ОСТАНОВКА СЕРДЕЧНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ И ДЫХАНИЯ

Клиническая картина терминального состояния (клинической смерти) характеризуется полной остановкой дыхания и кровообращения, прекращением одной из этих функций или резким угнетением их.

Основными признаками клиниыеской смерти являются: Изменение цвета кожи и слизистых оболочек (резко бледный, серо-зеленый, цианотичный). Отсутствие или изменение характера дыхания (единичные судорожные вдохи с участием вспомогательных мышц). Отсутствие пульсации на крупных артериях (общая сонная, бедренная артерии). Это наиболее ранний симптом остановки кровообращения. Поэтому не следует ждать появления более позднего симптома гипоксии мозга. Расширение зрачков. Этот симптом появляется через 30—60 с после внезапной остановки кровообращения. class="Основной_текст_(5)" style="text-align:justify;text-indent:15pt;margin-right:1pt;margin-left:1pt;margin-bottom:0pt;line-height:11pt;">Остановка дыхания и сердечной деятельности, резкое их нарушение являются прямыми показаниями для начала одновременного применения ИВЛ и массажа сердца. Не следует терять времени на более точную диагностику остановки дыхания и кровообращения. При подозрении на клиническую смерть необходимо приступить к реанимационным мероприятиям. Противопоказаниями к проведению реанимационных мероприятий являются множественные переломы ребер в переднем отделе грудной клетки, ранение сердца, обширное проникающее ранение левой половины грудной клетки, пневмоторакс, тампонада сердца, кровотечение из магистральных сосудов, явные признаки биологической смерти (трупные пятна; трупное окоченение). В экспериментах и клинических наблюдениях показано, что клетки коры большого мозга в отсутствии кислорода могут существовать не более ЗЛМ мин. Единственным эффективным методом защиты коры большого мозга от гибели является искусственное поддержание вентиляции, газообмена и кровообращения. Реанимационные мероприятия.

Учитывая чрезвычайно короткий срок, в течение которого можно надеяться на успех при лечении детей, находящихся в состоянии клинической смерти, реанимационные мероприятия должен начать тот, кто первым обнаружил пострадавшего. Сердечно-легочную реанимацию можно условно разделить на два этапа. Первый этап (его иногда называют доврачебным) — восстановление проходимости дыхательных путей, ИВЛ, непрямой массаж сердца. Второй этап (врачебная помощь) включает мероприятия, направленные на восстановление самостоятельного кровообращения и дыхания (проведение медикаментозной терапии, электрокардиостимуляции, дефибрилляции) и постреанимационное ведение детей.

Рис. 13. Приемы освобождения полости рта и дыхательных путей от аспирированных масс: а — у грудного ребенка, б—у ребенка дошкольного возраста, в — у подростка

Рис. 14. Схематическое изображение создания лучшей проходимости дыхательных путей Рис. 15. Искусственное дыхание «изо рта в трубку» Для восстановления проходимости дыхательных путей (рис. 13, 14) используют следующие способы: а) очищение верхних дыхательных путей (рта и глотки) любым подручным предметом (полотенце, платок, бинт, марля) от слизи, мокроты, песка и т. д.; б) разгибание головы в шейном отделе позвоночника, при этом корень языка отходит от задней стенки глотки; в) выдвижение вперед нижней челюсти — поддерживает корень языка. Если реанимацию проводит врач в карете скорой помощи или в стационаре, то он может сразу поставить воздуховод (рис. 15) или произвести интубацию трахеи с последующим лаважем (санацией) трахеобронхиального дерева.

Следующим реанимационным мероприятием является ИВЛ При проведении ИВЛ возможно попадание воздуха в желудок.

Это может привести к выдавливанию содержимого желудка и забрасыванию его в дыхательные пути. Чтобы избежать осложнения, необходимо: а) провести декомпрессию желудка, для чего нужно знать методы его дренирования; б) обеспечить хорошую проходимость дыхательных путей; в) не надавливать на желудок. На догоспитальном этапе ИВЛ можно проводить методом «изо рта в рот.» (рис. 16) или «изо рта в нос». Частота вдуваний должна равняться нижней границе возрастной нормы, приводим ее:

Критерием эффективности искусственного дыхания является движение грудной клетки. Если грудная клетка не поднимается, то необходимо улучшить проходимость дыхательных путей или более плотно прижать рот оказывающего помощь ко рту или носу пострадавшего, предотвратив утечку воздуха через нос или рот. ИВЛ можно проводить выдыхаемым или атмосферным воздухом, но лучше кислородом или смесью воздуха с кислородом. Для вентиляции воздухом широко применяется дыхательный мешок с маской. В условиях лечебного учреждения можно проводить ИВЛ смесью воздуха с кислородом после интубации трахеи. При остановке кровообращения введение любых медикаментозных средств даже внутривенно или внутриартериально не эффективно. Единственным средством, обеспечивающим искусственно адекватное кровообращение, является прямое воздействие на сердце — массаж сердца. Достоинствами непрямого массажа являются: а) доступность осуществления даже для немедицинских работников; б) возможность применения в любых условиях; в) исключение потери времени, связанной со вскрытием грудной клетки. Техника проведения непрямого массажа сердца. Ребенок должен лежать на твердой поверхности.

