Острая почечная недостаточность

Острая почечная недостаточность (ОПН) — остро развиваю­щийся потенциально обратимый синдром, характеризующийся внезапным тотальным нарушением функций почек в обеспечении гомеостатической функции, проявляется клинически нарушениями водноэлектролитного обмена и кислотно-основного состояния крови, нарастанием азотемии с развитием уремии, патологическим поражением практически всех систем и функций

В зависимости от причины выделяют: преренальную, постреналь­ную и ренальную формы ОПН.

Ренальная ОПН обусловлена патологическим процессом в самой поч­ке - гломерулонефрит, интерстициальный нефрит, микротромбо­эмболии, острый тубулярный некроз и др.

При своевременном устранении преренальных и постренальных нарушений функция почек может быть полностью восстановлена, но если упускается время, то может развиться вторичное органиче­ское поражение почечной паренхимы. Так, например, острый ту­булярный некроз вследствие ишемии почек при некоррегируемой гиповолемии и артериальной гипотензии развивается в течение 2-6 часов. Для дифференциальной диагностики функциональной и органической ОПН при гиповолемии и шоке показано проведе­ние пробы с водной нагрузкой (Цыбулькин Э. К., 1998): в/в в те­чение 30 мин больному вводят объем жидкости, равный 2% мас­сы тела, в виде глюкозо-солевого раствора (5% раствор глюкозы и изотонический раствор натрия хлорида в соотношении 3:1 или 2:1), затем вводят лазикс в дозе 2 мг/кг. Трактовка пробы: в течение 2 часов после Нагрузки ребенок должен выделить не менее 60% ее объема — восстановление диуреза свидетельствует о функ­циональной почечной недостаточности и гиповолемии.

Клиническая диагностика

Течение ОПН стадийное, при этом начальный период обычно длится от 3 часов до 3 дней, олигоанурический - от нескольких дней до 3 недель, полиурический - 1-6 недель и более (до 3 мес), стадия выздоров­ления - до 2 лет.

Начальная стадия ОПН (преданурическая - функциональная по­чечная недостаточность) проявляется симптомами основного забо­левания и снижением диуреза, еще не достигающим устойчивой олигурии. Для раннего распознавания перехода в олигоанурическую стадию ОПН необходимо учитывать почасовой диурез.

Олигурия - диурез менее 300 мл/м2 площади поверхности тела в сутки или менее 0,5 мл/кг в час, или меньше 1/3 от возрастного суточного диуреза (см. приложение). Анурия - диурез менее 60 мл/м2 в сут или менее 50 мл/сут. Исключение составляют новорожденные в первые 3-4 дня жизни, когда диурез может отсутствовать даже у здоровых детей, а также новорожденные старше 7 дней и дети до 3 месяцев, когда олигурией считается уменьшение диуреза менее 1 мл/кг в час.

В олигоанурической стадии ОПН угрожающее состояние разви­вается, в первую очередь, за счет гипергидратации, нарушений электролитного баланса и уремической интоксикации. Гипергидрата­ция может носить внеклеточный характер (нарастание массы тела, периферические и полостные отеки) и/или внутриклеточный (отек мозга, легких). Отек мозга (ангиоспастическая энцефалопатия) проявляется нарастанием головной боли, возбуждением, рвотой, сни­жением слуха и зрения, мышечными подергиваниями с повышени­ем тонуса и сухожильных рефлексов, в последующем - комой и су­дорогами. Другое реальное осложнение возникшей гидремии — ост­рая сердечная недостаточность по левожелудочковому типу вплоть до отека легких: внезапная одышка инспираторного типа, в легких рассеянные хрипы, тоны сердца приглушены, пульс частый, сла­бый (подробнее см. раздел «Отек легких»).

Нарушения электролитного равновесия выражаются гиперкалиемией (при повторной рвоте и профузном поносе, напротив, возмож­на гипокалиемия), гипермагниемией и снижением уровня кальция и натрия.

На развивающуюся уремическую интоксикацию могут указывать: нарастающая адинамия, заторможенность вплоть до развития комы, анорексия, диспептические проявления, присоединение токсическо­го стоматита и гастроэнтерита, дыхание Куссмауля, в сыворотке крови - повышение содержания мочевины и/или креатинина.

В олигоанурической стадии ОПН в анализах периферической крови отмечается анемия, снижение гематокрита. Мочевой синдром характе­ризуется гипоизостенурией, протеинурией с гематурией и лейкоцитурией. Основные причины летальных исходов: гипергидратация с раз­витием отека мозга, легких, гиперкалиемия (остановка сердца), де­ко мпенсированный ацидоз (реже - алкалоз), интоксикация, сепсис.

Полиурическая стадия ОПН (стадия восстановления диуреза) ха­рактеризуется постепенным увеличением диуреза с последующим снижением азотемии. Вследствие полиурии, в связи с несостоятель­ностью канальцев, могут возникать электролитные нарушения (гипокалиемия, гипокальциемия и др.), опасная дегидратация с поте­рей массы тела, в связи с чем эту стадию также часто называют критической. Клинические проявления гипокалиемии: вялость, за­торможенность, мышечная гипотония, гипорефлексия, возможны па­резы, сердечные нарушения (брадикардия, нарушения проводимос­ти); на ЭКГ - уплощение и инверсия зубца Т, увеличение выступа зубца U и прогиб сегмента ST (см. приложение). В полиурической стадии летальный исход возможен от остановки сердца (гипокалие­мия) или от септического процесса.

