Острый гломерулонефрит

Острый гломерулонефрит - это ГН, характеризующийся отчетливо выра­женным началом и клиническими признаками с циклическим течением и раз­витием клинико-лабораторной ремиссии (выздоровления).

Этиология и патогенез

Развитие заболевания, как правило, связывается с перенесенной инфекци­ей, чаще стрептококковой (ангина, импетиго, скарлатина, рожа и др.) При этом из зева высеваются нефритогенные штаммы стрептококка группы А. Наличие стрептококковой инфекции подтверждается также обнаружением в крови стреп­тококковых антигенов и антител.

Выделяют также предрасполагающие факторы к развитию постстрептококкового гломерулонефрита, к которым относятся:

- отягощенная наследственность в отношении инфекционно-аллергических заболеваний;

- повышенная семейная восприимчивость к стрептококковой инфекции;

- у ребенка хронических очагов инфекции, гиповитаминоза, гельминтозов.

При этом провоцирующими факторами развития острого постстрептококкового гломерулонефрита (ОПСГН) у детей - носителей гемолитического стреп­тококка в зеве, на коже, могут быть переохлаждение и респираторные вирус­ные инфекции.

В развитии ОПСГН ведущее значение имеет иммунокомплексная реакция с образованием в крови растворимых иммунных комплексов. Клиническая кар­тина гломерулонефрита при этом обусловлена иммунологическими патогене­тическими процессами, обусловленными локализацией иммунных комплексов на внутренней стороне капилляров гломерулы.

Эти комплексы активизируют систему комплемента, что приводит к повреж­дению эндотелия капилляров клубочков с развитием экссудативных и пролиферативных процессов. Повреждения эндотелия и тромбоцитов провоцируют активацию системы гемостаза и развитие локального внутрисосудистого свер­тывания крови с микротромбозом капилляров клубочков.

Гистологическая картина острого постстрептококкового гломерулонефрита представляет собой экссудативно-пролиферативный эндокапиллярный гломерулонефрит. Отмечается пролиферация эндотелиальных и мезангиальных кле­ток. При выявлении экстракапиллярных полулуний в капсуле Боумена-Шумлянского прогноз ОПСГН становится неблагоприятным.

Клиническая картина

Клинические проявления ОПСГН у детей полиморфны и могут проявляться двумя вариантами - типичным (циклическим) и моносимптомным (ацикличес­ким) течением.

Выделяют также латентный период заболевания, который в зависимости от перенесенных накануне заболеваний может длиться от 2-4 недель (после ан­гины) до 3-6 недель (после импетиго).

Начальные признаки заболевания характеризуются симптомами общей инток­сикации в виде повышенной утомляемости, недомогания, снижения или отсутствия аппетита, головных болей, тошноты, иногда рвоты, бледности кожных покровов.

К частым жалобам относится абдоминальный синдром. Больные жалуются на боли в области живота и тяжесть в поясничной области, обусловленную ра­стяжением капсулы почек в связи с отеком почечной паренхимы.

Отеки различной степени выраженности характерны для большинства (80­-90%) больных ОПСГН. Они, как правило, появляются по утрам, чаще всего на лице и вокруг глаз.

В патогенезе нефритических отеков при ОПСГН ведущее значение имеет по­вышение сосудистой, капиллярной и тканевой проницаемости вследствие по­вышения активности гиалуронидазы, приводящей к деполимеризации гиалуроновой кислоты, входящей в состав основного вещества соединительной тка­ни и межклеточного вещества стенки сосудов.

Однако при высокой степени протеинурии отеки могут приобретать массив­ный характер, по типу нефротических, распространяясь на туловище и конеч­ности.

В этом случае в патогенезе их развития решающее значение придается про­теинурии, гипоальбуминемии и снижению, вследствие этого, онкотического давления крови, перемещению жидкости из внутрисосудистого в интерстици­альное пространство, гиповолемии.

