общее возбуждение, переходящее в угнетение ЦНС и кому, судороги, гипотермия, дыхание Чейна—Стокса, брадиаритмия, коллапс.

Лечение. Специфических антидотов нет. Проводят общие приемы детоксикации. При пароксизмальной тахикардии вводят внутривен­но 0,1% раствор обзидана (0,1 мл на каждый год жизни). При брадиаритмии применяют 0,1% раствор атропина сульфата подкожно (по 0,1 мл на год жизни). При возбуждении, судорогах применяют седук­сен внутривенно или внутримышечно. При остановке дыхания про­водят ИВЛ.

Салицилаты. Отравление наблюдается часто у детей младше 5 лет.

Признаки отравления развиваются при приеме салицилатов в дозе 150 мг/кг.

Симптомы. Первый признак — легочная гипервентиляция, при бо­лее серьезных отравлениях — рвота, жажда, потливость, в очень тяже­лых случаях — олигурия, возбуждение, эпилептиформные судороги, кома. При отравлении салицилатами сначала развивается дыхательный алкалоз, который у детей младшего возраста переходит в метаболичес­кий ацидоз с дегидратацией. В связи с поражением тромбоцитов появ­ляются симптомы кровоточивости. Часто развивается гипогликемия.

Лечение. Промывание желудка с введением активированного угля. Ощелачивание мочи путем внутривенной инфузии раствора гидро­карбоната натрия (2—3 ммоль/кг) через каждые 4 ч; pH мочи следует удерживать в пределах 7,5. Форсированный диурез. Внутривенно капельно вводят глюкозосолевые растворы для борьбы с дегидратаци­ей, показаны препараты калия (3—4 ммоль/кг в сутки внутривенно) только в смеси с глюкозосолевыми растворами. Лечение проводится под контролем pH крови и мочи. При развитии ОПН проводят гемо­диализ.

Свинец. Отравление возникает при использовании питьевой воды с большим содержанием свинца, при заглатывании детьми свинцо­вых белил. Признаки отравления появляются при содержании свин­ца в плазме крови, превышающем 20 мкг/дл.

Симптомы. При остром отравлении дети жалуются на боли в жи­воте, у них отмечаются снижение аппетита, расстройства поведения, сонливость, раздражительность, субфебрильная температура тела. Тя­желое отравление (при уровне свинца в плазме крови выше 70 мкг/дл) сопровождается комой, эпилептиформными судорожными припадка­ми, увеличением печени и селезенки.

Лечение. Внутривенное капельное введение комплексона, связыва­ющего свинец, — этилендиаминтетраацетата (ЭДТА) в дозе 25—35 мг/кг

в сутки в 5% растворе глюкозы. Есть данные, что при приеме внутрь препарат может повысить всасывание свинца из ЖКТ. ЭДТА применя­ют циклами по 3-5 дней вплоть до достижения допустимых значений уровня свинца в крови (до 10 мкг/дл). В подостром периоде при содер­жании свинца в плазме крови до 35 мкг/дл пеницилламин может быть назначен внутрь в капсулах или таблетках в дозе 20-40 мг/кг в сутки. Для снижения риска побочного действия препарата его рекомендуют применять в сочетании с пиридоксином.

При выявлении признаков повышенного ВЧД показана дегидратационная терапия (маннитол, лазикс). В то же время ребенок дол­жен получать жидкость в достаточном объеме или даже выше возрас­тной суточной потребности.

При судорогах показаны противосудорожные препараты — седук­сен (диазепам).

Скипидар оказывает наркотическое, гепато-, нефро- и пневмотоксическое действие. Отравление возникает при вдыхании паров, при­еме внутрь.

Симптомы легкого отравления: головокружение, головная боль, рвота, тахикардия, гиперемия лица, возбуждение, сменяющееся сонливостью. Тяжелое отравление сопровождается потерей созна­ния, судорогами, сердечно-сосудистыми нарушениями, токсичес­ким поражением печени, почек. В дальнейшем развивается токси­ческая пневмония.

Лечение. Обеспечить доступ свежего воздуха, ингаляцию кисло­рода. Промыть желудок через зонд и дать взвесь активированного угля. Ввести 10% раствор кофеина (0,1 мл на 1 год жизни) внутримышечно, кордиамин по 0,1 мл на 1 год жизни). При развитии комы показаны интубация, ИВЛ, при пневмонии — антибиотики.

Теофиллин - распространенный бронхолитик, производное ксан­тина.

Симптомы. При отравлении чаще вызывает поражения ЖКТ (тош­нота, рвота, иногда с примесью крови). Поражение ЦНС проявляет­ся возбуждением или оглушенностью. При тяжелом отравлении на­блюдаются генерализованные тонико-клонические судороги. Часто возникает наджелудочковая экстрасистолия, хотя у детей нарушения ритма сердца при отравлении теофиллином наблюдаются реже, чем у взрослых. Часто встречающийся признак острого отравления — гипокалиемия.

