ОСТРЫЕ РЕСПИРАТОРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ У ЧАСТО БОЛЕЮЩИХ ДЕТЕЙ

Термин «часто болеющие дети» введен отечественными педиатрами в начале 80-х годов прошлого века. Это группа диспансерного наблюдения, к которой относят детей с частыми острыми респираторными заболеваниями (10-12 случаев в год), возникающими из-за транзиторных (функциональных) отклонений в защитных системах организма.

Наибольшее число часто болеющих детей выявляется среди организованных дошкольников и младших школьников (до 50% в каждой возрастной категории).

В группу часто болеющих включают детей в соответствии с инфекционным индексом (ИИ), определяемым как отношение суммы всех случаев ОРИ в течение года к возрасту ребенка. У детей часто болею­щих ИИ составляет 1,1-3,5, в то время как среди редко болеющих он колеблется от 0,2 до 0,3.

Если наблюдение за ребенком продолжается меньше года, то рассчитывают индекс резистентности (J). Это отношение числа перенесенных ребенком острых заболеваний к числу месяцев наблюдения. В соответствии с этим часто болеющим можно считать ребенка, если его J состав­ит 0,33 и более.

Выделяют «условно» и «истинно» часто болеющих детей. «Условно» часто болеющие дети переносят не более 4-5 эпизодов ОРИ в год и их J составляет 0,33-0,49.

У «истинно» часто болеющих детей J выше 0,5.

В этой группе отмечаются:

— выраженная наследственная отягощенность;

— высокая частота острых заболеваний в течение года (более 6-7 раз) с продолжительным и осложненным течением;

— сопутствующие морфофункциональные отклонения различных органов и систем;

— быстрое формирование хронических заболеваний и хронических очагов инфекции.

По клиническим особенностям выделяют 3 основных клинических типа «истинно» часто болеющих детей.

Соматический тип. Формирование данного типа происходит на фоне перинатальной энцефалопатии, аллергического диатеза.

Оториноларингологический тип. Этот тип формируется на фоне лимфатического диатеза. Часто отмечается длительный, затяжной, волнообразный характер заболевания (4-й раз в год).

Смешанный тип. К этому клиническому типу относится наиболее тяжелый контингент «истинно» часто болеющих детей с полисистемными и полиорганными отклонениями в состоянии здоровья. Наиболее часто у детей этого клинического типа выявляются неврологические нарушения вследствие перенесенного перинаталь­ного поражения ЦНС (минимальная мозговая дисфункция, гипертензионно-гидроцефальный синдром, синдром дефицита внимании с гиперактивностью, синдром повышенной возбудимости). Часто выявляются отклонения функции сердечно-сосудистой системы (систолический шум, пролапсы митрального и трикуспидального клапанов и т.д.), нарушения функционирования желудочно-кишеч­ного тракта, опорно-двигательного аппарата, верхних отделов дыхательных путей. Обращает на себя внимание высокая частота поведенческих нарушений (повышенная тревожность, преобладание отрицательных эмоций, неадекватная внутренняя картина заболевания, нарушение сна, аппетита, двигательная расторможенность, а также нервно-психические нарушения преимущественно невротического уровня. Число отклонений возрастает на 3-м и 7-м году жиз­ни, совпадая с возрастными кризисами.

Нервно-психическое развитие «истинно» часто болеющих детей замедлено. Наблюдается задержка активной речи, сенсорики, конструирования как основы формирования логического и наглядно-образного мышления, нарушена моторика мелких мышц (трудности с одеванием, застегиванием пуговиц, завязыванием шнурков).

Необходимо подчеркнуть, что неправомочно включать в группу чис­то болеющих детей с самостоятельными нозологическими формами, имеющими определенный код в рубрикации МКБ-10: хронический тонзиллит, хронический аденоидит, рецидивирующий отит, обструктивный бронхит и бронхиальная астма.

Этиология острых респираторных инфекций чрезвычайно разнообразна. В большинстве случаев возбудителем этих заболеваний явля­ются вирусы (до 95% случаев). Вирусная инфекция часто осложняется бактериальной, что приводит к нарастанию тяжести заболевания и повышению риска развития осложнений. В результате формируется инфекция смешанного генеза. Полиэтиологичность ОРЗ создает значительные трудности для профилактики и терапии.

В настоящее время известно более 200 различных представителей РНК-содержащих (ортомиксо-, парамиксо-, корона-, пикорна-) и ДНК-содержащих (адено-, герпес-) вирусов (табл. 21).

