Острый пролиферативный гломерулонефрит

Термин «острый пролиферативный гломерулонефрит» содержит клиническое и морфоло­гическое понятие. Для клинициста - «острый» означает временное понятие - впервые остро начавшийся, для морфолога - «острый» означает обнаружение на территории клубочков полинуклеарных лейкоцитов - «остро-воспалительных» клеток.

Причины острого гломерулонефрита:

• Бактерии

Streptococcus, group A, fi-hemolytic, Streptococcus viridans, Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Corynebacterium, Propionibacterium, Atypical mycobacterium, Mycoplasma, Brucella, Meningococcus, Leptospira

• Вирусы

Varicella, Rubeola, Cytomegalovirus, Epstein-Barr virus

• Паразиты

Toxoplasma, Trichinella, Rickettsia, R. rickettsiae

Наиболее распространен и изучен постстрептококковый острый гломерулонефрит. Наибо­лее доказано участие р-гемолитического стрептококка, группы А, серотипов 1,3, 4, 12, 25, 49 при носоглоточных заболеваниях и 2, 49, 55, 54, 60 при impetigo.

В патогенезе решающее значение придают генетическому фактору, который определяет иммунный ответ на стрептококковый антиген. Какой именно стрептококковый антиген опре­деляет развитие острого гломерулонефрита (ОГН) - неизвестно. Обсуждается роль «нефри­тического» протеина, которым обладают нефритогенные штаммы стрептококка, который был обнаружен как в циркуляции, так и в почечных клубочках. Наиболее вероятно, что этот про­теин является катионным, только катионные антигены могут формировать субэпителиальные «шипы», обнаруживаемые при электронной микроскопии у больных ОГН. Обсуждается так­же возможность формирования IgG - анти-ІgG-комплексов, образующихся в результате воз­действия нейраминидазы на эндогенный IgG и осаждающихся в клубочках. Цитокины и кис­лородные радикалы повреждают гломерулярные капилляры, вызывая потерю белка и эрит­роцитов и снижение клубочковой фильтрации.

Постстрептококковый ГН обычно следует за фарингитом или пиодермией, возникает спо­радически или во время эпидемических вспышек стрептококковой инфекции, через 10-12 дней, редко позднее - до 6 недель.

Канальцевые функции обычно нормальные, возможно обратимое снижение концентраци­онной функции. Заметное и длительное снижение канальцевых функций свидетельствует о тяжелых морфологических изменениях в клубочках, сочетающихся с воспалительным про­цессом в интерстиции или о ранее существующем интерстициальном поражении.

В нетипичных случаях могут отсутствовать экстраренальные симптомы, и имеют место небольшая протеинурия и микрогематурия, или гипокомплементемия. Поскольку острый нефритический синдром может быть в дебюте целого ряда хронических почечных заболе­ваний, для диагноза ОГН важно не только наличие перечисленных признаков, но и их ди­намика.

Динамика признаков постстрептококкового ОГН:

1. Типичное начало без симптомов какого-либо системного заболевания.

2. Доказательства предшествующей стрептококковой инфекции:

а) позитивная культура стрептококка из зева или с кожи;

б) повышенные титры антител (динамика в остром периоде и в период обратного раз­вития).

3. Изменения комплемента:

а) снижение СН50 и СЗ в острую фазу;

б) С4 нормальный;

в) уровень комплемента повышается до нормального в течение 6-8 недель.

4. Начало обратного развития болезни в первую неделю:

а) диурез;

б) нормализация артериального давления;

в) уровень мочевины, креатинина (если были повышены) начинают снижаться.

5. Нормализация осадка мочи:

а) разрешение макрогематурии в течение 2-3 недель;

б) разрешение протеинурии в течение 3-6 месяцев;

в) разрешение микрогематурии в течение года.

Биопсия при ОГН показана, если, наряду с нефритическим синдромом, развивается неф­ротический, или клубочковая фильтрация снижается больше, чем на 50% от нормальной.

Гистологические изменения в клубочках при ОГН в первые 4 недели заболевания однотип­ны, диффузны, поражают клубочек целиком. Клубочки увеличены, дольчаты из-за пролифе­рации, просвет капилляров облитерирован, что приводит к обескровливанию клубочка. Про­лиферация мезангиальных клеток и эндотелиальных выражена. Ряд воспалительных клеток присутствует на территории клубочков в первые 4 недели от начала ОГН: иногда полиморфонуклеары, обычно эозинофилы, лимфоциты, макрофаги, реже плазматические клетки. В ред­ких случаях эксудация воспалительными клетками преобладает над пролиферацией клеток клубочков. Периферические капиллярные базальные мембраны при ОГН, как правило, не из­менены. Пролиферация эндотелиальных клеток минимальная или умеренная.

При дифференциальном диагнозе необходимо иметь в виду нефрит при септическом эн­докардите, особенно у детей с врожденными пороками сердца, легкие случаи гемолитико- уремического синдрома, системную красную волчанку, васкулиты, IgA-нефропатию, мембра­нопролиферативный и наследственный нефрит.

Большинство детей с ОГН выздоравливают. Прогноз зависит от тяжести клинических про­явлений и длительности и степени снижения функций почек, коррелирующих с тяжестью мор­фологических изменений. По данным разных авторов, при длительном наблюдении у очень немногих пациентов могут быть артериальная гипертензия или «остаточные» проявления в виде небольшой протеинурии и гематурии.