Острый обструктивный ларинготрахеит (круп)
Круп — это острый ларинготрахеит преимущественно вирусной этиологии, сопровождающийся стенозом гортани, осиплостью голоса, лающим кашлем и стридором. Встречается у 3—5% детей, из которых примерно 10% госпитализируются и около 2% госпитализированных нуждаются в интубации трахеи.
Этиология. Заболевание чаще вызывают вирусы гриппа, парагриппа, аденовирусы, респираторный синцитиальный вирус. Наиболее часто заболевают дети в возрасте от 3 мес до 6 лет. Дифтерийное поражение гортани (истинный круп) благодаря эффективной иммунизации в настоящее время встречается крайне редко.
Патогенез. Инвазия вирусов, тропных к цилиарному эпителию гортани и трахеи, вызывает повреждение слизистой оболочки и нарушает механизм мукоцилиарного очищения. Воспаление и отек слизистой оболочки приводят к резкому сужению просвета дыхательных путей. Известно, что у маленьких детей отек гортани в 1 мм уменьшает просвет на 75%. Определенную роль в развитии стеноза также играют рефлекторный спазм мышц гортани и скопление вязкого секрета.
Нарушения вентиляционно-перфузионных отношений в легких при вирусном крупе наблюдаются довольно рано и не могут быть объяснены гиповентиляцией, поскольку первоначально гипоксемия развивается на фоне гипокапнии. Нормокапния на фоне гипоксемии, а тем более увеличение РаС02 свидетельствуют о прогрессировании дыхательной недостаточности.
Нарастание стеноза при неэффективной терапии может довольно быстро привести к развитию тяжелой гипоксии, нарушениям гемодинамики, повреждению ЦНС и к смерти больного.
Клиническая симптоматика. Заболевание чаще отмечается ранней зимой и совпадает с эпидемическими пиками респираторных вирусных инфекций. Болезнь обычно начинается с симптомов поражения верхних дыхательных путей с последующим развитием типичного лающего кашля и охриплости голоса. Динамика клинической картины при гриппозной инфекции более бурная, чем при парагриппозной и аденовирусной.
Температура может повышаться до 39,5—40,0 °С, но ребенок обычно не выглядит токсичным.При физическом обследовании отмечают в первую очередь инспираторный стридор, тахипноэ, дисфонию, втяжения уступчивых мест грудной клетки. Внимательная оценка звуковых характеристик, возникающих при дыхании у больных с крупом, позволяет в известной степени уточнить характер и локализацию патологического процесса. Свистящий оттенок звука при дыхании свидетельствует о преобладании отека гортани, дисфония — о воспалительных изменениях голосовых связок. Нарастание отека и снижение ДО приводят к уменьшению звучности дыхания и к афонии. Наличие лающего кашля говорит о неполном раскрытии голосовой щели, связанном с рефлекторным спазмом. Клокочущее дыхание и частый продуктивный кашель возникают при гиперсекреции и накоплении мокроты.
Дифференциальная диагностика. Клинические признаки, позволяющие дифференцировать эпиглоттит и острый обструктивный ларинготрахеит вирусной этиологии, описаны выше (см. раздел 9.1).
Ангионевротический отек гортани обычно служит составным компонентом генерализованной анафилактической реакции и развивается как проявление сенсибилизации к лекарственным препаратам (антибиотики, НПВС, рентгеноконтрастные препараты), яду жалящих насекомых (осы, пчелы, шершни), пищевым продуктам, средствам бытовой химии и др. Установить диагноз помогают анамнестические данные (предрасположенность, контакт с аллергеном), наличие других проявлений аллергической реакции, отсутствие симптомов инфекционного заболевания.
Аспирация инородного тела проявляется внезапным возникновением удушливого пароксизмального кашля, чаще во время еды. При отсутствии признаков инфекции появляются стридор, осиплость голоса, свистящее дыхание. Поставить точный диагноз позволяют рентгенологическое исследование и прямая ларингоскопия.
Дифтерийный круп, как правило, развивается на фоне имеющихся в течение нескольких дней симптомов инфекции верхних дыхательных путей. Могут наблюдаться серозно-кровянистые выделения из носа.
