Осложнения ОРЗ и их лечение

Грипп особенно опасен для детей младшего возраста в связи с частыми осложнениями, приводящими к формированию хронической легочной патологии и целого ряда других заболеваний.

В группу риска по развитию осложнений при респираторно-вирусных заболеваниях входят дети в возрасте до 2 мес с фебрильными судорогами в анамнезе, заболеваниями ЦНС, наследственными метаболическими заболеваниями, а также взрослые с хроническими заболеваниями легких и бронхов.

ОРЗ, ослабляя местный иммунитет, нередко провоцируют развитие острых воспалительных заболеваний ЛОР-органов: синусита, фарингита, ангины, ларингита, отита, аденоидита и острого стеноза гортани (ложного крупа). Чаще это наблюдается у детей с аллергией. Среди подростков наиболее подвержены простудам и их осложнениям курильщики. Табачный дым является поллютантом, который раздражает слизистую оболочку дыхательных путей. Для раздраженной слизистой оболочки полости носа характерно нарушение микробиоты, мукоцилиарного клиренса и как следствие — изменения в состоянии местного иммунитета. Это создает предпосылки для внедрения патогенных микроорганизмов через барьер, создаваемый слизистой оболочкой, с развитием местного воспаления в верхних дыхательных путях. Воспаление способствует сенсибилизации организма и более тяжелому течению аллергических заболеваний, в частности аллергическому риниту. Кроме того, ОРЗ вызывают обострение бронхиальной астмы.

Инфекционный ринит

Изначально на симптоматику этого заболевания не обращают внимания, считая ее затянувшимся ОРЗ.

Хилак-форте. Рекомендуется детям грудного возраста по 15—30 капель на прием, с года и старше — по 20—40 капель на прием.

Бифидум-бактерин форте назначают детям до года по одному пакету 2—3 раза в сутки, с 1 года и старше — по 1 пакету 3—4 раза в сутки. Курс лечения от 5 до 21 дня.

Антибактериальную терапию назначают эмпирически. Чаще всего можно использовать 0,01% раствор мирамистина. Его вводят в полость носа в виде капель.

Местно можно использовать 2% бактробан в виде мази.

Комбинированный препарат камфомен обладает противовоспалительным и противомикробным действием. Выпускается в виде дозированного аэрозоля, вводится в полость носа на фазе вдоха по 2—3 распыления 3—4 раза в сутки. Противопоказанием является возраст младше 5 лет.

С успехом можно использовать пиносол (мазь, капли, крем), обладающий противовоспалительным и антисептическим действием.

Острый фарингит

Бактериальные фарингиты и ангины вызываются бета-гемолитическим стрептококком группы А. Острый фарингит может иметь вирусную и грибковую природу. Симптоматика острого фарингита может сопровождать ОРЗ или развиваться вслед за респираторным заболеванием.

Это могут быть болевые ощущения разной степени выраженности, а также жжение, першение, сухость, затруднение при глотании, кашель, нарушение общего состояния организма в виде недомогания, слабости, ощущения разбитости. Возможен подъем температуры тела. Антимикробные препараты назначают в виде полосканий, ингаляций, а также в виде таблеток-леденцов для рассасывания.

Главным требованием является широкий спектр антимикробного действия, желательны противовирусная и антимикробная активность, отсутствие токсического эффекта и низкая скорость абсорбции со слизистой оболочки, низкая способность вызывать сенсибилизацию и отсутствие раздражающего действия на слизистую оболочку.

Гексализ, Дрилл, Септолете, Фарингосепт, Стрепсилс — таблетки, леденцы.

При тяжелом течении острого фарингита, а также при неэффективности проводимой терапии рекомендуются антибактериальные препараты (производные феноксиметилпенициллина). Рекомендуется 10-дневный курс. Противопоказанием к назначению являются аллергические реакции на все бета-лактамные антибиотики.

Препаратами выбора являются макролиды, полный курс лечения которыми, за исключением азитромицина, составляет 10 дней. гл ^ Антибактериальная терапия показана детям в возрасте до 2 лет при наличии общей интоксикации, затяжном течении заболевания, при подозрении на развитие вторичного иммунодефицита. При клинических признаках вторичного иммунодефицита целесообразно применять циклоферон — наиболее изученный и максимально безопасный иммуномодулятор с полифункциональной активностью (включая и противовоспалительный эффект).

Адекватность и эффективность выбора стартовой эмпирической терапии оценивают по динамике клинической картины, прежде всего по температурной реакции, уменьшению проявлений интоксикации в течение первых 24—48 ч от начала терапии. Если положительной динамики нет, это указывает на отсутствие эффекта и диктует необходимость смены препарата.

