Глава 13. ОРГАНИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ, ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ И РЕАБИЛИТАЦИИ ДЕТЕЙ С ОСТРЫМИ НЕЙРОИНФЕКЦИЯМИ

Государственная забота об охране окружающей среды, неуклонный подъем материального и культурного уровня жизни народа, улучшение усло­вий труда, быта и отдыха, проведение широких профилактических мероприя­тий по предупреждению заболеваний в значительной мере изменили структу­ру инфекционных заболеваний, в частности нейроинфекций.

Ведущее место среди детских нейроинфекций в последние десятилетия занимают менингиты. По данным клиники нейроинфекций Ленинградского НИИ детских инфекций, куда госпитализируются все больные дети с инфек­ционными заболеваниями нервной системы Ленинграда, менингиты за по­следние 10 лет составляют 70—80% от общего числа нейроинфекций, что совпадает с данными и по другим городам страны. В зависимости от эпидеми­ческой ситуации в различные годы преобладают вирусные или бактериальные их формы.

Вторую по величине группу острых нейроинфекций составляют энцефа­литы инфекционной и инфекционно-аллергической природы (7 — 14% от общего числа заболеваний). В третью группу (около 10%) входят больные энцефаломиелитами, миелитами, полирадикулоневритами, полиомиелитом и так называемыми полиомиелитоподобными заболеваниями, невритами лицевого нерва.

Наблюдения, проводимые в течение длительного периода, показывают, что в подавляющем большинстве случаев исходы заболеваний, как непосред­ственные, так и отдаленные, находятся в прямой зависимости от своевре­менной постановки диагноза и начала проведения активной целенаправленной терапии, а также от ведения больных после окончания острого периода бо­лезни и выписки из стационара.

Для нейроинфекций характерно большое разнообразие особенностей клинического течения: от сверхострого молниеносного (гипертоксические формы менингококковой инфекции) или острейшего (некоторые формы герпетических и краснушных энцефалитов) до медленно текущих, прогресси­рующих в течение ряда лет заболеваний (подострый склерозирующий пан­энцефалит, прогредиентные формы клещевого энцефалита). Что касается детей, то следует учитывать и некоторые анатомо-физиологические особенно­сти детского организма, в связи с которыми последствия, выявляемые в отда­ленные периоды нейроинфекций, зависят не только от формы и тяжести заболеваний, но также и от возраста заболевшего, ибо на определенных этапах у детей могут не только нарушаться функции уже сформировавшихся отделов нервной системы, но и задерживаться в развитии другие, более молодые в он­тогенетическом отношении отделы мозга.

— своевременную диагностику заболеваний;

— проведение первых лечебных мероприятий и оказание экстренной помощи больным на догоспитальном этапе;

— госпитализацию больных в специализированные отделения и оказание им квалифицированной помощи;

— диспансерное наблюдение и правильное проведение реабилитаци­онных мероприятий;

— перестройку работы соответствующих медицинских учреждений в пе­риод эпидемического распространения инфекций.

Ранняя диагностика нейроинфекций зависит от эффективности сани­тарно-просветительной работы, обеспечивающей своевременное обращение родителей за медицинской помощью, а также от уровня знаний по данному разделу участковых врачей, врачей неотложной и скорой помощи, которым приходится первыми сталкиваться с такими больными. Участковый врач должен решать вопросы о предварительном и окончательном диагнозе, необхо­димости привлечения для консультации невропатолога, срочности госпитали­зации и виде транспортировки (специализированный транспорт, реанимаци­онная бригада), о профиле больницы или отделения, куда должен быть направлен больной.

При установлении диагноза острый полиомиелит, менингококковая инфекция и некоторых других заболеваний в районную СЭС должно быть подано извещение или сообщение по телефону.