Рис.

16. Искусственное дыхание: а. б по способу вдувания «изо рта в рот* (а вдох-* оказывающий помощь вдувает воздух п рот ребенка, б выдох: оказывающий помощь производит глубокий вдох, выдох у ребенка происходит пассивно), в искусственное дыхание у грудного ребенка: вдувание производят одновременно в рот ir нос (очерчено штрихами), грудная клетка поднимается (горизонтальная штриховая линия), г.. управляемая вентиляция легких с помощью дыхательного мешка типа «Амбу» (вверху схема дыхательного мешка) Точка приложения для компрессии — нижняя треть грудины строго по средней линии (рис. 17) а) у детей старшего возраста (рис 18) ладонную поверх-

Рис. 17 Правильное проведение непрямого массажа: а, б, в: вверху зона приложения силы при надавливания, в середине и внизу—-положение рук

Рис. 18. Непрямой массаж сердца у подростка, надавливание производят одной рукой

Рис. 19. Непрямой массаж сердца у грудного ребенка. Надавливание производят двумя пальцами на середине грудины ность кисти одной руки кладут на грудину, другую руку для усиления давления помещают на тыльную поверхность первой: б) у детей грудного возраста (рис. 19) и новорожденных давление на область сердца осуществляется ладонной поверхностью первой фаланги I пальца или двумя пальцами. Компрессию следует проводить ритмично с частотой сердечных сокращений, соответствующей возрасту:

Возраст	Количество сокращений в 1 мин
Новорожденные	' 140
6 мес	130
1 год	120
5 лет	100
10 »	80
14 »	60-70

4.Глубина компрессий — смещение грудины к позвоночнику (рис. 20): style="margin-left:21pt;">1 год

Возраст	Смещение грудины, см
Новорожденные	до 0,5
6 мес	до 1
до 1,5
5 лет	до 2,5
10 »	до 3,5
14 »	до 4

Если в реанимационных мероприятиях участвуют два спасателя, то один из них проводит ИВЛ, второй — массаж сердца.

При этом на 1 дыхательное движение должно приходиться 4—5 компрессий. При проведении реанимации одним человеком, на 2 дыхания должно приходиться 10—12 компрессий. Эффективность проведения непрямого массажа сердца оценивается по: а) появлению пульсационной волны на крупных артериях во время компрессий; б) уменьшению бледности или синюшности кожи; в) сужению зрачка; г) появлению сердечных сокращений и дыхания. В связи с тем что наружный массаж сердца обеспечивает не более 30 % нормального кровотока, нужно стремиться как можно быстрее восстановить самостоятельное кровообращение во избежание гипоксического повреждения мозга и других жизненно важных органов. Большая роль в этом принадлежит введению в кровяное русло различных лекарственных средств и жидкостей. Медикаментозные средства вводят лишь после начала массажа. В период остановки кровообращения и проведения первичных мероприятий по оживлению обычно применяют 3 препарата. Адреналина 0,1 % раствор стимулирует а- и в-адренорецепторы, увеличивает системное сосудистое сопротивление (без сужения коронарных и мозговых сосудов), а также систолическое и диастолическое давление во время массажа сердца, улучшая миокардиальный и церебральный кровоток, повышает тонус миокарда, способствует переводу мелковолновой фибрилляции в крупноволновую, чем значительно облегчает дефибрилляцию.

При остановке сердца доза может быть увеличена в 2— 3 раза. Атропина 0,1 % раствор снижает тонус блуждающего нерва и ослабляет его тормозящее действие на сердце. Он также усиливает предсердно-желудочковую проводимость и учащает ритм сердца при синусовой брадикардии. Особое значение атропин приобретает в профилактике повторной остановки сердца, если после восстановления спонтанных сердечных сокращений частота их и АД остаются низкими. Для новорожденных и детей в возрасте до 6 мес доза 0,1 % раствора атропина составляет 0,05 мл, для детей старше 6 мес — 0,1 мл на год жизни.