Лечение. Проводят общую дезинтоксикационную терапию. Обя­зательно ЭКГ-мониторирование. При судорогах применяют диазе­пам (седуксен). Гемодиализ или гемосорбция осуществляются при неэффективности указанных мероприятий и при содержании теофпн лина в плазме крове выше 80 мкг/мл.

Трициклические антидепрессанты

Симптомы отравления: сухость слизистых оболочек, расширение зрачков, тахикардия, атония кишечника, возбуждение, галлюцина­ции, кома, иногда генерализованные тонико-клоничсские судороги. Постоянные признаки - бради- и тахиаритмия, внутрисердечные блокады, артериальная гипотония.

Неотложная помощь. Проводят общую дезинтоксикационную те­рапию. Форсированный диурез. При судорогах применяют диазепам, а затем фенитоин (см. главу 11), при коллапсе вводят внутривенно норадреналин, допамин.

Лечение нарушений ритма сердца см. главу 10.

Углеводороды

Алифатические углеводороды ^бензин, керосин, лигроин, сжижен­ный газ) при вдыхании паров поражают легкие, что проявляется каш­лем, одышкой, цианозом, хрипами в легких, а также возбуждением. В первые 2 сут бывает лихорадка, в крови лейкоцитоз. Позднее раз­виваются осложнения — пневмония, плевральный выпот, пневматоцеле. При заглатывании появляются боль в животе, рвота, желтуха.

Лечение. При поражении легких назначают кислород, при пнев­монии — антибиотики, при попадании бензина внутрь - промыва­ние желудка.

Ароматические углеводороды (бензол, толуол, ксилол) вызывают поражение ЦНС и органов дыхания.

Симптомы. При отравлении начальное возбуждение быстро сме­няется сомнолентностью, сопором, комой. Аспирация паров этих веществ вызывает приступы кашля, одышку, цианоз, при приеме их внутрь отмечаются тошнота, рвота, понос. При тяжелых отравлени­ях поражаются печень и почки.

Лечение см. табл. 19.4.

Углерода окись (угарный газ). Во время пожара дым или ток­сические продукты (окислы азота, окись углерода, бензпирены и др.), образующиеся в процессе горения, вызывают поврежде­ние дыхательных путей — слизистой оболочки гортани, трахеи, бронхов. Угарный газ, поступая в кровь, соединяется с железом НЬ с образованием карбоксигемоглобина, не способного транспортировать кислород к тканям. Это приводит к тканевой гипоксии и поражению ЦНС.

Симптомы. Выделяют 3 формы поражения органов дыхания:

• ожоги верхних дыхательных путей с нарушением и без наруше­ния функции гортани;

• поражение дыхательных путей продуктами горения — антраце­нами, бензпиренами;

• синдром поражения легких при термических ожогах.

Лечение. Немедленно вывести больного из задымленного помеще­ния. Очистить полость рта и глотки от рвотных масс и слизи. Эффек­тивная оксигенотерапия: в первые минуты 100% кислородом, затем 40— 60%. В стационаре показана гипербарическая оксигенация: 1,5-2 ати сеансами по 30—40 мин. Для стимуляции дыхания вводят внутривенно или внутримышечно 1,5% раствор этимизола 0,6 мг/кг 1—2 раза в сут­ки (противопоказан при коме, судорогах). При выраженном бронхос­пазме рекомендуется адреналин или изопреналин внутримышечно с последующим внутривенным введением эуфиллина, преднизолона. При нарушении сознания, судорожном синдроме проводят интубацию трахеи и обеспечивают ИВЛ.

Фосфорорганические соединения (дихлофос, карбофос, тиофос, хлорофос, метафос, амифос) поступают в организм при вдыхании паров, попадании на слизистые оболочки и кожу, а также через рот. Действие этих соединений обусловлено блокадой холинэстеразы и воздействием ацетилхолина на мускариновые и никотиновые рецеп­торы.

Симптомы. Различают 4 степени поражения:

• I степень (легкая) - миоз, головная боль, беспокойство, слю­нотечение, затруднение дыхания, тремор, потливость, боль в животе, рвота, понос;

• И степень (среднетяжелая) - психоз, галлюцинации, спазм ак­комодации, судороги, брадикардия, удушье;

• III степень (тяжелая) — генерализованные судороги, брон­хоспазм, угнетение дыхания, параличи конечностей, артери­альная гипотония, нарушения сердечного ритма и проводи­мости;

• IV степень (крайне тяжелая) - возбуждение быстро сменяется комой, дыхание поверхностное, редкое, падение АД, возмож­ны отек легких, параличи, арефлексия.

