Пневмония (pneumon — греч. «легкое») — острое, в большинстве случаев инфекционное заболевание легких, характеризующееся полиэтиологичностью, вариабельностью течения от легких до крайне тяжелых, осложненных форм. Пневмонии разделяются на первичные и вторичные. Под первичной пневмонией понимают заболевание, возникающее у ребенка со здоровыми до того легкими и при отсутствии заболеваний других органов и систем, которые могут осложняться пневмонией или способствовать ее возникновению. Вторичными пневмониями считаются те, которые развиваются на фоне хронического бронхолегочного заболевания (бронхоэктатическая болезнь, пневмосклероз, кисты, опухоль и др.) или как осложнение инфекционных заболеваний (коклюша, кори, лейкоза, острого гематогенного остеомиелита), при этом большую роль играет бактериальная суперинфекция. Кроме того, большой удельный вес среди вторичных пневмоний занимают застойные пневмонии (при заболеваниях сердца, осложнениях в послеоперационный период) и заболевания, снижающие резистентность организма. Характерной особенностью верхних дыхательных путей является присутствие микроорганизма. В нижних дыхательных путях и паренхиме легких микроорганизмы не содержатся. Вторжение их в эти отделы и задержка их здесь вызывает патологический процесс. Развитие последнего зависит от природы микроорганизмов, глубины их проникновения в дыхательные пути, предрасполагающих факторов и состояния местных и общих защитных сил. Бактерии, обнаруживаемые в мокроте, делят на три группы. К первой группе относятся пневмотропные патогенные микроорганизмы, вызывающие острые инфекции органов дыхания (пневмококк, палочка Пфейфера), ко второй — условно патогенные микроорганизмы, вызывающие острую пневмонию при массивном инфицировании или особых состояниях организма (золотистый стафилококк, гемолитический стрептококк, протей и др.), к третьей — практически непатогенные микроорганизмы (Л. А. Вишнякова, 1980). Ориентировоыно о возбудителе пневмонии можно судить по результатам микроскопии мазка мокроты, окрашенного по Граму. При микроскопии мазка оценивают .обилие флоры, разнообразие бактерий, наличие грамотрицательных и грамположительных микроорганизмов, внутри- и внеклеточную локализацию последних. По данным К. А. Штейнгорд, Т. С. Агеевой (1983), выявление при бактериоскопии 3 и более пневмотропных микроорганизмов в большинстве полей зрения, наличие клинико-рентгенологических особенностей пневмонии позволяют поставить ранний клинико-бактериологический диагноз. Тяжесть состояния при острой пневмонии определяется степенью дыхательной недостаточности, выраженностью интоксикации и нарушений метаболизма, гемодинамическими нарушениями, местными легочными осложнениями (деструкцией легочной ткани, пневмотораксом и др.), инфекционными осложнениями — наличием менингита, бактериального эндокардита, миокардита, острого диффузного гломерулонефрита, гепатита и др. (И. П. Заматаев, 1989). Патогенез. Микроорганизмы поселяются на слизистых оболочках носа, полости рта, глотки и через некоторое время инфицируют легкие (А В. Цинзерлинг, 1970). При наличии менее патогенной, чаще бактериальной, флоры, постоянно находящейся в респираторных отделах легких, происходит аутоинфицирование. Считают, что возбудителем острой пневмонии может быть микрофлора околоносовых пазух носа или нёбные миндалины. Медицинский персонал больниц может быть источником инфицирования больных госпитальными патогенными микроорганизмами. После оседания микрофлоры в респираторных отделах происходит колонизация микробов в носовой части глотки с последующей аспирацией загрязненного секрета и развитием пневмонии. Таким образом, в настоящее время признается возможность двух путей проникновения возбудителей пневмонии: экзогенный (возбудитель орнитоза, микоплазма, пневмококк I и II типа) и эндогенный (стафилококк, стрептококк, протей, кишечная палочка, пневмококк), когда вследствие разных причин меняется реактивность микроорганизма и активируется условно патогенная флора. В респираторные отделы легких инфекция поступает бронхогенным путем. Гематогенный и лимфогенный пути распространения инфекции при первичных пневмониях не имеют практического значения. Под влиянием микроорганизмов или их токсинов происходят нарушения секреторной функции бронхов, в результате чего в бронхах накапливается более густая слизь, которая нарушает функцию реснитчатого эпителия. Нарушения мукоцшшарного клиренса, бронхиальной проходимости и снижение гуморального иммунитета приводят к возникновению острых пневмоний. Проникновению микроорганизмов в нижние отделы дыхательных путей способствуют охлаждение, наркоз, раздражение дыхательных путей газом и пылью. Все перечисленные причины увеличивают количество бронхиального секрета, делают его вязким, липким, что облегчает колонизацию микроорганизмов в дыхательных путях и аспирацию последних в респираторные отделы легких. Густая слизь также защищает микроорганизмы и позволяет им размножаться. Пневмококк попадает в организм от носителей или же пневмония может развиться в результате аутоинфицирования пневмококковой флорой, находящейся в нижних отделах легких. Стафилококковая пневмония. Среди тяжело протекающих пневмоний у детей преобладают пневмонии стафилококковой этиологии. Стафилококк вырабатывает целый ряд токсинов, ферментов и биологически активных веществ, обусловливающих тяжесть течения пневмоний. К таким токсинам относятся: дерматотоксин (вызывает некроз кожи при внутрикожном его введении), летальный токсин (вызывает рефлекторные расстройства), лейкоцидин (приводит к тому, что лейкоциты теряют свою подвижность, ядра разрушаются и клетка гибнет). Такими ферментами являются: коагулаза (способствует коагуляции), гиалуронидаза (фактор распространения), плазмин (способствует распространению инфекции, так как растворяет сгустки фибрина вокруг воспалительного очага), лецитиназа (участвует в росте и делении стафилококка). Биологически активные вещества •— гемагтютинин, антифагин, антикоагулянт. Стафилококковая пневмония чаще развивается на фоне вирусных пролиферативно-альтеративных повреждений эпителия дыхательных путей. Как правило, она двусторонняя, преимущественно правосторонняя, носит сегментарный характер. На рентгенограмме очаг воспаления имеет форму неправильного треугольника с основанием, обращенным к плевре. Заболевание сопровождается распадом легочной ткани, абсцедированием и образованием булл (патогномоничный признак). Стафилококовая пневмония начинается бурно и быстро прогрессирует. Отмечается высокая лихорадка, нарастает интоксикация. Появляется мучительный кашель и рано начинает отделяться гнойная мокрота. Развиваются одышка и цианоз (центральный и акроцианоз). Над воспалительным очагом отмечается притупление перкуторного звука, а при развитии плеврита — тупость. Выслушиваются усиленная бронхофония, часто ослабленное дыхание, мелкопузырчатые хрипы с металлическим оттенком. Рентгенологически выявляются многочисленные очаговые и крупные сливные тени полисегментарной локализации, нередко с вовлечением в процесс плевры. На фоне инфильтрации обнаруживают тонкостенные, не содержащие выпота полости, сохраняющие связь с бронхами. При формировании абсцесса возникают полости с уровнем жидкости. Притематогенной стафилококковой пневмонии, в отличие от бронхогенной, инфильтративная стадия проявляется множественными округлыми очагами различной величины, по типу микроабсцессов. Начальные клинические проявления гематогенной стафилококковой пневмонии определяются септическим процессом: озноб, высокая лихорадка, выраженная интоксикация, одышка, боль в груди. Кашель вначале сухой, затем с выделением слизисто-гнойной или гнойно-кровянистой мокроты. Развивается дыхательная недостаточность различной степени тяжести. Перкуторно отмечается чередование участков притупления и укорочения перкуторного звука с участками тимпанического звука. Аускультативно участки ослабленного дыхания чередуются с амфорическим дыханием, выслушиваются влажные звучные хрипы. Возможны развитие пиопневмоторакса и легочные кровотечения. Стафилококковая а б с ц е д и р у ю щ а я пневмония. Процесс распространяется до соединительнотканных прослоек и плевры, которые в случае распада приводят к развитию ниопневмоторакса. На начальных стадиях в местах скопления микробов происходит распад легочной ткани. В поздние стадии происходит полный распад легочной ткани в пределах гнойного воспаления и образуется четко ограниченная полость. Полость окружена зоной перифокалыюго токсического безмикробного воспаления, что является барьером, или изоляционной зоной. Перифокалыюе воспаление может быть серозным, фибринозным и геморрагическим. Наиболее эффективной защитой является фибринозный выпот, который заполняет просветы окружающих альвеол, просветы лимфатических щелей и кровеносных сосудов, благодаря чему фиброзный выпот препятствует распространению возбудителя заболевания. Процесс распространяется по бронхам, благодаря чему возникает множество очагов воспаления. Лейкоциты, накапливающиеся