Среди заболеваний, сопровождающихся вторичным иммунодефицитом, в последнее время большой интерес представляет заболевание, о котором впервые в 1981 году сообщил Центр по контролю болезней США, под названием синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД, в английском языке — Acquired Immune Deficiency Syndrom). Это было сообщение о заболевании пневмонией пяти молодых, ранее здоровых мужчин, проживающих в Нью-Йорке и Лос-Анджелесе, которое было названо Pneumocystis carini, неспособных вызывать заболевание у людей с полноценной иммунной системой. В дальнейшем сообщения о новом заболевании появлялись с невероятной быстротой. К ноябрю 1984 года в США было зарегистрировано 6921 случай СПИДа, в Европе на 31 декабря 1984 года — 762 больных, причем 417 из них впервые зарегистрировано в 1984 году. На конец сентября 1985 года в мире было зарегистрировано более 15 000 случаев СПИДа, а уже к июню 1986 года - 21 517 случаев СПИДа. Заболевание было выявлено более чем в 40 странах мира, но частота его обнаружения в разных странах различна. Так, в Заире примерно 250 случаев на 1 млн населения, США — 16, в Бельгии и Дании — 7, в Швейцарии — 6, во Франции — 5, в Нидерландах — 3, в Германии и Великобритании — 2. В последнее время в США ежедневно выявляются 5—10 больных со СПИДом. Почему СПИД привлек внимание врачей-педиатров? Потому, что к ноябрю 1984 года в США было зарегистрировано 72 случая СПИДа у детей, а к декабрю 1985 года — уже 217. В настоящее время считают, что среди всех заболевших ВИЧ-инфекцией дети составляют около 1%. Таким образом, заболевание приобрело международное значение, привлекло внимание врачей разных специальностей, имеет выраженный эпидемический характер и значительные социальные последствия, поскольку смертность от СПИДа в настоящее время составляет 50—80%. СПИД — это инфекционное заболевание вирусной природы. Возбудитель заболевания — вирус, названный человеческим Т-лимфотропным вирусом (ВИЧ). Вирус относится к группе ретровирусов и передается через жидкости тела (кровь, сперма) при половом контакте, при повторном использовании нестерильных игл (особенно это относится к наркоманам), а также трансплацеитарно. Причем трансплацентарная передача вируса HTLV-I11 может осуществляться уже к 15-й неделе гестации. Именно этот путь передачи является основным для инфицирования детей. Установлено, что 35—65% HTLV-I1I позитивных женщин рожают инфицированных детей. Лишь в Нью-Йорке в 1986 году ожидалось 2000 беременностей у HTLV-I1I инфицированных женщин. По данным Центра контроля заболеваний США, вирусоносительство СПИДа выявлено у 1,5 млн человек. Таким образом, в зоне особого риска развития СПИДа у детей находятся: а) дети, больные гемофилией, которые для лечения получают концентрат фактора крови УШ, готовящийся более чем из сотен образцов донорской крови; б) дети, которые получали гемотрансфузии от доноров с развившимися у них позднее СПИДом; в) дети, у которых один из родителей имеет СПИД и находится в тесном контакте; г) дети, родившиеся от родителей, имеющих СПИД. Инкубационный период при СПИДе (т.е. время между инфицированием и клиническими проявлениями иммунодефицита) колеблется от 4 месяцев до 4—5 лет. ВИЧ-инфекция возникает потому, что вирус иммунодефицита человека обладает избирательной способностью поражать Т-лимфоциты-хелперы, количество которых падает ниже 0,4 • 10/л. При этом возникает снижение общего количества Т-лимфоцитов, угнетен или отсутствует пролиферативный ответ Т-клеток на ФГА и антигены. Наиболее типично резкое снижение отношения Т-хелперы:Т-супрессоры — до 0,6 и менее (в норме — 2—3,5). Снижена функциональная активность В-лимфоцитов, но наблюдается увеличение уровня иммуноглобулинов в сыворотке крови всех или отдельных классов, а также высокий уровень циркулирующих иммунных комплексов «антиген—антитело». Установлено резкое снижение функции естественных клеток киллеров, угнетается выработка гамма-интерферона. Клинические симптомы ВИЧ-инфекции у большинства детей проявляются в возрасте до двух лет. Заболевание у детей характеризуется следующими основными признаками: 1) недостаточная прибавка ребенка в массе, задержка и отставание физического развития; 2) повторные бактериальные инфекции респираторного тракта, возможны сепсис, менингит, а также интерстициальная пневмония с лимфоцитарной инфильтрацией легочной ткани неясной этиологии у детей раннего и преддошкольного возраста; 3) увеличение околоушных слюнных желез, генерализованная