В случаях, когда возникает необходимость применения жаропонижающей терапии, целесообразно руководствоваться рекомендациями ВОЗ, согласно которым препаратами выбора являются парацетамол (панадол) и ибупрофен (бруфен).

Ангина

Ангина — острое инфекционное заболевание с преимущественным поражением небных миндалин.

Существует несколько форм ангины: катаральная, фолликулярная, лакунарная и некротическая. Чаще других форм имеет место катаральная ангина. Отмечаются наличие гиперемии слизистой оболочки с вовлечением в процесс лимфоидной ткани миндалин, боль при глотании, ощущение дискомфорта в глотке. Общее состояние может быть удовлетворительным, но может и ухудшаться, что проявляется интоксикацией, вялостью, повышенной утомляемостью, повышением температуры тела.

Фолликулярную ангину отличить от острого фарингита или ОРЗ достаточно просто: при этой форме заболевания имеют место воспаление фолликулов на ткани миндалин, расположенных под слизистой оболочкой, гипертермия, изменения в периферической крови, выраженное недомогание, интоксикация.

Лакунарная ангина протекает более тяжело, но встречается редко. Воспалительный процесс протекает как бы на поверхности ткани миндалины, и гнойное отделяемое локализуется в лакунах.

Некротическая форма ангины встречается крайне редко и сопровождается некрозом ткани миндалин. Общая интоксикация выражена значительно, обязателен болевой синдром.

Принцип лечения всех форм ангин различен. При выраженной интоксикации следует назначать дезинтоксикационные средства. 1,5% раствор реамберина показал высокую эффективность при эндотоксикозах бактериальной природы.

Лечение должно быть направлено на причину — основное заболевание, вызвавшее ангину, и, безусловно, на устранение симптомов ангины как вторичного проявления основного процесса. В лечении ангин антибиотикотерапия — явление обязательное. Важен правильный выбор антибактериальных средств. Препаратом выбора для лечения острого стрептококкового тонзиллита, вызванного бета-гемолитическим стрептококком группы А, являются пенициллины.

Карбапенемы обладают наиболее широким из всех антибиотиков спектром антимикробного действия, поэтому рассматриваются как оптимальные средства эмперической терапии. Это имипенем/циластин (тиенам), меропенем.

Макролиды следует рассматривать в качестве базовых препаратов для лечения ангины и хронического тонзиллита: это эритромицин, азитромицин (сумамед), ровамицин, фромилид, макропен. Активно проникая в миндалины, они способствуют эрадикации возбудителя.

К другим антибиотикам, входящим в официальные рекомендации по лечению острого тонзиллита (ангины) в амбулаторных условиях, относятся линкозамиды. Это линкомицин и клиндамицин. При стафилококковых тонзиллитах незаменим ванкомицин — антибиотик из класса гликопептидов.

Тетрациклины используются в основном в виде доксициклина, который обладает потенциальным эффектом против возбудителя ангины.

Классические фторхинолоны вследствие низкой антистрептококковой активности не могут применяться при ангине.

Большие перспективы имеют «респираторные фторхинолоны». Это левофлоксацин, спарфлоксацин, моксифлоксацин. Спектр их действия распространяется на стрептококки. Препятствием к их назначению служит их высокая стоимость.

Комплекс терапии включает в себя и местные средства в виде полоскания, орошения глотки и смазывания миндалин. Применяемые при этом препараты устраняют или снижают боль в глотке, обладают антибактериальной активностью и жаропонижающим эффектом.

Необходимо помнить о комбинированном препарате тонзилгоне Н, обладающем противовоспалительной и противовирусной активностью. Препарат также влияет на уменьшение отека слизистой оболочки дыхательных путей и повышение неспецифических факторов защиты.

Для смазывания миндалин широко используют раствор Люголя, 1% спиртовой раствор хлорофиллипта или эвкалипта, иокс, повидон, а также 5% линимент циклоферона.

К типичным ошибкам при лечении бактериальных ангин можно отнести необоснованное предпочтение местного лечения в ущерб системной антибиотикотерапии, недооценку клинической и микробиологической эффективности и безопасности средств первого ряда (пенициллинов и макролидов), раннее прекращение курса антибиотикотерапии (при клиническом улучшении), назначение сульфаниламидных препаратов (тримоксазола).