в местах воспаления, фагоцитируют стафилококки и уничтожают последних. В результате распада лейкоцитов освобождается большое количество протеолитических ферментов, что способствует разжижению экссудата. В экссудате накапливаются также макрофаги, которые способствуют рассасыванию фибрина. Экссудат с макрофагами уплотняется, гомогенизируется и подвергается полной или частичной организации. Безмикробные очаги воспаления подвергаются обратному развитию, чаще с исходом в очаговый склероз. Стафилококковая некротическая (ареактивная) пневмония. Начинается после перенесенного острого респираторного заболевания верхних дыхательных путей, в большинстве случаев остро, иногда внезапно. Возникают озноб, высокая лихорадка, могут быть судороги, рвота. У части детей на коже появляется скарлатиноподобная сыпь. Как правило, такая пневмония сегментарная. Очаги воспаления имеют серозно-геморрагический характер с большим количеством микробов. При этом отсутствует внутрилейкоцитарное переваривание микробов (незавершенный фагоцитоз). В первые же дни заболевания обнаруживается распад легочной ткани с образованием множества полостей (булл), в которых содержатся микробы, продукты распада легочной ткани, воздух и серозно-геморрагический экссудат с гемолизом эритроцитов. Такие буллы называются «псевдобуллами», «псевдокистами», «псевдокавернами». Выпадения фибрина не происходит, что объясняется действием стафилококковых антикоагулянтов и фибринолизина. Стенками образовавшихся полостей являются соединительнотканные прослойки и плевра, подвергающиеся воспалению и распаду. Отсутствуют пролиферативные процессы в лимфоидном аппарате, что является показателем угнетения антителообразования, которое возникает под влиянием воздействия вирусного и массивного микробного обсеменения легких. Полости сливаются между собой. В дальнейшем очаги деструкции уплотняются, обогащаются макрофагами и подвергаются организации. Долевая ( л о б а р н а я ) пневмония, как и крупозная (фибринозная долевая), вызывается чаще 1—111 типом пневмококка, начинается в виде небольшого очага и в результате образования избыточного количества отечной жидкости распознается при рентгенологическом исследовании как «масляное пятно» от плевры к альвеоле через кановские поры или по бронхиальному дереву (В. Д. Цинзерлинг, 1961, 1970) Доказано, что пневмококки располагаются по периферии отека, а в центре создается безмикробная зона фибринозного и гнойного экссудата. Морфологические изменения объясняются тем, что пневмококки не продуцируют истинного токсина. Выделяемые ими гемолизины, гиалуронидаза, лейкоцидин усиливают сосудистую проницаемость. Подавление жизнедеятельности пневмококков может ограничить распространение отека и объем пораженной доли легкого. Палочка Фридлендера (клебсиелла пневмонии) и стафилококк могут обусловить развитие лобарной пневмонии. Эти микроорганизмы способны вызывать некроз легочной ткани и абецедирование. При этом возбудитель находится в центре очага пневмонии, т. е. в фокусе некроза, вызванного токсинами микроорганизмов. Вокруг некроза возникает вал из лейкоцитов фагоцитирующих возбудителей пневмонии. По периферии располагаются альвеолы, заполненные преимущественно фибрином, а вокруг них —серозным экссудатом. Для пневмонии, вызванной палочкой Фридлендера, характерно острое начало, на фоне полного благополучия. Температура тела редко достигает 39 °С, бывают безлихорадочные периоды. В клинической картине преобладает упорный и болезненный кашель. В связи с тем, что мокрота вязкая, желеобразной консистенции, откашливание ее затруднено. В мокроте содержатся прожилки крови. Мокрота издает запах пригоревшего масла. Развивается фибринозный плеврит. При кашле отмечается плевральная боль. Плевральная жидкость грязного, темнокрасного цвета, содержит большое количество бактерий рода клебсиеллы. Обращает на себя внимание несоответствие между температурой, физикальными изменениями и общим тяжелым состоянием. Отмечается притупление легочного перкуторного звука над областью воспалительного процесса; там же определяются ослабленное бронхиальное дыхание и небольшое количество хрипов. Такие физикальные изменения связаны с обильной экссудацией бронхиальной слизи, заполняющей просвет альвеол и мелких бронхов. Отмечается одышка в покое. Отличительной особенностью пневмонии, вызванной палочкой Фридлендера, является быстрое развитие легочной деструкции (в течение 24—48 ч), в результате которой может выделяться большое количество кровянистой мокроты. В участках воспаления возникают очаги некроза, и на их месте образуются гнойники. Наличие гипотензии может указывать на неблагоприятный исход пневмонии. При рентгенологическом исследовании в легком обнаруживается плотный гомогенный инфильтрат; отмечаются очаги деструкции и плеврит. Обычно поражается часть доли, крупные очаги образуются при слиянии более мелких. Крупозная пневмония характеризуется острым началом с ознобом и высокой температурой (выше 38 °С), отмечается кашель — сначала сухой, затем влажный с отделением ржавой и с прожилками крови мокроты. Больные жалуются на боль в боку при дыхании и кашле (за счет плеврита). При базальной локализации крупозной пневмонии с поражением диафрагмальной плевры боль иррадиирует в область живота, что может имитировать аппендицит. Боль возникает в связи с раздражением диафрагмальных, блуждающего и симпатических нервов. Одышка в покое. Отмечается укорочение или притупление перкуторного звука над местом воспаления и там же — усиление голосового дрожания. Чаще выслушиваются ослабленное везикулярное или бронхиальное дыхание, крепитация и шум трения плевры. Необходимо учитывать, что физикальные изменения при крупозной пневмонии необходимо анализировать с учетом стадий (фаз) воспалительного процесса при крупозной пневмонии (зависят от степени уплотнения легочной ткани за счет фибрина и форменных элементов крови). Начальной фазой являются гиперемия и серозная экссудация; в экссудате содержатся пневмококки. В дальнейшем развивается фаза миграции лейкоцитов с фагоцитозом пневмококков и выпадением фибрина. В следующей фазе происходит рассасывание экссудата. Участие эритроцитов, как считали прежде, необязательно (А. В. Цинзерлинг, 1970). У больных крупозной пневмонией отмечаются изменения функций сердечно-сосудистой системы: гипотензия, тахикардия, ослабленность тонов сердца, возможен миокардит (осложнение). После снижения температуры в период выздоровления постепенно исчезает зона микробного воспаления. При исследовании экссудата отмечаются признаки обратного развития воспалительной реакции (лейкоциты в разной фазе распада, сморщивание фибрина, появление большого числа макрофагов). При рентгенологическом исследовании затенение целой доли отмечается реже; чаще и более типично сегментарное и полисегментарное поражение. Преобладает правосторонняя локализация. Осложнения крупозной пневмонии разделяют на легочные и нелегочные. Легочные осложнения возникают в связи с нарушением фибринолитической функции полинуклеарных лейкоцитов. Массы фибрина в альвеолах подвергаются процессам организации или нагнаиваются с образованием абсцесса или гангрены легкого. Организация внутриальвеолярных масс фибрина заключается в том, что со стороны альвеолярной стенки происходит прорастание их грануляционной тканью, которая, созревая, превращается в зрелую волокнистую соединительную ткань. Такой процесс организации внутриальвеолярного экссудата называется карнификацией (от. лат. carnis — мясо, facio — делать). При этом легкое превращается в безвоздушную, плотную мясистую ткань. Если на фоне фибриозного плеврита развивается нагноение, что ведет к накоплению гноя в плевральной полости, такое осложнение называется эмпиемой плевры. Внелегочные осложнения развиваются при лимфогенном и гематогенном распространении пневмококка. Лимфогенное распространение пневмококки вызывает мсдиастинит (воспаление клетчатки средостения), перикардит. При гематогенном распространении пневмококка могут развиться перитонит, метастатические гнойники в головном мозге, гнойный менингит, острый язвенный или полипозно-язвенный эндокардит (чаще правого сердца), гнойный артрит. Пневмонии стрептококковой этиологии встречаются реже, характеризуются тяжелым течением и быстрым развитием осложнений. Заболевание начинается остро с озноба и лихорадки. Кашель вначале сухой, в дальнейшем выделяется мокрота слизистого, а затем слизисто-гнойного характера. Иногда в мокроте обнаруживается примесь крови в виде прожилок или отдельных слизисто-кровянистых комочков. Отмечаются боль в грудной клетке, одышка, признаки тяжелой интоксикации. Физикальные изменения в легких скудные, локализуются они чаше в нижних и средних отделах легких. Поражение большого числа долек рентгенологически определяется как псевдолобарная пневмония. При стрептококковой пневмонии могут рано развиться осложнения в виде парапневмонического плеврита и абсцедирования в зоне пневмонического очага. Пневмония, вызванная синегнойной палочкой, является в