Больных с острыми нейроинфекциями желательно госпитализировать в специализированные отделения детских многопрофильных больниц или больниц инфекционного профиля, о чем свидетельствует опыт работы нейро-инфекционных отделений детской клинической больницы № 9 им. Ф. Э. Дзер­жинского (Москва) — клинической базы кафедры детской невропатологии Центрального института усовершенствования врачей, отдела нейроинфекций Ленинградского научно-исследовательского института детских инфекций М3 РСФСР. При отсутствии нейроинфекционного отделения вопрос о профиле стационара решается в зависимости от клинической формы инфекции, ее контагиозности, тяжести состояния больного.

При явлениях инфекционно-токсического шока, острого инфекционного отека мозга, коматозных состояниях, судорожном статусе, дыхательных рас­стройствах и других ургентных состояниях больных следует направлять в отделения реанимации и интенсивной терапии, среди которых в настоящее время выделяются отделения или палаты для инфекционных больных. В этих отделениях при участии невропатолога наиболее полно может быть осуще­ствлена необходимая терапия. В нейроинфекционных и инфекционных отделениях выделяются и соответственно оборудуются палаты интенсивной терапии, а также специальное помещение для проведения спинномозговых пункций и других манипуляций.

При отсутствии контагиозности заболеваний (полирадикулоневриты, арахноидиты, панэнцефалиты, хроническая стадия клещевого и эпидемиче­ского энцефалитов, восстановительный период полиомиелита и полиомиелито­подобных заболеваний, энцефалита, остаточные явления менингитов) возмож­на госпитализация в общие неврологические отделения.

При выписке из стационара больному должна быть выдана подробная справка с описанием его состояния при поступлении и выписке, проведенного лечения, данными спинномозговой пункции и других лабораторных исследо­ваний. В справке должны быть также даны рекомендации по дальнейшему ведению ребенка: указан срок выписки в детские учреждения, организация труда и отдыха, режим питания, допустимые сроки проведения профилакти­ческих прививок; при необходимости — методы амбулаторного лечения.

Все больные, перенесшие инфекционные заболевания нервной системы, подлежат диспансерному наблюдению невропатолога детской поликлиники. Основной целью диспансеризации детей является максимальное использова­ние всех средств и методов для наиболее полного устранения последствий заболевания и социальная реабилитация при неустранимых последствиях, контроль за правильностью мероприятий комплексной реабилитации, преду­преждение возможных осложнений и обострений, а при их появлении — своевременная коррекция, наблюдение за последующим двигательным, рече­вым и психическим развитием ребенка.

Группы детей, подлежащих диспансеризации, и ее сроки определены в приложении 4 к приказу М3 СССР № 25 от 13.01.77 г. «О мерах по улучше­нию неврологической помощи населению СССР и усилению научных исследо­ваний в области неврологии». Приводим примерную схему диспансерного наблюдения за детьми, перенесшими инфекционные заболевания нервной системы, среди которых выделены 3 группы. В 1-ю группу включены больные с остаточными явлениями, к которым отнесены все синдромы органического поражения нервной системы: эпилептический синдром, синдромы ликвороди­намических нарушений, чаще гипертензионно-гидроцефальный. Для детей этой группы рекомендуются следующие минимальные сроки диспансеризации после выписки из стационара: через 1 мес, далее 1 раз в 3 мес в течение перво­го года и 1 раз в 6 мес в дальнейшем; при необходимости частота осмотров увеличивается. Во время диспансерного обследования обращается внимание на динамику неврологической симптоматики, степень функциональной ком­пенсации двигательных, умственных и речевых возможностей, устойчивость компенсации ликвородинамики, наличие и частоту эпилептических припад­ков, правильность и регулярность проведения рекомендованной терапии, выполнение установленного режима. Детей этой группы можно снимать с ак­тивного диспансерного наблюдения через 1—2 года после стойкого исчезнове­ния остаточных явлений.

2-ю группу составляют больные с прогредиентными формами заболева­ния или с рецидивирующим его течением.

