Ожирение

Ожирение - полиэтиологическое заболевание, характеризующееся избыточным содержанием жировой ткани в организме, приводящим к увеличению нормальной массы тела на 10 % и более от максимальной по росту и возрасту, на фоне активации липосинтеза и угнетения липолиза.

Формирование жировой ткани отмечается после достижения плодом массы 125 г, а полное завершение ее клеточной дифференцировки и зон распространения происходит уже при массе плода 625 г.

Это значит, что II триместр беременности является критическим периодом формирования жировой ткани. В конце внутриутробного развития и в течение первого года жизни ребенка увеличение жировой ткани происходит главным образом за счет числа жировых клеток. Этот период может быть назван «физиологическим ожирением», жировые компоненты при этом оказываются критически необходимыми для нормального роста и развития (интенсивно развивающегося головного мозга, спинного мозга и растущих нейронов). В период полового созревания снова происходит увеличение и числа, и размеров жировых клеток. В этот период проявляются полоспецифические особенности распределения жира: у мальчиков - больше в верхней половине туловища и вокруг внутренних органов, у девочек - преимущественно в нижней половине тела и в подкожной клетчатке. Более 70 % жировой ткани у девочек приходится на подкожный жир (малая выраженность мышечного рельефа и округлость форм), в то время как у мальчиков подкожный жировой слой составляет только около 50 % общей жировой массы тела.

Э п и д е м и о л о г и я. В экономически развитых странах ожирением страдают свыше 30 % населения. Частота ожирения колеблется от 5-10 % у дошкольников до 20-25 % у детей школьного возраста. Соотношение мальчиков и девочек приблизительно составляет 1: (2-5).

Э т и о л о г и я и п а т о г е н е з. Ожирение независимо от формы является результатом нарушения питания (переедания) и сниженного расхода энергии.

Наиболее часто ожирение происходит вследствие нарушений питания, причинами которых бывают: а) избыточное поступление энергии с пищей по сравнению с энерготратами; б) дисбаланс в соотношении поступающих в организм пищевых веществ; в) нарушение режима питания - прием пищи преимущественно в вечерние часы.

Избыточное потребление пищи сопровождается частым повышением содержания глюкозы в крови и способствует развитию гиперинсулизма, что, в свою очередь, стимулирует аппетит, замыкая порочный круг, и одновременно способствует активации липосинтеза. Ведущее значение в формировании положительного энергетического баланса имеют генетически детерминированные особенности обмена веществ ребенка:

• повышенное количество адипоцитов и ускоренная их дифференцировка из фибробластов вследствие повышенной активности белков С/EBR;

• врожденная повышенная активность ферментов липогенеза и сниженная - липолиза;

• повышение образования жира из глюкозы при дефекте разделяющего протеина-2;

• сниженное образование в адипоцитах белка лептина (фактор, тормозящий центр голода в гипоталамусе) или дефект рецепторов к нему (ген «db» - рецептор к лептину в гипоталамусе; ген «ob» контролирует синтез «лептина», который блокирует аппетит, влияя на пищевые центры гипоталамуса);

• особенности обмена в мозге моноаминов, регулирующих пищевое поведение (гамма-аминомасляная кислота, норадреналин - повышают, дофамин, серотонин - снижают аппетит) и пептидов мозга (нейропептид Y - самый мощный из стимуляторов аппетита, а такой нейротрансмиттер, как глюкагонподобный пептид 1, - самый мощный ингибитор аппетита).

Определенное значение придают молекулярным изменениям в структуре Р3-адренорецепторов.

Особенно важное значение имеет избыточное питание детей на первом году жизни, так как при этом происходит усиленное образование новых адипоцитов.

В реализации ожирения важную роль играют внешнесредовые факторы (привычка к перееданию, насильственное кормление, избыточное количество углеводов в пище, гиподинамия, прием лекарств, повышающих аппетит или активирующих липосинтез).

Избыток энергии, поступающей с пищей в виде триглицеридов, откладывается в жировых клетках и вызывает нарастание массы тела.

Ожирение может быть частью симптомокомплекса при различных эндокринных заболеваниях (синдром Иценко-Кушинга, гипотиреоз, гипогонадизм и др.).

Иногда оно является результатом патологических изменений в диэнцефально-гипофизарной системе (нейроинфекция, гипоксия головного мозга, травма и др.).

В развитии ожирения, как правило, имеет место сочетание генетических факторов, определяющих состояние центров пищевого поведения гипоталамуса (центры насыщения и аппетита), особенностей метаболизма с экзогенными факторами - избыточным питанием, гиподинамией и др.