Ічблица 21. Вирусы, вызывающие ОРВИ у детей

Наибольшее место в структуре ОРЗ, безусловно, принадлежит гриппу. Однако в межэпидемический период менее четверти респираторных инфекций приходится на грипп (15,7-16,4%), основную же часть ОРЗ составляют респираторные вирусные инфекции негриппозной этиологии (до 33,0%).

В большинстве случаев заболеваемость обусловлена аденовирусами (22,3%) и респираторно-синцитиальным вирусом (15,8%). Вирус параг­риппа 1 и 3 типа встречается у 3,3 и 6,6% соответственно. Одновременное выявление титров антител к двум и более вирусам встречается более чем в 52,2 % случаев.

Этиологию острых респираторных заболеваний (табл. 22), кроме респираторных вирусов, связывают с грамположительными (Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus) и грамотрицательными (Haemophylus influenzae, Klebsiella pneumoniae) бактериями. В последние годы возросла доля внутриклеточных возбудителей (микоплазма — до 15%, хламидии — до 9%) и грибов рода Candida (5%).

Таблица 22. Основные бактериальные возбудители заболеваний респира­торного тракта и ЛОР-органов у часто болеющих детей

Особенности иммунного ответа у часто болеющих детей

В современных представлениях о патогенезе инфекционных заболе­ваний все большее место занимает иммунопатогенез. Его рассматривают с учетом взаимоотношений микро- и макроорганизмов, свойств мик­роорганизмов, способных не только укрываться от иммунного ответа при помощи антигенной мимикрии, но и модифицировать иммунный ответ человека.

Под иммунным ответом понимают совокупность защитных реакций иммунной системы человека, направленных на локализацию и элиминацию возбудителя инфекции. Неспецифический компонент ответа обеспечивают факторы естественного иммунитета, а собственно иммун­ным ответ на антигены возбудителя (адаптивный иммунитет) осущест­вляют Т и В-лимфоциты в кооперации со вспомогательными клетками. Как специфический, так и неспецифический компонент включает две основные формы ответа — клеточную и гуморальную. Нормальное функционирование иммунной системы строится на балансе Тh1 и Th2, основанном на равноценной продукции их регуляторных цитокинов, поэтому избыточная активация какого-либо из типов Т-хелперных кло­нов может направить иммунный ответ по одному из альтернативных ва­риантов, а хроническая несбалансированность их активации приводит к развитию иммунной патологии.

У часто болеющих детей младшего и старшего возраста имеют место выраженные полиморфные изменения в виде комбинированных (96,5%) и изолированных (3,5%) дефектов Т-клеточного, гуморального иммунитета, системы нейтрофильных гранулоцитов, а также нарушение способности лейкоцитов к продукции интерферона.

Сравнительный клинико-иммунологический анализ позволил выявить дефекты иммунной и интерфероновой систем, способствующие частому повторению эпизодов ОРИ и возникновению осложнений: низкая способность лейкоцитов к продукции альфа- и гаммаинтерферонов (менее 16 МЕ/мл и менее 4 МЕ/мл, соответственно): повышение концентрации ИЛ4, ИЛ 8: увеличение в 2-5 раз экспрессии CD11+, 16+, 95+, маркеров на мембране нейтрофильных гранулоцитов; нарушение фагоцитоза, его завершенности и резервных возможностей; снижение иммуноглобулинов классов G и А (менее 800 мг% и 70 мг%, соответственно). Кроме указанных изменений установлено, что повторные респираторные заболевания в раннем детском возрасте активируют клоны Т-хелперов 2-го типа (Тh2) и угнетают хелперы 1-го типа (Тh1) с подавлением супрессорной активности Т-лимфоцитов. Рецидивирование заболеваний способствует гиперпродукции JgE, развитию гиперреактивности бронхов и сенсибилизации организма к инфекционным аллергенам.

Нарушения иммунной системы часто болеющих детей, прежде всего связаны с ее морфофункциональной незрелостью, вследствие чего не обеспечивается оптимальная адаптация организма ребенка к окружающей среде не только во время заболевания, но и в периоде клинической ремиссии.

Наиболее часто отмечаются сдвиги местного иммунитета и в системе интерферона — первого звена защиты от респираторных заболеваний. Снижение секреторного JgА отмечается у 85% часто болеющих детей, продукция интерферона-альфа снижена у 70%, интерферона-гамма у 89% детей. Изменения в Т-системе иммунитета достаточно распространены и выявляются у 62% часто болеющих детей, нарушения и фагоцитарном звене - у 75%. У 82,5% часто болеющих детей (даже в период клинического благополучия) имеются иммунные дисфункции с высокой спонтанной гиперпродукцией ИЛ-2 и ИЛ-4 на фоне уменьшения количества активированных клеток (CD8+DR+, CD25+, CD71+, CD20+) при повышении числа клеток, экспрессирующих рецепторы индукции апоптоза (CD95+).