В 3-ю группу отнесены дети с проявлениями церебрастении и неврозопо­добными нарушениями, а также дети, перенесшие нейроинфекции без види­мых остаточных явлений. Первый осмотр невропатолог поликлиники прово­дит через месяц после выписки из стационара; далее в течение первого года осмотры проводятся через 3 мес, на втором году —1 раз в 6 мес. Снятие с учета возможно через 2 года при нормализации состояния ребенка. Естественно, что в эту схему могут быть внесены изменения, которые определяются индивиду­альными особенностями ребенка и характером перенесенного заболевания.

Диспансеризация детей, перенесших нейроинфекции, нередко требует привлечения других специалистов: окулиста, отоларинголога, психиатра, психолога, ортопеда, массажиста, методиста ЛФК. Желательно также прове­дение некоторых дополнительных исследований: электроэнцефалографии, являющейся важным диагностическим методом для определения функцио­нальных и органических поражений головного мозга (как указывалось выше, нормализация ЭЭГ отстает от клинического выздоровления и является тонким показателем состояния ЦНС), эхоэнцефалографии, краниографии, исследова­ния глазного дна — для ранней диагностики гипертензионного синдрома и контроля за проводимым лечением; нейропсихологических обследований, позволяющих объективно оценивать память, внимание, способность к пере­ключениям, работоспособность детей.

Наблюдения показывают, что исходы гнойных менингитов, как ближай­шие, так и отдаленные, зависят прежде всего от своевременности и активности проводимой терапии: неблагоприятные исходы чаще всего связаны с поздним началом лечения или неадекватностью его. Значительную роль играет и этио­логия менингита. Так, пневмококковые и стафилококковые менингиты, характеризующиеся затяжным течением и большой склонностью к спаечным процессам, чаще ведут к развитию органических остаточных явлений, нежели менингиты менингококковой природы, для которых более характерны фун­кциональные нарушения нервной системы.

В последние годы, в результате использования современных методов лечения, непосредственные исходы менингитов значительно улучшились: почти не наблюдается таких тяжелых последствий, как потеря зрения, тетраплегия, глубокая задержка развития и др. В то же время исследования, прове­денные в Ленинградском НИИ детских инфекций, показывают, что к моменту выписки из стационара, даже при отсутствии выраженных остаточных явле­ний, у большинства больных еще остаются пониженными показатели ре­активности, не приходят к норме многие биохимические показатели, не нормализуется полностью биоэлектрическая активность головного мозга, мозговая гемо- и ликвородинамика, сохраняются нарушения высших корко­вых функций. Эти данные свидетельствуют о том, что в первое время после выписки дети, перенесшие менингиты, не являются еще вполне здоровыми.

Катамнестические наблюдения за больными, перенесшими менингиты как бактериальной, так и вирусной природы, показывают, что те или иные последствия заболеваний наблюдаются у 60 — 70% детей. Чаще всего это расстройства нервной системы типа церебрастении, астеноневротического синдрома, реже — гипертензионного синдрома, очаговой центральной симпто­матики, гидроцефалии, эпилепсии. Обращает на себя внимание тот факт, что после серозных менингитов церебрастенический синдром сохраняется более длительно, чем после гнойных. Возможно, это связано с более старшим воз­растом детей и, естественно, с увеличением умственных нагрузок. Церебрастения, как правило, выявляется вскоре после выписки детей из стационара, обычно уже через 2—3 нед, что совпадает с возобновлением занятий в школе или с началом регулярного посещения ребенком детских дошкольных учреж­дений. Церебрастенический синдром характеризуется повышенной возбуди­мостью и раздражительностью в сочетании с быстрой истощаемостью. Отмеча­ются повышенная утомляемость, неустойчивое настроение, головные боли, плохой сон, сниженный аппетит. Ослабляются внимание, темпы психической деятельности, мнестические процессы, что при полной сохранности интеллек­та ведет к снижению успеваемости. У части детей наблюдаются повышенная раздражительность, отвлекаемость, двигательная расторможенность (гипер­динамическая форма); в некоторых случаях присоединяются элементы психо­патоподобного поведения — дети становятся несдержанными, грубыми, оби­жают животных, ломают игрушки. У другой группы детей, напротив, отмеча­ются вялость, малоподвижность, отсутствие инициативы, пониженное настроение (гиподинамическая форма). На этом фоне могут возникать раз­личные невротические симптомы: заикание, тики, ночной энурез и др.

