<<
>>

Острый обструктивный ларинготрахеит (круп)

Круп — это острый ларинготрахеит преимущественно вирусной этиологии, сопровождающийся стенозом гортани, осиплостью голо­са, лающим кашлем и стридором. Встречается у 3—5% детей, из кото­рых примерно 10% госпитализируются и около 2% госпитализиро­ванных нуждаются в интубации трахеи.

Этиология. Заболевание чаще вызывают вирусы гриппа, парагрип­па, аденовирусы, респираторный синцитиальный вирус. Наиболее часто заболевают дети в возрасте от 3 мес до 6 лет. Дифтерийное по­ражение гортани (истинный круп) благодаря эффективной иммуни­зации в настоящее время встречается крайне редко.

Патогенез. Инвазия вирусов, тропных к цилиарному эпителию гор­тани и трахеи, вызывает повреждение слизистой оболочки и нарушает механизм мукоцилиарного очищения. Воспаление и отек слизистой оболочки приводят к резкому сужению просвета дыхательных путей. Известно, что у маленьких детей отек гортани в 1 мм уменьшает про­свет на 75%. Определенную роль в развитии стеноза также играют реф­лекторный спазм мышц гортани и скопление вязкого секрета.

Нарушения вентиляционно-перфузионных отношений в легких при вирусном крупе наблюдаются довольно рано и не могут быть объяснены гиповентиляцией, поскольку первоначально гипоксемия развивается на фоне гипокапнии. Нормокапния на фоне гипоксемии, а тем более увеличение РаС02 свидетельствуют о прогрессировании дыхательной недостаточности.

Нарастание стеноза при неэффективной терапии может довольно быстро привести к развитию тяжелой гипоксии, нарушениям гемо­динамики, повреждению ЦНС и к смерти больного.

Клиническая симптоматика. Заболевание чаще отмечается ранней зимой и совпадает с эпидемическими пиками респираторных вирус­ных инфекций. Болезнь обычно начинается с симптомов поражения верхних дыхательных путей с последующим развитием типичного ла­ющего кашля и охриплости голоса. Динамика клинической картины при гриппозной инфекции более бурная, чем при парагриппозной и аденовирусной.

Температура может повышаться до 39,5—40,0 °С, но ребенок обычно не выглядит токсичным.

При физическом обследовании отмечают в первую очередь инспираторный стридор, тахипноэ, дисфонию, втяжения уступчивых мест грудной клетки. Внимательная оценка звуковых характеристик, возникающих при дыхании у больных с крупом, позволяет в извест­ной степени уточнить характер и локализацию патологического про­цесса. Свистящий оттенок звука при дыхании свидетельствует о пре­обладании отека гортани, дисфония — о воспалительных изменениях голосовых связок. Нарастание отека и снижение ДО приводят к уменьшению звучности дыхания и к афонии. Наличие лающего каш­ля говорит о неполном раскрытии голосовой щели, связанном с реф­лекторным спазмом. Клокочущее дыхание и частый продуктивный кашель возникают при гиперсекреции и накоплении мокроты.

Дифференциальная диагностика. Клинические признаки, позволя­ющие дифференцировать эпиглоттит и острый обструктивный ларинготрахеит вирусной этиологии, описаны выше (см. раздел 9.1).

Ангионевротический отек гортани обычно служит составным компо­нентом генерализованной анафилактической реакции и развивается как проявление сенсибилизации к лекарственным препаратам (антибиоти­ки, НПВС, рентгеноконтрастные препараты), яду жалящих насекомых (осы, пчелы, шершни), пищевым продуктам, средствам бытовой химии и др. Установить диагноз помогают анамнестические данные (предрасположенность, контакт с аллергеном), наличие других проявлений аллер­гической реакции, отсутствие симптомов инфекционного заболевания.

Аспирация инородного тела проявляется внезапным возникновени­ем удушливого пароксизмального кашля, чаще во время еды. При отсутствии признаков инфекции появляются стридор, осиплость го­лоса, свистящее дыхание. Поставить точный диагноз позволяют рен­тгенологическое исследование и прямая ларингоскопия.

Дифтерийный круп, как правило, развивается на фоне имеющихся в течение нескольких дней симптомов инфекции верхних дыхатель­ных путей. Могут наблюдаться серозно-кровянистые выделения из носа.

