ОСТРАЯ ПНЕВМОНИЯ

С.В.Рачинский, В.К.Таточенко, И.К.Волков

Пневмония - острое инфекционное заболевание, диагностируемое по синдрому дыхательных расстройств и (или) физикальным данным, а также инфильтративным изменениям легочной па­ренхимы на рентгенограмме.

Выделяют пневмонии у лиц с иммунодефицитными состояниями и пневмонии, ассоцииро­ванные с искусственной вентиляцией легких (ИВЛ) - вентилятор-ассоциированные пневмо­нии (ВАП), которые делят на ранние (развиваются в первые 72 ч проведения ИВЛ) и поздние (спустя 4 сут и более ИВЛ).

Внебольничные (домашние) пневмонии возникают в обычных условиях жизни. Внутри­больничными считают пневмонии, развившиеся через 72 ч пребывания в стационаре или в течение 72 ч после выписки из него. Внутриутробными считаются пневмонии, проявления ко­торых развились в первые 72 ч жизни ребенка.

В зависимости от характера и распространенности поражения легкого (по клинико-рентге­нологическим данным) выделяют очаговую, очагово-сливную, долевую (крупозную), сегмен­тарную и интерстициальную пневмонии.

Очаговая пневмония - наиболее распространенная форма, при которой очаги поражения чаще единичные, размером от 1 см и более (множественные более мелкие очаги встречают­ся при хламидиозе). При очагово-сливных пневмониях могут быть видны более плотные участки инфильтрации или полости деструкции.

Сегментарная пневмония качественно отличается от очаговой, поскольку при ней вовле­кается весь сегмент, находящийся, как правило, в состоянии ателектаза. Обратное развитие сегментарной пневмонии замедлено при обычно быстром регрессе клинических проявлений, что требует более тщательного рентгенологического контроля.

Крупозная (пневмококковая) пневмония диагностируется прежде всего по клиническим данным; лобарный пневмонический инфильтрат может иметь и иную этиологию.

К интерстициальным относят редкие формы пневмоний, при которых страдает межуточ­ная ткань легких; при этом не исключено наличие очагов в легких. Эта форма наблюдается при пневмоцистозе и цитомегаловирусной инфекции.

По тяжести выделяют нетяжелые и тяжелые пневмонии, к последним относят формы, при которых возникает необходимость в интенсивной терапии легочно-сердечной недостаточно­сти или токсикоза, а также протекающие с осложнениями. Основными осложнениями явля­ются плеврит (син- и метапневмонический), легочная деструкция (абсцесс, буллы, пневмото­ракс, пиопневмоторакс), инфекционно-токсический шок.

По течению различают острые и затяжные (с затяжным течением) пневмонии. При аде­кватном лечении обратное развитие большинства неосложненных пневмоний происходит за 2-4 нед, осложненных - за 1-3 мес. Затяжное течение диагностируется в тех случаях, когда отсутствует обратная динамика процесса (обычно сегментарного) в сроки от 1,5 до 6 мес.

Заболеваемость пневмониями в России, согласно результатам исследований, проведен­ных с должным рентгенологическим контролем, находится в пределах 4-17 на 1000 детей, в возрасте 1 мес - 15 лет с максимумом в возрасте 1-3 лет. Она повышается в периоды эпи­демий гриппа.

Острые пневмонии становятся причиной смерти детей с неудовлетворительным состояни­ем здоровья (нарушения питания, недоношенность, пороки развития и т.д.); в современных условиях наибольшую угрозу представляют госпитальные пневмонии: их частота при внутри­больничных ОРВИ достигает 10%, а летальность - 5-10%. На долю госпитальных пневмоний приходится 50-75% всех смертельных исходов, причиной которых является пневмония.

Основной и единственной причиной смерти пневмония является нечасто - у 5-20% детей грудного возраста, в более старшем возрасте ее роль как основной причины смерти еще меньше. Гораздо чаще (50% и более) пневмония выступает как конкурирующая причина смерти (при сепсисе, пороках развития сердца, ЦНС и др.). К сожалению, регистрация синдрома внезапной смерти детей, на который приходится более 80% всех случаев смерти на до­му, осуществляется редко, и эти случаи обычно попадают в статистику как смерть от пнев­монии, что создает иллюзию высокой смертности от пневмонии на дому.

Внебольничные пневмонии

У детей 1-6 месяцев жизни можно выделить: типичные (очаговые, сливные) пневмонии, вызываемые бактериальной флорой, и атипичные (с диффузными изменениями в легких), вы­зываемые микроорганизмами, инфицирующими ребенка в перинатальном периоде (табл. 1).

У половины больных в этом возрасте внебольничные пневмонии связаны с аспирацией пи­щи, нередко они являются первой манифестацией муковисцидоза или иммунодефицита. Воз­будителями этих типичных пневмоний являются Е. соН и стафилококки, редко Moraxella catarrhalis. Пневмококковая и вызванная Н. influenzae пневмонии (около 10%) встречаются редко благодаря наличию в этом возрасте в организме ребенка материнских антител; эта этиология вероятна в случае контакта с больным острым респираторным заболеванием (обычно другим ребенком в семье).

Основным возбудителем атипичных пневмоний является С. trachomatis, реже Pneumocystis carinii (у недоношенных детей и инфицированных ВИЧ). Этиологическая роль U. urealyticum и М. hominis оспаривается.

У детей от 6 мес до 6 лет ведущим возбудителем является пневмококк, который вызыва­ет более половины случаев всех внебольничных типичных пневмоний (более 90% пневмоний

с расшифрованной бактериальной этиологией). Реже встречаются пневмонии, вызванные Н. influenzae типа b (до 10%). Большинство случаев легочной деструкции и плеврита обусло­влено этими двумя возбудителями, стафилококковая этиология выявляется редко. Бескапсульная Н. influenzae часто высевается из пунктата легких, обычно в сочетании с пневмокок­ком, однако ее роль как самостоятельного возбудителя до конца не ясна. Атипичные пневмо­нии, вызванные М. pneumoniae, наблюдаются в этой возрастной группе редко (у 10-15%), еще реже - вызванные С. pneumoniae. Доказать роль вирусной инфекции, как предшествен­ницы бактериальной, удается менее чем в половине случаев.

У детей 7-15 лет основным бактериальным возбудителем типичной пневмонии являет­ся пневмококк (40% и более от общего числа пневмоний); Н. influenzae типа b практически не встречается. Редко пневмонию вызывает пиогенный стрептококк. В школьном возрасте увеличивается доля атипичных пневмоний, вызванных М. pneumoniae (20-40%) и С. pneu­moniae (7-24%).