Нейропсихологическое обследование выявляет почти у всех детей трудно­сти сосредоточения по разным видам деятельности, ослабление способности концентрации и переключения произвольного внимания, снижение кратко­временной механической памяти и другие изменения, что указывает на нару­шение процессов высшей нервной деятельности, в первую очередь тормозного процесса и особенно сложного дифференцированного торможения. У части детей снижение работоспособности, памяти и внимания сохраняется и спустя 2 — 3 года после перенесенного менингита. Эти признаки выявляются иногда и при отсутствии субъективных симптомов церебральной астении. Затяжное течение церебрастенического синдрома отмечается у детей с неблагоприятным преморбидным фоном. Различные интеркуррентные заболевания, физические и психические нагрузки способствуют усилению астенизации.

При выявлении церебрастении необходимо обеспечение ребенку щадяще­го режима, освобождение его от дополнительных нагрузок, проведение общеукрепляющей и, в зависимости от формы церебрастении, тонизирующей или седативной терапии. Эффективно также применение препаратов, влияю­щих на метаболизм мозговых клеток — аминалона, глутаминовой кислоты, церебролизина, а также производного витамина Be — пиридитола и препара­та у-аминомасляной кислоты — пантогама. Последние два препарата нормали­зуют энергетический обмен в нервной ткани, оказывают седативное действие и имеют умеренно выраженный гипотензивный эффект.

После перенесенного менингита может развиваться также гипертензионный синдром, который чаще наблюдается у детей с затяжным течением болезни. Гипертензионный синдром характеризуется появлением головной боли различной интенсивности, нередко сопровождающейся тошнотой, рвота­ми. В отличие от астенических головных болей при внутричерепной ги­пертензии головные боли чаще появляются не к концу дня при утомлении, а уже с утра, носят характер приступообразных; иногда отмечаются голо­вокружения. Объективно определяется общая сухожильная гиперрефлексия, у некоторых детей — изменения на глазном дне (от расширения вен до застой­ного соска); на краниограммах — усиление сосудистого рисунка, пальцевые вдавлення. Судить о состоянии ликворной системы в динамике позволяет анализ данных эхо-ЭГ: при внутричерепной гипертензии отмечается расшире­ние желудочковой системы мозга, что проявляется на эхо-ЭГ дополнительны­ми импульсами.

Гипертензионный синдром возникает обычно не сразу после выписки больного, а спустя 2—6 мес после начала заболевания, имеет ремиттирующее течение и нередко характеризуется тенденцией к усилению. У детей младшего возраста этот синдром в большинстве случаев длительно остается компенсиро­ванным, что объясняется возрастными особенностями строения черепа и лик­ворной системы. У старших детей при действии различных провоцирующих факторов (нарушение режима в ранние сроки выписки, ушибы головы, интеркуррентные инфекции и др.) возможна суб- и декомпенсация. При гипертензионном синдроме ребенка следует освободить от занятий, проводится дегидратационная и рассасывающая терапия. При недостаточной эффективно­сти амбулаторного лечения рационально госпитализировать ребенка для проведения комплексной терапии в условиях стационара.

У части детей, преимущественно после перенесенных в раннем возрасте бактериальных менингоэнцефалитов, наблюдаются очаговые поражения ЦНС. Это могут быть центральные парезы, поражения отдельных черепных нервов, мозжечковые расстройства. Наиболее тяжелым последствием менингитов (чаще менингококковых) является поражение слуховых нервов, результатом чего может быть частичная или полная глухота. Следует отметить, что если у старших детей расстройства слуха легко улавливаются уже в первые дни болезни, то у детей первого года, особенно первого полугодия, жизни в остром периоде нередко проходят незамеченными, и только в процессе катамнестического наблюдения выявляется частичная или полная глухота. Полностью утраченный слух не поддается восстановлению. В то же время при раннем выявлении первых признаков понижения слуха активное лечение как в остром, так и в восстановительном периоде позволяет добиться полного или частичного восстановления слуха. Лечение вестибулярно-акустических не­вритов проводится комплексно отоларингологом и невропатологом. Назнача­ются прозерин, галантамин, АТФ, пирогенал, витамины группы В, дибазол, алоэ, электрофорез с калия йодидом и хлоридом кальция.

