Неотложная помощь и лечение при сердечной недостаточности

ректально в свечах. Жирорастворимые сердечные гликозиды связываются с белками крови. Они медленно проникают через мембраны миокардиальных клеток, т. е. действие их наступает через длительный латентный период с момента поступления в организм. Благодаря связи жирорастворимых сердечных гликозидов с белками крови замедляется также выведение их через почки, поэтому препараты длительно циркулируют в крови. Липофильные сердечные гликозиды фиксируются в печени и медленно подвергаются биотрансформации. Образующиеся метаболиты выводятся почками. В третью группу, или промежуточную, входит дигоксин. Он хорошо всасывается в пищеварительном канале, относительно мало связывается с белками крови. Значительная часть (до 30 %) всосавшегося дигоксина выводится почками. При внутривенном введении эффект наступает через 5—20 мин, а при приеме внутрь — через 20—30 мин. Показания для назначения сердечных г л и к о з и д о в : Острая и хроническая сердечная недостаточность. Нарушения ритма сердца: мерцательная тахиаритмия, трепетание предсердий, наджелудочковая пароксизмальная тахикардия. Тяжелое течение заболеваний у детей (пневмония, токсикоз и др.). При назначении сердечных гликозидов важно учитывать их фармакодинамическую характеристику (табл. 45). Противопоказания для назначения сердечных гликозидов: Абсолютные: интоксикация сердечными гликозидами, гипертрофическая кардиомиопатия, в том числе у новорожденных, детей, матери которых болели сахарным диабетом. Относительные: выраженное нарушение атриовентрикулярной проводимости, резкая брадикардия, приступы синдрома Таблица 45. Фармакодинамическая характеристика сердечных гликозидов

нестабильной стенокардии, групповые экстрасистолы, значительная гипокалиемия, гиперкальциемия, митральный стеноз с брадиаритмией, амилоидоз, синдром WPW. Риск интоксикации увеличивается при наличии почечной или печеночной недостаточности (особенности применения сердечных гликозидов см. ниже). Пути введения сердечных г л и к о л и д о is. Через рот назначают хорошо всасывающиеся сердечные гликозиды — дигитоксин, дигоксин, ацедоксин и др. Условия, ухудшающие всасывание сердечных гликозидов из пищеварительного канала, прием сердечных гликозидов во время еды или вскоре после нее, мальабсорбция, резекция кишок, общие нарушения гемодинамики, почечная недостаточность, одновременное назначение других лекарственных препаратов (альмагель, мезатон, тетрациклины, слабительные, др.), наличие балластных веществ в галеновых препаратах. Ректалыю сердечные гликозиды назначают редко, так как они медленно всасываются и интенсивно раздражают слизистую оболочку. Внутримышечное назначение малорационалыго, так как сердечные гликозиды медленно всасываются, инъекции болезненны, возможны деструктивные изменения в мышце. Внутривенно сердечные гликозиды вводят при острой сердечной недостаточности и в случаях, когда нарушено всасывание из пищеварительного канала. Выбор препарата. При острой недостаточности кровообращения и необходимости немедленного назначения сердечных гликозидов целесообразно использовать внутривенно быстродействующие препараты:  строфантин  К, коргликон. В этих случаях можно начать с внутривенного введения дигоксина (затем внутрь тот же гликозид). При хронической сердечной недостаточности показаны дигитоксин, дитален, цел анид, гитоксин, кордигит, диланизид, дигицил, дигитален-нео, применяют дигоксин внутрь. Следует учитывать их способность кумулировать. При слабо выраженной сердечно-сосудистой недостаточности на фоне невротического состояния рекомендуют адонизид, кардиовален, настойку ландыша. При мерцательной аритмии, пароксизмальной тахикардии, трепетании предсердий используют сердечные гликозиды, оказывающие сильное брадикардическое действие дигокспн, изоланид и др. При исходной брадикардии применяют сердечные гликозиды, слабо влияющие на ритм: адонис, талузин. Полярные сердечные гликозиды оказывают парасимпатическое действие, неполярные — более выраженное симпатнкомиметическое действие. Дигитоксин показан при брадикардии, нарушении атриовентрикулярной проводимости и противопоказан при желудочковой экстрасистолии. При наличии почечной недостаточности целесообразно использовать дигитоксин; препараты же дигоксина, изоланида применяют с осторожностью и в меньших дозах. При печеночной недостаточности дигитоксин назначать нецелесообразно, так как большое его количество подвергается биотрансформации в печени. Дигоксин мало биотрансформируется в печени и не противопоказан больным даже со значительными цирротическими изменениями в ней. Дигитоксин оказывает выраженное кумулятивное действие, дигоксин — менее сильное, цел анид умеренное, лантозид более слабое, строфантин слабое. Кумуляция строфантина возможна лишь при сочетании серьезных нарушений желче- и мочевыведения у больного с сердечной недостаточностью. Сердечные гликозиды необходимо назначать строго индивидуально с учетом переносимости, силы действия, степени кумуляции, различия между терапев!ической и токсической дозами, выраженности нарушений гемодинамики, показателей декомпенсации сердечной деятельности и состояния других внутренних органов (прежде всего почек). Дозировка сердечных гликозидов в зависимости от возраста ребенка — один из самых сложных вопросов. Клинический опыт показывает, что для достижения оптимального терапевтического эффекта детям раннего возраста необходимо назначать на единицу массы тела большую дозу. Кроме вышесказанного, необходимо помнить, что наиболее эффективны сердечные гликозиды при сердечной недостаточности, вызванной перегрузкой и переутомлением миокарда (гемодинамическая сердечная недостаточность). При изолированном стенозе крупных сосудов и в случаях преобладания его при сочетанных пороках применение сердечных гликозидов требует большой осторожности, так как легко возникают побочные явления. Необходимо воздержаться от их использования при брадикардии и нарушениях проводимости. Большой осторожности требует применение сердечных гликозидов при митральном стенозе, так как при инотропном эффекте левое предсердие может оказаться неспособным преодолеть стеноз, а усиливающаяся сократительная способность правого желудочка при этом может вызвать повышение давления в сосудах малого круга кровообращения и способствовать таким образом развитию отека легких. Больным с выраженным митральным стенозом дигитализацию лучше проводить поддерживающими дозами. Большая осторожность требуется при назначении сердечных гликозидов больным с хроническим легочным сердцем, при