большинстве случаев внутрибольничной инфекцией или возникает у больных, перенесших операцию на сердце или легких, или у больных с очаговой инфекцией в полости рта и околоносовых полостях носа. Длительное нерациональное применение антибиотиков способствует развитию пневмонии, вызываемой синегнойной палочкой. Заболевание характеризуется тяжелым течением, склонностью к диссеминации и абсцедироваиию, развитием пиопневмоторакса. Диагноз подтверждается на основании обнаружения возбудителя в трахеобронхиальном содержимом. Тяжелое течение пневмонии и быстрое развитие осложнений требуют исключения этиологической роли синегнойной палочки. При рентгенологическом исследовании обнаруживаются очаговые изменения в легких и поражение плевры. Устойчивость синегнойной палочки ко многим антибиотикам диктует необходимость раннего установления этиологического диагноза. Пневмония, вызванная протеем, наблюдается редко, протекает тяжело. Как правило, чаще поражаются верхние отделы. В очагах поражения выявляется преимущественно серозно-геморрагический экссудат в альвеолах с полнокровными сосудами и кровоизлияниями в окружности. В участках скопления возбудителей развивается некроз. Могут возникнуть абсцесс легкого и эмпиема плевры. Пневмония, вызванная гемофильной палочкой, или палочкой Пфейфера. Пневмония развивается в участках ателектаза, обусловленного обтурацией бронхов; поражение легких носит очаговый характер. Мелкие и рассеянные очаги могут сливаться, принимая крупноочаговый характер. Пневмония характеризуется мозаичностью перкуторных и аускультативных признаков, а также преобладанием гнойного бронхита. Пневмония, вызванная гемофильной палочкой, может осложняться менингитом, плевритом, артериитами и сепсисом. Пневмонии вирусного происхождения (грипп, парагрипп, респираторно-синцитиальная, аденовирусная инфекции) сопровождаются поражением эпителия слизистой оболочки дыхательных путей и альвеолоцитов. Внутриклеточное размножение вирусов приводит к повреждению клеток с развитием дистрофических и некротических изменений. При гриппе пораженные клетки несколько увеличиваются в объеме и при их отторжении превращаются в крупные одноядерные клетки. Для парагриппа типичны подушкообразные разрастания, сосочковидные выросты слизистой оболочки, которые особенно выражены при респираторно-синцитиальной инфекции. При аденовирусной инфекции образуются крупные одноядерные клетки (гигантоклеточныи метаморфоз альвеолоцитов) и отмечается выраженное накопление экссудата. В процессе выздоровления происходит регенерация эпителия дыхательных путей. Вначале появляются недифференцированные уплощенные эпителиальные клетки, которые в дальнейшем дифференцируются. В одних случаях могут быть выраженные рентгенологические данные при скудных физикальных. Может отмечаться обратная картина, при этом рентгенологически определяют лишь небольшое расширение прикорневых теней. Гриппозная пневмония может осложняться энцефалитом, менингитом, миокардитом, отитом и др. У части больных вирусной пневмонией в периферической крови выявляется лейкопения. Большой тажестью течения характеризуются геморрагические гриппозные пневмонии. Они начинаются остро с высокой лихорадки. Отмечаются тяжелая одышка, цианоз, кровянистая мокрота. Могут наблюдаться внезапная потеря сознания, явления менингизма. Такая пневмония может быстро привести к летальному исходу. Вторичные гриппозные пвневмонии вирусно-бактериального или бактериального происхождения развиваются, как правило, через 4—5 дней после заболевания гриппом. Перед развитием вторичной гриппозной пневмонии у части больных снижается температура тела, уменьшаются симптомы интоксикации и катаральные изменения в верхних дыхательных путях. Эти показатели служат основанием для ранней отмены лечения и разрешения посещать детский коллектив. Вслед за этим состояние ребенка снова ухудшается и появляются симптомы пневмонии. Вирусные гриппозные пневмонии в зависимости от сроков возникновения их после гриппа, выделения определенных вирусов и бактерий из мокроты и смыва из бронхов, наличия в сыворотке крови противовирусных и антимикробных антител и динамики их титров делят на вирусные, или первичные гриппозные, и вирусно-бактериальные и бактериальные постгриппозные (вторичные гриппозные). Первичная гриппозная пневмония характеризуется острым началом, высокой лихорадкой, выраженной интоксикацией, адинамией, сопровождается сильной головной болью, головокружением, болью во всем теле, особенно в мышцах верхних и нижних конечностей. Могут возникать носовые кровотечения. Быстро появляется одышка с генерализованным цианозом. Кашель сухой или может отделяться небольшое количество мокроты. Физикальные изменения очень вариабельны. Перкуторно отмечаются тимпанит, низкое расположение краев легких, уменьшение абсолютной сердечной тупости, что свидетельствует о вздутии легких. Перкуторно можно установить укорочение звука в прикорневых зонах, в первую очередь, на пораженной стороне. Аускультативно определяется жесткое дыхание, выслушивается небольшое количество сухих и влажных хрипов. Часто отмечается расхождение между клиническими и рентгенологическими данными. Для всех вышеописанных пневмоний характерны наличие лейкоцитоза со сдвигом лейкоцитарной формулы влево и токсическая зернистость лейкоцитов, анемия, увеличение СОЭ. Лечение острых осложненных пневмоний. Комплексное лечение тяжело протекающих пневмоний включает следующие направления: 1) борьба с инфекцией; 2) ликвидация интоксикации; 3) оксигенотерапия; 4) иммунотерапия; б) симптоматическое лечение (восстановление и нормализация нарушенных функций органов); 6) диетотерапия. Главную роль в лечении осложненных пневмоний играют антибиотикотерапия и борьба с интоксикацией. Антибиотикотерапию необходимо назначать с учетом этиологической направленности, фармакокинетики и фармакодинамики. При острой пневмонии антибиотики назначают, не ожидая выделения возбудителя и определения антибиотикограммы. Выбор первоочередных антибиотиков основывается на эпидемиологических, клинико-рентгенологических данных, анамнезе и особенностях течения пневмонии. Иенициллины и цефалоспорины являются основными антибактериальными препаратами, применяемыми при острых пневмониях, что обусловлено их высокой активностью в отношении грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов и сравнительно небольшой токсичностью. При деструктивных процессах в легочной ткани целесообразно назначать в первую очередь цефалоспорины. Комбинацию антибактериальных средств применяют, если возбудителем пневмонии является грамотрицательная флора (клебсиелла, синегнойная палочка, протей и др.). Полусинтетические пенициллины, кроме ампициллина, обладают сродством к пенициллиназе, блокируют активные центры этого фермента и таким образом защищают пенициллиназоустойчивые препараты от разрушения. В случае заболевания, вызванных синегнойной палочкой, антибактериальный эффект усиливается при сочетании гентамицина и карбенициллина динатриевой соли. Такое сочетание обеспечивает не только синергизм их действия, но и уменьшает выработку устойчивости микроорганизмов к карбенициллика динатриевой соли. Комбинированная антибиотикотерапия должна строго обосновываться, применяться только при отсутствии эффекта от использования одного антибиотика в достаточных дозах, при оптимальных методах его введения и продолжительности лечения. Так, при сочетании аминогликозидов с полимиксином М может усиливаться токсический эффект. Не рекомендуется сочетание нитрофуранов с левомицетином и ристомицина сульфатом в связи с возможным усилением их побочного действия на кроветворение. Выбор метода введения антибиотика в организм является важным с точки зрения создания необходимой более эффективной концентрации антибиотика в очаге воспаления. Например, при осложнении пневмонии эмпиемой плевры внутримышечное и внутривенное введение антибиотика будет мало эффективным, так как содержание его в плевре составит небольшой процент от количества его в крови. В развившийся абсцесс антибиотик не проникает из-за ниогенной оболочки. Эти барьеры преодолеваются посредством введения антибиотиков в очаг инфекции. При лечении пневмонии используют несколько методов введения антибиотиков: внутрь, внутримышечно, внутривенно (чаще через катетер в яремную или подключичную вену), транстрахеальный, интратрахеальный, трансторакальный (при больших полостях абсцессов, расположенных поверхностно). Возможно применение одновременно нескольких методов введения антибиотиков в организм. Различают естественную (природную) и приобретенную резистентность микроорганизмов к антибактериальному препарату. Естественная устойчивость бактерий к определенному антибиотику является специфической особенностью микроорганизма, его биологической сущностью. Например, кишечная палочка от природы резистентна к пенициллину. Приобретенная резистентность микроорганизмов возникает в процессе лечения антибиотиками. Механизм этой резистентности и скорость ее возникновения различны. В клинической практике