Последствия энцефалитов в определенной степени зависят от этиологии и патогенеза. Тяжелые остаточные явления чаще отмечаются после первич­ных вирусных энцефалитов; параинфекционные энцефалиты, в генезе кото­рых существенную роль играет аллергический фактор, нередко заканчива­ются сравнительно благоприятно. Отчетливо выступает роль возрастной реактивности: для старших детей более типичны локальные поражения (цен­тральные моно- или гемипарезы, поражение отдельных черепно-мозговых нервов, гиперкинезы, атактические расстройства), в то время как для детей раннего возраста характерно частое вовлечение в патологический процесс подкорково-стволовых отделов или диффузное распространенное поражение мозга на всех уровнях с последующими грубыми остаточными явлениями, вплоть до потери всех навыков, тетраплегии, эпилепсии.

Лечение детей с церебральными параличами, возникшими после перене­сенных энцефалитов или менингоэнцефалитов, должно проводиться система­тически, в комплексе с ортопедом. Цель ортопедического лечения — преду­преждение мышечных контрактур и деформаций. Назначаются массаж, ЛФК, физиотерапевтические процедуры; для снижения мышечного тонуса — мидокалм, тропацин, баклофен (лиорезаль) и др.; при гиперкинезах — нейро­лептические препараты: амизил, метамизил, галоперидол и др. Используются препараты рассасывающего действия: алоэ, лидаза, стекловидное тело, калия йодид.

К числу тяжелых последствий нейроинфекций относятся эпилептические припадки, которые могут возникнуть как непосредственно после острого заболевания, так и спустя ряд лет. Так, по наблюдениям М. Б. Цукер и В. И. Фрейдкова (1973), из 103 детей, у которых в остром периоде нейроин­фекций наблюдались судороги, у 6 эпилептический синдром появился в тече­ние первых 3 лет после болезни, у 8— через 3—7 лет.

Судорожный синдром часто является последствием поствакцинальных поражений нервной системы. В Ленинградском НИИ детских инфекций проводилось катамнестическое наблюдение за 297 детьми с энцефалитическими реакциями или энцефалитами, связанными с различными профилактиче­скими прививками. После оспенных поражений нервной системы в первые 2 года у 16% детей отмечались единичные безлихорадочные пароксизмы (обмороки, судорожные припадки, снохождения); у 2%—повторные эпи­лептические припадки. При анализе отдаленных наблюдений спустя 3—10 лет частота единичных пароксизмов снизилась, но до 6% увеличилось число детей с эпилепсией. Худшими оказались отдаленные исходы судорожных реакций на АКДС-вакцинацию: в первые 2 года эпилептические припадки отмечались у 13% детей, через 3—10 лет эпилепсия сформировалась у 15% детей. Нали­чие эпилептических припадков требует проведения непрерывного комплек­сного лечения — противосудорожной, дегидратационной, десенсибилизирую­щей (иногда с использованием стероидных гормонов), рассасывающей тера­пии. Противосудорожное лечение должно быть индивидуализировано в зависимости от частоты и характера припадков. Необходимо длительное лечение с постепенной отменой противосудорожных препаратов путем мед­ленного снижения дозировок под контролем электроэнцефалографических исследований. При наличии выраженных психических дефектов или частых эпилептических припадков с изменением личности больные могут быть пере­даны для дальнейшего ведения в районный психоневрологический диспансер.