котором часто наблюдается повышение давления в легочной артерии, обусловленное увеличением силы сокращения правого желудочка. Дозы сердечных гликозидов у детей относительно большие, чем у взрослых. Это объясняется повышенной активностью Na +, К.+-АТФ-азы миокардиальных клеток у детей; для подавления активности этого фермента необходимы более высокие дозы. Исключение составляют новорожденные (доношенные и недоношенные), для которых дозы сердечных гликозидов должны быть ниже. В связи с тем что у новорожденных клубочковая фильтрация почек незрелая, сердечные гликозиды легко кумулируют и вызывают токсический эффект. Кроме того, установлено, что у детей раннего возраста сердечные гликозиды выводятся в неизмененном виде, а у детей старшего возраста в моче определяются их метаболиты (A. Hernandez и соавт., 1969). Это объясняется функциональной незрелостью печени у детей раннего возраста и, следовательно; недостаточным количеством ферментов, обеспечивающих расщепление сердечных гликозидов. Процесс дигитализации при сердечной недостаточности делится на периоды. Первый период называется периодом насыщения. Это время, в течение которого в организме накапливается определенное содержание сердечных гликозидов, обеспечивающее оптимальный терапевтический эффект. Оно достигается за счет концентрации сердечных гликозидов, т. е. свойства, благодаря которому количество введенного препарата превышает ту его часть, которая выводится в течение суток. Второй период — период поддерживающей терапии, который начинается после окончания периода насыщения сердечными гликозидами. Главной целью его является сохранение достигнутого уровня компенсации и дальнейшее улучшение кровообращения. Поддерживающая доза сердечных гликозидов должна равняться количеству элиминирующегося за сутки препарата с учетом коэффициента его реабсорбции при нероральном применении. Определение доз сердечных гликозидов производят но табл. 46—50 В клинической практике используют 3 метода дигитализации— быстрый, умеренно быстрый и медленный. Быстрая дигитализация заключается в том, что насыщающую дозу сердечных гликозидов вводят внутривенно в течение суток (в несколько приемов дробно), а в дальнейшем больного сразу переводят на поддерживающее лечение. Ориентировочно за насыщенную дозу сердечного гликозида принимают его среднюю дозу насыщения. Сразу можно ввести /•2 насыщающей дозы, затем оставшуюся часть используют Таблица 46. Ориентировочные дозы насыщения дигоксином и дигитоксином, мг/кг (В.А.Гусель, И.В.Маркова, 1989)