Полинуклеарные лейкоциты способны к фагоцитозу, но их моби­лизация в ответ на воспалительные стимулы снижена в 2-3 раза. Такая способность лейкоцитов к продукции интерферона обнаружена у детей на раннем искусственном вскармливании, живущих в условиях повышенной радиации, подвергшихся внутриутробному или постнатальному инфицированию. Кроме того, интерферониндуцирующая активность снижается в зимние месяцы, определяя сезонные подъемы респираторной заболеваемости.

Иммунная система часто болеющих детей, работающая с нарушением межклеточной кооперации и недостаточностью резервных возмож­ностей, постоянно находится в состоянии крайней напряженности. Поэтому в результате длительного, массивного антигенного воздействии на организм ребенка значительно возрастает риск развития как местных (присоединение бактериальных инфекций), так и общих (формирование иммунной патологии) осложнений.

Иммунный дисбаланс, приводящий к развитию тяжелых и осложненных форм заболевания, поддерживается дисбиотическими нарушениями слизистых оболочек дыхательных путей и кишечника. Установлена тесная взаимосвязь иммунной перестройки у детей с дисбиозом кишечника и респираторной патологией, а при дисбиозе кишечники у детей чаще регистрируются повторные респираторные заболевания.

Таким образом, иммунная система имеет важное значение в интегрированной деятельности организма ребенка. Изменения резистентности приводят к частым инфекционным заболеваниям, которые в свою очередь способствуют угнетению функции иммунной системы.

Клинические проявления ОРЗ у часто болеющих детей, также как и у редко болеющих детей, зависят от возбудителя, который вызвал очередной эпизод ОРЗ.

Многие вирусы вызывают более или менее характерные симптомы, позволяющие определить по клинической картине этиологию респираторного заболевания, что важно для терапии. Так, аденовирусы вызывают обострение хронического тонзиллита; энтеровирусы герпангину, парагриппозные вирусы — ларингит, а в раннем возрасте являются причиной крупа. У маленьких детей бронхит чаще всего обусловлен риновирусом, PC-вирусом и/или вирусом парагриппа 3 типа. Диффузное поражение мелких бронхов и легочной паренхимы вызывают вирусы гриппа, респираторно-синцитиальный вирус, аденовирусы. Очаговые изменения в легких обычно возникают при поражении вирусом гриппа (геморрагическая пневмония) или аденовирусом (облитерирующий бронхиолит). При этом, как правило, в воспалении участвует и микробная флора.

Особенностями ОРЗ у часто болеющих детей являются лишь высокая частота их возникновения и склонность к затяжному и рецидивирующему течению вплоть до непрерывно-рецидивирующего. У большинства часто болеющих детей ОРЗ осложняется синуситом, отитом, бронхитом, приступами бронхиальной астмы. Пневмония возникает относительно редко и только у детей первых 3 лет жизни.

Среди ОРЗ наиболее остро и тяжело протекают грипп, аденовирусная инфекция, а на 1-м году жизни ребенка инфекция, вызванная респираторно-синцитиальным вирусом и вирусом парагриппа 3-го тапа. По данным ВОЗ, собственно грипп является причиной летального исхода в 6% случаев, а основная смертность (около 60%) связана с вирус-ассоциированными респираторными инфекциями. Непосредственной причиной смерти обычно становится развитие на фоне вирусной респираторной инфекции тяжелых осложнений в виде пневмонии, бронхитов, синуситов, отитов, энцефалопатии,

бронхиальной астмы. В 10-15% случаев грипп осложняется пневмонией, в 8-12% — поражением ЛОР-органов, в 2-3% — миокардитом. Во время эпидемий гриппа смертность от соматических (неинфекционных) заболеваний составляет 30 случаев на 1 000 000 населения

Профилактика острых респираторных инфекций у часто болеющих

детей

Для детей, часто болеющих респираторными инфекциями, необходим поиск индивидуальных методов оздоровления С учетом этиологических и патогенетических механизмов заболевания, а также факторов внешнего окружения.

Комплексная реабилитация часто болеющих детей на всех этапах (семья, организованный коллектив, поликлиника, санаторий) включает проведение профилактических мероприятий, направленных на предупреждение заболеваний и укрепление здоровья, а также лечебных воздействии способствующих коррекции выявленных патологических отклонений.

