ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

О.В.Чумакова, Р.Р.Шиляев

Острая почечная недостаточность - синдром, характеризующийся внезапным, быстрым и значительным падением почечных функций, с последующим нарушением гомеостаза, вслед­ствие неадекватной почечной перфузии, артериальной, венозной обструкции, повреждения почечных клеток или обструкции оттока мочи.

Этиология острой почечной недостаточности (ОПН) у детей.

ОПН традиционно подразделяется на:

• Преренальную.

• Ренальную.

Этиология ОПН у детей разного возраста, в том числе у новорожденных (Barratt Т.М., 1999 г.)

• Постренальную.

Ренальная недостаточность

Острый канальцевый некроз

• Ишемическое/гипоксическое поражение.

• Лекарственно-индуцированный: аминогликозиды, внутрипочечный контраст, цисплатина, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), ацетаминофен.

• Спровоцированный токсинами: экзогенные токсины - этиленгликоль, бром, тяжелые ме­таллы; эндогенные токсины - рабдомиолиз, гемоглобинурия.

• Мочекислая нефропатия или синдром распада опухоли.

Интерстициальные нефриты

• Лекарственный - антибиотики, антиконвульсанты.

• Идиопатический.

Гпомерулонефриты

• Постинфекционный гломерулонефрит; мембрано-пролиферативный гломерулонефрит.

• Идиопатический быстропрогрессирующий гломерулонефрит.

• Волчаночный нефрит.

• Капилляротоксический нефрит.

• ANCA-позитивный гломерулонефрит.

• Анти-ГБМ-позитивный гломерулонефрит.

Сосудистые поражения

• Гемолитико-уремический синдром (ГУС):

ассоциированный с продукцией веротоксина Е. coli\ лекарственно-индуцированный (митомицин, гуанин).

• Нефропатия при трансплантации костного мозга.

• Кортикальный некроз.

• Тромбоз почечной артерии.

• Тромбоз почечной вены.

Инфекционные заболевания

• Сепсис (с и без ДВС-синдрома).

• Пиелонефрит.

Постренальная недостаточность

• Обструкция в единственной почке.

• Двусторонняя мочеточниковая обструкция.

• Обструкция уретры.

Некоторые причины ОПН, такие как кортикальный некроз и тромбоз почечных вен, наибо­лее часты у новорожденных; ГУС характерен для детей младшего возраста, а быстропрог­рессирующий гломерулонефрит обычно имеет место у старших детей и подростков.

Клиническая картина ОПН у детей

ОПН характеризуется:

• увеличением в крови концентрации креатинина, азотистых метаболитов и неспособно­стью почек адекватно регулировать водный и электролитный гомеостаз;

• олигурией/анурией (диурез менее 400 мл/сут у детей старшего возраста или диурез ме­нее 0,5 мл/кг/ч у младших детей и новорожденных) является характерным признаком ОПН.

Течение неолигурической ОПН более благоприятно, чем олигурической почечной недоста­точности. Степень олигурии/анурии зависит от тяжести поражения. Менее тяжелое пораже­ние приводит к неолигурической ОПН.

Клиническое течение ОПН может быть представлено 4 периодами;

1. Начальный период - от начала действия этиологического фактора до развития олигурии (длительность - от нескольких часов до нескольких дней). Клиническая симптоматика разно­образна и зависит от причины.

2. Олиго/анурический период - клинические и биохимические проявления почечной недо­статочности становятся явными (длительность - от нескольких дней до трех недель). Дли­тельность олигурии более 4 недель предполагает развитие двухстороннего кортикального некроза.

Следует также отметить клинические признаки, характерные для многих из перечислен­ных нарушений: со стороны ЦНС - слабость, утомляемость, сильная головная боль; со сторо­ны желудочно-кишечного тракта - тошнота, рвота, боли в животе, парез кишечника.

3. Диуретический период - диурез повышается. Возможно несоответствие между нараста­нием СКФ и улучшением канальцевых функций, которое приводит к выраженной полиурии и выраженным гипонатриемии, гипокалиемии, гиповолемии. Азотовыделительная функция нормализуется. Характерно частое присоединение инфекции. Длительность - от 5 до 15 дней. Летальный исход приблизительно в 30% случаев.

