<<
>>

Неспецифический язвенный колит

Неспецифический язвенный колит (НЯК) — хроническое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся непрерывным или волнообразным течением, в основе которого лежит диффузный воспалительный процесс слизистой оболочки толстой кишки, начинающийся в прямой кишке и распространяющийся в проксимальном направлении.

Первое сообщение о НЯК принадлежит К.
Рокитянскому, описавшему в 1842 г. морфологическую картину заболевания. В 1875 г. появилось подробное исследование Шк и Мохоп, которые впервые отделили идиопатические колиты от бациллярных. В самостоятельную нозологическую форму язвенный колит выделен в 1888 г. Уайтом. В 1913 г. А.С. Казаченко на XIII Российском съезде хирургов предложил термин «неспецифический язвенный колит». Большинство исследователей считают целесообразным использовать именно этот термин, так как он подчеркивает неясность причины и исключает другие виды колита с выясненной этиологией. В литературе при описании данного заболевания используют также термины «геморрагический ректоколит», «слизисто-геморрагический ректоколит», «идиопатический язвенный колит», «язвенный колит».

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ. О росте числа случаев неспецифического язвенного колита в мире свидетельствуют результаты многочисленных эпидемиологических исследований. Так, в Норвегии, где распространенность этой патологии велика, заболеваемость язвенным колитом возросла с 1956 по 1964 г. более чем в 2 раза. В 3 раза увеличилось число случаев данного заболевания в США, составляя, согласно данным клиники Мейо, 15 на 100 000, а распространенность к моменту окончания эпидемиологического исследования (1987) достигла 225,5 на 100 000. Но у детей заболевание встречается относительно редко. Его частота у детей составляет около 1%. В семейном анамнезе обычно имеются указания на наличие аллергических и иммунных заболеваний у близких родственников. Болеют преимущественно мальчики, болезнь может возникнуть в любом возрасте, но чаше в подростковом и юношеском.
Не исключено, что под термином «неспецифический язвенный колит» в настоящее время объединяют целую группу заболеваний, которые мы еще не научились распознавать. Так, например, до середины 60-х годов болезнь Крона с локализацией процесса в толстой кишке не выделялась из группы неспецифического язвенного колита. Только внедрение в клиническую практику колоноскопии с прицельной биопсией дало возможность дифференцировать эти заболевания.

ЭТИОЛОГИЯ. В настоящее время НЯК рассматривается как полиэтиологическое заболевание. В течение многих лет ведутся поиски инфекционного агента, способного вызвать заболевание. И это вполне объяснимо, так как воспалительная природа заболевания давала основания предполагать, что в возникновении и развитии патологического процесса принимает участие какой-то определенный возбудитель. Высказывалось мнение, что причиной НЯК могут быть вирусы, бактерии или продукты их жизнедеятельности. В некоторых работах как причинный фактор НЯК рассматривались L-формы бактерий тонкой кишки (Chlamidia, Str. faecalis). В настоящее время исследования в этом направлении продолжаются, но до сих пор попытки выявить специфический возбудитель успехом не увенчались.

Хроническое течение НЯК, склонность к сезонным обострениям, выраженные системные проявления, положительный эффект от гормональной терапии наводили на мысль об участии иммунных механизмов в развитии данных заболеваний. В связи с этим многократно исследовался иммунный статус больных. Были проведены клинико-иммунологические сопоставления, показавшие, что при нарастании тяжести процесса в желудочно-кишечном тракте усугубляются изменения иммунологического статуса, но патогенетическое значение этих нарушений не определено.

Несмотря на то, что имеется семейная предрасположенность к возникновению НЯК, результаты фенотипирования ИЬЛ убедительно свидетельствуют, что заболевание не может быть отнесено к типичным генетическим заболеваниям.

Таким образом, несмотря на многочисленные исследования различных генетических, иммунологических, микробных и психогенных факторов, а также факторов окружающей среды, до сих пор не удалось установить причину НЯК.
По-видимому, в многофакторной модели этиологии и патогенеза заболевания могут иметь значение все вышеперечисленные факторы. Наиболее признанная в настоящее время теория происхождения НЯК указывает на ведущую роль кишечных антигенов, воздействие которых сопровождается изменением иммунной реактивности и воспалением кишечника. Предполагается, что на реактивность организма влияют также пока еще мало изученные генетические факторы. Факторами риска являются генетические особенности организма ребенка, наследственная предрасположенность, сенсибилизация различными видами антигенов, психические травмы, а непосредственным толчком к развитию заболевания может служить психическая травма или инфекционная патология (скарлатина, ветряная оспа, ОРВИ, дизентерия, сальмонеллез, колиинфекция и др.).