Наиболее тяжелые последствия оставляют после себя первичные ви­русные энцефалиты (особенно герпетические), перенесенные детьми в воз­расте первых 3 лет жизни [Лещинская Е.В. и др., 1982]; резидуальные симптомы у части детей этой группы свидетельствуют о глубоком поражении как коры, так и подкорковых отделов головного мозга, вплоть до полной де­кортикации и децеребрации. Если по какой-либо причине родители не могут взять ребенка из стационара домой, такие больные направляются для вре­менного или постоянного пребывания в специализированные Дома ребенка.

В связи с тем, что в клинической картине последствий острых нейро­инфекций признаки очаговых поражений мозга могут сочетаться с симптома­ми задержки развития, при проведении лечебных мероприятий следует стремиться также к последовательному развитию возрастных навыков.

После полирадикулоневритов у большинства детей остаточные явления в виде слабости дистальных отделов конечностей, гипотрофии мышц, сниже­ния сухожильных рефлексов могут держаться до 2—3 лет; почти во всех случаях длительно отмечаются местные трофические изменения и вегета­тивные дисфункции. У 60—70% детей, перенесших полиомиелит, остаются вялые парезы с поражением тех или иных групп мышц. После перенесенных спинальных парезов (так называемых полиомиелитоподобных заболеваний) у части больных при полном или почти полном восстановлении двигательных функций могут выявляться более или менее выраженные мышечные гипотро­фии. Остаточные вялые парезы после указанных заболеваний требуют дли­тельного этапного лечения: стационар — местный или южный санаторий — амбулаторное лечение, а при необходимости — ортопедический стационар. Проводятся массаж, лечебная гимнастика, физиотерапевтическое лечение, медикаментозная терапия. Применяются антихолинэстеразные препараты (прозерин, оксазил, галантамин, секуренин), дибазол, витамины группы В; для улучшения трофики мышц используются АТФ, токоферола ацетат, анабо­лические стероиды (неробол, ретаболил), нормализующие метаболизм в плане ограничения катаболической и усиления анаболической фазы. При необходи­мости дети обеспечиваются протезно-ортопедическими изделиями.

При возникновении неблагоприятной эпидемической ситуации (эпидеми­ческом подъеме заболеваемости острым полиомиелитом, менингококковой инфекцией, серозными менингитами) требуется незамедлительная перестрой­ка работы соответствующих медицинских учреждений, задача которой — как можно быстрее купировать эпидемическую вспышку, максимально снизить летальность, обеспечить наиболее полную реабилитацию заболевших.

В качестве примера такой работы приводим опыт Ленинграда. В 1954— 1958 гг. во всем мире, включая многие административные районы нашей страны, отмечался значительный подъем заболеваемости полиомиелитом. В Ленинграде и ряде центральных и северо-западных областей страны заболе­ваемость в 1955 г. возросла по сравнению с 1954 г. во много раз, что требовало экстренного принятия мер. С целью профилактики, организации правильного лечения и ликвидации последствий полиомиелита в 1955 г. в Ленинграде был создан межобластной полиомиелитный центр, к которому были прикреплены 8 северо-западных областей, в каждой из которых были созданы комиссии по борьбе с полиомиелитом. Первым этапом работы центра была организация противоэпидемических мероприятий, обеспечение ранней диагностики, обяза­тельной регистрации и госпитализации всех больных. В городе были разверну­ты 200 коек для больных полиомиелитом, диагностические отделения; в рай­онных больницах выделены боксы; в Ленинграде и подшефных областях открыты вирусологические лаборатории.

Основной причиной летальных исходов при полиомиелите являются расстройства дыхания; для оказания помощи таким больным при полиомие­литном отделении в Ленинграде был создан респираторный центр, к которому были прикреплены указанные области; при центре организована выездная бригада. Обеспечение круглосуточных дежурств и телефонной связи с при­крепленными больницами и санитарной авиацией позволяло осуществлять вылет к больному в течение 30 мин.

Для улучшения первичной диагностики на базе НИИ детских инфекций проводились занятия, расширенные врачебные конференции по профилактике и лечению заболевания, обучение врачей на рабочем месте, занятия со средним персоналом областных больниц; подготовлены массажисты и методисты ЛФК.

