Организация и принципы деятельности отделения (поста) реанимации и интенсивной терапии новорожденных в структуре педиатрического стационара (перинатального центра)
ОРИТН — структурное подразделение перинатальных центров, специализированных родильных домов и крупных (более 2500 родов в год) акушерских стационаров, педиатрических стационаров, располагающих отделениями патологии новорождённых и недоношенных детей и/или хирургии новорождённых. Основные задачи ОРИТН: • оказание высококвалифицированной помощи новорождённым, требующим поддержания жизненно важных функций и проведения интенсивной терапии, включая пациентов с хирургической патологией в предоперационном периоде; • обеспечение санитарно-противоэпидемических мероприятий на современном уровне и профилактика госпитальной инфекции; • проведение санитарно-просветительской работы с матерями и родственниками новорождённых и оказание эмоциональной поддержки родителям больных детей. КОНТИНГЕНТ БОЛЬНЫХ Контингент больных, поступающих в ОРИТН, в той или иной мере определяется структурой детских подразделений ЛПУ (например, наличием ПИТН) и установленным распорядком работы. Обычно в ОРИТН поступают дети со следующей патологией: • масса тела менее 1500 г; • дыхательные расстройства, требующие респираторной поддержки или респираторной терапии (все виды ИВЛ); • тяжёлая сердечно-сосудистая недостаточность, независимо от причины • тяжёлые неврологические расстройства (трудно купируемые судороги, кома), независимо от причины; • кишечная непроходимость (до момента перевода в хирургическое отделение); • острые нарушения функции других органов, требующие проведения интенсивной терапии [острая почечная недостаточность (ОПН), печёночная недостаточность и др.]; • обильное кровотечение или выраженная кровопотеря, независимо от причины; • ГБН или непрямая гипербилирубинемия, требующие проведения переливания крови и т.д.; • тяжёлые метаболические и эндокринные нарушения. ПРИМЕНЯЕМЫЕ ЛЕЧЕБНОДИАГНОСТИЧЕСКИЕ И ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ • Общий уход за больным или находящимся в критическом состоянии новорождённым, включая детей с экстремально низкой массой тела; • мониторинг жизненно важных функций с использованием полифункциональных мониторов; • проведение дополнительных лабораторных и инструментальных исследований, включая биохимические, микробиологические и иммунологические методы исследования крови, рентгенографию органов грудной и брюшной полости, НСГ, ЭхоКГ, допплерометрию кровотока в магистральных сосудах, УЗИ внутренних органов; • ИВ специальными смесями, дозированное, в том числе зондовое вскармливание недоношенных, проведение полного или частичного ПП; • фототерапия, в том числе интенсивная; • кувезное содержание детей и выхаживание их в открытых реанимационных системах; • респираторная терапия [все современные модификации ИВЛ, включая высокочастотную осцилляторную и триггерную ИВЛ, поддержание постоянного положительного давления в дыхательных путях (СРАР), ингаляцию оксида азота]; • медикаментозная посиндромная и этиотропная терапия; • инфузионно-трансфузионная терапия, в том числе использование компонентов донорской крови, аутокрови и проведение операции заменного переливания крови (по показаниям); • иммунозаместительная терапия; • коррекция нарушений гемостаза; • коррекция нарушений физико-химического гомеостаза; • анестезиологическое пособие при хирургических вмешательствах у новорождённых; • выхаживание новорождённых после хирургических вмешательств; • электроэнцефалография (ЭЭГ); • ранняя диагностика РН и организация терапии, если она требуется, когда ребёнок с ретинопатией находится в отделении реанимации новорождённых; • забор крови для генетического скрининга; • дистанционный контроль за состоянием пациентов в других ЛПУ территории; • предтранспортировочная стабилизация состояния новорождённых и их транспортировка «на себя»; • организация забора биологического материала и проведение экстренных исследований в экспресс-лаборатории: КОС и газы крови, лактат, билирубин общий (фотометрическим методом), гемоглобин, гематокрит, электролиты; • проведение скрининга на врождённые и перинатальные инфекции. Медицинские технологии в ОРИТН носят