ПАТОГЕНЕЗ. В течение десятилетий ведутся интенсивные поиски механизмов развития НЯК. В настоящее время полагают, что в основе патогенеза НЯК лежит нарушение иммунологической реактивности организма с развитием реакции аутоагрессии против энтероцитов. Заболевание носит ярко выраженный системный характер с поражением большинства органов и систем организма. Наиболее важными звеньями патогенеза НЯК являются изменения кишечной микрофлоры с развитием дисбактериоза, аутоиммунные процессы, реакции гиперчувствительности замедленного типа, нарушение микроциркуляции в слизистой оболочке кишечника, расстройства в психоэмоциональной сфере. В результате угнетения защитной функции фагоцитарной системы в кишечнике резко увеличивается количество патогенных и условно-патогенных бактерий, что способствует массивному поступлению в кровь микробных метаболитов с развитием аллергизации организма и тяжелых токсических реакций. При контакте со специфическим антигеном (микроорганизмы, паразиты, пищевые ингредиенты, аутоантигены разных типов) образуются сенсибилизированные Т-лимфоциты, что приводит к гиперчувствительности замедленного типа. Против антигенов слизистой оболочки толстого кишечника в организме образуются антитела, приводящие к возникновению воспалительной реакции и процессов, близких к кризам отторжения.
Отмечается повышение концентрации иммуноглобулина в и снижение уровня иммуноглобулина А в сыворотке крови. Изменяется состояние клеточного иммунитета: снижено абсолютное число лимфоцитов и нарушена их способность к бласттрансформации, уменьшено содержание супрессорных Т-лимфоцитов, а также Т- и В-лимфоцитов в реакции розеткообразования, угнетена фагсн цитарная функция нейтрофилов. Полагают, что в возникновении рецидивов НЯК существенную роль играют различные стрессовые ситуации. В результате повреждения стенки толстой кишки развивается хронический воспалительный процесс с поражением слизистой, подслизистой, мышечной оболочек и лимфоидной ткани, причем воспаление приобретает некротический и язвенный характер, часто осложняется кровотечением, а также перфорацией с последующим перитонитом. Обычно поражается весь толстый кишечник — от прямой кишки вплоть до баугиниевой заслонки слепой кишки.

ПАТОМОРФОЛОГИЯ. Макроскопическое исследование операционного или секционного материала при НЯК выявляет диффузное воспаление слизистой оболочки толстой кишки различной степени выраженности и псевдополипоз. Псевдополипы представляют собой либо островки сохранившейся слизистой оболочки, либо грануляционную ткань. Форма и величина полипов варьирует от маленьких куполообразных образований до причудливых стеблевидных разрастаний. Как уже было сказано выше, неспецифический язвенный колит поражает слизистую оболочку и в меньшей степени — подслизистый слой. Мышечный слой и сероза в процесс не вовлекаются. Однако при тяжелых формах заболевания, особенно осложненных токсическим мегаколоном, процесс может распространяться в более глубокие слои кишечной стенки. Толстая кишка в результате воспаления утолщается и укорачивается.

Микроскопическая картина НЯК определяется стадией заболевания и характером течения процесса. Но необходимо подчеркнуть, что строго патогномоничных для НЯК гистологических признаков не существует. Большинство из этих признаков может наблюдаться при других воспалительных заболеваниях толстой кишки известной этиологии, например при инфекционных колитах, вызванных бактериальными агентами, имеющими тропизм к толстой кишке.

В начальной стадии НЯК инфильтрат, состоящий преимущественно из лимфоцитов с примесью полиморфно-ядерных лейкоцитов, локализуется в собственной пластинке слизистой оболочки.
По мере прогрессирования заболевания лейкоциты появляются между клетками поверхностного слоя эпителия, и затем развивается криптит, характеризующийся скоплением нейтрофилов в криптах.

В настоящее время многие патологи придерживаются мнения, что абсцесс в криптах является первичным поражением при НЯК. В криптабсцессе полиморфно-ядерные лейкоциты скапливаются вблизи верхушки крипты. В эпителиальных клетках крипт развиваются дегенеративные изменения. Световая микроскопия выявляет в них вакуолизацию и слабое свечение, электронная — укорочение ворсинок, дилатацию ретикулоэндотелия, рост числа лизосом и расширение внутриклеточного пространства. При некрозе эпителия, выстилающего крипты, крипт-абсцесс вскрывается. Возникают язвы. Вскрытие нескольких крипт-абсцессов приводит к формированию больших зон изъязвления, определяемых визуально при эндоскопическом исследовании. Несмотря на то, что описанные выше изменения не являются строго специфичными, некоторые из них свидетельствуют больше в пользу НЯК. Так, например, хронизация воспалительного процесса, большой размер абсцессов в криптах, развитие грануляционной ткани свойственны НЯК.