Вторым этапом явилась борьба за реабилитацию больных. С этой целью во всех областях были развернуты специализированные санатории; в одном из них в Ленинградской области открыто особое отделение для детей, перенес­ших полиомиелит с нарушениями дыхания. В Ленинграде открылись детские ясли-интернаты, детские сады, школы-интернаты для детей, перенесших полиомиелит.

Полиомиелитный центр принимал активное участие в проведении профи­лактических прививок против полиомиелита вначале убитой вакциной Солка, а затем живой аттенуированной вакциной Сэйбина; члены его входили в состав прививочной комиссии, изучали реактогенность и эффективность вакцинации.

С 1963 г. в Ленинграде были зарегистрированы вспышки серозных менингитов. Эпидемиологическое обследование показало, что больные были рассредоточены по разным стационарам, что затрудняло преемственность их лечения. Для организации правильного учета и лечения в январе 1964 г. Ленгорздравотделом был издан приказ об обязательной регистрации и госпитали­зации в ЛНИИДИ всех больных менингитами и подозрительных на менингит.

В клинике института проводилось клиническое наблюдение и углубленное обследование больных; в ЛНИИЭМ им. Пастера — этиологическая расшиф­ровка заболеваний.

С 1970 г., т. е. несколько позднее, чем в некоторых других городах страны, в Ленинграде начался подъем заболеваемости менингококковой инфекцией. Для организации борьбы с менингококковой инфекцией при Главном управле­нии здравоохранения города был создан менингококковый комитет, воз­главляемый начальником лечпрофпомощи детям. В состав комитета вошли представители Главного управления здравоохранения, горСЭС, Ленинград­ского НИИ детских инфекций, ЛНИИЭМ им. Пастера, Ленинградского НИИ вакцин и сывороток, Ленинградского санитарно-гигиенического института. ВМедА им. С. М. Кирова. Согласно разработанному плану, комитет коор­динирует всю деятельность научных и практических учреждений города по данной проблеме. На заседаниях комитета обсуждаются вопросы, касающи­еся состояния заболеваемости, особенностей клиники, диагностики, лечения и профилактики, а также прогнозирования эпидемического процесса. Наряду с обязательной регистрацией менингококковой инфекции в городе введена обязательная регистрация и госпитализация и других бактериальных ме­нингитов. Все больные госпитализируются в специализированную клинику Ленинградского НИИ детских инфекций, являющуюся центром по изучению нейроинфекций у детей. Там развернуто реанимационное отделение по оказа­нию экстренной помощи больным с молниеносными формами нейроинфекций.

Как указывалось, исход нейроинфекций и особенно сверхострых форм менингококковой инфекции зависит от возможно более ранней диагностики и начала лечения, что на догоспитальном этапе может быть достигнуто только при обеспечении достаточного уровня занятий участковых врачей. С этой целью большое внимание уделяется повышению квалификации педиатров. Сотрудниками клиники нейроинфекций постоянно проводится чтение лекций в детских поликлиниках и больницах, на научно-практических конференциях, семинарах при институте и в различных городах РСФСР, организуются специ­альные семинары для начмедов детских учреждений с последующим проведе­нием ими занятий на местах и приемом зачетов от каждого врача. Вопросы острых нейроинфекций неоднократно обсуждаются на заседаниях научных обществ педиатров, инфекционистов, детских невропатологов. В клинике нейроинфекций и реанимационном отделении практикуются семинары для врачей скорой и неотложной помощи, обучение врачей на рабочих местах. Используются и другие формы повышения квалификации врачей по нейро­инфекциям, среди них: программа Ленинградского телевидения «Экран врачу», служебные письма по анализу ошибок диагностики и лечения боль­ных менингококковой инфекцией, издание методических рекомендаций. Широко проводится санитарно-просветительная работа среди родителей.