Скарлатинозная ангина является одним из распространенных детских заболеваний. Вызывается бета-гемолитическим стрептококком группы А и характеризуется высокой контагиозностью. Ангина (скарлатиноподобная энантема на краю твердого неба) является типичным симптомом скарлатины. Миндалины увеличены, гиперемированы, могут быть покрыты налетами, как при лакунарной или фолликулярной ангине. При септической форме скарлатины может наблюдаться некротическая ангина.

Характерным симптомом для дифференциальной диагностики является мелкоточечная сыпь, которая появляется в первые сутки заболевания на фоне гиперемированной кожи по всему телу, за исколючением носогубного треугольника. Наиболее отчетливо сыпь выражена в подмышечных впадинах, паховой области и на локтевых сгибах.

Ангина при инфекционном мононуклеозе. Изменения в ротоглотке при инфекционном мононуклеозе появляются на 3-4-й день и характеризуются клиникой типичной ангины (катаральной, фолликулярной и лакунарной). Для дифференциальной диагностики необходимо помнить об изменениях со стороны крови: выраженный лейкоцитоз (более 30 000), лимфоцитоз и моноцитоз с появлением «атипичных мононуклеаров». Помогает в постановке диагноза вирусологическая диагностика инфекции Эпштейна — Барр, а также реакция Пауля — Буннеля — Давидсона.

Говоря об осложнениях ангины, мы прежде всего должны помнить о ревматизме и поражении почек. Если учитывать тяжелые последствия ревматизма, крайне важной является профилактика его развития, т. е. своевременное и грамотное лечение стрептококковой инфекции, санация очагов хронической инфекции (хронического тонзиллита), а также лечение осложнений в ранних стадиях заболевания, что позволит предотвратить развитие пороков сердца.

Поражение почек при ангине и тонзиллите можно условно разделить на изменения функции почек на фоне инфекционной интоксикации, исчезающей после прекращения основного заболевания, и органические поражения в паренхиме почек, возникающие как осложнение стрептококковой инфекции, прогрессирование которых связано с аутоиммунными процессами. Гломерулонефрит, возникший после ангины, развивается в циклической форме, с бурным началом, выраженными клиническими проявлениями и исчезновением симптомов через 3—4 нед с последующим практически полным восстановлением самочувствия. Вторая форма острого нефрита — латентная. Она часто переходит в хроническое течение. Длительность существования отдельных симптомов заболевания определяет клиническое течение гломерулонефрита и характеризует его исход. Довольно часто (до 50% случаев) заболевание переходит в хроническую форму. Прогрессирование гломерулонефрита и отсутствие адекватного лечения приводят к почечной недостаточности.

Острый синусит

Заподозрить наличие синусита можно в случае, когда насморк длится более 10 дней с длительным и/или обильным отделяемым из полости носа, которое окрашено в зеленый или желтоватый цвет. Отмечаются резкое затруднение носового дыхания, чувство распирания в области проекций околоносовых пазух в области лба, переносицы и над верхней челюстью. Тревогу должно вызывать наличие отечности или гиперемии верхнего века в области внутреннего угла глаза. Это может быть одним из признаков воспаления околоносовых пазух, расположенных в решетчатой кости (этмоидит).

Синусит может сопровождаться симптоматикой со стороны глаз: отечностью и гиперемией век, экзофтальмом, хемозом, птозом. Самолечение в этих случаях недопустимо — необходимо обратиться к окулисту и ЛОРу. Нередко синусит сопровождается кашлем.

Лечение синусита должно быть комплексным. При наличии умеренно выраженной симптоматики назначается амбулаторное лечение, которое включает антибиотики, топические деконгестанты, мукорегуляторы, поливитамины, дезинтоксикационные средства. При назначении антибактериальной терапии руководствуются теми же принципами, которые были описаны при лечении острого фарингита.

Острый средний отит

Достаточно частым осложнением ОРЗ является острый средний отит. Вследствие того что слизистые оболочки слуховой трубы и среднего уха родственны по происхождению и функциональному строению слизистой оболочке полости носа, при развитии воспалительного процесса он распространяется и на область среднего уха. Средний отит сопровождается болью в ухе различного характера, снижением слуха, ощущением заложенности. В ряде случаев наблюдаются повышение температуры тела и симптомы общей интоксикации. Острый средний отит требует обязательного и рационального лечения: в противном случае может развиваться стойкая тугоухость, а иногда и гнойные внутричерепные осложнения. Терапия должна включать антибактериальные средства, сосудосуживающие капли, анальгетики. Также рекомендуется применение согревающего полуспиртового компресса на заушную область при отсутствии высокой температуры тела.

Антибактериальная терапия при остром среднем отите имеет свои особенности: она эмпирическая, показана всем детям до 2-летнего возраста, независимо от тяжести заболевания.