Гистологические изменения дают ключ к пониманию клинических проявлений НЯК. Так, два основных симптома заболевания — диарея и кровотечение — имеют отношение к обширному поражению слизистой оболочки. Диарея возникает в тех случаях, когда слизистая оболочка повреждается на значительном протяжении и менее способна к реабсорбции воды и натрия. Кровотечение — результат изъязвления и развития рыхлой грануляционной ткани, хорошо снабженной сосудами. Отсутствие у большинства больных НЯК острой боли и четких перитонеальных знаков объясняется ограничением патологического процесса слизистой оболочкой и подслизистым слоем. Однако здесь следует заметить, что в осложненных случаях процесс может распространяться в глубокие слои кишечной стенки. В частности, это наблюдается при токсическом мегаколоне (токсическая дилатация), развивающемся у 1—3% больных НЯК.
При дилатации толстой кишки абсцесс распространяется в мышечный слой, простираясь вдоль сосудов. При этом выявляют васкулиты с отеком и неровностью эндотелия сосудов, воспалительной инфильтрацией в стенке, тромбозом мелких артерий. Проникновение процесса на серозу может вызвать перфорацию. При возникновении перфорации заживление возможно за счет фиброза глубоких слоев кишечной стенки.

КЛАССИФИКАЦИЯ. В педиатрической практике наиболее часто используется рабочая классификация НЯК, предложенная О.А. Каншиной и Н.Н. Каншиным (1974) в модификации Нижегородского НИИ

детской гастроэнтерологии (1986). В соответствии с этой классификацией различают: форму болезни — непрерывный колит и рецидивирующий; степень тяжести — легкий колит, среднетяжелый, тяжелый; протяженность поражения толстой кишки — сегментарный и тотальный колит, проктит, проктосигмоидит; течение болезни — острое, хроническое (непрерывное, рецидивирующее); фазу болезни — активная, ремиссия; активность процесса — минимальная, умеренная, максимальная; осложнения: а) местные: перфорация, токсическая дилатация, кишечное кровотечение, стриктура толстой кишки, малигнизация; б) общие: гепатит, цирроз и абсцесс печени, панкреатит, поражение кожи и слизистых оболочек, артриты, эндокардит, иридоциклит, тромбоз кровеносных сосудов, сепсис и др.

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА НЯК. В детском возрасте заболевание развивается постепенно, исподволь и лишь иногда отмечается острое начало болезни. Очень редко наблюдается молниеносное течение НЯК. Для НЯК характерно постоянное развитие болезненных проявлений. Симптомы присутствуют неделями и даже месяцами до первого обращения к врачу.

Основные симптомы заболевания включают диарею, выделение крови и боли в животе. Однако в ряде случаев кишечная симптоматика может сочетаться и с поражением других органов. В результате аутоиммунной агрессии развиваются периферическая артропатия, вторичный анкилозирующий спондилоартрит, узловатая эритема, передний увеит и другие. Симптомокомплекс отличается в зависимости от распространенности поражения, но тяжесть состояния всегда коррелирует с морфологическими изменениями в толстой кишке.

Основным клиническим проявлением НЯК является синдром гемоколита. Стул обычно учащен, до 2—5 и более раз в сутки, неоформленный, с обилием слизи, примеси крови, гноя. Обычно заболевание начинается с разжижения стула без патологических примесей, а через 2—3 мес в кале появляется кровь, перемешанная с калом, слизь. Затем присоединяются и другие симптомы заболевания. В редких случаях неспецифический язвенный колит может сопровождаться запорами.

Болевой синдром при НЯК непостоянен, он предшествует или совпадает с эпизодами учащенного и разжиженного стула. Схваткообразная боль по всему животу, без определенной локализации или вокруг пупка обычно появляется во время приема пиши или перед актом дефекации. При дальнейшем развитии заболевания болевой синдром обычно исчезает. Упорные, длительные боли характерны для осложненного неспецифического язвенного колита.

Ярко выражены жалобы астеноинтоксикационного характера: быстрая утомляемость, общая слабость, головные боли, субфебрильная температура, снижение аппетита, похудение и другие.

Начальные проявления неспецифического язвенного колита могут маскироваться заболеваниями с поражением суставов. Ребенку при этом длительное время проводится лечение по поводу ревматизма или ревматоидного артрита. Поражение суставов при неспецифическом язвенном колите обусловлено системностью поражения органов, деформация суставов отсутствует, поражены в основном крупные суставы, нет признаков кардита.

