Общие принципы терапии кожных проявлений пищевой аллергии у детей

В.А.Ревякина

Среди аллергических реакций у детей, особенно раннего возраста, ведущее место зани­мает пищевая аллергия (ПА), характеризующаяся иммунными механизмами непереносимо­сти пищевых продуктов.

Клиническая картина весьма разнообразна. Наиболее часто у детей наблюдаются кожные проявления, которые представлены такими заболеваниями, как атопический дерматит, кра­пивница, отек Квинке или их сочетание, строфулюс. Гораздо реже встречаются «кореподоб­ная» зудящая сыпь, а также герпетиформный дерматит и геморрагический васкулит, разви­вающиеся после приема непереносимых пищевых продуктов.

Отечественные и зарубежные исследователи отмечают, что у большинства детей (80-89%) первых лет жизни ведущую роль в развитии атопического дерматита играют пище­вые аллергены. Как правило, после перевода ребенка на искусственное вскармливание мо­лочными смесями появляются выраженные экзематозные проявления в виде гиперемии, оте­ка, зуда и экссудации. Вначале они наблюдаются на лице, а затем могут распространиться на волосистую часть головы, ушные раковины, шею и лоб. На волосистой части головы может появиться выраженная гиперемия кожи с обильной экссудацией серозной жидкости, склеива­ющей волосы в толстые пучки. Образуются рыхлые крупные корки, нередко покрывающие всю поверхность головы. Позднее на туловище, верхних и нижних конечностях, наряду с вы­шеперечисленными клиническими признаками атопического дерматита, могут развиваться такие симптомы, как инфильтрация, лихенификация, вегетативный дисбаланс кожи в,виде белого дермографизма. При этом на туловище сыпь располагается либо в виде очагов, либо рассеянно и сопровождается интенсивным зудом.

Обострение атопического дерматита в последующем чаще всего развивается при упо­треблении таких продуктов, как яйца, куриное мясо, рыба, цитрусовые, виноград, овощи и фрукты ярко-красной и оранжевой окраски, орехи, мед, грибы, шоколад, или других индивидуально непереносимых пищевых продуктов.

Продолжительность отдельных стадий развития экзематозных высыпаний у детей, страда­ющих атопическим дерматитом, а также переход из острой стадии в подострую или ремис­сию болезни бывают различными. Например, у одних пациентов стадия экссудации (мокну­тия) может быть более длительной, у других она может быстро трансформироваться в лихеноидную, а у третьих папулезная сыпь и лихенификация могут наблюдаться сразу без стадии экссудации.

В связи с последовательным появлением кожных высыпаний и неодинаковой их эволюци­ей клиническая картина атопического дерматита бывает весьма полиморфной и неодинако­вой. У одного и того же ребенка в одних местах может отмечаться экссудация (мокнутие), в других - очаги поражения, покрытые корками, в третьих - папулы, бляшки и лихенификация. В результате зуда кожных покровов могут наблюдаться расчесы, трещины. Все это требует особого подхода при назначении терапии.

Более благоприятный прогноз заболевания отмечается, как правило, при локализации кожного процесса на лице. Кожные высыпания, локализующиеся, главным образом, на туло­вище или верхних и нижних конечностях, часто сохраняют свои признаки вплоть до периода полового созревания, приобретая хроническое рецидивирующее течение.

Среди кожных проявлений ПА достаточно часто встречаются крапивница и отек Квинке, а также строфулюс. Из клинических наблюдений известно, что строфулюс, отек Квинке и крапивницу могут вызывать такие аллергенные продукты как рыба, орехи, клубника, мали­на, земляника, шоколад, газированные сладкие напитки, цитрусовые, томаты, хурма, гра­наты, дыня.

Герпетиформный дерматит (болезнь Дюринга) и геморрагический васкулит - более редкие кожные проявления ПА.

Герпетиформный дерматит алиментарной этиологии встречается у детей в возрасте от 1 года до 7 лет.

Кожно-суставная форма геморрагического васкулита, связанная с ПА, характеризуется ге­моррагической или, реже, папуло-геморрагической сыпью, симметрично расположенной во­круг коленных и голеностопных суставов, на тыльной поверхности стоп, голеней, наружной поверхности предллечий. Наблюдаются припухлость и болезненность суставов.

Итак, кожные проявления ПА представлены широким спектром заболеваний, характеризу­ющихся полиморфизмом клинических симптомов и особенностями эволюционного развития. Характер кожных проявлений ПА в значительной мере зависит от генетической предрасполо­женности и индивидуальной реактивности организма.