Артериальная гипертензия выявляется у более чем 50% детей. Иногда вне­запная гипертензия может привести к отеку мозга с потерей сознания, рвотой и судорогами. При исследовании глазного дна диагностируется спазм сосудов сетчатой оболочки.

Артериальная гипертензия обусловлена активацией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, что в конечном итоге приводит к увеличению обьема циркулирующей крови и возникновению гиперволемии.

Олигурия диагностируется у половины детей с ОПСГН. При этом восстанов­ление диуреза отмечается, как правило, в первые 3-7 дней.

Лабораторные диагностические критерии

При клиническом анализе мочи характерным является наличие протеинурии (1-2 и более г/сут), обычно неселективной и исчезающей в течение не­скольких недель. Другим частым признаком мочевого синдрома является гема­турия, которая встречается почти у всех больных и которая может варьировать отмикродо макрогематурии. Эритроцитурия носит гломерулярный характер, а более чем у 2/3 больных обнаруживаются гиалиновые и эритроцитарные ци­линдры, что также подтверждает гломерулярное происхождение гематурии.

Микрогематурия связана с повышенной проницаемостью стенки сосудов клубочка, а макрогематурия, которая отмечается у 1/3 больных ОПСГН, чаще обусловлена тромбозом и разрывом капиллярных петель клубочков.

В первые дни заболевания у больных может выявляться лейкоцитурия, ко­торая при морфологическом анализе представлена в основном полиморфноя­дерными нейтрофилами, эозинофилами и лимфоцитарными клетками.

В клиническом анализе крови у детей с ОПСГН обнаруживаются умеренно выраженная анемия, увеличение СОЭ, лейкоцитоз с нейтрофилезом (при нали­чии инфекционного очага).

При биохимическом анализе крови характерным диагностическим призна­ком является диспротеинемия за счет умеренной гипоальбуминемии, гипер- а₂- и гамма-глобулинемии. Кроме того, у больных с выраженной олигурией обнаруживается повышенный уровень в крови креатинина и мочевины, сдвиг кислотно-основного состояния в сторону ацидоза.

При исследовании электролитного состава крови может наблюдаться повы­шение уровня хлоридов и калия, умеренная гипонатриемия разведения.

Концентрационная способность почек при присоединении тубулоинтерстициального компонента снижена, но осмотическая плотность мочи выше 1020 из-за присутствия в моче эритроцитов.

У детей с ОПСГН могут отмечаться нарушения свертывающей системы кро­ви, указывающие на развитие гиперкоагуляции (сокращение активированно­го протромбинового времени, повышение протромбинового индекса, сниже­ние антитромбина III, угнетение фибринолитической активности крови) и на повышение общей антикоагулянтной активности крови (появление продук­тов деградации фибрина и фибриногена в сыворотке крови и в моче, повы­шение второй противосвертывающей системы (неферментативной фибрино­литической активности крови). С нарастанием тяжести заболевания эти из­менения усугубляются.

Важное значение в диагностике ОПСГН имеют результаты серологического исследования, позволяющие установить факт перенесенной стрептококковой инфекции. У 60-95% больных,у которых заболеванию предшествовали инфек­ции верхних дыхательных путей, отмечается повышение титра антистрептолизина О (АСЛО), стрептокиназы, антигиалуронидазы.

Не менее важную роль в диагностике ОПСГН играют иммунологические ис­следования.

Почти у всех больных на 1-й неделе заболевания в крови определяются ЦИК. Характерным является также снижение С3, С5 фракций комплемента в плазме в начале заболевания, обнаруживаемое у 90-95% больных. Этот показатель имеет особое значение при дифференциальной диагностике ОПСГН и других форм гломерулонефрита, при которых, за исключением мембранозно-пролиферативного ГН; отмечается нормальный уровень С3. Кроме того, имеются указания на возможную взаимосвязь сниженной С3 фракции комплемента в начале забо­левания и тяжелого течения заболевания.

