Особенности клиники и диагностики бронхиальной астмы у детей раннего возраста

Дети первых двух лет жизни (0-2 года). Бронхи­альная астма у детей этого возраста отличается вы­сокой клинической вариабельностью. Однако при этом она сохраняет все черты аллергического на­следственно обусловленного заболевания.

бронхиальной астмы у 70-80% больных относится к раннему детскому возрасту. Раннему развитию брон­хиальной астмы у детей может способствовать внут­риутробная сенсибилизация плода вследствие повы­шенной проницаемости фетоплацентарного барьера, обусловленной различными воздействиями. Возмож­ное влияние оказывают профессиональные вреднос­ти, активное и пассивное курение табака у матери. Среди факторов постнатальной сенсибилизации важное значение имеет избыточная антигенная экс­позиция в первые годы жизни ребенка. У детей пер­вого года жизни основными сенсибилизирующими факторами являются пищевые аллергены (к куриному белку, белку коровьего молока, пшенице и другим злакам, рыбе, орехам, какао, цитрусовым и другим окрашенным в желто-красный цвет фруктам, ягодам, овощам), хотя с первых же месяцев жизни начинает возрастать роль бытовых аллергенов. Сенсибилиза­ция к аллергенам домашней пыли и клещам опреде­ляется в этом возрасте у подавляющего большинства больных. С 3-4-летнего возраста в качестве причин­но-значимых аллергенов возрастает роль пыльцевых аллергенов, спектр которых различен в разных кли­мато-географических зонах.

Подобная этапность в смене спектра сенсибили­зации у детей раннего возраста хотя и характерна (так называемый «атопический марш»), однако на­блюдается далеко не всегда. В последнее время у детей, больных бронхиальной астмой, всё чаще от­мечается ранняя сенсибилизация к широкому спект­ру аллергенов (полисенсибилизация).

У детей раннего возраста персистирование симптомов является основным критерием тяжести заболевания. Поэтому следует установить, действи­тельно ли на протяжении последних 3 мес обструк­ция у ребенка отмечалась большую часть дней неде­ли.

Неблагоприятным фоном для раннего развития бронхиальной астмы у детей являются перинаталь­ные повреждения центральной нервной системы вследствие патологического течения беременности и родов, анте- и интранатальной гипоксии плода, ро­довых травм.

У большинства детей появлению первых типичных приступов экспираторной одышки, как правило, предшествуют проявления атопического дерматита, острые аллергические реакции на различные пище­вые продукты, медикаменты (в виде экзантем, кра­пивницы, отеков Квинке), повторные респираторные заболевания, протекающие без интоксикации и ги­пертермии, но с выраженными катаральными явле­ниями. Подобные начальные проявления респира­торной аллергии нередко расцениваются врачами как острые респираторные вирусные инфекции, бронхиты, пневмонии. Больных при этом неадекват­но лечат антибиотиками, что лишь способствует ле­карственной сенсибилизации, проявляющейся раз­личными клиническими вариантами лекарственной аллергии.

Приступы обструкции развиваются в любое вре­мя суток и клинически проявляются экспираторной или смешанной с преобладанием экспираторного компонента одышкой с втяжением уступчивых мест грудной клетки, ее эмфизематозным вздутием, на­вязчивым (иногда до рвоты) сухим или малопродук­тивным влажным кашлем, диффузными сухими хри­пами в легких, а также распространенными разнока­либерными влажными хрипами, сохраняющимися длительно, в течение 5-10 дней и более. Шумное свистящее дыхание слышно на расстоянии, выраже­на бледность кожи, отмечаются цианоз носогубного треугольника, акроцианоз.

В связи с анатомо-физиологическими особенно­стями детей раннего возраста (узкий просвет брон­хиального дерева, слабо развитый мышечный слой, значительное развитие кровеносных и лимфатичес­ких сосудов) бронхоспазм обычно не является у них ведущим механизмом в патогенезе приступов брон­хиальной астмы.