Достигнутый уровень знаний о причинах и механизмах развития ПА служит основной ис­ходной точкой для разработки терапевтических мероприятий. Задачи, которые стоят перед современной терапией ПА, достаточно многообразны. Главным в терапевтической програм­ме кожных проявлений ПА является учет этиологических факторов и особенностей механиз­мов их формирования. На первый план выступают элиминация причинно-значимых пищевых аллергенов с назначением специализированных диет; использование медикаментозного лечения, учитывающего различные стадии развития аллергической реакции; применение средств для наружной терапии. При хроническом течении кожных проявлений ПА для преду­преждения рецидивов используют методы профилактической терапии и реабилитационного лечения.

Описано большое количество элиминационных диет, которые используются как с целью установления этиологического диагноза, так и непосредственного лечебного воздействия.

Построение элиминационных диет требует определенных знаний и навыков. Следует пом­нить, что оно должно основываться на достоверно доказанной роли того или иного пищево­го продукта в развитии обострений кожных симптомов ПА. Элиминация пищевого продукта абсолютно показана при совпадении данных анамнеза, клиники и результатов специального аллергологического обследования.

При молочной аллергии назначают безмолочные диеты. В качестве заменителей коровьего молока используют специализированные смеси на основе изолята соевого белка, не содержа­щие молочного протеина и лактозы. Непереносимость белков коровьего молока и сои - показание для использования гидролизатов молочных белков и аминокислотных смесей. При непе­реносимости глютена используется аглиадиновая диета с полным исключением глютенсодер­жащих продуктов и блюд, приготовленных из пшеницы, ржи, ячменя, овса. Для полноценной замены злаковых продуктов предлагаются сухие безглютеновые концентраты хлеба, кондитерские изделия, каши, приготовленные из рисовой, гречневой, кукурузной муки, или их со­четания.

Из клинической практики хорошо известно, что с возрастом ПА теряет свою доминирую­щую роль. В связи с этим следует каждые 1-3 года перепроверять переносимость пищевых продуктов. Исключение составляют аллергические реакции, возникающие при употреблении рыбы, морских продуктов, орехов, - эти продукты исключаются на протяжении всей жизни. При герпетиформном дерматите и геморрагическом васкулите непереносимые пищевые продукты также исключаются на всю жизнь.

Для купирования острых кожных проявлений ПА используются лекарственные препараты с антигистаминной и антисеротониновой активностью. К ним относятся лекарственные сред­ства 1-го (фенистил, фенкарол, тавегил, супрастин, перитол) и 2-го (кларитин, зиртек) поко­лений, а также новый препарат телфаст, являющийся метаболитом терфенадина.

Современная терапия кожных проявлений ПА включает в себя также применение местных средств. Рациональное использование наружной терапии в значительной степени повышает эффективность проводимого лечения. Исчезновение или уменьшение выраженности кожных высыпаний, а также таких симптомов, как зуд, боль и жжение, благоприятно сказываются на психоэмоциональном состоянии ребенка.

Для купирования острых и подострых кожных проявлений ПА широкое применение нашли топические кортикостероидные препараты. Несмотря на существующую «кортикофобию», они продолжают занимать лидирующее положение в этой области. В большинстве случаев топические кортикостероиды назначают тогда, когда традиционная наружная терапия не ока­зывает положительного эффекта. Из широкого ассортимента современных топических кор­тикостероидных средств в педиатрической практике предпочтение отдают препаратам ново­го поколения - адвантану и элокому.

Адвантан - 0,1% метилпреднизолона ацепонат (не содержит атомов фтора и хлора), име­ет наиболее оптимальное сочетание высокой противовоспалительной активности с мини­мальными побочными эффектами. Применяется у детей, начиная с 6-месячного возраста. Высокая степень безопасности адвантана делает его универсальным топическим кортико­стероидным препаратом для лечения острых и подострых кожных проявлений ПА у детей разных возрастных групп.

Элоком - 0,1% мометазона фуроат - является высокоэффективным топическим кортико­стероидным препаратом. Он содержит в своей структуре атомы хлора, в связи с чем разре­шен к применению у детей с 2-летнего возраста.

В случаях, осложненных вторичной пиогенной инфекцией, наружную терапию начинают с применения мазей или аэрозолей, содержащих антимикробные средства.

Поиск новых, эффективных методов снижения частоты рецидивов ПА обусловливает не­обходимость проведения более активной терапии в период ремиссии. В связи с этим приме­няется физиотерапевтическое и санаторно-курортное лечение.