Острая почечная недостаточность

Острая почечная недостаточность (ОПН) - неспецифический синдром, развивающийся вследствие острой транзиторной или необратимой утраты гомеостатических функций почек, обусловленной гипоксией почечной ткани с последующим преимущественным повреждени­ем канальцев и отеком интерстициальной ткани.

Схема патогенеза острой почечной недостаточности

Критерии диагностики олигоанурической стадии ОПН

I. Анамнестические: наличие причин (преренальные, ренальные и постренальные факто­ры), приводящих к поражению почек (острые инфекционные заболевания и эндогенные ин­токсикации), шок, ожоги, кровопотеря, нарушения гидропонного баланса, гломерулонефриты, васкулиты, интерстициальный нефрит, пиелонефрит, отравления, гемолиз и миолиз при переливании крови, при гемолитической анемии, обструкции мочевых путей.

II. Клинические:

1. Синдром гипергидратации:

• отек легких, мозга;

• нарастание массы тела;

• периферические и висцеральные отеки.

2. Синдром уремической интоксикации:

• азотемический компонент - беспокойство, расстройства сна, тошнота, рвота, анорек­сия, кожный зуд, стоматит, гастрит, колит, уремическая кома;

• ацидотический компонент - нарушение дыхания (Чейна-Стокса, Куссмауля), ацидотическое дыхание;

• электролитные расстройства - слабость, апатия, тахикардия, артериальная гипертен­зия, сменяющаяся гипотензией, фибрилляция желудочков сердца, изменение сухожиль­ных рефлексов, судороги, псевдоменингеальные симптомы, угнетение сознания, парез кишечника;

• повышение содержания среднемолекулярных уремических токсинов - шунто-диффу­зионная дыхательная недостаточность, декомпенсация системной гемодинамики.

III. Параклинические:

• общий анализ крови - эритроциты до 1,7-1,3 х 107л; гемоглобин - 60-70 г/л, тромбоциты до 20-30 г/л, лейкоциты до 30 г/л и выше, нейтрофильный сдвиг влево, лимфо- и моноцитопения;

• общий анализ мочи - суточный объем мочи менее 73-74 от возрастных величин этого показателя или менее 0,3 мл/(час х кг), относительная плотность мочи 1,001-1,010, на­личие в мочевом осадке клеток эпителия канальцев или слепков с целых канальцевых сегментов;

• биохимический анализ крови - концентрация креатинина сыворотки крови превышает 0,1 ммоль/л, гиперкалиемия со средней скоростью прироста 0,5-0,1 ммоль/л, гипернатриемия;

• активная реакция внутренней среды - метаболический ацидоз;

• электрокардиографические данные - дисметаболические нарушения, аритмии;

• центральное венозное давление - выше 100 см вод.

Острая почечная недостаточность

Функциональная острая олигурия

Дифференциальный диагноз острой олигурии (функциональной) и острой почечной недостаточности (органической)

1. При клинических проявлениях недостаточности периферического кровотока и олигоану­рии показано назначение сосудорасширяющих препаратов для повышения клубочковой фильтрации, экскреции натрия - эуфиллин, пентамин, допамин в дозе 2-5 мкг/(кг х мин). Вос­становление диуреза свидетельствует об отсутствии органических изменений в почках.

2. Для выявления причины олигурии после ликвидации декомпенсированной дегидратации показано проведение провокационной и ощелачивающей водной нагрузки. Глюкоза (10% раствор), раствор натрия хлорида (0,85%) - 10 мл/кг в течение 1 ч. Увеличение часово­го диуреза, снижение относительной плотности мочи до 1,010-1,015 указывают на функцио­нальную природу недостаточности.

3. При сохраняющейся олигурии и отсутствии признаков дегидратации применяют салуретики - лазикс в дозе 5-10 мг/кг, в/в.

Если эти мероприятия не дают эффекта, а концентрация мочевины и креатинина нарас­тает, то диагноз «острая почечная недостаточность» не вызывает сомнения.

Критерии диагностики полиурической стадии

I. Клинические:

1. Астенический синдром (имеет в основе состояние дегидратации и дисэлектролитемии): вялость, безразличие к окружающему, заторможенность, снижение массы тела, гипотония мышц, гипорефлексия, парезы и параличи конечностей.

2. Иммунодефицитное состояние (транзиторное): инфекционные заболевания верхних ды­хательных путей и мочевыделительной системы, дисбактериозы.

II. Параклинические:

• общий анализ мочи - протеинурия, лейкоцитурия, эритроцитурия, цилиндрурия, отно­сительная плотность мочи в ранней полиурической фазе 1,001-1,005;

• биохимический анализ крови - фазовое изменение уровня мочевины и креатинина (сохранение высокого уровня концентрации азотистых шлаков в ранней полиурической стадии), гипокалиемия, гипернатриемия;

• иммунологические тесты - дисиммуноглобулинемия.

Эталон формулировки диагноза: гиповолемический шок, острая почечная недостаточ­ность, анурическая стадия.

Классификация острой почечной недостаточности

1. Причины острой олигурии:

• преренальные;

• ренальные;

• постренальные.