При объективном осмотре у ребенка ярко выражены симптомы хронической интоксикации и полигиповитаминоза: серовато-зеленоватый, бледный оттенок кожи лица, признаки анемизации организма, «тени» или «синева» под глазами, сухость губ, заеды, повышенная ломкость ногтей, тусклый оттенок волос и т.д. Питание может быть нормальным, но чаще пониженное. Четко выявляется объективные признаки задержки физического и, особенно, полового развития (отсутствие длительное время вторичных половых признаков, недостаточное развитие гениталий). Могут диагностироваться отклонения в нервно-психической и вегетативной сферах. Со стороны сердечно-сосудистой системы обычно всегда имеются патологические отклонения — систолический шум на верхушке сердца и в точке Боткина функционального характера, стойкая аритмия, тахикардия. При осмотре живота — часто отмечается вздутие, урчание и шум плеска по ходу толстого кишечника, метеоризм. Пальпируются болезненная (спазмированная) или безболезненная сигмовидная и ободочная кишки. Практически у всех больных определяется умеренная гепатомегалия, а в некоторых случаях — спленомегалия.

Клинические проявления НЯК предопределяют степень тяжести заболевания. При легкой степень тяжести частота жидкого стула обычно менее 4 раз в сутки, СОЭ нормальная или умеренно повышена (16— 25 мм/ч), системные проявления не наблюдаются. При среднетяжелом колите у большинства детей (80%) наблюдается диарея с частотой стула 5—6 раз в сутки, а также резкое снижение аппетита, массы тела, отставание в физическом развитии, у половины детей отмечается непостоянный субфебрилитет и развивается анемия (как правило, со снижением уровня Но до 90—110 г/л), СОЭ увеличивается до 25—50 мм/ч. При тяжелом колите у всех больных стул жидкий и дефекация свыше 6 раз в сутки, аппетит резко снижен вплоть до анорексии, отмечается лихорадка, значительная потеря массы тела, постепенное отставание в физическом развитии с замедлением роста, наблюдается лабильность пульса, тахикардия, ослабление тонов сердца, снижение артериального давления, развивается анемия со снижением уровня НЬ ниже 80 г/л, СОЭ повышено до 50—70 мм/ч.

При НЯК возможны обшие и местные осложнения. К местным относятся: тяжелое кишечное кровотечение, перфорация кишки с исходом в перитонит, токсическая дилатация толстой кишки, стриктура толстой кишки, параректальные свищи, аноректальные осложнения (слабость сфинктеров, энкопрез, анальные трещины, кондиломы, парапроктит). К общим осложнениям относятся: поражение суставов, кожи, почек, печени, нарушения со стороны периферической и центральной нервной системы. Осложнения чаще сопровождают тяжелый колит, многие из них связаны с вовлечением в процесс соединительной ткани. По сравнению со взрослыми, у детей осложнения отмечаются реже.

Диагностика НЯК основывается на тщательном сборе анамнеза, оценке жалоб и объективного обследования больного. Наряду с общим осмотром, пальпацией толстой кишки, необходимо осмотреть анальную область, провести пальцевое исследование сфинктеров прямой кишки. Обязательно исследование периферической крови в динамике, проведение копрологического исследования, повторные исследования кала на патогенную флору и дисбактериоз, простейшие, микобактерии туберкулеза.

Как уже отмечалось, в общем анализе крови у больных НЯК отмечается стойкая гипохромная анемия, изредка лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ (обычно выше 20 мм/ч).

При биохимическом исследовании крови у больных НЯК выявляется гипопротеинемия, диспротеинемия за счет гипоальбуминемии и гипер-у-глобулинемии, увеличение фракции а2-глобулинов. У большинства больных имеются признаки синдрома цитолиза (гипертранс фераземия), положительные осадочные пробы, выявляется С-реактивный белок.

В копрограмме — кал неоформленный, обилие эритроцитов, лейкоцитов, слизь, непереваренные частицы и т.д. Анализ кала на дисбактериоз в 100% выявляет нарушение биоценоза кишечника с наличием условно-патогенной флоры, снижением общего количества кишечной палочки, полным или частичным отсутствием бифидофлоры.

Указанные исследования важны, однако верификация диагноза основывается на проведении инструментальных исследований: ректороманоскопии, колонофиброскопии, ирригографии. По показаниям проводится биопсия слизитой толстой кишки.

Ректороманоскопическое исследование в остром периоде НЯК позволяет выявить ранние признаки заболевания в виде отечности, разрыхленности слизистой оболочки кишки, умеренной или выраженной гиперемии слизистой оболочки, отсутствия сосудистого рисунка, единичных или множественных геморрагии, утолщения складок слизистой, зернистости слизистой, в том числе выраженной (симптом «малины»), контактной кровоточивости, в том числе выраженной (симптом «кровавой росы»). При более длительном течении заболевания выявляются поздние изменения: поверхностные или глубокие эрозии и язвенные дефекты с белесоватым дном (фибрин); сливные обширные эрозивно-язвенные поля (при тяжелом течении); в просвете кишки кровь, слизь, гной; псевдополипы. В периоде ремиссии сохраняется зернистость и легкая ранимость слизистой, смазанность сосудистого рисунка, участки атрофии слизистой оболочки. Воспалительные явления уменьшаются, возможно образование рубчиков и псевдополипов. Колоноскопическое исследование отличается большей информативностью, поскольку позволяет осматривать все отделы толстой кишки вплоть до илеоцекального угла. Выявленные при этом изменения идентичны ректороманоскопическим.