особенно актуальна проблема резистентности стафилококков и ряда грамотрицательных микроорганизмов (клебсиелл, протея, сальмонелл и др.). Следует учитывать скорость возникновения приобретенной устойчивости. Быстро развивается резистентность к стрептомицина сульфату, эритромицину, канамицину; медленно — к левомицетину, пенициллину, тетрациклину, гентамицину, линкомицина гидрохлориду. Необходимо учитывать возможность перекрестной резистентности не только внутри одной группы антибиотиков, но и между группами. Перекрестная устойчивость наблюдается между тетрациклинами; тетрациклином и левомицетином (для грамотрицательной флоры); аминогликозидами (канамицином, неомицина сульфатом, гентамицином) и стрептомицина сульфатом; эритромицином, олеандомицина фосфатом и линкомицина гидрохлоридом; эритромицином и левомицетином; метициллина натриевой солью и цефалоспоринами; пенициллином и эритромицином (частичная резистентность). При отсутствии эффекта в лечении одним антибиотиком, при неустойчивом возбудителе или тяжелом течении заболевания назначают комбинацию, как правило, из двух антибиотиков. Используя синергизм действия различных препаратов, можно в определенной мере предупредить или уменьшить побочное действие, назначая каждый антибиотик в уменьшенной дозе. До установления этиологического диагноза антибактериальная терапия остается по своей сущности эмпирической. Комбинированная антибактериальная терапия признается оправданной в случаях тяжелого течения заболевания, требующего немедленного начала лечения без этиологического диагноза. В случаях нетяжелого течения пневмонии назначают один антибиотик, а при отсутствии данных об этиологии пневмонии — другой, в частности антибиотик широкого спектра действия. Антибактериальную терапию продолжают до стойкой нормализации температуры и полного рассасывания инфильтративных изменений в легких. Сочетание антибиотиков часто применяют с целью предупреждения формирования устойчивости. При этом целесообразно использовать полные терапевтические дозы с учетом механизма действия препарата на микробную клетку. Может быть несколько вариантов взаимодействия антибиотиков при использовании их сочетания: 1. Индифферентное действие представляет собой тип сочетанного действия антибиотиков, когда изменения эффекта каждого из компонентов при применении их отдельно не наблюдается. 2. Аддитивное (суммарное) действие — общий эффект двух антибиотиков равен сумме действия каждого из них в отдельности. При этом препараты действуют независимо друг от друга. 3. Синергидное действие (потенцирование). В этих случаях эффект совместного применения двух антибиотиков превышает простую сумму действия каждого препарата в отдельности; добиться эффекта, равного синергидному действию препаратов, не удается при увеличении доз каждого из антибиотиков. 4. Антагонистическое действие — эффект, достигаемый при сочетании двух препаратов, ниже, чем эффект взятого в отдельности наиболее активного препарата. С учетом этих возможностей нужно выбирать наиболее эффективные сочетания антибиотиков, обеспечивающие усиление антибактериального действия, и избегать нерационального их применения (см. табл. 36). При этом необходимо учитывать механизм действия антибиотика на бактериальную клетку. В зависимости от механизма действия антибиотики делят на бактерицидные и бактериостатические. Бактериоцидный тип действия свойствен антибиотикам группы А: бензилпенициллину и полусинтетическим пенициллинам, стрептомицина сульфату, неомицина сульфату, канамицину. полимиксину, ванкомицину, цефалоспоринам, бацитрацину. Пенициллины, стрептомицина сульфат, ванкомицин, цефалоспорины действуют на микроорганизмы лишь в стадии пролиферации; полимиксин, неомицина сульфат, канамицин — в стадиях размножения и покоя. Бактериостатический тип действия присущ антибиотикам группы В: тетрациклинам, левомицетину, эритромицину, циклосерину, виомицину (флоримицина сульфату). В зависимости от механизма действия все антибиотики разделяют на 3 группы. В первой группе все антибиотики, активные в отношении грамположительных микроорганизмов и грамотрицательных кокков, принято разделять на несколько групп: а) с выраженным бактерицидным эффектом: пенициллин, ванкомицин, цефалоспорины, бацитрацин; б) с бактерицидным эффектом, который иногда проявляется при использовании препаратов в высоких концентрациях: макролиды, новобиоцин, линкомицин; Таблица 36. Рациональное применение антибактериальных препаратов при пневмониях (И.П.Заматаев, 1989) в) оказывающие только бактериостатическое действие (фузидин-иатрий). Во вторую группу входят антибиотики широкого спектра действия (с бактериостатическим эффектом): тетрациклины, хлорамфеникол (левомицетин). Третья группа — антибиотики широкой спектра действия, высокоактивные в отношении грамотрицательных микроорганизмов (с выраженных! бактерицидным эффектом); канамицин, неомицина сульфат, полимиксин. При сочетании введения антибиотиков группы А возможно синергидное, аддитивное действие, реже индифференция. Случаев антагонизма не наблюдается. Комбинация бактериостатических препаратов внутри группы В может привести к аддитивному действию или отсутствию эффекта (индифферентность). Не наблюдается синергизма или антагонизма. При сочетании бактериостатнческих и бактерицидных антибиотиков (групп А и В) возможно индифферентное, антагонистическое или синергидное действие. В классе пеннциллинов выделяют пенициллиназорезиетентные препараты (метициллина натриевая соль, оксациллина натриевая соль, диклоксациллина натриевая соль), препараты, устойчивые к действию стафилококковой пенициллиназы, и препараты широкого спектра действия (ампициллин, ампиокс, карбенициллина динатриевая соль). Препараты цефалоспоринового ряда отличаются широким спектром антибактериального действия, устойчивостью к стафилококковой пенициллиназе, высокой активностью в отношении устойчивых к бензилпенициллину пенициллиназообразуюших стафилококков. При использовании этих средств возможна неполная перекрестная аллергия с пенициллинами. При пневмониях, вызванных пневмококком и стрептококком группы А, предпочтение отдается бензилпенициллинам. Активность оксациллина натриевой соли и диклоксациллина натриевой соли по отношению к пенициллиназообразующим стафилококкам в 5—8 раз превышает таковую метициллина натриевой соли. Группа полусинтетических пенициллинов широкого спектра действия представлена ампициллином, карбенициллина динатриевой солью и ампиоксом. Ампициллин высокоэффективен при пневмониях. К нему чувствительны большинство штаммов протея, кишечной палочки и гемофильной палочки. Ампициллин отличается высокой эффективностью (на уровне бензилпенициллина) в отношении пневмококков и стрептококков группы А. Он обладает выраженной активностью в отношении энтерококков. Ампициллин подобно бензилпенициллину не действует на пенициллиназообразующих стафилококков. Ампициллин не эффективен и при заболеваниях, вызванных бета-лактатпродуцирующими штаммами кишечной палочки, протея, энтеробактера и клебсиелл. Отсутствие эффекта ампициллина при заболеваниях, вызванных синегнойной палочкой, обусловлено природной устойчивостью этих микроорганизмов к данному антибиотику. Антибактериальная терапия, особенно продолжительная, должна контролироваться определением чувствительности микробов к антибиотикам. В клинической практике наибольшее распространение получил метод диффузии в агар (метод дисков). При определении чувствительности микробов этим методом на поверхность агара, заселенного исследуемыми микробами, помещают диски, пропитанные антибиотиками. Диски изготавливают диаметром 6 мм из специального картона. Содержимое антибиотика в диске соответствует рекомендациям ВОЗ. Результаты учитывают путем изменения зон задержки роста микробов вокруг дисков, включая диаметр самого диска. Отсутствие зоны задержки роста микроба вокруг диска свидетельствует о том, что данный штамм не чувствителен к данному антибиотику. Если зона задержки роста микробов до 10 мм, то это указывает на малую чувствительность. Ответ о чувствительности микроорганизмов к антибиотикам с помощью метода бумажных дисков получают через IG—18 ч. В клинической практике можно использовать ускоренные методы определения чувствительности, которые в зависимости от принципов, положенных в основу метода, можно разделить на несколько групп (С. И. Навашин, И. П. Фомина, 1974): методы, основанные на изменении ферментативной активности микроорганизмов при воздействии антибиотиков; методы, основанные на изменении цвета редокс-индикаторов при изменении окислительно-восстановительного потенциала среды в процессе роста микробов в присутствии антибиотиков; методы, основанные на цитологической опенке изменений морфологии бактериальных клеток под воздействием антибиотиков. При сочетании бактерицидных и бактериостатических антибиотиков из группы А и В возможно индифферентное, антагонистическое или синергидное действие. Эффект зависит от степени чувствительности возбудителя к бактерицидному антибиотику группы А. В тех