Лечение. Вводят 0,1% раствор атропина по 0,05 мг/кг повторно через каждые 15—20 мин до появления признаков умеренной атропинизации (умеренная тахикардия, расширение зрачков, уменьше­ние саливации и бронхореи). Назначают реактиваторы холинэстера­зы: 15% раствор дипироксима (по 2-4 мг/кг внутримышечно), 40% раствор изонитрозина (1—3 мл внутримышечно) повторно. При су­дорогах вводят седуксен (по 0,1 мл на 1 год жизни) внутримышечно или внутривенно, 20% раствор оксибутирата натрия (50—120 мг/кг внутривенно). Гидрокортизон (5—7 мг/кг) или дексаметазон вводят внутримышечно либо внутривенно. При тяжелом отравлении пока­зана гемосорбция.

Щелочи (едкое кали, едкий натр, каустическая сода, ііашам.ірмші спирт, аммиачная вода, хлорная известь).

Симптомы. Клинические проявления обусловлены химическим ожогом слизистой оболочки пищеварительного тракта, развитием экзотоксического шока, механической асфиксии в результате отека гортани, пищеводно-желудочных кровотечений. В последующем от­мечаются эндотоксический шок, токсический бронхит, пневмонии, возможны повторные желудочно-кишечные кровотечения (из-за от­торжения некротических масс).

Лечение. Необходимо промыть желудок холодной водой, внутрь ввести обволакивающие средства (сукральфат). Перед промыванием выполняют премедикацию 1% раствором промедола в дозе 0,5 мг/кг внутримышечно. При риске перфорации пищевода зонд в желудок не проводят, дают обильное питье, обволакивающие средства. Необ­ходимы меры борьбы с шоком, желудочным и кишечным кровотече­ниями.

Цианиды. Отравления детей возможны при пожарах, задымлении помещений в результате термического разложения азотсодержащих материалов — полиуретана, пластмасс, шелка. Цианиды содержатся также в косточках абрикосов, персиков, вишен, яблок, но такие от­равления крайне редки.

Симптомы. При тяжелом остром отравлении наступают мгновен­ная потеря сознания, паралич дыхания и вскоре паралич сердца. При отравлениях средней тяжести возникают головная боль, головокру­жение, саливация, жжение во рту, мышечная слабость, рвота, позы­вы на дефекацию. Дыхание учащается, появляются боль в области сердца, расширение зрачков, экзофтальм (стадия одышки). Иногда ощущается запах горького миндаля изо рта. Затем развивается ста­дия судорог (в том числе жевательной мускулатуры) и полной потери сознания. В стадии параличей полностью утрачиваются сухожильные рефлексы; наступают непроизвольное мочеотделение, дефекация; дыхание становится редким, неправильным и полностью останавли­вается.

Лечение. Пострадавшего немедленно выносят на свежий воздух, обеспечивают дыхание кислородом через маску или зонд. Оптималь­ная помощь - гипербарическая оксигенация. Внутривенно вводят 30% раствор натрия тиосульфата (1,6 мл/кг) и 1% раствор натрия нит­рита (10 мл/кг). Промывание желудка осуществляют только при пе­роральном поступлении цианидов в организм. При сердечно-сосу­дистой недостаточности подкожно применяют кордиамин в дозе от 0,1 до 0,75 мл (в зависимости от возраста ребенка), 5% раствор эфед­рина гидрохлорида (от 0,2 до 1 мл). При нарушениях дыхания внут­ривенно вводят 0,1—0,5 мл 1% раствора лобелина, может потребовать­ся ИВЛ. Внутривенно рекомендуется ввести 20% раствор глюкозы (40—80 мл) с тиамином (0,1 — 1 мл 5% раствора) и аскорбиновой кис­лотой (1—5 мл 5% раствора). В связи с тем что при отравлении циа­нидами развиваются выраженный метаболический ацидоз и лактат-ацидемия (уровень молочной кислоты в плазме превышает 10 ммоль/л), показано внутривенное введение 4% раствора натрия гидрокарбоната.

<< | >>
Источник: Под редакцией Михельсона В.А.. Интенсивная терапия в педиатрии. 2008

Еще по теме Отдельные виды бытовых отравлений у детей:

  1. Оказание неотложной помощи в условиях поликлиники
  2. СТАФИЛОКОККОВЫЕ ИНФЕКЦИИ
  3. ОТРАВЛЕНИЯ И ПРИНЦИПЫ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ
  4. П
  5. С
  6. ОТРАВЛЕНИЯ
  7. Гигиеническое значение воды
  8. Научное обоснование гигиенических нормативов (стандартов) качества питьевой воды
  9. История развития санитарной охраны почвы. Показатели, характеризующие основные свойства почвы, их гигиеническое значение
  10. Гигиеническое значение почвы
  11. Источники загрязнения почвы, их гигиеническая характеристика
  12. Лекционное занятие .V Гигиена - оенова здоровья. Вредные привычки - угроза здоровью.
  13. Лекция № 9
  14. ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТУДЕНЧЕСКИЕ РЕФЕРАТЫ
  15. ОТРАВЛЕНИЕ СВИНЦОМ
  16. Синдром слабости синусового узла