Наряду с эндоскопическим исследованием больного ведущую роль играет рентгенологическое обследование кишечника (ирригография) с контрастированием толстой кишки бариевой взвесью или двойным контрастированием (бариевая взвесь и воздух). Патогномоничные признаки неспецифического язвенного колита, выявляемые на ирригограммах: пятнистый («мраморный») рисунок толстой кишки; быстрое освобождение от бария пораженных участков кишки (гипермоторика); исчезновение гаустр (симптом «водопроводной трубы» или «шланга»); зазубренность контуров; укорочение толстой кишки с выпрямлением естественных изгибов; двуконтурность рисунка кишки.

Ирригографическое исследование позволяет не только установить наличие воспалительного процесса, но и определить его распространенность, а также характер двигательных расстройств кишечника. Нужно подчеркнуть, что рентгено-эндоскопическое исследование призвано исключить другие органические причины диарейного синдрома и уточнить локализацию процесса. Колоноскопия в этом отношении обладает преимуществами. С ее помощью удается зарегистрировать минимальные изменения в слизистой оболочке, а также провести биопсию.

Дифференциальный диагноз НЯК проводится с дизентерией и другими острыми бактериальными колитами, гранулематозными и хроническими колитами, заболеваниями аноректальной области.

Острая бактериальная дизентерия и другие острые бактериальные колиты, в том числе обусловленные микробами группы Campylobacter, характеризуются, как правило, острым началом с выраженными признаками интоксикации и гемоколитом. Подобное начало встречается при НЯК редко; в большинстве случаев начальный период НЯК характеризуется появлением примесей (кровь, слизь, гной) в оформленном кале при отсутствии признаков интоксикации. У больных НЯК отсутствует эффект от антибактериальной терапии, а ректороманоскопическое исследование, в отличие от острых колитов, выявляет повышенную кровоточивость и зернистость слизистой оболочки кишечника. Повторное ректороманоскопическое исследование при НЯК через 10—14 дней не выявляет положительной динамики, тогда как при острых колитах на фоне положительной динамики клинических симптомов уменьшается или ликвидируется гиперемия и отечность слизистой оболочки.

В пользу инфекционной этиологии колита свидетельствуют неожиданное начало, групповые случаи заболевания, доминирование болевого синдрома, присутствие патогенных микроорганизмов в фекалиях. При колите, вызванном эшерихиями 0157, часто развивается гемолитикоуремический синдром. Причиной энтероколита, продолжающегося в течение ряда месяцев, может быть иерсиниоз, в эндемичных районах — амебиаз, у иммунологически «скомпрометированных» больных — цитомегаловирусная, герпетическая, микобактериальная инфекция. Присутствие хронического воспалительного инфильтрата в сочетании с нарушением архитектоники крипт и обеднением желез указывает на НЯК.

Болезнь Крона (или гранулематозный колит) нередко имеет сходную с НЯК клиническую симптоматику и дифференцируется с помощью ректороманоскопии и ирригографии. В отличие от НЯК, для болезни Крона характерно очаговое поражение с четкими границами между неизмененными и пораженными участками слизистой оболочки, которая в результате неравномерного отека и наличия изъязвлений приобретает вид «булыжной мостовой». При болезни Крона кровоточивость не характерна. Отсутствует корреляция между тяжестью симптомов и характером поражения кишечника. Прямая кишка чаще без признаков воспаления, но могут вовлекаться другие отделы пищеварительного тракта, особенно терминальный отдел подвздошной кишки. Воспаление носит сегментарный и трансмуральный характер. Типичны продольные изъязвления, афты, стриктуры, свищи, перианальные проявления. Микроскопически — очаговое воспаление, подслизистые гранулемы. Архитектоника крипт не нарушена.

Хронический колит (проктосигмоидит) у детей иногда сопровождается гемоколитом. В отличие от НЯК, для этой формы колита не характерны выраженная интоксикация, значительное повышение СОЭ, четкие рецидивы, а при адекватном лечении отмечается быстрая положительная динамика состояния. При ректороманоскопическом исследовании отсутствует контактное кровотечение, более характерны субатрофические изменения слизистой оболочки; эрозии и тем более язвы отмечаются достаточно редко.