К л а с с и ф и к а ц и я. Клинико-патогенетические формы ожирения: первичное (конституционально-экзогенное: простая форма, переходная и осложненная, алиментарное) и вторичное (эндокринное, церебральное, диэнцефальное), смешанное ожирение, а также наследственные синдромы с ожирением; степень ожирения - 1-я степень: масса тела превышает нормальную на 10-29 %, 2-я - на 30-49 %, 3-я - на 50-99 %, 4-я более чем на 100 %. По характеру течения выделяют прогрессирующее, стабильное, регрессирующее ожирение.

Осложнениями ожирения могут быть нарушения функции опорно-двигательного аппарата, вторичный диэнцефальный синдром, кардиоваскулярные и метаболические нарушения. Наиболее часто в детском возрасте встречается конституционально-экзогенная (простая) форма ожирения (до 90 % от всех форм избыточного питания).

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а. Жалобы больных с ожирением многочисленны и многообразны и зависят от многих факторов - степени выраженности патологического процесса, длительности и тяжести функциональных нарушений, преморбидного фона и сопутствующих заболеваний.

В начальной стадии жалобы могут отсутствовать. Иногда отмечается одышка при физической нагрузке, неприятные ощущения в области сердца, запоры. При 3-4-й степени ожирения появляются симптомы поражения сердечно-сосудистой и легочной систем и другие нарушения.

Для ожирения характерен синдром трофических нарушений кожи в виде striae distensae, пигментации складок, явлений фолликулита, цианотического оттенка кожи бедер и ягодиц.

Со стороны опорно-двигательного аппарата часто отмечаются боли в суставах, позвоночнике, обусловленные повышенной нагрузкой на опорно-двигательный аппарат и метаболическими нарушениями, плоскостопие, сколиоз, О- или Х-образное искривление ног.

Симптомокомплекс неврологических расстройств включает жалобы на раздражительность, головную боль, головокружение, снижение физической и интеллектуальной работоспособности, нарушение памяти, а также тики, энурез, проявления синдрома вегетативной дисфункции.

Поражение сердечно-сосудистой системы характеризуется появлением болей в сердце, быстрой утомляемости, одышки даже при небольшой физической нагрузке, артериальной гипертензией, которая чаще наблюдается у юношей, чем у девушек.

Со стороны органов дыхания имеет место склонность к ателектазам и, как следствие этого, - развитие застойных бронхолегочных процессов.

Нередко развиваются симптомы поражения ЖКТ в виде приступов печеночной колики (ЖКБ), запоров, метеоризма.

Ожирение влияет на сроки полового созревания.

Для мальчиков характерно одновременное увеличение числа отклонений в обоих направлениях - как в сторону ускорения полового созревания, так и его задержки. Особенностью мальчиков с ожирением является выраженность пубертатной гинекомастии, уменьшение роста волос на лице и теле. Половое развитие девочек с избыточной массой тела закономерно ускоряется. У девочек могут отмечаться нарушения менструальной функции по гипоменструальному типу, фиброзно- кистозная мастопатия, гирсутизм различной степени тяжести, жирная себорея, иногда алопеция. При развитии сахарного диабета появляется соответствующая симптоматика.

Течение ожирения может осложняться развитием АГ, атеросклероза, СД 2-го типа, желчнокаменной болезни, нарушениями репродуктивной функции.

Экзогенное (алиментарное, гиподинамическое) ожирение развивается у детей, которые не имеют наследственного предрасположения к заболеванию. Устранение причин приводит к нормализации массы тела.

Гипоталамическое (диэнцефальное) ожирение обычно диагностируют в 5-6-летнем возрасте. В анамнезе осложненное течение перинатального периода (внутриутробная гипоксия, асфиксия, внутричерепная родовая травма, неонатальная гипогликемия), травмы черепа, нейроинфекции, опухоли мозга и др. Типичным симптомом является булимия. Часты жалобы на головные боли, слабость, боли в области сердца, одышку при физических нагрузках. Заболеванию сопутствует артериальная гипертензия. Подкожный жировой слой располагается неравномерно: на животе в виде «фартука», в области VII шейного позвонка, на груди. Имеются розовые striae distensae, гиперпигментация кожи на шее, в подмышечных впадинах, паховых складках. В период полового созревания выявляются разнообразные нарушения функционирования половой системы.

При эндокринных формах ожирения на первое место выступают симптомы, обусловленные поражением соответствующей железы внутренней секреции. При пубертатно-юношеском диспитуитаризме с началом пубертатного периода наблюдается резкое нарастание массы тела.