Всегда резко выражены симптомы общей интоксикации. При осмотре глотки обнаруживается участки налета серо-белого цвета, плотно спаянные с подлежащими тканями. При попытке снять налет обнажается эрозивная поверхность. Пораженные ткани отечны, с четко отграниченной гиперемией вокруг зоны налета.Лечение
Оксигенотерапия необходима для предотвращения гипоксемии и развития ацидоза. Ингаляции кислорода у детей с крупом чаще проводят с помощью кислородных палаток или тентов. Концентрация кислорода в смеси должна обеспечивать уровень Sa02 в пределах 91—93%.
Паровые ингаляции способствуют улучшению реологических свойств мокроты, оказывают благотворное влияние на функцию мерцательного эпителия, уменьшают интенсивность воспалительного процесса. Кроме того, водяной пар уменьшает плотность газового потока, помогая преодолеть аэродинамическое сопротивление дыхательных путей. Холодные аэрозоли, распыляемые с помощью УЗ-ингаляторов или небулайзеров, не оказывают такого эффекта, а у некоторых больных могут провоцировать бронхоспастические реакции, поэтому их применение оправдано только для проведения лекарственной терапии.
Седативная терапия. При выраженном спазме мышц гортани применяют транквилизаторы (диазепам 0,5 мг/кг, мидазолам 150 мкг/кг). Устраняя возбуждение, эти препараты способствуют уменьшению работы дыхания и потребления кислорода. Однако необходим постоянный клинический и мониторный контроль, чтобы не пропустить признаки нарастания дыхательной недостаточности и декомпенсации.
Гормональная терапия. При преобладании в клинической картине отека гортани назначают гормоны: преднизолон 3—10 мг/кг или дексаметазон 0,5—0,6 мг/кг 3—4 раза в сутки. В ряде случаев эти препараты позволяют быстро уменьшить явления стеноза. При отсутствии немедленного эффекта гормональные средства лучше отменить.
Ингаляции адреналина. Аэрозоль рацемического адреналина может временно купировать симптомы заболевания. С этой целью обычно используют 2,25% раствор рацемического адреналина, который разводят водой в соотношении 1:8. Полученный раствор (2—4 мл) заливают в небулайзер и проводят ингаляции.
Муколитики показаны при наличии у больного густой, вязкой мокроты. Ребенку дают ацетил цистеин по 100 мг 2—3 раза в сутки или амброксос по 2,5 мг 2-3 раза в сутки.
Антибиотики назначают при крупе, осложненном вторичной бактериальной гнойной инфекцией, а также при так называемых поздних вирусных крупах, клиническая картина которых развивается позже 5-го дня от начала вирусной инфекции.
Антигистаминные препараты применяют при сопутствующих аллергических проявлениях, однако следует помнить, что они угнетают кашлевой рефлекс, что особенно опасно при наличии гиперсекреторного компонента воспаления.
Интубация трахеи показана при неэффективности консервативной терапии. Обычно применяется назотрахеальная интубация. После исчезновения спазма и стеноза гортани (в большинстве случаев через 3—5 сут) эндотрахеальную трубку удаляют.
Еще по теме Острый обструктивный ларинготрахеит (круп):
- Приложение 2 Физиотерапия при острых респираторных вирусных инфекциях
- Острые респираторные инфекции
- Пульмонология
- Дыхательная недостаточность
- Острый стенозирующий ларинготрахеит
- Острый обструктивный ларинготрахеит (круп)
- Дыхательная недостаточность
- ОСТРЫЕ РЕСПИРАТОРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ У ЧАСТО БОЛЕЮЩИХ ДЕТЕЙ
- Основные клинические формы вторичного туберкулеза
- Болезни органов дыхания у детей
- КЛИНИЧЕСКИЕ ДИАГНОЗЫ К СИТУАЦИОННЫМ ЗАДАЧАМ ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ, КОНТРОЛЯ И ПРОВЕРКИ ЗНАНИЙ ИНТЕРНОВ ВРАЧЕЙ ПЕДИАТРОВ