Оздоровление (реабилитация) часто болеющих детей требует планомерного и систематического проведения комплекса медико-социальных мероприятий, направленных на снижение антигенного воздействия, санацию очагов хронической инфекции, коррекцию дисбиоза (дисбактериоза), повышение резистентности организма ребенка в целом, являясь основой успешного ведения таких детей. К ним относятся рациональный режим дня, полноценное питание, закаливающие мероприятия, применение поливитаминов, иммуномодуляторов.

Рациональный режим дня является одним из важных мероприятий комплексного оздоровления детей. В связи с тем, что у часто и длительно болеющих детей нередко наблюдаются функциональные нарушения центральной и вегетативной нервной системы, необходимо исключить занятия и игры, приводящие к переутомлению и перевозбуждению ребенка. Целесообразно увеличить продолжительность сна на 1 -1,5 ч, показан дневной сон или отдых. При нарушениях сна, астеноневротических расстройствах проводят спокойные прогулки на свежем воздухе перед сном, а также назначают сборы седативных трав (пустырник, валериана, санасан, персен, алталекс и др.).

Важное условие сохранения и поддержания здоровья детей рациональное питание, которое должно быть оптимально сбалансированным по количеству белков, жиров, углеводов, минеральных солей и витаминов.

В ежедневный рацион обязательно включают свежие овощи, фрукты и ягоды. При их недостаточном потреблении необходимо использовать поликомпонентные витаминно-минеральные комплексы.

Гиповитаминоз у часто болеющих детей носит, как правило, сочетанный характер. Наряду с недостатком витамина С наиболее часто отмечается дефицит витаминов В1, В2, В6, РР, фолиевой кислоты и каротина. Дефицит витаминов утяжеляет течение респираторных инфекций у детей, снижает эффективность профилактических и лечебных мероприятий, способствует хронизации воспалительных процессов. Прием поливита­минных препаратов существенно снижает заболеваемость ОРЗ.

Детям с пищевой аллергией рекомендуется диета с исключением продуктов, содержащих причинно-значимые аллергены. Своевремен­ное выявление причинно-значимого аллергена и проведение специ­фической иммунотерапии позволяют предупредить развитие тяжелых форм аллергии, в свою очередь предрасполагающей к частым респираторным заболеваниям.

Для поддержания нормальной микрофлоры кишечника, способствующей повышению резистентности организма к инфекционным заболеваниям, в рацион ребенка следует добавлять кисломолочные продукты, содержащие живые микроорганизмы.

Все большую значимость приобретают методы рационального закаливания, питания и физического воспитания. Под влиянием закаливающих мероприятий нормализуются иммунологические показатели. Систематическое контрастное воздушное или водное закаливание со­провождается повышением устойчивости организма к температурным колебаниям окружающей среды и улучшением иммунобиологической реактивности, способствует нормализации ионного гомеостаза. Детям в периоде реконвалесценции закаливающие процедуры показаны не ра­ннее 5-го дня после перенесенного ОРЗ.

Очень важно проводить закаливающие процедуры систематически, постепенно увеличивая нагрузку. Закаливающие процедуры необходимо сочетать с гимнастикой и массажем грудной клетки. Эти процеду­ры повышают функциональную эффективность дыхательной системы. Массаж проводят до 4 раз в год.

В оздоровлении часто болеющих детей важное значение имеет систематическое проведение специальных комплексов лечебной физкультуры, направленных на улучшение дренажной функции бронхов и повышение тонуса дыхательной мускулатуры (особенно диафрагмы).

Использование иммуномодуляторов в комплексной терапии часто болеющих детей направлено на коррекцию нарушений в иммунной системе и повышение сопротивляемости организма к инфекциям.

Наиболее часто у детей используют препараты растительного или животного происхождения (апилак, апилактоза, апиликвирит, поли­табс и прополис, экстракты элеутерококка, заманихи, лимонника китайского, аралии, корня женьшеня, эхинацеи пурпурной, пантокрин и др.).

Их целесообразно применять весной, при выраженных колебаниях погоды, в течение 1-3 недель после перенесенных заболеваний. Противопоказаниями к назначению являются повышенная возбудимость, эпилепсия, артериальная гипертония.

Из отечественных препаратов растительного происхождения следует упомянуть гипорамин — экстракт листьев облепихи, применяемый в виде таблеток, раствора или мази. Гипорамин ингибирует вирусную нейраминидазу и стимулирует продукцию интерферона. Препарат эффективен не только для профилактики, но и лечения гриппа и ОРЗ.