непрерывный и комплексный характер. Объём медицинской помощи конкретному ребёнку определяется выраженностью дыхательной или полиорганной недостаточности, массой тела при рождении и гестационным возрастом. Независимо от этого всем новорождённым необходимо обеспечить: • комфортную температурную среду; • увлажнение и подогрев воздушно-кислородной смеси; • удаление секрета из дыхательных путей; • инфузионную терапию; • адекватное энтеральное питание (ЭП) или ПП; • мониторинг жизненно важных функций — ЧСС, ЧДД, насыщение кислородом гемоглобина артериальной крови (sp02), температура тела (у глубоко недоношенных детей мониторинг температуры тела проводят по двум каналам); • профилактику гипербилирубинемии; • регулярное проведение клинического и биохимического анализа крови; • регулярное рентгенологическое исследование грудной клетки, при необходимости — других органов; • регулярное проведение прикроватного УЗИ головного мозга, при необходимости — других органов; • регулярное исследование КОС крови; • регулярную смену инкубаторов. Дополнительно к вышеперечисленным мероприятиям дети на ИВЛ требуют: • регулярной санации трахеобронхиального дерева; • периодической смены дыхательных контуров; • использования для увлажнения стерильной дистиллированной воды; • применения других мероприятий, направленных на профилактику вентилятор-ассоциированных пневмоний; • желательно проводить чрескожное мониторирование газового состава крови, а при возможности — капнографию. Дети, находящиеся в состоянии шока, гиповолемии или имеющие признаки сердечной недостаточности (СН), требуют проведения ЭхоКГ с допплерометрической оценкой состояния центральной и региональной гемодинамики. ШТАТНОЕ РАСПИСАНИЕ Таблица 5-1. Штатное расписание ОРИТН Врачебный персонал | Врач анестезиолог- реаниматолог | из расчёта один круглосуточный пост на 6 коек реанимации и интенсивной терапии новорождённых |
| Врач клинической лабораторной диагностикиЗаведующий ОРИТН — врач анестезиолог-реаниматолог, имеющий сертификат по неонатологии | из расчёта один круглосуточный пост на ОРИТН дополнительно 0,5 должности на 6 коек |
| Средний медицинский персонал |
| Медицинская палатная сестра Медицинская сестра процедурного кабинета | из расчёта один круглосуточный пост на 2 койки в ОРИТН из расчёта один круглосуточный пост на 6 коек в ОРИТН |
| Медсестра-анестезистка | один круглосуточный пост |
| Операционная медсестра | 1 ставка |
| Фельдшер-лаборант (лаборант)Старшая медицинская сестра | из расчёта один круглосуточный пост на 6 коек в ОРИТН1 должность |
| Мл Младший медицинский персонал |
| Мл Младшая медицинская сестра | из из расчёта один круглосуточный пост на 6 коек в ОРИТН для недоношенных детей |
| Са Санитарка (уборщица) | из расчёта один круглосуточный пост на 6 коек в ОРИТН |
| Се Сестра-хозяйка | 1 д 1 должность |
'Врач-неонатолог, прошедший подготовку по специальности «Анестезиология и реаниматология», или врач анестезиолог-реаниматолог, прошедший подготовку по специальности «неонатология» КОЛИЧЕСТВО КОЕК Минимальное количество коек в ОРИТН - 6, однако экономически оправданно и более эффективно отделение мощностью 12-18 коек. ПЕРЕЧЕНЬ ОБОРУДОВАНИЯ Стеновые или потолочные панели для подключения аппаратуры. Инкубаторы интенсивной терапии новорождённых и выхаживания глубоко недоношенных детей, двустенные, с кассетоприёмником для рентгенографии, предпочтительнее с регулируемой высотой ложа (количество портов - не менее 6). Инкубаторы для глубоко недоношенных - со встроенными весами, кассетоприёмником для рентгенографии (количество портов не менее 6). Открытая реанимационная система («неонатальный столик») с серворегулируемой системой обогрева и источником фототерапии. Неонатальный монитор витальных функций (регистрация не менее 5 параметров — ЧСС, ЧДД, sp02, АД, температуры тела с трендом на 24 ч). Прибор для мониторирования ЭЭГ. Инфузионные насосы. Система чрескожного мониторирования газового состава крови. Источник лучистого тепла (передвижной). Аппарат для механической ИВЛ (тайм-циклический респиратор для новорождённых), с системой триггерной вентиляции. Аппарат для механической ИВЛ для новорождённых с блоком высокочастотной осцилляторной ИВЛ или аппарат