Практически одновременно следует начать внутривенное введение натрия гидрокарбоната в ту же иглу, но другим шприцем из расчета 1,5—2 мл/кг массы тела. Препарат не следует смешивать с адреналином, так как последний может инактивироваться лекарственными средствами, используемыми после восстановления самостоятельного кровообращения, таким является кальция хлорид, который ранее применялся даже вместо адреналина. Однако он был менее эффективен в связи с отсутствием вазоконстрикторного действия. Следует помнить также о том, что кальций вызывает спазм коронарных сосудов и повышает возбудимость миокарда, а большие дозы могут вызвать остановку сердца в фазе систолы, особенно у дигитализированных больных. При введении лекарственных средств внутрисердечное введение допустимо только в тех случаях, когда нет возможности быстро использовать внутривенный или внутрилегочный путь. Пункцию сердца производят после окончания пассивного выдоха пациента (во избежание прокола легкого) тонкой иглой 10—12 см. Место вкола иглы — III—IV межреберье на 1 см кнаружи от левого края грудины над верхним краем нижележащего ребра. После прокола кожи игле придают направление под углом 60° в сагиттальной, фронтальной и горизонтальной плоскостях. После продвижения иглы необходимо создать поршнем в шприце небольшое разряжение. Если при этом в шприце не появляется кровь, продолжают продвигать иглу вглубь ступенчато, примерно через каждый сантиметр создавая разрежение в шприце. Появление крови свидетельствует о проникновении конца иглы в полость желудочка. Внутрисердечно вводят адреналина гидрохлорид, атропина сульфат, кальция хлорид, иногда — натрия гидрокарбонат. Для внутрисердечного введения применяют разведение адреналина 1:10 000 (в ампуле разведение 1:1000). Пункция периферических вен должна производиться быстро, без прерывания сердечно-легочной реанимации. В критической ситуации у больных периферические вены спавшиеся либо быстро тромбируются, поэтому лучше не терять времени и произвести катетеризацию центральных вен на руке или ноге. В ситуациях, когда быстрое внутривенное введение лекарственных средств не представляется возможным, используют интратрахеальное вливание необходимых препаратов, не обладающих свойством повреждать ткани. Для натрия гидрокарбоната этот путь введения не используют, так как при нем возможно повреждение слизистой оболочки трахеи и бронхов или альвеолы. Реанимационные мероприятия в стационаре включают продолжение непрямого массажа сердца, методы простейшей ИВЛ заменяют на ИВЛ аппаратами «Веаге», «Млада», «Ро». Предварительно производят интубацию трахеи. После того, как в поле зрения появится голосовая щель, через нее проводят эндотрахеальную трубку на глубину 1,5—2 см. Размеры эндотрахеальных трубок зависят от возраста ребенка. Введение лекарственных средств внутривенно осуществляют каждые 10—J 5 мин до восстановления сердечных сокращений. Параллельно проводят мониторирование основных показателей жизнедеятельности организма (пульс с записью ЭКГ, дыхание, температура, АД).

При возникновении фибрилляции желудочков сердца применяют дефибрилляцию. Ориентировочные величины напряжения для дефибрилляции сердца следующие. Проведение комплекса реанимационных мероприятий продолжается: а) при благоприятном исходе — до восстановления сердечной деятельности и дыхания; б) при отсутствии эффекта — до констатации признаков биологической смерти (трупные пятна и окоченение). Осложнениями реанимационных мероприятий могут быть: изолированные переломы одного или двух ребер; гематома грудной стенки в месте приложения рук реаниматора; пневмоторакс; переполнение желудка воздухом; гиповентиляция с развитием гипоксии и респираторного ацидоза; гипервентиляция с развитием острой сердечно-сосудистой недостаточности; острая эмфизема; баротравма; травма печени, селезенки, желудка. После эффективных реанимационных мероприятий следует проводить комплекс специальных мероприятий по борьбе с последствиями гипоксического повреждения мозга.

<< | >>

↑

Источник: Под ред. Сидельникова В. М.. Неотложные состояния в педиатрии. 1994

Еще по теме ОСТАНОВКА СЕРДЕЧНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ И ДЫХАНИЯ:

- Хирургия - Акушерство и гинекология - Валеология - Ветеринария - Вирусология - Внутренние болезни - Гастроэнтерология и гепатология - Гематология - Гигиена и санэпидконтроль - Иммунология и аллергология - Интенсивная терапия, анестезиология и реанимация, первая помощь - Инфекционные заболевания - История медицины - Кардиология - Кожные и венерические болезни - Медицинская паразитология - Наследственные, генные болезни - Неврология и нейрохирургия - Онкология - Организация системы здравоохранения - Оториноларингология - Патологическая анатомия - Патологическая физиология - Педиатрия - Фармакология - Фельдшерское и сестринское дело -

- Здоровье и народная медицина - Медицина - Психология - Medic.Studio