случаях, когда возбудитель малочувствителен к бактерицидному антибиотику и более чувствителен к бактериостатическому препарату группы В, может возникнуть еинергидный эффект и действие бактерицидного типа. При наличии высокой чувствительности микроорганизма к бактерицидному антибиотику группы А, в случае комбинации его с бактериостатическим препаратом группы В, возможно развитие антагонистического эффекта. Кроме того, необходимо помнить, что бактериостатики —ингибиторы белкового синтеза. Поэтому следует учитывать, что тетрациклины и макролиды являются антагонистами пенициллина, действующего лишь на микробы, находящиеся в стадии активного размножения, т. е. для эффекта пенициллина необходимо сохранение активного синтеза мукопептида клеточной стенки, на который направлено действие этого антибиотика. При сочетании пенициллина с бактериостатическими препаратами :(тстрациклином, лсвомицетином и др.) подавляется размножение микроорганизмов, т. е. эти препараты нейтрализуют действие пенициллина. Исключение составляют гюлимиксины, оказывающие поверхностно-активное действие, они усиливают проницаемость цитоплазматических" мембран и в одинаковой степени действуют на размножающиеся в покое. Этим объясняется тот факт, что сочетание полимнксина с бактериостатическим препаратом не приводит к антагонистическому эффекту. Сочетание двух бактерицидных препаратов обеспечивает синергидный эффект. Все осложнения, вызванные антибактериальными препаратами, разделяют на токсические, аллергические и биологические (В. А. Гусель, И. В. Маркова, 1989). Токсические эффекты определяются групповой принадлежностью антибактериальных препаратов. Большая точность в определении дозы и продолжительности лечения нужна при использовании аминогликозидов, оказывающих нефротоксичный и ототоксичный эффекты. Нсфротоксичный эффект дают цефалоспорины. Осторожность необходима при назначении антибиотиков новорожденным и детям первых месяцев жизни в связи с присущей им недостаточной функциональной зрелостью печени и почек. Клинический опыт показывает, что чаще токсические осложнения возникают тогда, когда врач превышает дозы и продолжительность лечения, не учитывает возможность синергизма токсического эффекта при сочетании антибактериальных препаратов, назначает препараты без учета фармакокинетики и фармакодинамики. Аллергические реакции как осложнения антибиотикотерапии могут быть немедленного и замедленного типа. Возникновение этих реакций обусловлено антигенами, представляющими собой комплекс антибиотика или продукта его биотрансформации с белками плазмы крови, тканей, компонентов клеточных мембран. К методам выявления гиперчувствительности к антибиотику относится прежде всего тщательно собранный анамнез. Методы закапывания раствора антибиотика в конъюнктивальный мешок глаза и втирания его в скарифицированную кожу сложны и ненадежны, опасны с точки зрения возникновения анафилактического шока. Самой безопасной является проба in vitro с дегрануляцией лейкоцитов. Для ее выполнения необходим 1 мл сыворотки крови, п которую добавляют лейкоциты донора, животного или самого больного и антибиотик, к которому проверяется гиперчувствительность. Реакция производится под микроскопическим контролем. О повышенной чувствительности к антибиотику свидетельствует наличие дегрануляции 20 % и больше базофильных лейкоцитов. Немедленные аллергические реакции могут проявляться в виде анафилактического шока, цитотоксического эффекта или феномена Артюса. Анафилактическая реакция возникает и связи с освобождением лейкоцитов, гистамина из лаброцитов, образования в них и освобождения лейкотриенов (медленно реагирующей субстанции анафилаксии), нростагландинов, протеолитлческих ферментов и кининов. Анафилактический шок проявляется одномоментным развитием бронхоспазма, снижением АД, нарушением мозгового кровообращения. При анафилактической реакции эти симптомы могут развиваться отдельно. При возникновении анафилактического шока следует немедленно внутривенно струйно ввести преднизолон (3Л5 мг/кг), внутримышечно или внутривенно капельно - димедрол или дипразин на 50—100 мл изотонического раствора натрия хлорида. Одновременно производят обкалывание места введения антибиотика 0,1 % раствором адреналина (0,5—1 мл), предварительно разводят раствор адреналина в 3-5 мл изотонического раствора натрия хлорида. Если причиной анафилактического шока является пенициллин, то в место инъекции вводят пенициллиназу в дозе 10 млн ЕД в 2 мл изотонического раствора нат, рия хлорида. Цитотоксические реакции могут сопровождаться гемолизом эритроцитов, лейкопенией, в результате их слипания под влиянием лейкоагглютининов возникают тромбоцитопения, токсический эпидермальный некроз (синдром Лайелла) При цитотоксической реакции внутривенно вводят преднизолон (от 3—5 до 10 мг/кг). Внутривенное введение преднизолона несколько раз повторяют. При наличии васкулита и диссеминированном внутрисосудистом свертывании крови кроме преднизолона назначают гепарин и дипиридамол. Феномен Артюса является результатом образования иммунных комплексов антиген-антитело на стенке сосудов. Феномен Артюса может проявляться в виде васкулитов или сывороточной болезни (полиорганная реакция). Замедленные аллергические реакции возникают через 9—11 дней от начала введения препарата и проявляютея лихорадкой, эозинофилией, появлением шумов в сердце, боли в суставах и белка в моче. При продолжении введения антибиотика могут возникнуть тяжелые повреждения сердца, печени, почек, суставов. Развившаяся патология в дальнейшем может привести больного к инвалидности. Для лечения замедленных аллергических реакций назначают глюкокортикоиды, делагил и другие противовоспалительные препараты. Биологические осложнения проявляются дисбактериозом, реакцией Герксгеймера — Яриша — Лукашевича, диареей. При введении антибиотиков, подавляющих грамотрицательные бактерии в кишках и бронхах, может возникнуть ситуация интенсивного размножения устойчивых к этому антибиотику микроорганизмов (стафилококк, протей, синегнойная палочка, клостридии, грибы типа С. albicans и др.), что может осложниться пневмонией, сепсисом, отитом и другими заболеваниями. Подавление нормальной микрофлоры кишок приводит к развитию гиповитаминоза, снижению защитных свойств организма. Для лечения и предупреждения дисбактериоза назначают эубиотики, противогрибковые препараты (нистатин, леворин), рибофлавин, который поддерживает жизнедеятельность микрофлоры. Реакция Герксгеймера — Яриша — Лукашевича является результатом действия эндотоксинов, возникающих под влиянием высоких доз бактерицидных препаратов. Клинически эта реакция проявляется резким ознобом, снижением АД, нарушением дыхания; могут возникнуть отек мозга и острая печеночная недостаточность. Прогноз для жизни при возникшей реакции сомнительный. Считают, что для предупреждения реакции Герксгеймера — Яриша — Лукашевича нельзя начинать лечение заболеваний, вызванных грамотрицательными микроорганизмами и бледной спирохетой, с больших доз антибактериальных препаратов. При возникновении реакции необходимо ввести внутривенно струйно большие дозы преднизолона (5-10 мг на 1 кг массы). Введение преднизолона можно повторить. Возникновение диареи у детей (чаще грудного возраста) на фоне парентерального введения антибиотиков связывают с нарушением усвоения углеводов в кишках. Ограничение углеводов в питании (особенно лактозы) быстро ликвидирует диарею. Режим. Больной должен соблюдать постельный режим на весь период лихорадки и интоксикации. Рекомендуется менять положение, садиться и активно откашливать мокроту. Мокроту полагается собирать в банку с хорошо закрывающейся крышкой. Палату, где находится больной, нужно тщательно проветривать. Должен быть тщательный уход за кожей и слизистой оболочкой полости рта. Пита и и с. В первый год жизни дети должны получать пищу, соответствующую возрасту. У детей старше 1 года пища должна быть калорийной, богатой витаминами, легко усвояемой. В первые дни заболевания при высокой лихорадке и выраженных явлениях интоксикации пищу лучше давать в жидком или полужидком виде (бульон, фруктовые соки, минеральная вода). Д е з и н т о к с и к а ц и о и п а я терапия. Необходимо внутривенное введение плазмы крови, низкомолекулярных плазмозаменителей (гемодез, реополиглюкин, полиглюкип, альбумин), раствора Рингсра, 10 % раствора глюкозы. Количество вводимой жидкости зависит от выраженности эксикоза: 80-100 мл/кг массы в сутки—детям грудного возраста и 50—65 мл/кг массы — детям более старшего возраста. Такие количества жидке оти — только при достаточном диурезе. При уменьшении диуреза назначают лазикс — 2~-4 мг/кг массы, эуфиллин. Борьба с гипертермией. Различают физические и фармакологические методы борьбы с гипертермией. Необходимо раскрыть больного, провести обдувание тела вентилятором, обтирание раствором уксуса. Как жаропонижающие используют следующие препараты: 1 % раствор амидопирина — 0,5 мл/кг массы внутримышечно; 50 % раствор анальгина — 0,1 мл на год жизни