лимфоаденопатия, гепатоспленомегалия; 4) упорная рецидивирующая молочница полости рта, хроническая рецидивирующая диарея. Были предложены следующие критерии диагностики ВИЧ-инфекции у детей; 1) первичные клинические критерии: — интерстициальная пневмония; — резистентная к терапии молочница; — увеличение слюнных желез; — сепсис или менингит; — мать или сибсы с подтвержденной ВИЧ-инфекцией; 2) вторичные клинические критерии: — рецидивирующие бактериальные инфекции; — генерализованная лимфоаденопатия; — гепато- и спленомегалия; — хроническая диарея; — задержка развития; 3) лабораторные критерии: — обнаружение антител к ВИЧ, идентификация его антигенов; — повышенный уровень или IgA; — снижение соотношения СD4:СD8 (вплоть до исчезновения СD4); а: — увеличение В-лимфоцитов; — анергия при кожных тестах. ЛЕЧЕНИЕ. В настоящее время интенсивно разрабатывается проблема специфического лечения ВИЧ-инфекции. К сожалению, в настоящее время весь комплекс используемых лечебных мероприятий не обеспечивает выздоровления. Удается только облегчить состояние больных и в какой-то мере ослабить выраженность клинических проявлений, продлить жизнь. Основным направлением борьбы с ВИЧ-инфекцией следует считать ее предупреждение, но не лечение. Комплексное лечение ВИЧ-инфекции должно учитывать патогенное воздействие самого вируса, весь комплекс тяжелых иммунологических расстройств, возникающих на этом фоне многочисленных оппортунистических инфекций и неопластических процессов. Поэтому объем терапевтических мероприятий должен включать этиотропные препараты противовирусного действия, патогенетические средства — иммунокорригирующие препараты, лечение оппортунистических инфекций и неопластических процессов. Противовирусные препараты, направленные на подавление репродукции ВИЧ, могут иметь разные точки приложения: ингибировать обратную транскриптазу, блокировать рецепторы на мембране клетки, что приводит к нарушению адсорбции и пенетрации вируса. Учитывая, что ВИЧ поражает ЦНС и локализуется в нервной ткани, необходимым свойством противовирусных препаратов должна быть их способность преодолевать гематоэнцефалический барьер. В настоящее время наиболее перспективным и эффективным является зидовудин (азидотимидин, АZТ, ретровир). Зидовудин применяют при бессимптомном носительстве ВИЧ (если число Т-лимфоцитов СБ4 менее 500 в 1 мкл) и при симптомах ВИЧ-инфекции (вне зависимости от числа Т-лимфоцитов СD4). В качестве монотерапии зидовудин применяют новорожденным от ВИЧ-позитивных матерей. Для лечения ВИЧ-инфекции для монотерапии в настоящее время препарат не используется. Новорожденным зидовудин назначают внутрь по 8 мг на 1 кг в сутки через каждые б часов или внутривенно по б мг на 1 кг в сутки через каждые б часов в течение б недель. Детям старше года его назначают внутрь в суточной дозе 3б0—720 мг на I кв. м поверхности тела (максимально 200 мг), разделяя ее на 2—4 приема. При внутривенном введении суточная доза зидовудина составляет 480 мг на 1 кв. м поверхности тела, разделяя ее на 4 приема через каждые б часов. Зидовудин оказывает вирусостатический эффект при добавлении в культуру Т-лимфоцитов, инфицированных ВИЧ. По своей структуре АZТ является аналогом тимидина, отличаясь от него единственным признаком — наличием в 3-м положении ОН-группы вместо N3. При попадании в клетку аналог нуклеотида включается в ДНК, которая синтезируется при помощи вируса, прекращая тем самым удлинение цепи ДНК, так как присоединение следующего нуклеотида становится невозможным. Укороченная вирусная ДНК неспособна встраиваться в хромосомную ДНК. Препарат хорошо проникает в спинномозговую жидкость, оказывает безусловный эффект через 2—4 нед применения, но не излечивает полностью от болезни. Лечебный эффект выражается в улучшении самочувствия, в улучшении объективных клинических и иммунологических данных, в продлении жизни больных. Безусловным показанием для назначения AZT считают наличие пневмоцистной пневмонии. Побочные действия — анемия, кожная сыпь, зуд, тошнота, головная боль. Токсичность препарата проявляется при использовании сравнительно высоких доз, но иногда и при умеренных дозировках. Предпринимаются попытки разработать индивидуальные дозы и режим введения AZT в целях уменьшения токсического действия. На поздних стадиях ВИЧ- инфекции возможна высокая нейротоксичность препарата, что связано с пониженной детоксицирующей функцией печени, вызванной множественными инфекциями и применением других