2. Фазы острой почечной недостаточности:

• начальная (функциональная почечная недостаточность, преданурическая);

• фаза органического повреждения нефрона:

• олигоанурическая стадия;

• полиурическая стадия;

• стадия выздоровления.

Диагностическая программа для выявления острой почечной недостаточности

Минимальная:

• сбор анамнеза и выявление причин развития олигурии;

• выявление синдромов гипергидратации и уремической интоксикации;

• измерение почасового и суточного диуреза;

• определение относительной плотности мочи;

• исследование мочевого осадка;

• общий анализ крови;

• биохимический анализ крови;

• функциональные пробы.

Максимальная:

• определение уровня среднемолекулярных пептидов;

• электрокардиография;

• определение венозного давления.

Лечебная тактика при острой почечной недостаточности

Интенсивный этап: ликвидация расстройств гомеостаза и его стабилизация (систоличе­ское давление выше 60 мм рт. ст.), нормализация сосудистого тонуса, поддержание водного баланса, уменьшение вероятности возникновения электролитных расстройств и нарушений активной реакции внутренней среды, снижение скорости нарастания азотемии.

1.Назначение вазоактивных препаратов для поддержания адекватного почечного крово­тока.

2. Поддержание баланса жидкости: суточный объем водной нагрузки составляет сумму объемов жидкости, теряемой при перспирации + текущие патологические потери + объем, равный диурезу за предыдущие сутки.

3. Обязательным условием применения диуретиков при острой почечной недостаточности является систолическое АД выше 60 мм рт. ст.

Маннитол предотвращает обструкцию канальцев. Однако при развившейся почечной не­достаточности и тубулярном некрозе эффект его применения отсутствует.

Фуросемид - применение дает хороший эффект на ранних стадиях. Первичная доза лазикса - 2 мг/кг; если на нее нет реакции в течение 1 ч, то можно ввести препарат повторно в до­зе до 10 мг/кг. Если реакции нет, то можно добавить 2-5 мкг/(кг х мин) дофамина.

4.При концентрации калия сыворотки крови более 6 ммоль/л необходимо ввести кальция глюконат - 20 мг/кг, в/в, в течение 5 мин. Важно исключить поступление в организм солей ка­лия, ликвидировать метаболический ацидоз, так как при снижении pH крови на каждую 0,1 единицу содержание калия в плазме увеличивается на 0,5 ммоль/л.

5.Устранение метаболического ацидоза. Натрия гидрокарбонат (4% раствор) по 3-5 мл/кг в течение суток, дробно в 4—5 приемов. Этому также способствуют мероприятия, направленные на восстановление центральной гемодинамики, дыхания и периферического кровообращения.

6. При тяжелой, быстро нарастающей анемии показана трансфузия отмытых эритроцитов в объеме 3-5 мл/кг.

7.Антикоагулянтная терапия показана при наличии ДВС- и гемолитико-уремического син­дрома. Доза гепарина 15-50 ЕД/кг, каждые 6 ч под контролем времени свертывания по ме­тоду Ли-Уайта (10-15 мин).

8.Препаратом выбора для лечения острой сердечной недостаточности является допамин 6-9 мкг/(кг х мин). Применение сердечных гликозидов опасно из-за выраженных электролит­ных нарушений.

9.Детоксикационная терапия острой уремии обеспечивает постоянство гидропонного го­меостаза и активной реакции внутренней среды, уменьшение накопления и активное выве­дение продуктов азотистого обмена и удаление олигопептидов. Применяются различные ме­тоды активной детоксикации: кишечный диализ, заменные переливания крови, перитонеаль­ный диализ, гемосорбция, гемодиализ, ультрафильтрация.

Относительные показания для активной детоксикации: наличие компенсированных элек­тролитных расстройств, нарастание массы тела, запах аммиака изо рта, кожный зуд, беспо­койство, отказ от еды, гастроэнтерит, расстройства сна, ацидотическое дыхание, слабость, апатия, тахикардия, артериальная гипертензия, изменение сухожильных рефлексов.

Абсолютные показания к гемодиализу: быстрое нарастание темпа уремической интокси­кации - повышение уровня мочевины и остаточного азота на 21,4-28,5 ммоль/(л х сут) при суточном приросте 3-5 ммоль, креатинина - на 0,18-0,44 ммоль/(л х сут), гиперкалиемия вы­ше 7 ммоль/л и выраженная гипергидратация. Клинические критерии - нарастание невроло­гической симптоматики, углубление степени комы, появление судорожного синдрома, клини­ко-рентгенологических признаков шокового легкого.

10. Синдромальная терапия (при отеке мозга, легких, судорожном синдроме, инфекцион­ных осложнениях).

11. Антибактериальная терапия - дозы препаратов уменьшаются на 30-50%.

12. Оксигенотерапия.

Восстановительный этап:

• В полиурической стадии не ограничивают употребление жидкости и поваренной соли, осуществляется дополнительная дотация калия.

• Расширение диеты с увеличением калорийности рациона, белковая нагрузка увеличива­ется на 0,5 г в каждую неделю, но не выше 1,5-2,0 г/кг.

• Мембраностабилизирующие препараты (витамины А, Е, эссенциале). Лечение основного заболевания.