внутримышечно; комбинацию этих двух препаратов; мефенаминовую и ацетилсалициловую кислоты; дроперидол, способствующий расширению периферических сосудов и усиливающий теплоотдачу. Терапия дыхательных расстройств. При большом скоплении слизи в трахее и бронхах как неотложное мероприятие необходимо произвести прямую ларингоскопию, провести через голосовую щель тонкий катетер и отсасывать слизь из трахеи и бронхов. При отсасывании слизи необходимо соблюдать следующие правила: использовать нужно только стерильный катетер; диаметр катетера не должен превышать половины просвета трахеи; отсос следует включать после того, как катетер проведен к месту, откуда будет производиться аспирация; если отсос будет включен при проведении катетера, последний может присасываться к слизистой оболочке и травмировать ее; отсасывание необходимо производить не более 10—15 с; перед отсасыванием и после него нужно увеличить содержание кислорода во вдыхаемой смеси. Постуральный дренаж — дренирование трахеи и бронхов путем придания больному положения, при котором слизь оттекает иод воздействием силы тяжести и проведения в этот момент массажа грудной клетки. Благодаря этой процедуре происходит механическое отхождение мокроты в силу гравитационных воздействий и рефлекторное увеличение глубины дыхания с подключением функционального «мертвого пространства». Массаж, кроме того, является отвлекающим мероприятием, приводящим к уменьшению притока крови в малый круг за счет перемещения ее на периферию, что проявляется гиперемией кожи. В результате применения постурального дренажа за счет уменьшения слизи и гноя в трахеобронхиалыюм дереве уменьшается обтурационная дыхательная недостаточность. Уменьшение рестриктивной дыхательной недостаточности происходит вследствие перемещения экссудата или альвеол в бронхи и уменьшения прилива крови к легким. Гиперкапния снижается за счет увеличения дыхательных объемов и включения в акт дыхания функционального «мертвого пространства». Для проведения постурального дренажа оголенного до пояса ребенка укладывают так, чтобы его голова находилась ниже туловища, а грудная клетка была опущена на 30—45° по отношению к поясничному отделу позвоночника. Затем производят постукивание, поглаживание и растирание грудной клетки. Продолжительность постурального массажа — 3—5 мин (определяется состоянием ребенка). Показания к постуральному дренажу: острая пневмония и обострение хронической пневмонии с выраженным обструктивным синдромом; бронхиальная астма (нетяжелый, приступ и послепристунный период). Противопоказания к постуральному дренажу: пневмония у детей в ранний послеоперационный период; у детей, оперированных по поводу заболеваний органов грудной клетки; status astmaticus; поражение кожи грудной клетки (ожоги, экзема). При нарастании явлений гипоксии иостуральный дренаж прекращают. В таких случаях следует постараться аспирировать мокроту с помощью электроотсоса и проводить оксигенацию. При недостаточной эффективности удалений слизи из трахеи и бронхов вышеописанными манипуляциями производят бронхоскопическую санацию. В случае пареза кишок осуществляют лечение, как указано в разделе. При нарушении спонтанного дыхания и тяжелом дыхательном ацидозе больного переводят на аппаратное дыхание. Терапия нарушений сердечной деятельности проводится параллельно с мероприятиями но борьбе с интоксикацией и нарушением дыхания. Для улучшения сократительной функции миокарда назначают сердечные гликозиды. Поскольку у детей с пневмонией развивается энергетически-динамическая недостаточность, связанная с остро возникающими метаболическими нарушениями в миокарде, чаще используют строфантин и коргликон. Для улучшения гемодинамики малого круга кровообращения и повышения сократительной способности правых отделов сердца в комплексе с сердечными гликозидами применяют2,4 % раствор эуфиллина по 0,1—0,15 мг/кг. Для улучшения обменных процессов в миокарде назначают: кокарбоксилазу по 50—200 мг; цианокобаламин, 20 % раствор кальция пантотената по 0,3—1 мл внутривенно с 10 % раствором глюкозы и инсулином. Обязателен контроль содержания калия в плазме крови и эритроцитах. Назначают унитиол (5 % раствор из расчета 5 мг/кг) — донатор SH-групп, который повышает активность инсулина, гексокиназы, пируватоксидазы и других тиоловых ферментов, улучшает сопряжение тканевого дыхания и окислительного фосфорилирования. Лечение сосудистой недостаточности— более сложная задача. Септическое течение заболевания может сопровождаться септическим шоком, при котором снижается АД. При преобладании сосудистой недостаточности необходимо восстановить ОЦК. С этой целью внутривенно вводят плазмозамещающие растворы (5—10 мл/кг массы), полиглюкин и реополиглюкин, раствор альбумина, плазму, глюкозу (10 % раствор), изотонический раствор натрия хлорида. Растворы увеличивают ОЦК, сердечный выброс, повышают АД и усиливают мочеотделение, улучшают микроциркуляцию и снижают периферическое сопротивление. Назначают также глюкокортикоиды. Поскольку дефицит ОЦК и снижение скорости кровотока способствуют развитию внутрикапиллярного тромбоза, при тяжелых расстройствах кровообращения целесообразно применение небольших доз гепарина (5—10 тыс. ЕД в сутки) внутривенно капельно. Он нормализует проницаемость капилляров, улучшает тканевое дыхание, повышает устойчивость к гипоксии. Вазопрессорные амины применяют только в тех случаях, когда проведенные мероприятия недостаточноэффективны, когда сохраняются гипотония и низкий диурез. Таким больным вводят внутривенно капельно норадреналина гидротартрат или мезатон. Иммунотерапия. Наиболее эффективной является терапия направленного действия гипериммунными препаратами у больных с известным возбудителем. При токсической форме гриппа показан противогриппозный иммуноглобулин внутримышечно по 1,5—3 мл в течение первых 3 дней. Гипериммунная плазма с высоким титром антитоксина стафилококка, синегнойной палочки, эшерихии, протея применяется в острый период пневмонии в дозе 5—15 мг/мл массы внутривенно ежедневно или через день до улучшения состояния больного. Антистафилококковый гамма-глобулин назначают внутримышечно в дозе 100 ME 3—5 раз в острый период заболевания. При упорном гнойно-деструктивном процессе в легких используют прямые гемотрансфузии от доноров, иммунизированных стафилокковым сорбированным анатоксином или токсином синегнойной палочки, в дозе 5—10 мл/кг массы 2—3 раза в неделю. Иммунотерапию ненаправленного действия осуществляют при неизвестном возбудителе, используют сухую или нативную плазму крови, человеческий иммуноглобулин. Гемотрансфузии показаны только при тяжелой пневмонии, протекающей с выраженной анемией, а также при длительно текущих гнойнодеструктивных процессах (В. С. Приходько, 1987; В. К. Таточенко, 1987).
в) оказывающие только бактериостатическое действие (фузидин-иатрий). Во вторую группу входят антибиотики широкого спектра действия (с бактериостатическим эффектом): тетрациклины, хлорамфеникол (левомицетин). Третья группа — антибиотики широкой спектра действия, высокоактивные в отношении грамотрицательных микроорганизмов (с выраженных! бактерицидным эффектом); канамицин, неомицина сульфат, полимиксин. При сочетании введения антибиотиков группы А возможно синергидное, аддитивное действие, реже индифференция. Случаев антагонизма не наблюдается. Комбинация бактериостатических препаратов внутри группы В может привести к аддитивному действию или отсутствию эффекта (индифферентность). Не наблюдается синергизма или антагонизма. При сочетании бактериостатнческих и бактерицидных антибиотиков (групп А и В) возможно индифферентное, антагонистическое или синергидное действие. В классе пеннциллинов выделяют пенициллиназорезиетентные препараты (метициллина натриевая соль, оксациллина натриевая соль, диклоксациллина натриевая соль), препараты, устойчивые к действию стафилококковой пенициллиназы, и препараты широкого спектра действия (ампициллин, ампиокс, карбенициллина динатриевая соль). Препараты цефалоспоринового ряда отличаются широким спектром антибактериального действия, устойчивостью к стафилококковой пенициллиназе, высокой активностью в отношении устойчивых к бензилпенициллину пенициллиназообразуюших стафилококков. При использовании этих средств возможна неполная перекрестная аллергия с пенициллинами. При пневмониях, вызванных пневмококком и стрептококком группы А, предпочтение отдается бензилпенициллинам. Активность оксациллина натриевой соли и диклоксациллина натриевой соли по отношению к пенициллиназообразующим стафилококкам в 5—8 раз превышает таковую метициллина натриевой соли. Группа полусинтетических пенициллинов широкого спектра действия представлена ампициллином, карбенициллина динатриевой солью и ампиоксом. Ампициллин высокоэффективен при пневмониях. К нему чувствительны большинство штаммов протея, кишечной палочки и гемофильной палочки. Ампициллин отличается высокой эффективностью (на уровне бензилпенициллина) в отношении пневмококков и стрептококков группы А. Он обладает выраженной активностью в