для высокочастотной осцилляторной ИВЛ. Аппарат для проведения неинвазивной ИВЛ. Аппарат наркозный с дыхательным автоматом, включая триггерную систему, аппарат с функцией минимального газотока, приставкой для анестезии ксеноном, газовым монитором. Установка для дозирования оксида азота с монитором концентрации газа. Установка для фототерапии. Передвижной аппарат для УЗИ головного мозга и внутренних органов у новорождённых с соответствующим набором УЗ-датчиков. Аппарат для УЗИ с допплерометрическим блоком и программным обеспечением для кардиологических исследований у новорождённых с соответствующим набором УЗ-датчиков. Передвижной аппарат для электрокардиографии (ЭКГ), оснащенный системой защиты от электрических помех. Передвижная бестеневая лампа. Система для активной аспирации из полостей. Бокс с ламинарным потоком воздуха для приготовления стерильных растворов. Транспортный инкубатор. Передвижной рентгеновский аппарат. Передвижная стойка для вертикальных рентгеновских снимков. Электронные весы для новорождённого. Ингаляторы ультразвуковые (небулайзеры). Аппаратура для проведения трахеобронхоскопии. Аппаратура для проведения фиброгастродуоденоскопии. Аппаратура для проведения цистоскопии, ректороманоскопии. Аппаратура для оценки функции мочевыводящих путей и нижних отделов ЖКТ. Аппаратура для исследования функции ЖКТ (рН-метрия, манометрия, сфинктерометрия). Противопролежневый матрас с подогревом. Дозаторы для жидкого мыла и средств дезинфекции и диспенсоры для бумажных полотенец. Таблица 5-2. Рекомендуемое количество основных приборов для ОРИТН
(на 6 коек) ![Рекомендуемое количество основных приборов для ОРИТН]()
* Может входить в отделение УЗ-диагностики, потребность = 1 на отделение. ** Может входить в отделение функциональной диагностики, потребность — 1 на отделение. *** Монтируется в процедурном кабинете, потребность — 1-2 на отделение. **** Может входить в состав лабораторного блока ЛПУ, потребность — 1 комплект на отделение. В каждом блоке необходимо иметь, кроме лечебных боксов, молочную кухню, процедурный кабинет, комнату для обработки грязной аппаратуры, комнату для хранения чистой аппаратуры. При отсутствии в стационаре своего морга у отделения должен быть холодильник для трупов (вне лечебной зоны). Перечень расходных материалов и оборудования, используемых в отделениях реанимации и интенсивной терапии новорождённых I. Расходный инвентарь для мониторинга и общего ухода за новорождённым. • Одноразовые ЭКГ-электроды (по 3 комплекта на ребёнка). Предпочтительнее использовать рентгенонегативные ЭКГ-электроды со специально адаптированным для новорождённых двухкомпонентным гидрофобно- гидрофильным адгезивным гидрогелем, имеющим низкую профильность и воздухо-влаго-проницаемую основу, с присоединённым кабелем. • Индивидуальные манжетки для измерения АД, размеры 1-4 (по 1,5 на ребёнка). • Датчики температуры многоразовые — кожный и ректальный (по 2 на каждый монитор в год). • Датчик пульсоксиметрии (по 7 на каждый пульсоксиметр в год). • Датчики и другие расходные материалы для чрескожного мониторирования газообмена (датчики — по 1 на прибор, мембраны и клеящиеся держатели для датчиков — по 10 на ребёнка). • Желудочные зонды (питающие катетеры), желательно на бесфталатной основе (ПВХ с полиадипатом или полиуретановые, силиконовые), для длительного энтерального питания — 8СН (Fr), отечественные — № 8. (Потребность ОРИТН в зондах сильно зависит от количества детей ОНМТ. Зонды нужно менять каждые 24-48 ч. При использовании постоянного зондового питания дополнительно необходимы «магистраль» и 6-12 шприцов ёмкостью 5-10 мл в сутки.) • Капилляры и одноразовые скарификаторы-копья для забора крови на исследования (по 7 на ребёнка в сутки). • Реактивы и тест-полоски для лабораторных исследований, бумага для самописцев (в зависимости от имеющегося в отделении оборудования). • Мочеприёмники педиатрические универсальные, клеящиеся, с гипоаллергенным клеящим слоем, ёмкостью 100 мл (по 1 на ребёнка), градуированные. • Мочевые зонды (зонды для кормления СН4-СН5) (по 3 на ребёнка). • Лейкопластырь или гипоаллергенные атравматичные адгезивные защитные пленки для фиксации катетеров, режущиеся, с испаряющей способностью