Золотым стандартом антибактериальной терапии при среднем отите в течение длительного времени является амоксициллина клавуланат (аугментин).

Обязательным компонентом комплексной терапии при среднем отите являются ушные капли, терапевтическое действие которых связано с согревающим эффектом. Для этой цели рационально назначать борный и левомицетиновый спирт. В настоящее время в арсенале ЛОР-врачей имеется множество ушных капель, представляющих собой сочетание антибиотика и местного анестетика. Это софрадекс, гаразон, анауран, изофра, полидекса, дексона и другие. Препаратом выбора следует считать отофа, содержащий рифампицин, обладающий широким спектром антибактериального действия и не имеющий ототоксического эффекта и противопоказаний.

В последние годы появились ушные капли ципромед, циплокс, содержащие антибиотик фторхинолового ряда, не обладающий ототоксическим действием.

При гнойных формах среднего отита можно использовать мази, содержащие фунгицидные средства, — кандид, экодак. В состав кандида входят клотримазол и беклометазона пропионат, использующиеся при грибковых отитах.

При рецидивах острого среднего отита необходимо провести иммунологическое обследование и использовать иммунокорригирующие средства (циклоферон, тималин, полиоксидоний и др.), которые назначает иммунолог.

Острый ларингит

В ряде случаев течение ОРЗ осложняется потерей голоса. Появляются охриплость, боль при фонации, полная афония. Эти симптомы свидетельствуют о том, что у больного развился острый ларингит — воспаление слизистой оболочки гортани, которая покрывает голосовые складки. В результате воспалительного процесса нарушается смыкание складок, что ведет к расстройству голосообразования — охриплости или афонии. Патологический процесс протекает с образованием слизи, кашлем и вовлечением в воспалительный процесс нижних дыхательных путей.

Антибиотики назначают при выраженной интоксикации. Для орошения глотки и гортани используются аэрозоли (биопарокс, гексорал-спрей). Хорошо зарекомендовали себя ингаляции 12,5% раствором циклоферона. С успехом применяются также ингалипт, пропосол.

Острый аденоидит

Другим возможным осложнением ОРЗ является острый аденоидит, при котором наблюдается распространение воспалительного процесса на ткань 110 Часто болеющие дети: современная фармакотерапия глоточной миндалины. Симптоматика аденоидита — боль в глотке, затруднение носового дыхания, гнусавость, стекание слизи по задней стенке глотки, кашель, повышение температуры и наличие интоксикации.

В комплексной терапии чаще всего используют сосудосуживающие капли, мукоактивные препараты, при необходимости — антибактериальные средства, чаще местного назначения (биопарокс, полидекс с фенилэфрином), аэрозоли, физиолечение (аэрозольная терапия), при хроническом течении — иммунотропную терапию. Назначают индукторы интерферона (циклоферон), лизаты бактерий (ИРС-19, имудон).

Острый бронхит и трахеит

Среди острых респираторных заболеваний у детей значительное место занимают острые бронхиты и различные клинические варианты его течения.

В последние 3 года отмечается ежегодное увеличение числа детей (на 3%), госпитализированных в детские отделения по поводу острого бронхита, осложняющего течение ОРЗ.

Под острым бронхитом понимается острое воспалительное поражение слизистой оболочки бронхов, связанное с вирусной, бактериальной инфекцией или их сочетанием. Рецидивирующий бронхит характеризуется склонностью дыхательных путей к развитию воспалительных реакций на различные возбудители. Бронхит принимает рецидивирующее течение в том случае, если ребенок имеет предрасполагающие к нему факторы: это недостаточность мукоцилиарного транспорта вследствие поражения мерцательного эпителия, повышение вязкости слизи, изменение диаметра бронхов. Хронический бронхит характеризуется распространенным поражением бронхов, сопровождается продуктивным кашлем, постоянными влажными хрипами в легких, наличием 2—3 обострений заболевания в году на протяжении не менее 2 лет. Обязательным условием диагноза «хронический бронхит» сегодня является исключение у ребенка другой хронической патологии легких, протекающей с симптомами бронхита. В формировании хронического бронхита инфекционный агент играет огромную роль. Обструктивные формы острого бронхита чаще встречаются у детей в возрасте до 3 лет, бронхиолит — в возрасте до 1 года.

Наибольшее значение в этиологии бронхитов у новорожденных и детей первых месяцев жизни имеют цитомегаловирус, вирус герпеса, энтеровирусы; в возрасте от 6 мес до 1 года их место занимает респираторно-синцитиальный вирус. Остальные вирусы встречаются во всех возрастных группах. В качестве самостоятельного этиологического фактора могут выступать внутриклеточные возбудители и грибы.

