Острый гематогенный остеомиелит и артрит новорождённых
ОПРЕДЕЛЕНИЕ Острое воспалительное заболевание, поражающее костную ткань и (или) синовиальные оболочки сустава. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ- Не изучена, чаще болеют недоношенные новорождённые. КЛАССИФИКАЦИЯ Воспалительный процесс может быть первичным, развившимся на фоне видимого благополучия, и вторичным — на фоне текущего инфекционного процесса паточного, лёгочного, кишечного сепсиса), несмотря на проводимую антибакте-тиальную терапию или вскоре после её отмены. Выделяют местную, токсическую >: септикопиемическую формы. ЭТИОЛОГИЯ При первичном процессе в 90% случаев выявляют золотистый стафилококк, при вторичном — кокковую или грамотрицательную флору. Причинами бактериемии могут быть пустулёзная инфекция, омфалит, а также различные медицинские вмешательства (введение катетеров в пуповину, интубация трахеи и др.). ПАТОГЕНЕЗ Распространение инфекционного агента происходит гематогенным путём. Если инфекционный агент попадает в сосудистую сеть синовиальной оболочки сустава и оседает там, развивается артрит. Одного присутствия бактерий в кости недостаточно для развития остеомиелита. Необходимые факторы: сосудистый стаз в венозных лакунах; наличие кровяных сгустков или некроз тканей в синусоидах костного мозга; истощение пассивного иммунитета, переданного от матери; недостаточный синтез собственных AT и недостаточный титр иммуноглобулинов. Большое значение в развитии острого гематогенного остеомиелита имеют особенности кровоснабжения метафизарных и эпифизарных областей длинных трубчатых костей и их росткового хряща. У новорождённых внутрикостная диафизарная артерия вблизи эпифизов распадается на густую сосудистую сеть. При этом особенно густые сети располагаются около ростковой хрящевой пластинки, тде образуют большие венозные лакуны (ток крови в лакунах резко замедлен). Это создаёт благоприятные условия для размножения патогенных микроорганизмов. Эпифизы длинных трубчатых костей у новорождённых располагаются в пределах суставной сумки. Вокруг каждого сустава имеется сосудистое кольцо, от которого отходят анастомозирующие между собой метафизарные, эпифизарные и синовиальные ветви. Таким образом, эпифиз кости новорождённого кровоснабжается из метафизарных сосудов и ветвей сосудистого кольца, перфорирующих кость перпендикулярно и заканчивающихся под суставным хрящом. Только к концу первого года жизни схема кровоснабжения изменяется, а ростковая пластинка становится барьером для инфекции. Как и любой воспалительный процесс, остеомиелит новорождённых проходит несколько стадий. Избыточное размножение патогенных микроорганизмов в одном из очагов и транслокация их в сосуды сустава или метаэпифизарной зоны может вызвать патологическую контаминацию и колонизацию очага поражения. Под воздействием протеолитических ферментов, вырабатываемых патогенными микроорганизмами, происходит поражение хрящевой ткани ростковой зоны и синовиальной оболочки сустава. В очаге воспаления преобладают процессы альтерации, и происходит выброс биологически активных веществ — медиаторов воспаления, затем нарушаются реологические свойства крови и увеличивается объём поражённой ткани. За счёт увеличения диаметра лимфатических сосудов и капилляров развивается отёк мягких тканей. Если на этом этапе диагноз не определён, то фаза экссудации вступает в наиболее тяжёлую стадию — гнойной экссудации. Процесс распространяется за зону мета-эпифиза и осложняется развитием гнойного артрита или флегмоны мягких тканей. Может наступить генерализация воспалительного процесса с развитием сепсиса. КЛИНИЧЕ СКАЯ КАРТИНА Очаг поражения кости у новорождённых локализуется в метаэпифизарной зоне. Клиническая картина зависит от формы заболевания и фазы течения воспалительного процесса. При местном процессе общее состояние ребёнка может не страдать. Локальные симптомы поражения: • псевдопарез поражённой конечности; • ограничение и болезненность при активных и пассивных движениях; • сглаженность контуров поражённого сустава. Затем появляется отёк мягких тканей сустава, возникает гиперемия, локальная гипертермия, болезненность при пальпации поражённого метафиза. Токсическая форма характеризуется значительным ухудшением общего состояния, присоединяются симптомы инфекционного токсикоза. Септикопиемия сопровождается появлением в очаге воспаления признаков флюктуации, развиваются осложнения (флегмоны мягких тканей), при патологическом переломе может определяться крепитация. Гнойный артрит приводит к значительному увеличению объёма поражённого сустава, гиперемии кожи над ним, флюктуации. Тяжёлые формы остеомиелита проявляются клинической картиной септического шока. ДИАГНОСТИКА Физикальное обследование Характерная клиническая картина на стороне поражённой конечности. Инструментальные исследования Методы: рентгенологическое исследование, УЗИ и радиоизотопная сцинтигра-фия. Рентгенологические признаки остеомиелита у новорождённых появляются на 7-10 сутки заболевания. При местной форме первыми рентгенологическими признаками могут быть утолщение мягких тканей и надкостницы, краевая или очаговая деструкция костной ткани. При тяжёлых формах определяют расширение суставной щели, патологический вывих сустава, зону деструкции, занимающую более половины ширины метафиза, линию патологического перелома. Радиоизотопная диагностика отражает сосудистый компонент воспалительной реакции и помогает определить фазу воспаления в зависимости от процента накопления радиофармпрепарата в очаге поражения. Разница накопления препарата в симметричных суставах до 30% соответствует начальной фазе экссудации, до 55% соответствует фазе собственно экссудации, более 55% — стадии гнойных осложнений. УЗИ очага поражения позволяет определить наличие жидкости в полости сустава или наличие дополнительных образований в мягких тканях. Пример формулировки диагноза Острый гематогенный остеомиелит проксимального метафиза левой бедренной кости. ЛЕЧЕНИЕ Цель лечения Купирование воспалительного процесса. Показания к госпитализации Лечение всегда проводят в отделении хирургии новорождённых. Немедикаментозное лечение Важна иммобилизация, которую проводят с помощью вытяжения лейкопластырем (на нижней конечности), повязки Дезо или сетчатого бинта (на верхней конечности). Медикаментозное лечение Применяют антибиотики широкого спектра действия, антикоагулянты, дезин-токсикационную, иммунокорригирующую терапию. Хирургическое лечение Хирургические манипуляции в области ростковой зоны и гипсовые лонгеты у новорождённых не применяют. При осложнённой форме заболевания и клинической картине гнойного артрита лечение проводят с помощью пункций, удаления выпота из сустава с последующим введением антибактериальных препаратов. Для санации крупных суставов в настоящее время применяют артроскопию. При обнаружении флегмоны мягких тканей производят её вскрытие. Дальнейшее ведение Если процесс локализуется в проксимальном эпифизе бедренной кости, после стихания острого воспалительного процесса с целью профилактики патологического вывиха бедра и предотвращения варусной деформации бедренной кости применяют шины-распорки. ПРОГНОЗ При своевременной диагностике и адекватном лечении прогноз благоприятный. В процессе выздоровления очаг деструкции замещается соединительной тканью с последующим отложением солей кальция (склероз кости), происходит восстановление оси конечности и нормализация её функции. При осложнённом течении происходит заживление с дефектом, за счёт разрушения и рассасывания части метафиза вместе с зоной роста, в некоторых случаях разрушение эпифиза. В последующем возможно выраженное нарушение роста конечности, деформация суставов.