Провокация приступов острой респираторной ин­фекцией, однотипная клиническая картина, функ­циональные и лабораторные изменения, сходные с таковыми при обструктивном бронхите (бронхиаль­ная обструкция при котором связана преимущест­венно с инфекционными причинами), весьма за­трудняют дифференциальный диагноз. Длительное время скрываясь под маской «ОРИ с бронхообструк­тивным синдромом», «рецидивирующего обструк­тивного бронхита», бронхиальная астма в раннем возрасте часто не распознается, и больные лечатся нерационально. Лишь спустя годы у ряда детей об­наруживается переход так называемого обструктив­ного бронхита в типичную бронхиальную астму. В то же время ранняя диагностика и своевременное на­чало соответствующей терапии во многом опреде­ляют прогноз заболевания.

В отличие от больных с обструктивным бронхитом для детей раннего возраста с бронхиальной астмой характерны выраженная наследственная отягощенность аллергическими заболеваниями (особенно по материнской линии); высокая частота аллергических реакций на пищевые продукты, медикаменты, профилактические прививки; более выраженные кож­ные аллергические проявления; бурное течение бронхообструктивного синдрома с ранним началом во время ОРИ и меньшей продолжительностью; от­четливый эффект бронхолитической терапии. Прак­тически ни один из этих показателей в отдельности (в том числе уровень IgE) не может служить доста­точно достоверным дифференциально-диагности­ческим критерием обструктивного бронхита и брон­хиальной астмы. В то же время одновременный учет всей совокупности значений ряда клинических при­знаков, суммированных в табл. 5.1, позволяет ус­пешно дифференцировать бронхиальную астму и обструктивный бронхит. При сочетании трех-четырех указанных для бронхиальной астмы признаков вероятность этого диагноза очень высока.

Дошкольники (от 3 до 5 лет). У детей дошкольно­го возраста ключевым критерием дифференциаль­ной диагностики фенотипа бронхиальной астмы яв­ляется персистирование на протяжении последнего года. В этой возрастной группе вирусы являются на­иболее частыми триггерами. Бронхиальная астма, провоцируемая физической нагрузкой, также может быть уникальным фенотипом в этой возрастной группе.

Необходимо провести кожные тесты или лабора­торное обследование для определения уровня спе­цифических IgE-антител, а также попытаться прове­рить, есть ли клинически значимая ассоциация меж­ду контактом с аллергеном и появлением симпто­мов. Положительные результаты обследования свидетельствуют о наличии фенотипа бронхиальной астмы, индуцированной аллергеном. Следует под­черкнуть, что атопия является фактором риска неза­висимо от того, доказано или нет, что именно аллер­гены являются триггерами повышения активности заболевания. Если не удается установить аллерге­ны, которые играют роль триггера, с определенной осторожностью такой фенотип предлагается охарак­теризовать как «неаллергическую астму». Хотя на са­мом деле это означает, что истинный аллерген не был обнаружен.

Таблица 5.1. Клинические критерии дифференциальной диагностики бронхиальной астмы и обструктивного бронхита у детей раннего возраста с бронхообструктивным синдромом на фоне острой респираторной инфекции

Школьники (от 6 до 12 лет).

Подростки. Атопическая астма может впервые проявляться в подростковом возрасте, и появляется больше новых случаев. Одним из частых проявлений является бронхоспазм, вызванный физической на­грузкой. У пациентов этой возрастной группы могут возникать дополнительные проблемы при классифи­цировании и выборе тактики ведения. Многие под­ростки отказываются ежедневно и регулярно прини­мать лекарства, не любят придерживаться каких-ли­бо ограничений в поведении. Нередко подростки ку­рят. Кроме того, могут возникать проблемы из-за того, что больной надолго остается без наблюдения врача потому, что он уходит из-под наблюдения пе­диатра к другому специалисту.