4. Восстановительный период характеризуется медленным восстановлением парциальных почечных функций. Длительность - от 6 до 24 месяцев.

Лечение ОПН

Терапия зависит от типа почечной недостаточности.

Преренальная ОПН

Лечение должно быть направлено на коррекцию гиповолемии и восстановление перфузии почек, т.к. гиповолемический шок - наиболее частая причина данного состояния.

• Для восстановления ОЦК в отсутствие сердечной недостаточности быстро вводят изото­нический раствор (физ. р-р или р-р Рингера с лактатом) 10-12 мл/кг в/в или 5% альбумин (20-30 мл/кг в/в). Необходимо мониторирование ЦВД.

Если состояние не улучшается, то прежде чем продолжить терапию, устанавливают кате­тер в центральную вену. При ЦВД < 5 мм. рт. ст. введение жидкости продолжают до тес пор, пока ЦВД не превысит 5 мм. рт. ст.

• При ЦВД > 5 мм. рт. ст, назначают инотропные и вазопрессорные средства: адреналин 0,1-1 мкг/мин, норадреналин 0,1-1 мкг/мин, дофамин 1-5 мкг/кг/мин (стимулирует дофами­новые рецепторы, усиливает почечный кровоток), добутамин 1- 20 мкг/кг/мин (сходен с до­фамином, но не стимулирует дофаминергические рецепторы, обладает меньшей а-адренергической активностью и в меньшей степени влияет на ЧСС) - показан при снижении сокра­тимости миокарда.

• Если после восстановления ОЦК олигурия или анурия сохраняется, вводят маннитол (20% раствор) - 0,5 г/кг (в/в) в течение 10-20 мин. При этом на протяжении последующих 1-3 часов диурез должен увеличиться приблизительно на 6-10 мл/кг.

• Пробная доза фуросемида 1-5 мг/кг в/в.

Диуретики, изменяя осмоляльность и уровни электролитов мочи, могут затруднять диффе­ренциальную диагностику преренальной и ренальной ОПН.

Сохранение значительной олигурии или анурии свидетельствует о ренальной или постренальной ОПН.

Ренальная ОПН

• Больного взвешивают 2 раза/сутки (при адекватной водной нагрузке колебания массы те­ла не более 1%).

• Измеряют АД, ЧСС.

• Измеряют объем введенной и выделенной жидкости.

• Необходим правильный расчет водно-электролитного баланса:

количество жидкости, вводимой за сутки равно (потери при перспирации + экстраренальные потери + диурез предыдущего дня) - образование эндогенной воды (0,5 мл при сгорании 1 г углеводов и 1 мл при сгорании 1 г жиров).

Потери при перспирации:

- у новорожденных -1,5 мл/кг/ч;

- до 5 лет - 1,0 мл /кг/ч;

- старше 5 лет - 0,5 мл/кг/ч.

Потери экстраренапьные:

- неучтенные потери со стулом и рвотой - 10-20 мл/кг/сут;

- на каждые 10 дыханий больше возрастной нормы - 10 мл/кг/сут;

- на каждый градус выше 37°С - 10 мл/кг/сут.

• Диета Джиордано-Джиованнети (резкое ограничение белка до 0,6 г/кг/сут, при высокой калорийности 2000-2800 ккал/сут). Она предупреждает гиперкатаболизм тканей и имеет зна­чительный противоазотемический эффект.

Диуретическая терапия: вводят маннитол или лазикс, при отрицательном ответе продол­жение введения высоких доз лазикса нецелесообразно.

• Коррекция гипонатриемии. Гипонатриемия обычно исчезает по мере устранения гипер­гидратации. Введение гипертонического раствора NaCI (3% - 513 ммоль/л Na) со скоростью около 5 ммоль/кг/ч может быть показано при гипонатриемии < 120 ммоль/л, вызывающей риск опасных для жизни осложнений.

• Общее количество натрия (ммоль), необходимое для введения, равно количеству ммоль Na, необходимых, чтобы повысить уровень Na* в плазме до 125 ммоль/л х вес больного (кг) х 0,6 (коэффициент объемного распределения натрия).