Дифференциальная диагностика неспецифического язвенного колита с заболеваниями аноректальной области (полипы толстой кишки, геморрой, гемангиома прямой кишки, папиллома) не вызывает особых затруднений для врача при квалифицированном осмотре анальной области и проведении ректоскопии.

ЛЕЧЕНИЕ. В периоде обострения НЯК назначается постельный режим и обеспечивается психоэмоциональный покой больного. К уходу за ребенком следует привлекать родителей. Это необходимо, прежде всего, потому, что в связи с развитием вторичных изменений психики у больных (уход в болезнь, сужение круга интересов, эгоистичность, негативное отношение к лечению) необходимо обеспечить щадящее и строго индивидуальное отношение к больным детям. Весьма эффективна психотерапия (рациональная психотерапия, внушение в состоянии бодрствования, аутогенная тренировка), способствующая развитию у ребенка уверенности в выздоровлении и потенцирующая эффект медикаментозных средств.

Диета при НЯ К должна обеспечивать физиологические потребности ребенка в пищевых веществах, способствовать уменьшению воспалительного процесса, пищевой сенсибилизации, нормализации функционального состояния кишечника и стимуляции процессов регенерации. Применяются последовательно диеты № 4, 46, 4в. Все блюда готовятся на пару или отвариваются, при нормализации стула запекаются в духовке. Кратность приема пищи 5—6 раз в сутки, пища дается в теплом виде. В рационе ограничивают количество углеводов, так как, усиливая процессы брожения, они вызывают метеоризм, боль в животе, учащение стула. Обязательно вводят оптимальное количество белка, прежде всего животного (мяса, рыбы), учитывая потерю белка и нарушение процессов всасывания в кишечнике. Потребность в жирах удовлетворяется за счет сливочного масла. При малейшей непереносимости любого продукта его следует исключить.

Антибиотики применяют строго по показаниям. Их назначение ограничивается случаями септических осложнений, поскольку они могут усиливать аллергические процессы и усугубляют дисбактериоз. Антибиотики (аминопенициллины, цефалоспорины и т.д.) назначаются в возрастных дозировках курсами по 7—10 дней в сочетании с витаминами и флюконазолом.

В терапии НЯК находят применение три основные группы лекарственных препаратов: аминосалицилаты, кортикостероиды и иммунодепрессанты.

Основным препаратом из группы аминосалицилатов остается на протяжении более 50 лет сульфасалазин. Он прочно вошел в лечебный арсенал при легком и среднетяжелом течении язвенного колита, а также как эффективное средство поддерживающей терапии. Действующее начало — 5-аминосалициловая кислота (5-АСК) — в нем соединена азосвязью с сульфапиридином, выполняющим роль носителя. Под влиянием бактериальных азо-редуктаз эта связь нарушается в толстой кишке, что и приводит к высвобождению 5-АСК, оказывающей местное противовоспалительное действие. Препарат эффективен в правых отделах ободочной кишки и не влияет на течение воспалительного процесса в прямой кишке в силу особенностей фармакокинетики. Его эффективность зависит от дозировки, времени контакта со слизистой и сохранности кишечной микрофлоры. Сульфасалазин уступает в лечебной эффективности кортикостероидам. Его терапевтическая суточная доза детям до 5 лет — 1—3 г, от 6 до 10 лет — 4 г, старше 10 лет — 5 г. Препарат назначается 3 раза в день после еды. Первоначальная доза сохраняется до получения клинического эффекта, затем уменьшается на 1/3. Если на протяжении двух недель состояние ребенка не ухудшится, суточная доза вновь снижается на 1/3; постепенно подбирается минимальная доза, обеспечивающая клиническую ремиссию. Минимальная доза препарата дается до конца курса лечения в стационаре и затем в амбулаторных условиях при легкой и среднетяжелой формах не менее 2—4 месяцев, тяжелой — не менее 6 месяцев. Если при снижении дозы препарата наступает ухудшение, то следует возвратиться к предыдущей дозировке.

Следует отметить, что у трети больных, получающих высокие дозы препарата, могут быть побочные явления, обусловленные сульфапиридином. Это может быть тошнота, рвота, анорексия, головная боль, реже — гепатит, изменения со стороны крови. Токсические реакции возникают преимущественно у детей слабых или медленных ацетиляторов.