в 3—4 приема маленькими дозами, которые вводят не ранее чем через 1 ч после максимального эффекта предыдущей; вводят сердечный гликозиддо получения оптимального урежения частоты сердечных сокращений, проявления гемодинамического и клинического действия. Менее опасно, если разделить дозу насыщения на 4—5 равных частей и вводить равномерными порциями в течение суток, при этом также каждую последующую дозу вводят не ранее чем через 1 ч после оценки максимального действия предыдущей. После достижения эффекта или появления первых симптомов интоксикации дигитализацию заканчивают и считают введенную дозу насыщающей для данного больного. На следующий день проводят терапию, направленную на поддержание в крови достигнутой насыщающей дозы. При этом суточная поддерживающая доза сердечного гликозида должна быть равна его суточной экскреции. В связи с тем, что при проведении быстрой дигитализации Таблица 47. Дозы насыщения сердечными гликозидами, мг/кг (М. Я. Студеникин, В. И. Сербии, 1984)

Таблица 48. Поддерживающие дозы сердечных гликозидов у детей в возрасте до 2 лет и старше (М Я. Студеникин, В. И. Сербии, 1984)

очень часто развивается гликозидная интоксикация, этот метод применяют крайне редко, и даже в случаях резкого обострения хронической недостаточности кровообращения удобнее использовать умеренно быструю дигитализацию. Умеренно быстрая дигитализация состоит в том, что оптимальную дозу насыщения для больного вводят в течение 3 сут. Ориентировка ведется на среднюю насыщающую дозу препарата. Н. М. Мухарлямов, В. Ю. Мареев (1985) предлагают следующий метод. В 1-е сутки вводят 50 % средней насыщающей дозы, во 2-е сутки примерно 30 %, на 3-е сутки — оставшуюся дозу для получения оптимального урежения частоты сердечных сокращений, улучшения клинических и гемодинамических показате- Таблица 49. Дозы дигоксина при приеме внутрь (А.А.Раугале, 1977) Примечание. При парентеральном введении доза составляет 80 % от пероральной. Таблица 50. Дозы дигоксина при приеме внутрь, мкг/кг (P.GorodiSCher, 1980, «Pediatric pharmacology»)

лей. Рассчитанная введенная доза и окажется насыщающей для данного больного. С 4-х суток начинается терапия поддерживающими дозами. В течение 3 дней насыщающей терапии дозы сердечных гликозидов вводят дробно не реже 2 раз в сутки, причем каждую последующую дозу вводят только после оценки максимального эффекта предыдущей. Вводят сердечные гликозиды внутривенно или назначают внутрь. Если к началу 4-х суток полный терапевтический эффект не достигнут, необходимо продолжить насыщение, назначая ту же дозу препарата, что и на 3-й сутки (в 2—3 приема), внимательно наблюдая за больным, чтобы не пропустить как лечебного эффекта, так и симптомов интоксикации. После достижения терапевтического эффекта подсчитывают, какая доза дигоксина (с учетом элиминации — см. табл. 45, 46) вызвала этот эффект, и затем больного переводят на поддерживающие дозы, равные количеству дигоксина, выводимому из организма за сутки (20—35 % от полученной величины полной терапевтической дозы у данного больного). В амбулаторных условиях методы быстрой и умеренно быстрой дигитализации применять опасно, поэтому используется методика медленной дигитализации. Медленная дигитализация. При медленной дигитализации ребенок ежедневно получает фиксированную дозу сердечного гликозида. Содержание гликозида в крови постепенно нарастает и достигает такой степени, когда суточная экскреция становится равной ежедневно вводимой дозе препарата. В качестве ежедневной дозы выбирают среднюю поддерживающую дозу, разделенную на 2 приема в сутки. Приводим схему медленной дигитализации: Выбор препарата и пути его введения (часто используется дигоксин перорально). Выбор ежедневной насыщающей дозы, исходя из средней поддерживающей дозы по табл. 46—50. Расчет максимально возможной концентрации (МВК) сердечного гликозида в крови по формуле: суточная экскреция х % Определение момента достижения оптимального клинико-гемодинамического эффекта. Определение содержания сердечного гликозида в крови к этому моменту по справочным таблицам. Так, для дигоксина через 1,5 сут в крови — 50 % от максимально возможною содержания препарата, через 3 сут — 75 %, через 5 сут — 90 %, через 7,5 сут — 100 %. Для строфантина через 1 сут — 50 % от максимально возможного содержания, через 2 сут — 75 %, через 3,3 сут — 90 %, через 5 сут — 100 %. Исходя из установленного содержания сердечного гликозида - в крови при насыщении, вычисляем поддерживающую дозу: Поддерживающая доза для внутривенного введения = содержание

гликозида в крови в момент насыщениях  х суточная экскреция / 100%

Поддерживающая доза внутрь = поддерживающая доза для внутривенного введения х 100% / коэффициент всасывания