Очень быстрая коррекция натрия недопустима, т.к. приводит к неврологическим осложне­ниям и усугубляет ацидоз.

• Коррекция гиперкалиемии. Необходимо до минимума уменьшить поступление калия с пищей на фоне высококалорийного питания. Небольшое количество К+ (2 г) и высокую кало­рийность (1100 кал в 400 г) содержит кисель Борста, который может быть назначен на 2-3 дня. Также используют ионообменные смолы.

Если уровень К+ плазмы выше 7 ммоль/л или имеются характерные для гиперкалиемии из­менения на ЭКГ вводят 10% раствор глюконата кальция в дозе 0,5-1 мл/кг в/в в течение 5-10 мин (максимально 10 мл), 25% раствор глюкозы 0,5 г/кг (2 мл/кг) с инсулином 1 Ед на 5 г глюкозы в/в, в течение 30 мин. При необходимости введение повторяют через 30-60 ми­нут. Экстренный гемодиализ показан при уровне К в плазме >7,5 ммоль/л и неэффективно­сти мероприятий, перечисленных выше.

• Коррекция ацидоза. Базовую терапию ацидоза не следует проводить без знаний свя­занного и ионизированного Са2+ крови. Ацидоз сдвигает соотношение этих фракций в сто­рону увеличения ионизированного Са2+. Поэтому ацидоз должен компенсироваться по­степенно.

Расчет коррекции метаболического ацидоза может осуществляться по дефициту стандарт­ных бикарбонатов сыворотки крови (SB), уровень которых в норме от 20 до 28 ммоль/л. Де­фицит SB целесообразнее рассчитывать, ориентируясь на нижнюю границу нормы. Напри­мер, у больного массой 20 кг SB равно 10 ммоль/л. Следовательно, дефицит SB равен 10 ммоль/л. Общий объем экстрацеллюлярой жидкости составляет 1/5 массы больного, т.е. 4 л. Для всей экстрацеллюлярной жидкости дефицит SB = 10 х 4 = 40 ммоль. Поэтому для кор­рекции ацидоза необходимо ввести 40 : 12 = 3,3 г гидрокарбоната Na (в 1 г содержится 12 ммоль), который может вводиться перорально или в 2-4% растворе в/в.

Можно вводить цитрат или лактат в дозе 1-3 ммоль/кг/сут. Следует иметь в виду, что 1 ммоль бикарбоната содержит 1 ммоль Na+ или К+.

При тяжелом ацидозе, лечение которого затруднено из-за гипергидратации, показан гемо­диализ.

• Коррекция гиперфосфатемии. Следует исключить продукты, богатые фосфором. Per os - кальция карбонат или другие кальцийсодержащие соединения, связывающие фосфор. При отсутствии эффекта - диализ.

• Коррекция гипокальциемии. При тяжелой гипокальциемии вводится 10% кальция глюко­нат 1 мл/кг (максимально 10 мл) за 30-60 мин, под контролем ЭКГ.

• Коррекция артериальной гипертензии. При значительном повышении АД (выше возраст­ной нормы на два стандартных отклонения) - лечение как при гипертоническом кризе с на­значением быстродействующих антигипертензивных препаратов. При выборе дозы учитыва­ют СКФ и скорость повышения сывороточного креатинина. В случае тяжелой артериальной гипертензии, не поддающейся медикаментозному лечению, показан гемодиализ.

• Терапия сердечной недостаточности, возникающей при ОПН вследствие перегрузки объемом.

Сердечную недостаточность можно предотвратить, ограничивая потребление жидкости. Диуретики при анурии не применяют. Сердечные гликозиды не эффективны. При выражен­ной сердечной недостаточности показан гемодиализ.

• Дозы лекарственных препаратов.

Дозы всех лекарственных средств, в т.ч. антибиотиков, назначаются адекватно тяжести поражения почек.

• Показания к гемодиализу:

- отсутствие положительной динамики на фоне консервативной терапии (анурия > 2 сут);

- суточный прирост мочевины в крови на 21-28,5 ммоль/л/сут; креатинина на 0,18-0,44 ммоль/л/сут;

- тяжелые нарушения Р-Са обмена;

необходимость парэнтерального питания.