Учитывая, что при менингококковой инфекции заболевание в части случаев развивается катастрофически быстро, при установлении гипертокси­ческой (молниеносной) формы инфекции лечение начинается уже на дому. Оно состоит в следующем: участковым врачом или врачом скорой помощи немедленно вводятся левомицетина сукцинат растворимый, кортикостеро­идные гормоны, противогриппозный у-глобулин (нашими исследованиями было установлено частое сочетание генерализованных форм менингококковой инфекции с гриппом); вызывается педиатрическая реанимационная бригада, которая при необходимости начинает инфузионную терапию и производит другие реанимационные мероприятия; далее, не прекращая лечения, эта же бригада транспортирует больного в реанимационное отделение, где в зависи­мости от ведущего синдрома осуществляется лечение по специально разрабо­танным комплексам. После того, как необходимость в реанимационных мероприятиях отпадает, больные переводятся для дальнейшего лечения в от­деление нейроинфекций.

В поликлинике института проводится длительное катамнестическое наблюдение за больными после выписки, осуществляются консультации детским невропатологам города по всем вопросам, касающимся как острых нейроинфекций, так и их последствий.

Реабилитация больных, перенесших острые нейроинфекции, проводится как амбулаторно, так и путем непосредственного перевода их в местные сана­тории; в местные санатории и на бальнеологические курорты направляются также дети с различными последствиями нейроинфекций. Направление в местные санатории возможно в любые сроки; на бальнеологические курор­ты — не ранее 3—6 мес после острого периода болезни Г Боревич К. П. и др., 1982].

Таким образом, в Ленинграде разработана и действует четкая система организации борьбы с острыми нейроинфекциями у детей, включающая в се­бя: 1) работу с родителями, что обеспечивает своевременное обращение за медицинской помощью; 2) оказание квалифицированной помощи на догоспи­тальном этапе; 3) лечение больных в едином специализированном стационаре; 4) диспансерное наблюдение и реабилитацию больных в санаторных услови­ях. Такая система способствует полному восстановлению здоровья детей.

За последние годы Министерством здравоохранения СССР предпринят ряд мер для расширения объема и качества лечебно-профилактической помо­щи [Буренков С. П., 1983]. Целенаправленно осуществляется укрепление первичных звеньев здравоохранения — разукрупнение педиатрических и те­рапевтических участков, в результате чего снижается численность обслужива­ния на одну штатную должность этих специалистов, что приведет к улучше­нию качества медицинской помощи. Расширяется сеть лечебно-профилакти­ческих учреждений в сельских районах: значительно увеличивается число врачебных амбулаторий, укрупняются центральные районные больницы, в которых улучшаются условия для оказания специализированной помощи населению сельских районов. Осуществляются мероприятия по повышению объема и качества взрослой и детской стационарной помощи: увеличивается число больничных коек; улучшается лечебно-диагностический процесс; в ста­ционарах намечается улучшение ухода за больными за счет обязательной работы в качестве среднего и младшего медицинского персонала студентов младших курсов медицинских вузов и учащихся медицинских училищ [Бу­ренков С. П., 1983]. Преемственность в работе больниц и поликлиник играет значительную роль в улучшении качества медицинской помощи.

В специализированных санаториях, школах-интернатах, детских садах и домах ребенка, в детских интернатах системы социального обеспечения расширяется система мер по улучшению качества медико-социальной реаби­литации детей с нервными и психическими заболеваниями, которые возника­ют после перенесенных нейроинфекций. Предпринимаются новые формы организации централизованной неврологической помощи. Так, по решению Коллегии М3 РСФСР были организованы 6 межобластных центров по детской неврологии, которые охватывают 39 административных территорий республи­ки [Грачева А. Г., 1983; Ямпольская Э. И. и др., 1983]. Они развернуты на базе неврологических стационаров и неврологических кабинетов в консульта­тивных поликлиниках, которые осуществляют координацию работы всех звеньев неврологической службы, проводят научно-методическую и консуль­тативную работу, улучшают этапность лечения и преемственность наблюде­ния и диспансеризации детей с поражениями нервной системы.