гепатотоксических препаратов. При непереносимости зидовудина или прогрессировании ВИЧ-инфекции на фоне лечения этим препаратом показан диданозин (дидеоксиинозин, DDI). Суточная доза диданозина составляет 180—200 мг на 1 кв. м поверхности тела, которую вводят перорально или внутривенно 2 раза в сутки. Препарат более эффективен и менее токсичен, чем AZT. Проникает через плаценту, содержание в крови составляет 50% от уровня в крови матери. Он оказывает синергичное действие при совместном применении с AZT. Побочные эффекты связаны с возможным возникновением диареи, ретинита, ксеростомии, гиперсаливации, панкреатита, гепатита и периферической нейропатии. Но панкреатит, гепатит и нейропатия часто возникают, если суточная доза препарата превышает 12 мг/кг. В последнее время для лечения ВИЧ-инфекции рекомендуют применять комбинированную терапию, которая включает 2 препарата аналога нуклеозидов, ингибирующих обратную транскриптазу, и препараты, ингибирующие протеазы (триплетная терапия). Обычно используют комбинацию зидовудин + диданозин + ингибитор протеаз (индинавир, ритонавир). Детям индинавир назначают в суточной дозе 250 мг на 1 кв. м поверхности тела в 3 приема через каждые 8 часов, а ритонавир назначают в аналогичной дозе, но 2 раза в сутки через 12 часов. Детям с выраженным иммунодефицитом, в частности, при уровне IgG в сыворотке крови менее 2,5 г/л, частых тяжелых рецидивирующих бактериальных инфекциях, уменьшении титра антибактериальных антител и неэффективности антибиотикотерапии, рекомендуют назначать внутривенно иммуноглобулин. Его вводят в дозе 400 мг/кг в течение 1 месяца. При наличии пневмоцистной пневмонии, которая является наиболее типичным индикатором ВИЧ-инфекции, для лечения используют триметоприм (по 15—20 мг/кг/сут) и сульфаметоксазол (75—100 мг/кг/сут) 3— 4 раза внутрь или внутривенно в течение 2—3 недель. Для профилактики пневмоцистной пневмонии применяют триметоприм (по 8 мг/кг/сут) и сульфаметоксазол (40 мг/кг/сут) внутрь в 1—2 приема. ПРОФИЛАКТИКА. ВИЧ-инфекция, характеризующаяся пандемическим распространением, представляет серьезную опасность для населения. В условиях отсутствия специфических средств профилактики и лечения чрезвычайно важное значение имеют меры по неспецифическому предупреждению заболевания. В сложившейся обстановке на первое место выступает санитарно-просветительная работа. Однако санитарное просвещение может лишь тогда достичь своих целей, когда в его проведении принимают участие все медицинские работники. Эпидемические особенности заболевания требуют особо настойчиво и целенаправленно проводить санитарно-просветительную работу среди молодых людей как наиболее активных в сексуальном отношении, а также среди представителей групп высокого риска. Их необходимо информировать о путях и факторах передачи инфекции, подчеркивая, что нет никаких данных о возможности распространения возбудителя воздушно-капельным путем, при случайных бытовых контактах, а также через продукты питания. В связи с тем, что возбудитель наиболее часто проникает в организм при половых контактах, целесообразно рекомендовать использование презервативов, особенно при случайных половых контактах. Зараженные женщины должны предохраняться от беременности, так как возбудитель передается плоду. Распространение инфекции происходит также при использовании загрязненных игл и шприцев. Важное место в предупреждении распространения ВИЧ-инфекции должны занять скрининговые исследования по выявлению инфицированных лиц. Для этого организуется обязательное тестирование всех доноров крови, плазмы, спермы, органов и тканей. Необходимой мерой является обследование представителей групп высокого риска, в частности детей, страдающих гемофилией, которые на протяжении всей жизни подвергаются неоднократным переливаниям крови и ее препаратов. В связи с этим их также следует проверять в отношении инфицированности ВИЧ. Препараты крови также являются потенциально опасными в отношении инфицирования ВИЧ. Поэтому в технологию производства этих препаратов включают этапы, направленные на инактивацию или удаление вируса. Так, при получении факторов VIII и IX применяют термоинактивацию. Холодовая преципитация этанолом обеспечивает безопасность иммуноглобулинов, хотя иногда приходится принимать дополнительные меры по деконтаминации препаратов иммуноглобулинов от ВИЧ. ВИЧ достаточно чувствителен к действию обычных дезинфицирующих средств. Однако, учитывая серьезность инфекции, предлагается