Следует отметить также диагностическую значимость при ОПСГН повышения содержания в сыворотке крови IgG, IgМ, реже IgА.

Что касается биопсии почек, то при ОПСГН она не является обязательной, за исключением атипичных форм и затяжного течения заболевания.

Осложнения. К наиболее частым осложнениям ОПСГН относят почечную эк­лампсию и ОПН, реже - острую сердечную недостаточность.

Лечение и прогноз

Комплексная терапия ОПСГН предусматривает соблюдение режима диеты, этиотропную, патогенетическую и симптоматическую терапию.

Режим. Строгий постельный режим показан при выраженных экстраренальных признаках заболевания - артериальной гипертензии, отечном синдроме до их нормализации (обычно в течение 2-3-х недель).

Диета должна быть направлена на профилактику осложнений. С этой целью ограничивают жидкость, соль и белок (особенно животного происхождения). Жидкость назначается по диурезу предыдущего дня с коррекцией на ее поте­рю с перспирацией. Расширение диеты проводят постепенно по мере нормализации артериального давления и исчезновения отеков.

Этиотропнная (антибактериальная) терапия должна быть направлена на подавление стрептококкового возбудителя. С этой целью используются препа­раты пенициллинового ряда. Длительность непрерывной антибактериальной терапии может составлять от 2-х до 4-х недель. При непереносимости антиби­отиков пенициллинового ряда могут использоваться макролиды.

К средствам патогенетической терапии относят гепарин и антиагрегантные препараты (курантил).

Гепарин, обладая антигиалуронидазным действием, способствует укреплению сосудистой стенки, а также предотвращает внутрисосудистое свертывание. Важ­ным свойством гепарина является его диуретическое и гипотензивное действие.

Назначается препарат подкожно, внутримышечно или внутривенно в разовой дозе 75-100-150 ЕД/кг - 4 раза в сутки. Продолжительность гепаринотерапии составляет 2-4 недели. Через 2-3 недели дозу гепарина следует снижать посте­пенно с последующей отменой. A.B. Папаян и соавт.

Методом контроля гепаринотерапии является определение времени свер­тывания венозной крови по Ли-Уайту, которая в норме составляет 10-15 мин.

Курантил назначается в дозе 2,5-3 мг/кг/сут курсом 3-4 недели.

Посиндромная терапия предусматривает гипотензивную теапию, сердечные средства, диуретики.

Что касается гипотензивных препаратов, то их назначение при ОПСГН оп­равдано лишь при выраженной артериальной гипертензии, так как соблюде­ние оптимального режима и диеты наряду с применением мочегонных препа­ратов уже позволяют добиться гипотензивного эффекта. Вместе с тем, хоро­ший эффект оказывает кратковременное назначение ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (каптоприл, капотен) в дозе 0,3-3 мг/кг в сутки. Определенным гипотензивным действием обладает 2,4% раствор эуфиллина, который вводится внутривенно в составе 10-20% раствора глюкозы с последу­ющей инфузией лазикса в дозе 1-4 мг/кг.

При выраженных отеках, артериальной гипертензии и признаках ангиоспастической энцефалопатии назначают диуретики, прежде всего петлевые диуре­тики (лазикс).

Что касается глюкокортикоидов, то при ОПСГН их назначение не показано ввиду неэффективности, более того, они могут усугубить артериальную гипер­тензию до злокачественной.

Прогноз. В целом прогноз при остром гломерулонефрите может расцени­ваться как благоприятный, так как выздоравливают до 90% больных. У незна­чительной части больных (менее 1%) возможно развитие быстропрогрессиру­ющего гломерулонефрита, а у другой части больных изменения в моче (протеинурия, эритроцитурия) и артериальная гипертензия могут сохраняться в тече­ние нескольких лет, что требует пристального наблюдения за таким детьми в плане исключения хронизации процесса (Коровина H.A., 1990).