Высокая частота заболеваемости бронхитами среди детей обусловлена анатомо-функциональными особенностями бронхолегочной системы у детей, которая характеризуется: узостью дыхательных путей мягкостью и податливостью хрящевого каркаса, склонностью слизистой оболочки к отеку, медленной скоростью движения трахеобронхиального секрета, слабостью дыхательных мышц, слабым кашлевым толчком, низкой возбудимостью дыхательного центра.

Такой симптом, как кашель, развивающийся при нарушении секретообразования слизистой оболочки верхних дыхательных путей, может быть при бронхите, трахеите, ларингите, фарингите. При остром простом бронхите кашель вначале сухой, через 3—5 дней он становится продуктивным и сопровождается отхождением мокроты. Кашель, при котором выделяется мокрота, называют влажным. При влажном кашле очень важно обратить внимание на цвет мокроты. Он зависит от примесей трахеобронхиального секрета и может быть использован для характеристики воспалительного процесса. Сухим называют кашель, который не сопровождается отхождением мокроты. В этом случае используют противокашлевые, муколитические или отхаркивающие лекарственные средства.

Противокашлевые средства — лекарственные препараты, подавляющие кашлевой рефлекс. Терапевтический эффект достигается за счет снижения чувствительности рецепторов трахеобронхиального дерева или в результате угнетения кашлевого центра продолговатого мозга. Все противокашлевые препараты в зависимости от механизмов фармакодинамики делятся на препараты центрального и периферического действия.

Среди противокашлевых лекарственных средств центрального действия выделяют наркотические и ненаркотические препараты. Препараты, как правило, комбинированные, и в их состав одним из компонентов входит средство, обладающее наркотическим действием. Обычно это кодеин. Такие препараты у детей не используются, поскольку они вызывают наркотическую зависимость и угнетают дыхательный центр.

Ненаркотические противокашлевые препараты центрального действия (бутамират, глауцин, окселадин) угнетают активность кашлевого центра, но не вызывают привыкания и лекарственной зависимости, поэтому их чаще используют в детской практике.

Противокашлевые препараты периферического действия (леводропропизин, преноксиндиазин) уменьшают частоту и интенсивность кашля за счет снижения чувствительности рецепторов трахеобронхиального дерева и угнетения кашлевого рефлекса. По силе противокашлевого эффекта препараты не уступают препаратам центрального действия.

Действуя на рецепторы слизистой оболочки дыхательных путей, препараты левопронт и фалиминт уменьшают ее раздражение, тем самым снимают кашель.

Показанием к применению противокашлевых лекарственных средств является сухой раздражающий, мучительный кашель.

Многолетним опытом лечения воспалительных заболеваний доказана целесообразность включения в комплексную терапию муколитических препаратов. В задачи мукоактивной терапии входят стимуляция выведения слизи, ее разжижение, уменьшение внутриклеточного ее образования, регидратация.

Острый бронхит как осложнение ОРЗ в изолированном виде встречается редко, чаще в сочетании с трахеитом, ларингитом, а иногда и с пневмонией. Антибактериальная терапия в сочетании с индукторами интерферона (циклоферон) в большинстве случаев приводит к элиминации патогенной бактериальной микрофлоры. Но вопрос о назначении антибактериальной терапии решается индивидуально.

При неосложненном течении острого простого бронхита антибактериальная терапия не показана. Она назначается только лишь в следующих случаях: при стойкой лихорадке более 3 сут, наличии неблагоприятного преморбидного фона (гипотрофия, рахит), нарастании интоксикации, респираторном микоплазмозе, хламидиозе, наличии гнойной мокроты, лейкоцитозе более 12 тыс.

С целью восстановления и/или усиления гуморальной реакции назначают бактериальные лизаты, противовоспалительный эффект которых связан с индукцией противовоспалительных цитокинов (ИРС-19, имудон, бронхомунал, рибомунил, ликопид, биостим).

Таким образом, противокашлевые лекарственные средства показаны только в случаях, когда заболевание сопровождается непродуктивным, мучительным, болезненным кашлем, приводящим к нарушению сна, аппетита и истощению ребенка. Муколитические препараты показаны при заболеваниях органов дыхания, сопровождающихся продуктивным кашлем с густой, вязкой, трудноотделяемой мокротой. Отхаркивающие лекарственные средства показаны при острых и хронических воспалительных заболеваниях органов дыхания в отсутствие густой, вязкой, трудноотделяемой мокроты.