Острая осложненная пневмония

Острая пневмония—остроевоспалителычоезаболеваниелегочной паренхимы, подтвержденное рентгенологическими методами. Вызывается бактериальными, вирусными, риккетсиозными, хламидийными, микоплазменными, паразитарными возбудителя­ми, некоторымихимическимиагентами, а такжеаллергическими факторами.

Критерии диагностики острой пневмонии:

- синдром общей интоксикации: повышение температуры тела, вялость, слабость, головная боль, снижение аппетита, тошнота, рвота и др.;

- респираторный синдром: катаральные явления, сухой навязчи­вый кашель в начале заболевания, затем влажный;

- синдром локального поражения легочной ткани: ассиметричные локальные изменения над зонами поражения легких в виде укорочения перкуторного звука, аускультативно - ослабление дыхания с влажными мелкопузырчатыми и крепитирующими хрипами;

- синдром дыхательной недостаточности: одышка различной сте­пени выраженности, преимущественно смешанного характера, с участием вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, при­знаками гипоксемии;

- рентгенологически: инфильтративные тени в зависимости от объ­ема поражения легочной ткани.

Основными осложнениями при острых пневмониях являются легочные и внелегочные осложнения.

Клиническая диагностика

У ребенка с установленным диагнозом острой пневмонии важно выявить наличие или отсутствие признаков инфекционного токси­коза и оценить степень его тяжести.

Диагностика токсикоза, как неспецифической системной реакции организма на внедрение инфекционного возбудителя, включает комп­лексную оценку: тяжести поражения ЦНС (нейротоксикоз); выражен-

ности гемодинамических нарушений; степени дыхательной недоста­точности (см. таблицу 7); гемокоагуляционных нарушений - фазы ДВС-синдрома (таблица 10).

Выделяют три степени тяжести токсикоза при пневмонии.

Для токсикоза I степени характерно тяжелое состояние ребенка. Со стороны ЦНС - снижение эмоционального тонуса, мышечная гипотония, у части детей двигательное возбуждение и гипересте­зия. Температура тела от субфебрильной до фебрильной. Кожные покровы бледные с мраморным рисунком или гиперемированы, периоральный цианоз. Проявления дыхательной недостаточности

I степени — учащенное дыхание и тахикардия при физической на­грузке. Гемокоагуляционные нарушения характеризуются гипер­коагуляцией - I фаза ДВС-синдрома.

Токсикоз II степени характеризуется крайне тяжелым состояни­ем ребенка. Отмечаются общая вялость, сомнолентность, мышеч­ный тонус снижен, гипертермия или гипотермия, нарастает цианоз. Кожные покровы бледные с мраморным рисунком, симптом «бело­го пятна» 3 сек и более. Признаки дыхательной недостаточности

II степени - одышка смешанного характера, участие в акте дыха­ния вспомогательной мускулатуры, стонущее дыхание. Гемодина­мические нарушения - выраженная тахикардия, тоны сердца при­глушены, гепатоспленомегалия, пастозность тканей, снижение АД, олигоанурия. Живот вздут, увеличен в объеме, снижение кишеч­ной перистальтики (парез кишечника). Гемокоагуляционные нару­шения соответствуют II фазе (переходной) ДВС-синдрома.

При токсикозе III степени состояние ребенка крайней степени тя­жести. Сознание нарушено от сопора до комы, резкая мышечная гипотония, возможны судороги, гипотермия. Кожные покровы се­рые, мраморный рисунок, разлитой цианоз, геморрагическая сыпь. Симптомы дыхательной недостаточности III степени с брадипное, патологическими типами дыхания. Со стороны сердца - брадиаритмия, глухость тонов, застойные явления в малом круге кровообра­щения (увеличение количества влажных мелкопузырчатых хрипов в легких, акцент II тона над легочной артерией), гепатоспленомега­лия, нарастание периферических отеков, низкое АД, олигоанурия. Парез кишечника. Выражен геморрагический синдром - III фаза ДВС-синдрома (коагулопатия потребления).

У детей с токсической формой пневмонии возможно развитие та­кого грозного осложнения, как респираторный дистресс-синдром по взрослому типу (РДСВ) - тяжелая форма острой дыхательной недо­статочности с характерными изменениями в легких в виде диффуз­ной инфильтрации и интерстициального отека, протекающая с вы­раженной гипоксемией, рефрактерной к оксигенотерапии, проявле­ниями полиорганной недостаточности с неврологическими расстройствами, недостаточностью периферического кровообращения, геморрагическим синдромом и с нарушением азотовыделительной функции почек.

Неотложная помощь

Принципы терапии при токсических формах пневмоний:

1. Срочная госпитализация в отделение интенсивного лечения или реанимационное.

2. Этиотропное лечение эмпирически на основе представлений о ве­роятном возбудителе (таблицы 11 и 12) после забора биологического материала - мокроты на микроскопию, крови на гемокультуру.

Клинические критерии правильного подбора антибиотиков:

- снижение температуры, уменьшение симптомов интоксикации, положительная динамика основных клинических симптомов в течение 48-72 часов;

- положительная динамика общего анализа крови (уменьшение нейтрофильного лейкоцитоза).