для влаги, как у здоровой кожи ребёнка (по 5 упаковок на ребёнка). • Очки для фототерапии (по 1 на ребёнка). • Фильтры для инкубаторов (по 4 на каждый инкубатор в год). • Одноразовые медицинские перчатки (по 5 пар латексных и по 15 пар полиэтиленовых на ребёнка в сутки). • Бумажные полотенца с диспенсорами (число диспенсоров — по числу палат и процедурных кабинетов, расход листовых бумажных полотенец — по 500 штук в сутки на 6-коечное отделение). • Бесспиртовой дезинфектант для рук (по 1 у каждого ребёнка и на каждом рабочем месте медсестры). II. Расходные материалы и оборудование для проведения респираторной терапии. • Увлажнитель пузырьковый, ёмкость 200 мл (1 на койку). • Соединительные трубки для подачи кислорода с несминаемым внутренним просветом и универсальным коннектором для присоединения к любым типам увлажнителей и устройств для респираторной поддержки и кислородной терапии (3 на койку). • Ручной (саморасправляющийся) лёгочный реанимационный мешок (типа АтЬи, Penlon, Unomedical и др.) с предохранительным клапаном сброса давления 40 см вод.ст. (1 на койку). • Лицевые маски различных размеров, предпочтительнее с мягким обтуратором (манжетой), с ниппельным клапаном поддува обтуратора — 3 на койку. • Носовые канюли обычные и типа Infant Flow (по 3 разных размера на койку). • Контуры для аппарата ИВЛ (не менее 3 многоразовых контуров на аппарат). В ряде экономически развитых стран мира используют одноразовые контуры аппаратов ИВЛ. • Бактериально-вирусные фильтры (дополнительное оборудование). • Камеры для увлажнения (не менее 3 на аппарат) + фильтры (согласно инструкции). • Аспирационные катетеры с прозрачным вакуум-контролем «Вакутип», желательно с цветоразмерной дифференцировкой на проксимальном конце — 5-6 CH(Fr), 8 CH(Fr), 10 CH(Fr), отечественные - № 6, 8,10 (потребность - 6 в сутки на каждого пациента отделения реанимации новорождённых). • Баллончик (разового использования) или устройства типа Muco-Safe или Mucus Extractor. • Устройство типа Trachea Set для забора аспирируемого материала на лабораторные анализы (используется 1 раз в 2-3 сут — в среднем 3 на ребёнка). • Плевральная дренажная система, включающая межреберную канюлю, размеры троакара от 10 до 12 Fr с рентгеноконтрастной полоской и градуированной шкалой (1 на 10 детей). • Ларингоскоп с прямыми клинками № 0 (для недоношенных), № 1 (для доношенных) 1 на 3 койки. • Запасные лампочки и элементы питания для ларингоскопа. • Эндотрахеальные трубки № 2,5; 3; 3,5; 4, с боковым глазком Murphy, предпочтительнее — с цветоразмерной дифференцировкой коннекторов, совпадающей по цвету с аналогичной для аспирационных катетеров (по 3 на ребёнка). • Интубационный стилет (по числу ларингоскопов). III. Расходные материалы и оборудование для проведения инфузионной терапии. • Шприцы объёмом 2, 5, 10, 20 мл (потребность: от 10 до 40 шприцов в сутки на ребёнка; соотношение шприцов разного объёма зависит от особенностей проведения лекарственной и инфузионной терапии). • Магистрали (удлинительные линии) к шприцевому насосу длиной 1,5 м (1-2 магистрали в сутки на ребёнка). • Переходники, коннекторы, фильтры и заглушки: ? соединительный тройник (Т-образный трёхходовой кран) для одновременной инфузии растворов из двух систем; ? инфузионный фильтр для предотвращения загрязнения при инъекциях и аспирации; ? заглушка для инфузии линии Luer loc с инъекционной латексной мембраной (потребность в каждой позиции зависит от используемой в ОРИТН технологии лекарственной и инфузионной терапии). • Иглы-бабочки для кратковременной венепункции, размеры — 25 G, 27 G (1 игла в сутки на ребёнка). • Фиксаторы — гипоаллергенные атравматичные адгезивные защитные пленки для фиксации катетеров, режущиеся, с испаряющей способностью для влаги, как у здоровой кожи ребёнка (1 упаковка на ребёнка). • Внутривенные канюли длительного применения, предназначенные для установки в небольшие и хрупкие сосуды, с высокой скоростью потока, с фиксирующими крыльями, Luer loc, типа Neoflon, Introcan, Vasofix, размеры — 22 G, 24 G (1 канюля в 3 дня на ребёнка). • Катетер для центральных вен с гидрофильной поверхностью для снижения тромбообразований и облегчения ввода, рентгеноконтрастной, из полиуретана, с сантиметровой маркировкой, однопросветный, стандартный типа Secalon Hydrocath, размер — 22 G (1 катетер на ребёнка). • Пупочные катетеры, ПВХ на бесфтлатной основе, полиадипатные, с одним торцевым отверстием на дистальном конце, коннектором со стандартным разъемом типа «Luer», с герметично закрывающейся фиксированной к коннектору заглушкой. Размеры: импортные 3,5-4 CH(Fr), 5-6 CH(Fr), отечественные — № 6; 8. Желательно использовать катетеры с рентгенконтрастной полосой, маркированные каждые 50 мм (1 катетер на ребёнка). Желательно использовать бесфтолатные катетеры. Примечания. 