Лечение ребенка с развившейся ОПН проводится в условиях специ­ализированного отделения гемодиализа или реанимационного отделе­ния дифференцированно в зависимости от стадии процесса и этиоло­гического фактора.

Неотложная помощь:

Начальная стадия ОПН

1. Лечение основного заболевания. При гиповолемии и шоке — вос­становление ОЦК растворами реополиглюкина (полиглюкина), 10% глюкозой, 0,9% натрия хлорида по общепринятым принципам под контролем ЦВД, АД, диуреза.

2. С целью стимуляции диуреза:

- при гиповолемии 15% раствор маннитола в дозе 0,2-0,4 г/кг (по сухому веществу) в/в капельно; при отсутствии повышения диуреза после введения половины дозы - дальнейшее его введе­ние противопоказано; маннитол также противопоказан при сер­дечной недостаточности и при гиперволемии;

- на фоне достаточного восполнения ОЦК 2% раствор лазикса в дозе 2 мг/кг в/в; если ответа нет — через 2 часа введение повторить в двойной дозе; с целью усиления диуретического эффекта лазикса возможно одновременное введение в/в титро­ванного допамина в дозе 1-4,5 мкг/кг в мин.

3. Назначение препаратов, улучшающих почечный кровоток:

- 2,4% раствор эуфиллина 1,0 мл/год жизни в сутки в/в;

- 2% раствор трентала в дозе 1-2 мг/кг в/в или 0,5% раствор курантила в дозе 3-5 мг/кг в/в.

Олигоанурическая стадия ОПН

I. Показания к экстренному гемодиализу:

- мочевина сыворотки крови выше 24 ммоль/л, креатинин сы­воротки крови выше 0,5 ммоль/л, а также суточный прирост в плазме крови мочевины более 5 ммоль/л, креатинина — бо­лее 0,18 ммоль/л в сут;

- гиперкалиемия выше 6,0-6,5 ммоль/л; гипонатриемия менее 120 ммоль/л;

- ацидоз с pH крови менее 7,2 и дефицитом оснований (BE) более 10 ммоль/л;

- суточное увеличение массы тела более чем на 5-7% ; отек легких или мозга;

- отсутствие положительной динамики на фоне консервативного лечения (сохраняющаяся более 2 суток анурия).

II. Консервативное лечение при отсутствии показаний к гемодиа­лизу:

1. Количество жидкости на сутки = диурез предыдущего дня + потери при перспирации + экстраренальные потери,

где потери при перспирации - 25 мл/кг в сутки или из расчета в мл/кг за час:

- у новорожденных --1,5 мл/кг час;

- до 5 лет — 1,0 мл/кг час;

- старше 5 лет — 0,5 мл/кг час.

Потери экстраренальные:

- неучтенные потери со стулом и рвотой - 10-20 мл/кг в сут;

- на каждые 10 дыханий свыше возрастной нормы — 10 мл/кг в сут;

- на каждый градус температуры тела выше 37°С - 10 мл/кг в сут.

При отсутствии рвоты 60-70% суточного объема жидкости дают

внутрь, остальное — внутривенно. Инфузионная терапия проводится глюкозо-солевыми растворами (1/5 от объема - реополиглюкин).

Белковые препараты, растворы, содержащие калий (дисоль, трисоль, ацесоль, раствор Рингера, калия хлорид и др.), при анурии противопоказаны!

Контроль массы тела через 12 часов: при адекватной водной на­грузке колебания массы тела не превышают 0,5-1%.

2. Коррекция метаболического ацидоза:

- промывание желудка 2% раствором натрия бикарбоната и на­значение того же раствора внутрь (0,12 г/кг в сутки сухого вещества) дробно в 4-6 приемов;

-под контролем показателей КОС 4% раствор натрия бикарбона­та в/в капельно за сутки в количестве (в мл) равном:

BE (ммоль/л) х массу тела (в кг) х 0,3.

3. При угрожаемой гиперкалиемии (быстро нарастающей или выше 6 ммоль/л) ввести:

- 10% раствор глюконата кальция 20 мг/кг (0,2 мл/кг) в/в мед­ленно в течение 5 мин, можно повторить дважды;

- 20% раствор глюкозы в дозе 4-5 мл/кг с инсулином (1 ЕД на 5 г введенной глюкозы);

- 4% раствор натрия бикарбоната в дозе 1-2 мэкв/кг (2-4 мл/кг) в/в капельно в течение 20 мин (не применять вместе с глюкона­том кальция, чтобы не было выпадения осадка в шприце);

- назначение внутрь осмотического слабительного (сорбитол, ксилит).

4. Лечение осложнений: отека легких, отека мозга - см. соответ­ствующие разделы.

5. С профилактической целью назначение антибактериальной те­рапии короткими курсами по 5 дней в половинной дозе от сред­нетерапевтической, между курсами перерывы в 1-2 дня; не на­значать нефротоксичных антибиотиков и тех, которые выводятся преимущественно почками (аминогликозиды, тетрациклины, метициллин, цефалоспорины I поколения и др.).

Полиурическая стадия ОПН

В полиурической стадии ОПН необходимо проводить коррекцию водно-солевого обмена с восполнением жидкости и электролитов, соответственно потерям.

Госпитализация больных с олигоанурией в состоянии шока в реа­нимационное отделение, совместное ведение с врачами отделения гемодиализа. При ренальной анурии госпитализация в стационар, где есть аппарат «искусственная почка», при обтурационной анурии — в хирургический стационар. При анурии, вызванной тяжелой сер­дечной недостаточностью, срочная госпитализация в соматическое отделение.