В последнее время большую популярность приобрела ароматерапия, при которой лечебное воздействие оказывают высокоактивные вещества, содержащиеся в парах масел, получаемых из лекарственных растений.

Назначение синтетических индукторов эндогенного интерферона (циклоферон, полиоксидоний) уже в первые 2-3 месяца приводит к снижению частоты респираторных заболеваний в 4 раза, а в последующие 6 месяцев дети практически не болеют. Циклоферон принимают внутрь один раз в сутки (в возрасте 4-6 лет — 150 мг (1 таблетка), 7-11 лет — 300-450 мг, старше 12 лет — 450-600 мг) на 1, 2, 4, 6, 8 дни и далее еще 5-7 приемов с интервалом 72 часа. Полиоксидоний применяют у детей старше 6 мес. интраназально, сублингвально в дозе 0,15 мг/кг в сутки 10 дней, старше 6 лет — ректально по 1 свече 3 дня подряд, затем через день курсом № 10, старше 12 лет — сублингвально по 1 таблетке 2 раза в сутки в течение 10 дней. Для интраназального применения 1 флакон полиоксидония 6 мг растворяют в 2 мл кипяченой воды, суточную дозу назначают из расчета 1 капля на кг массы тела (при назначении более 6 капель закапывают в каждый носовой ход дробно по 2-3 капли через 10-15 минут 1-3 раза в день). Суточную дозу можно закапать под язык в один прием.

Для профилактики респираторных заболеваний широко используется гомеопатический препарат «Анаферон детский», который назначается детям с 6 месячного возраста по 1 таблетке в день курсом до 3 месяцев, что обеспечивает защиту часто болеющего ребенка от респираторных инфекций в течение всего эпидсезона.

Вакцинация детей часто болеющих респираторными инфекциями

Частые респираторные инфекции не являются причиной отвода от плановых профилактических прививок. Наоборот, у таких детей они должны проводиться максимально своевременно и в полном объеме. В случае развития у ребенка респираторного заболевания на момент декретированного срока проведения плановой прививки вакцинация откладывается до его выздоровления. Выжидание установленного месячного интервала после выздоровления у часто болеющего ребенка в ряде случаев неоправданно, поскольку в этот период может развиться очередной эпизод респираторной инфекции. В связи с этим в настоящее время разрешено проводить плановые прививки через 2 недели после нормализации температуры, а при нетяжелых формах острых респираторных инфекций — сразу после выздоровления.

Существенно снижает заболеваемость респираторными инфекция­ми и возможность развития бактериальных осложнений у часто болеющих детей иммунизация против таких респираторных возбудителей, как вирусы гриппа, пневмококки и гемофильная палочка.

Многочисленными исследованиями последних лет показано, что вакцинация против гриппа не только снижает заболеваемость этой инфекцией (в 4-5 раз), но и респираторными инфекциями другой этиологии (в 2-3 раза). Являясь мощным индуктором интерферона, гриппозные вакцины стимулируют иммунный ответ и к другим вирусам.

Вакцинация против гриппа проводится ежегодно однократно осенью до начала сезонного подъема заболеваемости респираторными инфекциями. Детям, ранее не болевшим гриппом и не привитым против гриппа, рекомендуется вводить 2 дозы вакцины с интервалом 4 недели. Существующий на Российском рынке ассортимент вакцинных препаратов позволяет привить детей, начиная с 6-месячного возраста, а также детей с первичным (врожденным) иммунодефицитом.

Наиболее частой бактериальной причиной респираторных заболеваний у детей до 5 лет является гемофильная палочка, носительство которой среди организованных детей этого возраста достигает 40 %. Капсула микроба блокирует Т-клеточное звено иммунной системы, препятствуя формированию длительного напряженного иммунитета, поэтому дети могут переносить гемофильную инфекцию неоднократно. Использо­вание ХИБ-вакцин стимулирует синтез антикапсульных антител, что позволяет создать у ребенка надежный иммунитет против ХИБ-инфекции в течение ближайших 5 лет.

В настоящее время настоятельно рекомендуется часто болеющих респираторными заболеваниями детей иммунизировать также против пневмококковой инфекции. Пневмококковые вакцины содержат антигены 23 наиболее часто вегетирующих в дыхательных путях серотипов пневмококка. Вакцинацию проводят у детей старше 2 лет. После однократного введения дозы препарата защитный эффект продолжается в течение 5-8 лет, после чего требуется ревакцинация.