Распределение жира, как правило, равномерное, в некоторых случаях отмечается отложение его преимущественно в нижней части туловища (бедра, ягодицы), что обусловливает у юношей некоторую феминизацию внешности. В период наибольшего нарастания массы тела на коже груди, живота, бедер появляются множественные striae distensae, акне, фолликулиты. Наблюдается ускорение физического и полового развития с ранним формированием вторичных половых признаков.

Д и а г н о з. Диагностическими критериями ожирения являются: избыточная масса тела (абсолютный признак), небольшой эритроцитоз, нарушение толерантности к глюкозе, гиперлипидемия (чаще IV типа), артериальная гипертензия.

Для вычисления идеальной массы тела предложены центильные таблицы, в которых этот показатель выведен с учетом роста, возраста, пола, конституциональных особенностей и др. Об ожирении можно говорить в случае избытка массы тела, превышающей 10 % от должной по длине тела, однако этот избыток должен быть обусловлен жировым компонентом сомы, а не мышечным и костным. Для более точной оценки степени избытка жировой ткани в организме используют измерение кожных складок калипером, расчет ИМТ (о нормальном отложении жира говорят, когда величина жировых складок, или индекс Кетле, находится в интервале от 25 до 75-й центили, вероятная избыточность накопления жира определяется в области 90-95-й центили, а достоверная - при переходе за границу 95-й центили).

Д и ф ф е р е н ц и а л ь н ы й д и а г н о з проводится с гиперкортицизмом, гипоталамическим пубертатным синдромом, адипозогенитальной дистрофией, редкими формами ожирения, обусловленными врожденным дефектом гипоталамуса в результате генетических нарушений: синдромами Прадера-Вилли, Барде-Бидля, Альстрема (табл. 27).

Табл. 27. Дифференциальный диагноз различных форм ожирения

Признаки	Конституционально- экзогенное	Гипоталамическое	Диспитуитаризм	Синдром Иценко-Кушинга
Частота	Очень часто	Реже	Довольно часто	Очень редко
Сроки манифестации	Часто в первые годы жизни	В зависимости от времени поражения гипоталамуса	В пре- и пубертатном периоде	В любом возрасте
Наследственная предрасположенность	Часто	Не характерна	Не характерна	Не характерна
Размеры тела	Частовысокорослость	Без отклонений	Без отклонений	Низкорослость
Распределение жира	Равномерное	Неравномерное (поясное)	Неравномерное (поясное)	Неравномерное («кушингоидное»)
Половое созревание	Нередко ускоренное	Неправильное	Нередко ускоренное	Задержано
Развитие скелета	Нормальное	Ускоренное или замедленное	Ускоренное	Остеопороз
АД	Нормальное	Повышено	Повышено	Повышено

Для гиперкортицизма характерен диспластический тип ожирения, гиперемия и округлость лица, багрово-синюшные striae distensae в области живота, бедер, гипотрофия мышц с истончением нижних и верхних конечностей, артериальная гипертензия, отличающаяся резистентностью к гипотензивным препаратам, диффузный остеопороз, высокий уровень кортизола в крови.

У детей с адипозогенитальной дистрофией отмечается отставание костного возраста от паспортного, отставание в развитии вторичных половых признаков, в крови низкий уровень гонадотропинов, тестостерона, эстрогенов.

Синдром Прадера-Вилли (делеция 15q11-q13 отцовского происхождения или материнская дисомия 15-й хромосомы) развивается с раннего возраста (уже на первом году жизни заболевание проявляется выраженной мышечной гипотонией, полифагией и ожирением), характерны низкий рост, гипопигментация кожи, волос, радужки, олигофрения, страбизм, миопия, инсулиннезависимый сахарный диабет, аномалии развития костной ткани.

Синдром Барде-Бидля (аутосомно-рецессивный тип наследования, дефект локализован на 16-й хромосоме, возможно, 11q13 и 15q22) также развивается с раннего возраста.

Отмечаются булимия, олигофрения, полидактилия, артериальная гипертензия, пигментная ретинопатия, сахарный диабет, хронический гепатит, гипогонадизм, почечная недостаточность.

При синдроме Альстрема (аутосомно-рецессивный тип наследования) ожирение начинается с раннего возраста и уже на первом году появляются нистагм, светобоязнь, пигментный ретинит, приводящий к слепоте в 6-8 лет, отмечается нейросенсорная глухота. Интеллект не нарушен, половое созревание нормальное. В период полового созревания развивается ИНСД, почечная недостаточность, низкорослость.