Чтобы избежать побочных явлений, в конце 70-х годов была успешно предпринята попытка создания чистой 5-АСК без сульфапиридина. С этой целью использовано 2 типа транспортных систем: первый — покрытие 5-АСК полупроницаемой рН-чувствительной мембраной и второй — связывание 2 молекул 5-АСК азо-связью. Препараты с медленным высвобождением 5-АСК и рН-зависимым покрытием получили общее название «месалазин» (мезакол, салофальк, пентаса). Упрощенно можно считать, что они в равной мере эффективны в лечении язвенного колита, но их выбор должен быть осознанным при различных локализациях болезни Крона. Месалазин применяют по тем же показаниям, что и сульфасалазин, в том числе при непереносимости последнего. Дозу 5-АСК можно повысить до 4—8 г/сут без риска осложнений, хотя обычно терапевтическая доза — 3—4 г/сут, поддерживающая — 1—2 г/сут после еды в течение 6—8 недель с последующим постепенным уменьшением дозы. Если сульфасалазин полностью неэффективен при ректальном введении, то месалазин в клизмах и свечах приравнивается к кортикостероидам. При дистальном и левостороннем НЯК можно успешно применять клизмы салофалька в дозе 2—4 г/сут, при проктите — свечи салофалька или пентасы — 1—2 г/сут.

Глюкокортикостероидная терапия показана только при тяжелом, осложненном течении НЯК и неэффективности препаратов группы аминосалицилатов. Кроме того, они остаются наиболее эффективным методом лечения и дистального колита. Их можно использовать парентерально, орально и ректально. Классическая схема обычно включает прием преднизолона внутрь из расчета 0,5—1 мг/кг массы тела в сутки. Эту дозу преднизолона назначают на 3—4 недели, а затем еженедельно уменьшают на 2,5 мг. Длительность курса лечения составляет не менее 3 месяцев. При распространенных формах язвенного колита оральный прием и местное лечение сочетают, при дистальном поражении используют исключительно ректальный способ введения стероидов. По общему признанию, глюкокортикоиды высокоэффективны в лечении обострения заболевания и бесполезны в предупреждении атаки. Исключение — интермиттирующий прием преднизолона через день у больных с частыми обострениями или хроническим непрерывным течением, рефрактерных к 5-АСК.

Важным шагом к снижению побочных явлений явилось создание препаратов синтетических глюкокортикоидов с высокой эффективностью к рецепторам и низкой системной биодоступностью. Это подтверждено для тиксокортола, беклометазона, будесонида. Последний при ректальном введении обеспечивал идентичный гидрокортизону эффект, но не оказывал ингибирующего влияния на гипофизарно-адреналовую ось. Оптимальная доза — в пределах 2 мг/сут.

Для подавления иммунных реакций при лечении больных НЯК используются иммунодепрессивные препараты, поскольку около 15—20% больных НЯК не реагируют на стандартную терапию глюкокортикоидами и аминосалицилатами. Этот контингент больных, особенно с хроническим активным течением болезни, требует агрессивной иммуносупрессивной терапии. Общепринятыми препаратами для этой цели являются азатиоприн и 6-меркаптопурин. Они блокируют активацию генов эффекторных лимфоцитарных клеток, преимущественно Т-лимфоцитов. Эти препараты в большей степени предупреждают обострение, чем купируют текущий воспалительный процесс. Азатиоприн комбинируют с кортикостероидами, что позволяет снизить дозу или отменить гормоны при стероидной зависимости. Эффективная доза — 2—4 мг/кг в сутки. Лечение продолжают без перерывов годами. Однако эффект проявляется не сразу — в среднем через 3 месяца от начала приема. Побочные реакции наблюдаются сравнительно редко — у 10—17% больных в виде аллергии, лейкопении, преходящих инфекций. В последние годы наряду с пуриновыми аналогами применяют и метотрексат. Будучи антагонистом фолиевой кислоты, он также ингибирует синтез пуриновых нуклеотидов в пролиферирующих лимфоцитах и эффективнее подавляет именно вторичный иммунный ответ. Метотрексат вводят парентерально 25 мг 1 раз в неделю или внутрь 5 мг через день. В комбинации с глюкокортикоидами эффект проявляется через 3—4 недели. Однако спустя 6—8 месяцев возможно снижение чувствительности к препарату и реактивация. Побочные явления (стоматит, диспептические расстройства) наблюдаются часто, но серьезной опасности не представляют.

Если азатиоприн и метотрексат используют в лечении гормональнозависимых форм язвенного колита, то единственный способ преодолеть гормональную устойчивость — назначение циклоспорина А. Его применяют кратковременно в дозе 4 мг/кг массы тела в сутки внутривенно. Эффект быстрый, однако возможны серьезные побочные явления. Обратимая почечная недостаточность описывается у 7% больных. Циклоспорин А используют лишь в тех центрах, где возможно мониторирование его концентрации.

Эффективность применения препаратов группы аминосалицилатов повышается при одновременном назначении эубиотиков — энтерола, мексаформа, мексазы, которые назначаются курсами по 7—8 дней с интервалом в 3—4 недели, всего 2—3 курса лечения.