3. Инфузионная терапия с целью дезинтоксикации и восполнения ОЦК по следующим принципам:

- суточный объем не должен превышать 30-50 мл/кг;

- соотношение коллоиды/кристаллоиды 1:2; коллоиды - реополиглюкин, свежезамороженная плазма, 10% альбумин; кристалло­иды - 10% раствор глюкозы и 0,9% раствор натрия хлорида в соотношении: у детей в возрасте до 2 мес — 4:1, 3 мес-1 год - 3:1, 1-3 года - 2:1, старше 3 лет - 1:1;

- скорость инфузии 10-15 капель в мин;

- инфузии под контролем диуреза: при снижении объема мочи - 1% раствор лазикса в дозе 0,1-0,2 мл/кг (1-2 мг/кг) в/в струйно.

4. Коррекция острой дыхательной недостаточности:

- поддержание свободной проходимости дыхательных путей;

- оксигенотерапия увлажненным кислородом;

- с целью улучшения бронхиальной проходимости 2,4% эуфиллин в разовой дозе 4 мг/кг в/в капельно (до 3 раз в сутки);

- ингаляционная терапия с мукорегуляторами (лазолван, ацетилцистеин), с раствором эуфиллина, с физиологическим раство­ром натрия хлорида и др.;

- при дыхательной недостаточности III степени перевод на ИВЛ; при РДСВ показано применение специального режима вентиля­ции — положительного давления в конце выдоха.

5.

а) при симптомах нейротоксикоза (злокачественная гипертермия, судороги) проведение нейровегетативной блокады препаратами:

0,5% раствор седуксена в дозе 0,05 мл/кг (0,3 мг/кг) в/м, 2,5% раствор пипольфена в дозе 0,1-0,15 мл/год жизни в/м, 0,25% раствор дроперидола в дозе 0,05-0,1 мл/кг в/м;

б) при недостаточности кровообращения:

— сердечные гликозиды ультракороткого действия 0,05% стро­фантин или 0,06% коргликон в разовой дозе у детей до года - 0,1 мл, прибавляя на каждый последующий год жизни по 0,05 мл (не превышая дозы 0,5 мл) в/в струйно медленно на 10% ра­створе глюкозы до 3 раз в сут;

— допамин в кардиотонической дозе 3-5 мкг/кг в мин в/в титро­ванно;

— реполяризующая смесь в/в капельно: 10% раствор глюкозы в дозе 10-15 мл/кг + инсулин из расчета 1 ЕД на 5 г глюкозы + калия хлорид в дозе 1-2 ммоль/кг (доза калия хлорида рас­считывается следующим образом: 1 мл 7,5% раствора содер­жит 1 ммоль калия, следовательно в 1 мл 4% раствора калия хлорида содержится 0,5 ммоль калия).

Противопоказанием для введения сердечных гликозидов и калий­содержащих растворов является брадикардия и олигоанурия!

в) с противовоспалительной целью в/в капельно ингибиторы про­теолиза: контрикал в дозе 1000 ЕД/кг в сут или гордокс (трасилол) в дозе 5000 ЕД/кг в сут;

г) для профилактики ДВС-синдрома: гепарин 100 ЕД/кг в сут в/в струйно через 4-6 часов и дезагреганты (трентал 1-2 мг/кг в сут или курантил в дозе 2-5 мг/кг в сут);

д) при развитии ДВС-синдрома: в фазу гиперкоагуляции доза гепарина увеличивается до 200 ЕД/кг в сут; в фазу гипоко­агуляции (коагулопатия потребления) дозу гепарина уменьшают до 50 ЕД/кг в сут и сочетают с трансфузиями свежезаморожен­ной плазмы под контролем коагулограммы и клинических про­явлений;

е) с заместительной целью по показаниям назначение преднизолона без учета суточного ритма в дозе 1 мг/кг в сут.

Таблица 10

Клиническая характеристика ДВС-синдрома

Примечание: Для диагностики стадий ДВС-синдрома возможно проведение «одно­пробирочного теста»: в сухую чистую пробирку набирают 1-2 мл крови и замечают время образования сгустка (время свертывания).

Таблица 11

Антибактериальные препараты выбора для лечения токсических пневмоний у детей

Таблица 12

Суточные дозы антибактериальных препаратов у детей

Примечание: 'Спирамицин - (ровамицин) в/в назначается детям с 12 лет, энтерально с 0 месяцев; 3 Цефобид (цефоперазон) - аитисинегнойный антибио­тик, является препаратом выбора в детской практике из-за мини­мальной токсичности (выделяется с мочой и желчью); 3Фторхиноло­ны (ципрофлоксацин) - назначается детям с 14-летнего возраста; ‘Карбапенемы (меронем, тиенам) - назначаются детям с 1 месяца жизни; ‘Гликопептиды (ванкомицин); ‘Рифампицин - назначаются при подтверждении (либо высокой вероятности) этиологической роли метициллинрезистентных штаммов стафилококка.