1 .Соотношение использования в ОРИТН игл-бабочек, внутривенных канюль и катетеров для центральных вен зависит от массы тела пациентов, тяжести их состояния, длительности пребывания в ОРИТН и т.д. 2. Следует помнить, что иглы-бабочки рассчитаны на использование в течение 1 сут, внутривенные канюли — на 2-3 дня, венозные катетеры — на 1-3 нед. В связи с высоким риском пупочного сепсиса и других осложнений необходимо ограничить использование пупочных катетеров 1-ми сутками жизни. Основное их назначение — терапия при первичной реанимации в родильном зале. 3. Удлинительные линии («магистрали») при отсутствии бактериальных фильтров необходимо менять каждые 24 ч. Критически больные дети могут нуждаться в 3-4 линиях одновременно. Дети со стабильной гемодинамикой, но получающие преимущественно ПП, — в 2. В ряде случаев целесообразно объединять линии при помощи «тройников». Бактериальные фильтры (например Posidyne NEO), располагаемые перед входом в катетер, позволяют безопасно работать с линиями до 96 ч. ПЕРЕЧЕНЬ ПОМЕЩЕНИЙ ДЛЯ КАЖДОГО ИЗ БЛОКОВ ОТДЕЛЕНИЯ РЕАНИМАЦИИ НОВОРОЖДЁННЫХ • Реанимационные палаты для новорождённых (реанимационные залы) с прозрачными перегородками. • Две операционные с предоперационными для новорожденных располагаются на территории оперблока. • Изолятор с тамбуром и пониженным давлением (не менее 3 в отделении реанимации новорождённых второго этапа). • Процедурная. • Малая операционная. • Комната для проведения эндоскопических исследований. • Экспресс-лаборатория. • Помещение для дезинфекции аппаратуры. • Помещение для хранения обработанной аппаратуры. • Ординаторская. Комната для бесед с родителями. • Комната для отдыха родителей (только в отделении реанимации новорождённых второго этапа) с санузлом. • Комната среднего медицинского персонала. • Кабинет заведующего — 1, кабинеты старших ординаторов — по одному в каждом блоке. • Кабинет старшей медсестры. • Кабинет сестры-хозяйки. • Помещение для хранения медикаментов и расходного материала. • Помещение для хранения чистого белья. • Помещение для временного хранения грязного белья. • Санузел и душевая для персонала. • Помещение для компрессоров (может быть централизовано). • Комната для предметов уборки и хранения дезинфицирующих средств. КРИТЕРИИ КАЧЕСТВА РАБОТЫ ОТДЕЛЕНИЯ РЕАНИМАЦИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ НОВОРОЖДЁННЫХ • Ранняя неонатальная смертность в ЛПУ. • Неонатальная смертность в ЛПУ. • Летальность по отделению, отдельно в группе доношенных и недоношенных. • Заболеваемость госпитальной инфекцией в отделении. • Летальность среди находившихся на ИВЛ. • Удельный вес пролеченных на продленной ИВЛ в различных весовых категориях (доношенные, недоношенные). • Процент пневмотораксов среди находившихся на ИВЛ. • Процент внутрижелудочковых кровоизлияний (ВЖК), РН и бронхолёгочной дисплазии (БЛД) среди недоношенных детей. • Процент предотвратимых и условно-предотвратимых смертей (по заключению Лечебно-контрольной комиссии, Комиссии по изучению летальных исходов, Клинико-анатомической конференции). • Выживаемость детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела. • Койко-день. • Удельный вес расхождений диагнозов по данным паталогоанатомических вскрытий.
Еще по теме Организация и принципы деятельности отделения (поста) реанимации и интенсивной терапии новорожденных в структуре педиатрического стационара (перинатального центра):
- Специализированная акушерская помощь
- Организация и принципы деятельности отделения (поста) реанимации и интенсивной терапии новорожденных в структуре педиатрического стационара (перинатального центра)