отношении энтерококков. Ампициллин подобно бензилпенициллину не действует на пенициллиназообразующих стафилококков. Ампициллин не эффективен и при заболеваниях, вызванных бета-лактатпродуцирующими штаммами кишечной палочки, протея, энтеробактера и клебсиелл. Отсутствие эффекта ампициллина при заболеваниях, вызванных синегнойной палочкой, обусловлено природной устойчивостью этих микроорганизмов к данному антибиотику. Антибактериальная терапия, особенно продолжительная, должна контролироваться определением чувствительности микробов к антибиотикам. В клинической практике наибольшее распространение получил метод диффузии в агар (метод дисков). При определении чувствительности микробов этим методом на поверхность агара, заселенного исследуемыми микробами, помещают диски, пропитанные антибиотиками. Диски изготавливают диаметром 6 мм из специального картона. Содержимое антибиотика в диске соответствует рекомендациям ВОЗ. Результаты учитывают путем изменения зон задержки роста микробов вокруг дисков, включая диаметр самого диска. Отсутствие зоны задержки роста микроба вокруг диска свидетельствует о том, что данный штамм не чувствителен к данному антибиотику. Если зона задержки роста микробов до 10 мм, то это указывает на малую чувствительность. Ответ о чувствительности микроорганизмов к антибиотикам с помощью метода бумажных дисков получают через IG—18 ч. В клинической практике можно использовать ускоренные методы определения чувствительности, которые в зависимости от принципов, положенных в основу метода, можно разделить на несколько групп (С. И. Навашин, И. П. Фомина, 1974): методы, основанные на изменении ферментативной активности микроорганизмов при воздействии антибиотиков; методы, основанные на изменении цвета редокс-индикаторов при изменении окислительно-восстановительного потенциала среды в процессе роста микробов в присутствии антибиотиков; методы, основанные на цитологической опенке изменений морфологии бактериальных клеток под воздействием антибиотиков. При сочетании бактерицидных и бактериостатических антибиотиков из группы А и В возможно индифферентное, антагонистическое или синергидное действие. Эффект зависит от степени чувствительности возбудителя к бактерицидному антибиотику группы А. В тех случаях, когда возбудитель малочувствителен к бактерицидному антибиотику и более чувствителен к бактериостатическому препарату группы В, может возникнуть еинергидный эффект и действие бактерицидного типа. При наличии высокой чувствительности микроорганизма к бактерицидному антибиотику группы А, в случае комбинации его с бактериостатическим препаратом группы В, возможно развитие антагонистического эффекта. Кроме того, необходимо помнить, что бактериостатики —ингибиторы белкового синтеза. Поэтому следует учитывать, что тетрациклины и макролиды являются антагонистами пенициллина, действующего лишь на микробы, находящиеся в стадии активного размножения, т. е. для эффекта пенициллина необходимо сохранение активного синтеза мукопептида клеточной стенки, на который направлено действие этого антибиотика. При сочетании пенициллина с бактериостатическими препаратами :(тстрациклином, лсвомицетином и др.) подавляется размножение микроорганизмов, т. е. эти препараты нейтрализуют действие пенициллина. Исключение составляют гюлимиксины, оказывающие поверхностно-активное действие, они усиливают проницаемость цитоплазматических" мембран и в одинаковой степени действуют на размножающиеся в покое. Этим объясняется тот факт, что сочетание полимнксина с бактериостатическим препаратом не приводит к антагонистическому эффекту. Сочетание двух бактерицидных препаратов обеспечивает синергидный эффект. Все осложнения, вызванные антибактериальными препаратами, разделяют на токсические, аллергические и биологические (В. А. Гусель, И. В. Маркова, 1989). Токсические эффекты определяются групповой принадлежностью антибактериальных препаратов. Большая точность в определении дозы и продолжительности лечения нужна при использовании аминогликозидов, оказывающих нефротоксичный и ототоксичный эффекты. Нсфротоксичный эффект дают цефалоспорины. Осторожность необходима при назначении антибиотиков новорожденным и детям первых месяцев жизни в связи с присущей им недостаточной функциональной зрелостью печени и почек. Клинический опыт показывает, что чаще токсические осложнения возникают тогда, когда врач превышает дозы и продолжительность лечения, не учитывает возможность синергизма токсического эффекта при сочетании антибактериальных препаратов, назначает препараты без учета фармакокинетики и фармакодинамики. Аллергические реакции как осложнения антибиотикотерапии могут быть немедленного и замедленного типа. Возникновение этих реакций обусловлено антигенами, представляющими собой комплекс антибиотика или продукта его биотрансформации с белками плазмы крови, тканей, компонентов клеточных мембран. К методам выявления гиперчувствительности к антибиотику относится прежде всего тщательно собранный анамнез. Методы закапывания раствора антибиотика в конъюнктивальный мешок глаза и втирания его в скарифицированную кожу сложны и ненадежны, опасны с точки зрения возникновения анафилактического шока. Самой безопасной является проба in vitro с дегрануляцией лейкоцитов. Для ее выполнения необходим 1 мл сыворотки крови, п которую добавляют лейкоциты донора, животного или самого больного и антибиотик, к которому проверяется гиперчувствительность. Реакция производится под микроскопическим контролем. О повышенной чувствительности к антибиотику свидетельствует наличие дегрануляции 20 % и больше базофильных лейкоцитов. Немедленные аллергические реакции могут проявляться в виде анафилактического шока, цитотоксического эффекта или феномена Артюса. Анафилактическая реакция возникает и связи с освобождением лейкоцитов, гистамина из лаброцитов, образования в них и освобождения лейкотриенов (медленно реагирующей субстанции анафилаксии), нростагландинов, протеолитлческих ферментов и кининов. Анафилактический шок проявляется одномоментным развитием бронхоспазма, снижением АД, нарушением мозгового кровообращения. При анафилактической реакции эти симптомы могут развиваться отдельно. При возникновении анафилактического шока следует немедленно внутривенно струйно ввести преднизолон (3Л5 мг/кг), внутримышечно или внутривенно капельно - димедрол или дипразин на 50—100 мл изотонического раствора натрия хлорида. Одновременно производят обкалывание места введения антибиотика 0,1 % раствором адреналина (0,5—1 мл), предварительно разводят раствор адреналина в 3-5 мл изотонического раствора натрия хлорида. Если причиной анафилактического шока является пенициллин, то в место инъекции вводят пенициллиназу в дозе 10 млн ЕД в 2 мл изотонического раствора нат, рия хлорида. Цитотоксические реакции могут сопровождаться гемолизом эритроцитов, лейкопенией, в результате их слипания под влиянием лейкоагглютининов возникают тромбоцитопения, токсический эпидермальный некроз (синдром Лайелла) При цитотоксической реакции внутривенно вводят преднизолон (от 3—5 до 10 мг/кг). Внутривенное введение преднизолона несколько раз повторяют. При наличии васкулита и диссеминированном внутрисосудистом свертывании крови кроме преднизолона назначают гепарин и дипиридамол. Феномен Артюса является результатом образования иммунных комплексов антиген-антитело на стенке сосудов. Феномен Артюса может проявляться в виде васкулитов или сывороточной болезни (полиорганная реакция). Замедленные аллергические реакции возникают через 9—11 дней от начала введения препарата и проявляютея лихорадкой, эозинофилией, появлением шумов в сердце, боли в суставах и белка в моче. При продолжении введения антибиотика могут возникнуть тяжелые повреждения сердца, печени, почек, суставов. Развившаяся патология в дальнейшем может привести больного к инвалидности. Для лечения замедленных аллергических реакций назначают глюкокортикоиды, делагил и другие противовоспалительные препараты. Биологические осложнения проявляются дисбактериозом, реакцией Герксгеймера — Яриша — Лукашевича, диареей. При введении антибиотиков, подавляющих грамотрицательные бактерии в кишках и бронхах, может возникнуть ситуация интенсивного размножения устойчивых к этому антибиотику микроорганизмов (стафилококк, протей, синегнойная палочка, клостридии, грибы типа С. albicans и др.), что может осложниться пневмонией, сепсисом, отитом и другими заболеваниями. Подавление нормальной микрофлоры кишок приводит к развитию гиповитаминоза, снижению защитных свойств организма. Для лечения и предупреждения дисбактериоза назначают эубиотики, противогрибковые препараты (нистатин, леворин), рибофлавин, который поддерживает жизнедеятельность микрофлоры. Реакция Герксгеймера — Яриша — Лукашевича является результатом действия эндотоксинов, возникающих под влиянием высоких доз бактерицидных препаратов. Клинически эта реакция проявляется резким ознобом, снижением АД, нарушением дыхания; могут возникнуть отек мозга и острая печеночная недостаточность. Прогноз