использовать повышенные концентрации препаратов. С этой целью рекомендуют применять хлорсодержащие средства, формальдегид, этанол, глутаральдегид. Концентрация хлора в универсальном дезинфицирующем растворе должна составлять 1 г/л. При дезинфекции оборудования и инструментария, загрязненного кровью или неочищенными органическими веществами, содержание хлора необходимо повысить до 10 г/л. В лабораториях, проводящих диагностические, в том числе вирусологические, исследования, рекомендуется использовать раствор, содержащий 5 г/л хлора. Формальдегид в качестве дезинфицирующего вещества следует применять в концентрации 50 г/л (5%-й раствор). Для этанола и глутаральдегида рекомендуемые концентрации составляют 700 г/л (70%-й раствор) и 20 г/л (2%-й раствор) соответственно. Наиболее оптимальным способом дезинфекции инструментария и оборудования является стерилизация паром под давлением (в автоклаве). При стерилизации инструментов и оборудования, изготовленных из нетермоустойчивых материалов, можно использовать газовую стерилизацию или же 2%-й раствор глутаральдегида (в течение 30 мин). Следует отдавать предпочтение использованию одноразовых шприцев и игл, а при их отсутствии проводить тщательную стерилизацию этих предметов многоразового использования. В целом необходимо подчеркнуть, что мероприятия, проводимые в медицинских учреждениях по предупреждению инфицирования вирусом гепатита В, гарантируют защиту от ВИЧ. Профилактические мероприятия по отношению к медицинскому и обслуживающему персоналу должны быть такими же, как при вирусном гепатите В. При работе с кровью и другими биологическими жидкостями, уходе за больными, уборке помещений следует пользоваться перчатками. Не допускается контакт инфицированных инструментов, крови или секретов со слизистыми оболочками или открытыми ранами. В случае, если этого не удалось избежать, необходимо провести дезинфицирующие мероприятия. Не требуется дополнительных предосторожностей в виде использования маски, очков, специальных защитных костюмов, за исключением отдельных процедур, например интубации и бронхоэндоскопии. Необходимо избегать случайного ранения острыми инструментами, загрязненными потенциально инфицированным материалом, а также контакта поврежденных участков кожи с материалом от больных ВИЧ. Решение относительно обучения и ухода за детьми с ВИЧ-инфекцией следует принимать исходя из состояния их нервной системы и физического статуса с учетом риска как для самих детей, так и для окружающих. Большинство детей могут посещать школу и неограниченно общаться со сверстниками. Для дошкольников, а также детей с открытыми мокнущими повреждениями, неврологическими нарушениями, проявляющимися, например, в непроизвольном мочеиспускании или дефекации, рекомендуется создавать условия, исключающие контакт окружающих с их кровью и жидкостями организма. Лица, ухаживающие за инфицированными детьми, должны быть информированы о методах предупреждения заражения. Во всех школьных и детских учреждениях уборка загрязненных жидкостями организма мест должна проводиться с использованием дезинфицирующих растворов, например хлорной извести. Необходимо постоянно следить за соблюдением инфицированными детьми гигиенических правил и своевременно принимать решение о степени их изоляции от окружающих. Врачи, наблюдающие детей, матери которых страдают ВИЧ или относятся к группам высокого риска, должны рассмотреть вопрос о проведении обследования на ВИЧ и целесообразность иммунизации детей живыми вакцинами (против кори, паротита, краснухи). В перечень медицинских обследований при передаче детей на воспитание приемным родителям необходимо включать исследование на инфицированность ВИЧ. В то же время проведение такого обследования всех детей перед поступлением в школу нецелесообразно. В настоящее время ведутся интенсивные работы по созданию вакцины против ВИЧ-инфекции, однако препятствием в создании эффективной вакцины является чрезвычайно высокая изменчивость возбудителя, изменение структуры его поверхностных гликопротеидов. Поэтому в настоящее время основные усилия медицинских работников должны быть направлены на всестороннее использование комплекса неспецифических мер профилактики ВИЧ-инфекции. Представленные данные о проблеме ВИЧ-инфекции, естественно, не исчерпывают всего многообразия этого заболевания. В современной иммунологии проблема ВИЧ-инфекции наиболее актуальна. Она требует значительных материальных средств для успешного решения.