Всегда резко выражены симптомы общей интоксикации. При осмотре глотки обнаруживается участки налета серо-белого цвета, плотно спаянные с подлежащими тканями. При попытке снять на­лет обнажается эрозивная поверхность. Пораженные ткани отечны, с четко отграниченной гиперемией вокруг зоны налета.

Лечение

Оксигенотерапия необходима для предотвращения гипоксемии и развития ацидоза. Ингаляции кислорода у детей с крупом чаще прово­дят с помощью кислородных палаток или тентов. Концентрация кис­лорода в смеси должна обеспечивать уровень Sa02 в пределах 91—93%.

Паровые ингаляции способствуют улучшению реологических свойств мокроты, оказывают благотворное влияние на функцию мерцательного эпителия, уменьшают интенсивность воспалительного процесса. Кро­ме того, водяной пар уменьшает плотность газового потока, помогая преодолеть аэродинамическое сопротивление дыхательных путей. Хо­лодные аэрозоли, распыляемые с помощью УЗ-ингаляторов или небулайзеров, не оказывают такого эффекта, а у некоторых больных могут провоцировать бронхоспастические реакции, поэтому их применение оправдано только для проведения лекарственной терапии.

Седативная терапия. При выраженном спазме мышц гортани при­меняют транквилизаторы (диазепам 0,5 мг/кг, мидазолам 150 мкг/кг). Устраняя возбуждение, эти препараты способствуют уменьшению ра­боты дыхания и потребления кислорода. Однако необходим постоян­ный клинический и мониторный контроль, чтобы не пропустить при­знаки нарастания дыхательной недостаточности и декомпенсации.

Гормональная терапия. При преобладании в клинической картине отека гортани назначают гормоны: преднизолон 3—10 мг/кг или дексаметазон 0,5—0,6 мг/кг 3—4 раза в сутки. В ряде случаев эти препа­раты позволяют быстро уменьшить явления стеноза. При отсутствии немедленного эффекта гормональные средства лучше отменить.

Ингаляции адреналина. Аэрозоль рацемического адреналина может временно купировать симптомы заболевания. С этой целью обычно используют 2,25% раствор рацемического адреналина, который раз­водят водой в соотношении 1:8. Полученный раствор (2—4 мл) зали­вают в небулайзер и проводят ингаляции.

Муколитики показаны при наличии у больного густой, вязкой мок­роты. Ребенку дают ацетил цистеин по 100 мг 2—3 раза в сутки или амброксос по 2,5 мг 2-3 раза в сутки.

Антибиотики назначают при крупе, осложненном вторичной бактериальной гнойной инфекцией, а также при так называемых по­здних вирусных крупах, клиническая картина которых развивается позже 5-го дня от начала вирусной инфекции.

Антигистаминные препараты применяют при сопутствующих ал­лергических проявлениях, однако следует помнить, что они угнета­ют кашлевой рефлекс, что особенно опасно при наличии гиперсек­реторного компонента воспаления.

Интубация трахеи показана при неэффективности консерватив­ной терапии. Обычно применяется назотрахеальная интубация. После исчезновения спазма и стеноза гортани (в большинстве случаев че­рез 3—5 сут) эндотрахеальную трубку удаляют.

<< | >>
Источник: Под редакцией Михельсона В.А.. Интенсивная терапия в педиатрии. 2008

Еще по теме Острый обструктивный ларинготрахеит (круп):

  1. Приложение 2 Физиотерапия при острых респираторных вирусных инфекциях
  2. Острые респираторные инфекции
  3. Пульмонология
  4. Дыхательная недостаточность
  5. Острый стенозирующий ларинготрахеит
  6. Острый обструктивный ларинготрахеит (круп)
  7. Дыхательная недостаточность
  8. ОСТРЫЕ РЕСПИРАТОРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ У ЧАСТО БОЛЕЮЩИХ ДЕТЕЙ
  9. Основные клинические формы вторичного туберкулеза
  10. Болезни органов дыхания у детей
  11. КЛИНИЧЕСКИЕ ДИАГНОЗЫ К СИТУАЦИОННЫМ ЗАДАЧАМ ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ, КОНТРОЛЯ И ПРОВЕРКИ ЗНАНИЙ ИНТЕРНОВ ВРАЧЕЙ ПЕДИАТРОВ