Например, ежедневная фиксированная доза строфантина для внутривенного введения — 0,25 мг при суточной экскреции 40 %. В 1-е сутки ввели 0,25 мг, экскреция — 0,1 мг, осталось в крови 0,15 мг. На 2-е сутки ввели 0,25 мг, содержание в крови составило 0,4 мг, экскреция — 0,16 мг, осталось в крови 0,24 мг. На 3-й сутки ввели 0,25 мг, содержание в крови — 0,49 мг, экскреция — 0,2 мг, осталось в крови 0,29 мг. На 4-е сутки ввели 0,25 мг, содержание в крови — 0,54 мг, экскреция — 0,21 мг, осталось в крови 0,33 мг. На 5-й день ввели 0,25 мг, содержание в крови —0,58 мг, экскреция приблизилась к 0,25 мг, т. е. возникло равновесие между вводимой дозой и суточной экскрецией. С этого момента данная доза является поддерживающей и может использоваться длительно. Критерии эффективности действия сердечных гликозидов. Наиболее надежными критериями эффективности сердечных гликозидов считаются уменьшение числа сердечных сокращений и исчезновение клинических признаков недостаточности кровообращения. Но иногда может отмечаться несоответствие: когда уменьшение количества сердечных сокращений значительно опережает исчезновение других симптомов сердечной недостаточности. Возможна также ситуация, когда исчезновение клинических симптомов недостаточности кровообращения опережает брадикардический эффект. В случаях, когда развивается брадикардия, а клинические признаки сердечной недостаточности сохраняются, необходимо применение стимуляторов Р-адренергических рецепторов (способствуют учащению сердечных сокращений), эуфиллина, нонахлазина. В процессе лечения сердечными гликозидами необходимо разграничивать признаки насыщения и интоксикации, обусловленные этими препаратами. Причинами, вызывающими дигиталисмую интоксикацию, могут быть передозировка и повышенная чувствительность к сердечным гликозидам. С целью предупреждения дигиталисной интоксикации необходимо, в первую очередь, исключить причины, способствующие повышению чувствительности к сердечным гликозидам (табл. 51). Назначают препараты калия, противовоспалительные средства при миокардитах, анаболические нестероидные препараты — при кардиосклерозе. Требуется коррекция метаболических нарушений, дифференцированный подход к назначению сердечных гликозидов (почечная и печеночная недостаточность, угроза развития нарушения сердечного ритма). К симптомам насыщения относятся: а) уменьшение частоты сердечных сокращений (но не менее 90-100 в 1 мин) при пороках сердца с нарушением гемодинамики; б) изменения на ЭКГ (удлинение интервала Р— Q, укорочение интервалов Q— Т, S—Т); в) уменьшение или исчезиовение одышки; г) увеличение диуреза. Симптомы дигиталисной интоксикации можно разделить на кардиальные, желудочно-кишечные, глазные, психоневрологические, эндокринные, аллергические. Отмечаются потеря аппетита, тошнота, рвота, иногда понос. Клинически определяются брадикардия, бигеминия, желудочковые экстрасистолы, блокады (от частичной до полной), в тяжелых случаях может возникнуть мерцательная аритмия. Иногда выявляется синусовая тахикардия вместо синусовой брадикардии. При длительной дигитализации у некоторых мальчиков наблюдается гинекомастия в результате эстрогеноподобиого действия сердечных гликозидов. Аллергические проявления (крапивница, эозинофилия, тромбоцитопения с носовым кровотечением) встречаются чрезвычайно редко и исчезают при отмене препарата или замене другим. Глазные симптомы бывают в случае выраженной гликозидной интоксикации. Больные жалуются на появление темных и цветных пятен, колец, полос в поле зрения, видение в желтом и зеленом цвете, дрожание предметов, снижение остроты зрения. Эти признаки связаны с ретробульбарным невритом, возникающим при дигиталисной интоксикации. К психоневрологическим симптомам интоксикации относятся: головная боль, адинамия, бессонница, депрессия, головокружение, бред. Реже бывают Таблица 51.