Л е ч е н и е. Дети с ожирением нуждаются в комплексном и этапном лечении, включающем дозированную физическую нагрузку, психокоррекцию поведения, лечебное питание и медикаментозную терапию. Основным принципом лечения является воздействие на энергетический баланс - назначение низкоэнергетической диеты и увеличение, по возможности, энергетических трат организма за счет физических методов лечения.

Непременное условие эффективного лечения - использование физических упражнений, ЛФК, плавания, велотуризма, игровых видов спорта (футбол, баскетбол, теннис и др.). Необходимо изменение стереотипа нерационального питания и ограниченной двигательной активности.

Психотерапия (мотивация) включает групповую, семейную психотерапию, гипноз, аутогенную тренировку. Показана иглорефлексотерапия.

Основным методом лечения является диетотерапия. При умеренном ожирении калорийность рациона сокращается на 20-30 %, при выраженном - на 45-50 %, энергоемкость пищи снижается преимущественно за счет легкоусвояемых углеводов, частично жиров. Количество белков, витаминов, минеральных веществ в суточном рационе должно соответствовать потребностям здорового ребенка этого возраста. Рекомендуются продукты с высоким содержанием клетчатки (сырые овощи), способствующей быстрому насыщению, ускорению прохождения пищи через кишечник, растительные жиры, отруби по 1-3 чайные ложки в день, дробный прием пищи (5-6 раз в день). Показано применение разгрузочных дней (фруктово-овощные, творожные, рыбные, мясные, кефирные и др.). Белковая диета включает у детей 7-13 лет 250-300 г мяса, или 300-400 г творога, или 250-300 г рыбы, и 200-300 мл отвара шиповника; у детей 14-18 лет - 300-350 г мяса, или 400-600 г творога, или 300-400 г рыбы, и 300-400 мл отвара шиповника. Прием жидкости неограничен, за исключением подслащенных напитков.

Ограничивают рафинированные углеводы, продукты, богатые легкоусвояемыми углеводами (бананы, виноград, финики, дыни и др.), исключают острые приправы и экстрактивные вещества. В процессе лечения периодически проводится пересчет в сторону уменьшения суточной калорийности пищи.

При проведении диетотерапии со значительным ограничением жиров необходимо вводить препараты жирорастворимых витаминов А, D2 и Е. По показаниям могут использоваться аноретики (фепранон, дезопинон и др.).

Купирование основных клинических симптомов проводится по общепринятым протоколам. При артериальной гипертензии используют мочегонные, ингибиторы АПФ, БКК. С целью улучшения трофических процессов в клеточных структурах мозга рекомендуются ноотропные средства (аминалон, ноотропил, глутаминовая кислота и др.) и препараты, нормализующие церебральное кровообращение (кавинтон, винпоцетин, циннаризин, препараты никотиновой кислоты).

В эндокринных препаратах обычно нет необходимости. Только при пониженном основном обмене и повышенном содержании холестерина в крови показаны препараты щитовидной железы.

При 4-й степени ожирения применяют хирургические методы лечения.

П р о г н о з в отношении уменьшения массы тела благоприятный. У больных с ожирением 3-4-й степени трудоспособность снижена. При прогрессировании ожирения и наличии тяжелых сопутствующих заболеваний снижается качество и продолжительность жизни.

П р о ф и л а к т и к а. При простой форме ожирения большое значение имеют правильный режим дня и рациональное питание беременной, а также ребенка раннего возраста. Переедание беременной, углеводный перекорм ребенка на первом году жизни приводят к увеличению числа жировых клеток в организме.

<< | >>

↑

Источник: Под редакцией Русаковой Е.М.. Актуальные проблемы педиатрии. 2009

Еще по теме Ожирение:

- Хирургия - Акушерство и гинекология - Валеология - Ветеринария - Вирусология - Внутренние болезни - Гастроэнтерология и гепатология - Гематология - Гигиена и санэпидконтроль - Иммунология и аллергология - Интенсивная терапия, анестезиология и реанимация, первая помощь - Инфекционные заболевания - История медицины - Кардиология - Кожные и венерические болезни - Медицинская паразитология - Наследственные, генные болезни - Неврология и нейрохирургия - Онкология - Организация системы здравоохранения - Оториноларингология - Патологическая анатомия - Патологическая физиология - Педиатрия - Фармакология - Фельдшерское и сестринское дело -

- Здоровье и народная медицина - Медицина - Психология - Medic.Studio