Острый стенозирующий ларинготрахеит

Острый стенозирующий ларинготрахеит (ложный круп) — вос­паление слизистой оболочки гортани и трахеи с явлениями сте­ноза за счет отека в подсвязочном пространстве и рефлектор­ного спазма мышц гортани.

Чаще развивается у детей до 3 лет. Основные причины:

1. Острые респираторно-вирусные заболевания (парагрипп, грипп, аденовирусная инфекция, риносинцитиальная инфекция и др.).

2. Бактериальные инфекции (стрептококковая, стафилококковая и др.).

3. Аллергические реакции немедленного типа (отек Квинке, ана­филактический шок).

Клиническая диагностика

Симптомы ларинготрахеита появляются внезапно, чаще в ноч­ное время: при отечной форме - в 1-3 сутки ОРВИ на фоне повы­шенной температуры и катаральных явлений; при обтурационной форме - на 3-5 день острого респираторного заболевания, вызван­ного бактериальной флорой. Тяжесть состояния ребенка обуслов­лена степенью стеноза подсвязочного пространства и дыхательной недостаточностью. Выделяют четыре степени тяжести стеноза.

I степень (компенсированный стеноз). Состояние средней тяжести. Сознание ясное. Ребенок беспокоен, не находит удобного положения в постели. Периодически при беспокойстве отмечается инспираторная одышка и лающий кашель. В покое - дыхание ровное, нет втяжения податливых участков грудной клетки. Голос осипший. Кож­ные покровы обычной окраски. ЧСС превышает возрастную норму на 5-10%.

II степень (субкомпенсированный стеноз). Общее состояние тя­желое. Ребенок возбужден, беспокоен, сон нарушен. Стридорозное шумное дыхание прерывается приступами грубого лающего каш­ля. Инспираторная одышка нарастает с втяжением уступчивых участков грудной клетки, яремной ямки, раздуванием крыльев носа. Голос хриплый или сиплый. Кожные покровы бледные с периоральным цианозом. ЧСС превышает норму на 10-15%.

III степень (декомпенсированный стеноз). Состояние ребенка очень тяжелое. Ребенок возбужден или заторможен, возможна спутанность сознания.

IV степень (асфиксия). Состояние крайне тяжелое. Сознание от­сутствует, зрачки расширены, могут быть судороги. Дыхание по­верхностное, бесшумное (состояние мнимого «благополучия»). Кож­ные покровы цианотичны. Тоны сердца глухие, брадикардия - как грозный симптом приближающейся остановки сердца, пульс нитевидный или полностью отсутствует. Затем наступает остановка дыхания и сердечной деятельности.

Дифференциальная диагностика стенозирующего ларинготрахеита проводится с истинным крупом дифтерийной этиологии, аллер­гическим отеком гортани, заглоточным абсцессом, эпиглотитом, ино­родным телом гортани, обструктивным бронхитом и ларингоспазмом при спазмофилии, так как это имеет принципиальное значение для выбора лечебной тактики.

Для истинного дифтерийного крупа характерно: постепенное нара­стание стеноза, афоничный голос, субфебрильная температура тела, катаральные явления отсутствуют, на миндалинах пленчатые налеты грязно-серого цвета, гнилостный запах изо рта, увеличение подчелю­стных лимфоузлов, выраженный отек шейной клетчатки, при ларин­госкопии — на голосовых связках плотные фибринозные наложения.

Для заглоточного абсцесса типично острое начало с фебрильной температурой, выраженные симптомы интоксикации, нарастающая инспираторная одышка, переходящая в удушье, храпящее дыхание, вынужденное положение ребенка - с головой, запрокинутой назад и в больную сторону, при фарингоскопии - выпячивание задней стенки глотки и симптом флюктуации.

При эпиглотите отмечается острое начало с фебрильной темпера­турой при быстром нарастании симптомов стеноза, выраженная дисфагия, вынужденное положение ребенка — сидя, при осмотре зева — темно-вишневая инфильтрация корня языка, при прямой ларин­госкопии — отек надгортанника и надгортанного пространства.

Дифференциальный диагноз с инородным телом, обструктивным бронхитом, аллергическим отеком гортани, ларингоспазмом при спаз­мофилии — см. соответствующие разделы.

Неотложная помощь:

1. Придать возвышенное положение в постели, обеспечить доступ свежего воздуха (по возможности увлажненного). Обильное теплое питье.

2. Отвлекающие процедуры: горчичники (при их переносимости) на икроножные мышцы, горячие ножные или ручные ванны, полуспиртовой согревающий компресс на область шеи и грудной клетки.

3. При I степени стеноза:

- в носовые ходы закапать сосудосуживающие капли (0,05% ра­створ нафтизина или галазолина);

- ультразвуковые ингаляции с 0,025% раствором нафтизина (1:10) 2-3 раза в день, чередуя их при отечной форме с ингаляциями с соком подорожника (1:10) и/или раствором лазолвана для ин­галяций (1:10), при обтурационной форме - с гипертоническим раствором натрия хлорида и соком подорожника.

4. При нарастании явлений стеноза (I-II степень, П-Ш степень):

- оксигенотерапия;

- ультразвуковые ингаляции при I-II степени - 3 раза в день, при П-Ш степени - постоянно в паракислородной палатке: при отеч­ной форме проводить ингаляции аэрозоля с кортикостероидами (гидрокортизон - 12,5-25 мг в ингалируемом составе); при обту­рационной форме — ингаляции с гипертоническим раствором натрия хлорида, при отсутствии эффекта с химотрипсином;

- преднизолон в дозе 2-3 мг/кг в сут внутрь;

- при явно выраженном беспокойстве - 0,5% раствор седуксена 0,05 мл/кг (0,3 мг/кг) в/м.

5. При Ш-ГУ степени стеноза:

- оксигенотерапия в условиях паракислородной палатки;

- преднизолон в дозе 5-7 мг/кг в/м или в/в;

- вызов реанимационной бригады для проведения прямой ларин­госкопии и интубации трахеи;

- при отсутствии эффекта от вышеперечисленных мероприятий обеспечить ИВЛ.

Госпитализация детей со стенозирующим ларинготрахеитом обя­зательна после оказания неотложной помощи: при I-II степени сте­ноза - в инфекционное отделение, при Ш-ГУ степени - в реанимаци­онное отделение.