Факторы, влияющие на чувствительность (толерантность) к сердечным гликозидам (М. Я. Студеникин, В. И. Сербин, 1984) судороги, невралгия, парастезия, боль в конечностях и пояснице. При возникновении дигиталисной интоксикации рекомендуется: Прекратить лечение сердечными гликозидами. Увеличить выведение препарата посредством промывания желудка (повторно!!, приема солевых слабительных и назначения мочегонных средств совместно с препаратами калия. Мероприятия по удалению сердечного гликозида из организма зависят от его типа и пути выведения. Препараты группы строфантина выводятся печенью (до 90 %), почками (10—30 %). Дигоксин и дигитоксин выделяются преимущественно почками в неизмененном виде или как глюкурониды. На ранних этапах дигиталисной интоксикации назначают препараты, ускоряющие выведение сердечных гликозидов из пищеварительного канала благодаря их свойству адсорбировать гликозиды (холестирамин, холестипол, активированный уголь). Для ускорения выведения жирорастворимых сердечных гликозидов (дигоксина, дигитоксина) назначают слабительные (вазелиновое масло), очистительную клизму. Форсированный диурез, диализ и заменное переливание крови при тяжелой интоксикации не увеличивают выведение сердечных гликозидов, но устраняют гиперкалиемию. На поздних этапах отравления эти мероприятия малоэффективны. При отравлении дигитоксином препараты, адсорбирующие на своей поверхности сердечные гликозиды, оказывают положительный эффект, что объясняется прерыванием кишечно-печеночного пути циркуляции дигитоксина. На поздних этапах интоксикации сердечные гликозиды связаны с тканями. Из препаратов, способствующих вытеснению сердечных гликозидов из рецепторов Na+, К+-зависимой АТФ-азы мембраны миокардиальных клеток, наиболее эффективны калий и дифенин (М. Я. Студеникин, В. И. Сербии, 1984). Наиболее часто используют растворы калия хлорида или панангин. Препараты калия вводят внутривенно капельно в виде растворов на 10 % растворе глюкозы, Концентрация калия не должна превышать 100 ммоль/л (0,75 %), а идеально — 40 ммоль/л (0,3 %). Средняя суточная доза калия для внутривенного введения составляет 3 ммоль/ (кг-сут). Передозировка калия может быть причиной остановки сердечной деятельности в диастоле. Препараты калия противопоказаны при средней и тяжелой интоксикации и нарушениях функции проводимости. При тяжелой интоксикации сердечными гликозидами у больных отмечается высокая концентрация калия, введение его не показано. Необходимо назначать препараты, способствующие переходу калия внутрь клетки (инсулин, глюкоза, магния сульфат). При возникновении нарушения ритма сердечной деятельности и функции проводимости назначают дифенин. Вводят дифенин внутривенно медленно (в течение 5 мин) в дозе 2—5 мг/кг. При отсутствии эффекта дозу можно повторить. Дифенин угнетает эктопическую импульсацию и улучшает проводимость. При нарушениях сердечного ритма можно использовать и другие антиаритмические препараты из группы в-блокаторов. Необходимо помнить, что эти препараты оказывают отрицательное инотропное действие, которое может усилить проявления сердечной недостаточности. Наименее выраженным отрицательным инотропным действием обладает окспренолол (тразикор). При выраженной синусовой брадикардии следует применять атропина сульфат, кофеин, эфедрина гидрохлорид. Наиболее эффективны в-адреномиметические средства: орципреналина сульфат (алупент), изадрин. Патогенетически обоснованно применение унитиола. Вводят его внутривенно, внутримышечно или внутрь из расчета 1 мл 5 % раствора на 10 кг массы тела. В случае необходимости препарат можно вводить 3—4 раза в сутки. Унитиол является донатором SH-групп и связывает сердечные гликозиды. При отсутствии атриовентрикулярной блокады для ликвидации нарушений ритма можно использовать в-адреноблокаторы. Вводят анаприлин из расчета 1—5 мг внутривенно струйно медленно (не быстрее 1 мг/мин) под контролем ЭКГ и АД. Повторное назначение — не ранее чем через 3—4 ч. Перорально анаприлин назначают по 10—15—20 мг через каждые 6 ч под контролем ЭКГ и АД. Существенное влияние оказывают вещества, снижающие уровень кальция посредством связывания ионизированной фракции. С этой целью применяют динатриевую соль этилендиаминтетрауксусной кислоты, натрия цитрат или изоптин. Динатриевая соль этилендиаминтетрауксусной кислоты обладает раздражающим свойством и снижает сократительную способность миокарда, натрия цитрат действует не более 20 мин. Поэтому лучше применять изоптин, который эффективен при дигиталисной экстрасистолии, пароксизмальной тахикардии и трепетании предсердий. При атриовентрикулярных блокадах 2—4 г динатриевой соли этилендиаминтетрауксусной кислоты (№г ЭДТА) разводят в 500 мл 5 % раствора глюкозы, вводят внутривенно капельно (эффект кратковременный), при сохранении блокады вводят внутривенно или подкожно 0,1 % раствор атропина в возрастных дозах. Дефибрилляцию сердца применяют только по жизненным показаниям (на фоне солей калия или дифенина).