Для нормализации биоценоза кишечника с первых дней пребывания ребенка в стационаре применяются кишечные эубиотики — колибактерин, бифидумбактерин, лактобактерин, бификол в течение 3—6 недель. Для улучшения функции кишечника при диарее применяются ферментные препараты (панкреатин, панзинорм, панкурмен, креон, панкреаль и др.), при отсутствии послабления стула — фестал, ораза. Широко используется фитотерапия: отвары гранатовых корок, дубовой коры, черемухи, черники, ромашки, зверобоя, крапивы и т.д.

В связи с нередко развивающимися явлениями полигиповитаминоза назначается комплекс витаминов (С, В,, В2, В6, А). Для уменьшения травмирования психики ребенка витамины обычно назначаются внутрь и лишь в выраженных случаях гиповитаминоза — парентерально.

Учитывая, что в течении НЯК существенную роль играет состояние регенераторно-репаративных процессов и микроциркуляции в стенке толстой кишки, в терапевтический комплекс целесообразно включать адаптогены, иммуномодуляторы и препараты, нормализующие микроциркуляцию. Из группы адаптогенов рекомендуются пентоксил, метилурацил внутрь, экстракт алоэ в/м по 1 мл ежедневно в течение 3 недель. В фазе ремиссии НЯК используется мумие в виде 1%-го водного раствора внутрь в течение двух месяцев. В качестве иммуномодулятора может быть использован спленин (по 0,5—1,0 мл в/м) ежедневно в течение 7—10 дней. Нормализующее влияние на состояние микроциркуляции оказывает трентал (по 10 мг/кг массы тела) или инстенон (внутрь по 1/2—1 таблетке 3 раза в день) в течение 2—3 недель.

При выраженных явлениях токсикоза с эксикозом проводится инфузионная терапия — внутривенные капельные вливания дезинтоксикационных растворов (глюкозы, физраствора, полиионного раствора). Для нормализации азотистого баланса широко применяются белковые гидролизаты (гидролизин, аминопептид, гидролизат казеина и др.), аминокислотные смеси (альвезин, мориамин и т.д.). Недостаточное поступление энергетического материала компенсируется введением жировых эмульсий — интралипида, липофундина, липофизана.

При развитии гипохромной анемии назначаются препараты железа: гемофер, феррум-лек в/м по 0,5—1 мл ежедневно, на курс 10—15 инъекций; ектофер в/м из расчета по железу 1,5 мг/кг (от 0,5 до 1,5 мл в зависимости от возраста) ежедневно, на курс лечения 10—20 инъекций.

Неэффективность консервативной терапии и развитие осложнений является основанием для решения вопроса об оперативном лечении. У 2— 5% детей с тяжелой атакой НЯК могут возникнуть осложнения, требующие хирургического лечения. Осуществляют два типа операций: субтотальную колэктомию с илеоректальным анастомозом или колэктомию с демукозацией прямой кишки и формированием тазового тонкокишечного резервуара. Операцию проводят одномоментно или в 2 этапа с временной илеостомой. Показаниями к хирургическому лечению являются осложнения язвенного колита (кровотечение, токсическая дилатация, перфорация и др.), неэффективность медикаментозного лечения и его осложнения.

Диспансеризация больных неспецифическим язвенным колитом предусматривает организацию рационального режима дня, диетотерапию, профилактические курсы лечения, которым обычно предшествует амбулаторное исследование (копрограмма, исследование кала на дисбактериоз, по показаниям — ректороманоскопия). В связи с тем, что после выписки из стационара больные продолжают получать препараты группы салазопиридазина, контрольные анализы крови и мочи проводятся не реже двух раз в месяц. Профилактическое лечение включает назначение сборов лекарственных растений, по показаниям — биопрепаратов, адаптогенов, витаминов. Профилактические прививки и санаторно-курортное лечение противопоказаны.

<< | >>
Источник: Майданник В.Г.. Педиатрия. 2003

Еще по теме Неспецифический язвенный колит:

  1. НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ
  2. 5.9. НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ
  3. Неспецифический язвенный колит
  4. НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ
  5. Воспалительная болезнь кишечника (неспецифический язвенный колит, болезнь Крона)
  6. НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ (шифр К 51)
  7. Хронический колит
  8. Неспецифический язвенный колит
  9. Идиопатические воспалительные заболевания кишечника.
  10. Неспецифический язвенный колит.
  11. Воспаление толстого кишечника (колит)
  12. Болезни кишечника. Инфекционнные энтероколиты (дизентерия, брюшной тиф, холера). Неспецифический язвенный колит. Болезнь Крона. Ишемическая болезнь кишечника. Аппендицит. Рак толстой кишки.
  13. Неспецифический язвенный колит