для жизни при возникшей реакции сомнительный. Считают, что для предупреждения реакции Герксгеймера — Яриша — Лукашевича нельзя начинать лечение заболеваний, вызванных грамотрицательными микроорганизмами и бледной спирохетой, с больших доз антибактериальных препаратов. При возникновении реакции необходимо ввести внутривенно струйно большие дозы преднизолона (5-10 мг на 1 кг массы). Введение преднизолона можно повторить. Возникновение диареи у детей (чаще грудного возраста) на фоне парентерального введения антибиотиков связывают с нарушением усвоения углеводов в кишках. Ограничение углеводов в питании (особенно лактозы) быстро ликвидирует диарею. Режим. Больной должен соблюдать постельный режим на весь период лихорадки и интоксикации. Рекомендуется менять положение, садиться и активно откашливать мокроту. Мокроту полагается собирать в банку с хорошо закрывающейся крышкой. Палату, где находится больной, нужно тщательно проветривать. Должен быть тщательный уход за кожей и слизистой оболочкой полости рта. Пита и и с. В первый год жизни дети должны получать пищу, соответствующую возрасту. У детей старше 1 года пища должна быть калорийной, богатой витаминами, легко усвояемой. В первые дни заболевания при высокой лихорадке и выраженных явлениях интоксикации пищу лучше давать в жидком или полужидком виде (бульон, фруктовые соки, минеральная вода). Д е з и н т о к с и к а ц и о и п а я терапия. Необходимо внутривенное введение плазмы крови, низкомолекулярных плазмозаменителей (гемодез, реополиглюкин, полиглюкип, альбумин), раствора Рингсра, 10 % раствора глюкозы. Количество вводимой жидкости зависит от выраженности эксикоза: 80-100 мл/кг массы в сутки—детям грудного возраста и 50—65 мл/кг массы — детям более старшего возраста. Такие количества жидке оти — только при достаточном диурезе. При уменьшении диуреза назначают лазикс — 2~-4 мг/кг массы, эуфиллин. Борьба с гипертермией. Различают физические и фармакологические методы борьбы с гипертермией. Необходимо раскрыть больного, провести обдувание тела вентилятором, обтирание раствором уксуса. Как жаропонижающие используют следующие препараты: 1 % раствор амидопирина — 0,5 мл/кг массы внутримышечно; 50 % раствор анальгина — 0,1 мл на год жизни внутримышечно; комбинацию этих двух препаратов; мефенаминовую и ацетилсалициловую кислоты; дроперидол, способствующий расширению периферических сосудов и усиливающий теплоотдачу. Терапия дыхательных расстройств. При большом скоплении слизи в трахее и бронхах как неотложное мероприятие необходимо произвести прямую ларингоскопию, провести через голосовую щель тонкий катетер и отсасывать слизь из трахеи и бронхов. При отсасывании слизи необходимо соблюдать следующие правила: использовать нужно только стерильный катетер; диаметр катетера не должен превышать половины просвета трахеи; отсос следует включать после того, как катетер проведен к месту, откуда будет производиться аспирация; если отсос будет включен при проведении катетера, последний может присасываться к слизистой оболочке и травмировать ее; отсасывание необходимо производить не более 10—15 с; перед отсасыванием и после него нужно увеличить содержание кислорода во вдыхаемой смеси. Постуральный дренаж — дренирование трахеи и бронхов путем придания больному положения, при котором слизь оттекает иод воздействием силы тяжести и проведения в этот момент массажа грудной клетки. Благодаря этой процедуре происходит механическое отхождение мокроты в силу гравитационных воздействий и рефлекторное увеличение глубины дыхания с подключением функционального «мертвого пространства». Массаж, кроме того, является отвлекающим мероприятием, приводящим к уменьшению притока крови в малый круг за счет перемещения ее на периферию, что проявляется гиперемией кожи. В результате применения постурального дренажа за счет уменьшения слизи и гноя в трахеобронхиалыюм дереве уменьшается обтурационная дыхательная недостаточность. Уменьшение рестриктивной дыхательной недостаточности происходит вследствие перемещения экссудата или альвеол в бронхи и уменьшения прилива крови к легким. Гиперкапния снижается за счет увеличения дыхательных объемов и включения в акт дыхания функционального «мертвого пространства». Для проведения постурального дренажа оголенного до пояса ребенка укладывают так, чтобы его голова находилась ниже туловища, а грудная клетка была опущена на 30—45° по отношению к поясничному отделу позвоночника. Затем производят постукивание, поглаживание и растирание грудной клетки. Продолжительность постурального массажа — 3—5 мин (определяется состоянием ребенка). Показания к постуральному дренажу: острая пневмония и обострение хронической пневмонии с выраженным обструктивным синдромом; бронхиальная астма (нетяжелый, приступ и послепристунный период). Противопоказания к постуральному дренажу: пневмония у детей в ранний послеоперационный период; у детей, оперированных по поводу заболеваний органов грудной клетки; status astmaticus; поражение кожи грудной клетки (ожоги, экзема). При нарастании явлений гипоксии иостуральный дренаж прекращают. В таких случаях следует постараться аспирировать мокроту с помощью электроотсоса и проводить оксигенацию. При недостаточной эффективности удалений слизи из трахеи и бронхов вышеописанными манипуляциями производят бронхоскопическую санацию. В случае пареза кишок осуществляют лечение, как указано в разделе. При нарушении спонтанного дыхания и тяжелом дыхательном ацидозе больного переводят на аппаратное дыхание. Терапия нарушений сердечной деятельности проводится параллельно с мероприятиями но борьбе с интоксикацией и нарушением дыхания. Для улучшения сократительной функции миокарда назначают сердечные гликозиды. Поскольку у детей с пневмонией развивается энергетически-динамическая недостаточность, связанная с остро возникающими метаболическими нарушениями в миокарде, чаще используют строфантин и коргликон. Для улучшения гемодинамики малого круга кровообращения и повышения сократительной способности правых отделов сердца в комплексе с сердечными гликозидами применяют2,4 % раствор эуфиллина по 0,1—0,15 мг/кг. Для улучшения обменных процессов в миокарде назначают: кокарбоксилазу по 50—200 мг; цианокобаламин, 20 % раствор кальция пантотената по 0,3—1 мл внутривенно с 10 % раствором глюкозы и инсулином. Обязателен контроль содержания калия в плазме крови и эритроцитах. Назначают унитиол (5 % раствор из расчета 5 мг/кг) — донатор SH-групп, который повышает активность инсулина, гексокиназы, пируватоксидазы и других тиоловых ферментов, улучшает сопряжение тканевого дыхания и окислительного фосфорилирования. Лечение сосудистой недостаточности— более сложная задача. Септическое течение заболевания может сопровождаться септическим шоком, при котором снижается АД. При преобладании сосудистой недостаточности необходимо восстановить ОЦК. С этой целью внутривенно вводят плазмозамещающие растворы (5—10 мл/кг массы), полиглюкин и реополиглюкин, раствор альбумина, плазму, глюкозу (10 % раствор), изотонический раствор натрия хлорида. Растворы увеличивают ОЦК, сердечный выброс, повышают АД и усиливают мочеотделение, улучшают микроциркуляцию и снижают периферическое сопротивление. Назначают также глюкокортикоиды. Поскольку дефицит ОЦК и снижение скорости кровотока способствуют развитию внутрикапиллярного тромбоза, при тяжелых расстройствах кровообращения целесообразно применение небольших доз гепарина (5—10 тыс. ЕД в сутки) внутривенно капельно. Он нормализует проницаемость капилляров, улучшает тканевое дыхание, повышает устойчивость к гипоксии. Вазопрессорные амины применяют только в тех случаях, когда проведенные мероприятия недостаточноэффективны, когда сохраняются гипотония и низкий диурез. Таким больным вводят внутривенно капельно норадреналина гидротартрат или мезатон. Иммунотерапия. Наиболее эффективной является терапия направленного действия гипериммунными препаратами у больных с известным возбудителем. При токсической форме гриппа показан противогриппозный иммуноглобулин внутримышечно по 1,5—3 мл в течение первых 3 дней. Гипериммунная плазма с высоким титром антитоксина стафилококка, синегнойной палочки, эшерихии, протея применяется в острый период пневмонии в дозе 5—15 мг/мл массы внутривенно ежедневно или через день до улучшения состояния больного. Антистафилококковый гамма-глобулин назначают внутримышечно в дозе 100 ME 3—5 раз в острый период заболевания. При упорном гнойно-деструктивном процессе в легких используют прямые гемотрансфузии от доноров, иммунизированных стафилокковым сорбированным анатоксином или токсином синегнойной палочки, в дозе 5—10 мл/кг массы 2—3 раза в неделю. Иммунотерапию ненаправленного действия осуществляют при неизвестном возбудителе, используют сухую или нативную плазму крови, человеческий иммуноглобулин. Гемотрансфузии показаны только при тяжелой пневмонии, протекающей с выраженной анемией, а также при длительно текущих гнойнодеструктивных процессах (В. С. Приходько, 1987; В. К. Таточенко, 1987).