Неонатологическая служба Российской Федерации - современное состояние и пути развития
В системе Министерства здравоохранения и социального развития РФ помощь новорождённым оказывают на 24 000 койках, развёрнутых в родильных отделениях центральных районных больниц, родильных домах, перинатальных центрах, а также в отделениях патологии новорождённых, второго этапа выхаживания недоношенных, отделениях хирургии новорождённых. Помощь новорождённым оказывают около 5 тыс. неонатологов, а также анестезиологи-реаниматологи (в отделениях реанимации новорождённых) и специалисты-консультанты (неврологи, окулисты, детские хирурги и др.). По данным Министерства здравоохранения и социального развития РФ в 2005 г. в России родились 1 415 799 новорождённых, из них 76 662 (5,4%) недоношенных. Больными родились 575 943 (40,7%) новорождённых (37,4% доношенных, 98,6% недоношенных). Из родовспомогательных учреждений в стационары для дальнейшего лечения были переведены 132 642 ребёнка (9,4%). Помощь новорождённым должна быть адресной. Здоровому новорождённому необходимо создать комфортные (с гигиенической и психологической точки зрения) условия в родовспомогательном учреждении, организовать совместное пребывание с матерью, обеспечить поддержку грудного вскармливания, провести принятые скрининговые исследования и вакцинацию. Если ребёнок рождается больным или недоношенным, он нуждается в специализированной высокотехнологичной помощи, в большинстве случаев экстренной, поэтому очень важна чёткая организация процесса лечения и выхаживания новорождённых. До последнего времени в России наряду с родильными домами для здоровых женщин существовала сеть специализированных родильных домов для рожениц с патологией. Основные достоинства данной системы — оптимизация ведения беременности, родов и послеродового периода у женщин с тяжёлой соматической патологией — сахарным диабетом, заболеваниями почек и сердца, а также разработка тактики ведения детей, рождённых этими женщинами в раннем неонатальном периоде. В связи с разработкой и внедрением эффективных технологий выхаживания новорождённых, находящихся в критическом состоянии, появилась потребность в оснащении родильных домов сложными и дорогостоящими приборами — аппаратами искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ), приборами мониторного контроля за жизненно важными функциями, инкубаторами интенсивного ухода, лабораторным оборудованием, передвижными рентгеновскими и ультразвуковыми установками. Однако значительно повысить качество медицинской помощи новорождённым в короткий срок, оснастив все родильные дома и отделения современным оборудованием, невозможно. Высокотехнологичную помощь новорождённому в критическом состоянии можно оказать только в крупном ЛПУ при наличии современной лабораторно-диагностической службы и высококвалифицированного медицинского персонала. Квалификацию медицинского персонала можно повысить большим потоком «профильных» пациентов и регулярными тренингами. Недостаточный опыт работы врачей и медицинских сестёр в небольших акушерско-гинекологических и неонатологических ЛПУ из-за небольшого потока больных не позволяет эксплуатировать оборудование в полном объёме и оказывать высококачественную помощь детям, а регулярное «простаивание» дорогостоящего оборудования экономически невыгодно. Для дифференциации службы родовспоможения во многих странах медицинский сервис был разделён на три уровня, различающихся по объёму и качеству оказываемой помощи. Это позволило снизить репродуктивные потери, заболеваемость и смертность (и матери, и ребёнка). В США концепция регионализации перинатальной помощи была сформулирована впервые в 1976 г., когда были предложены критерии для выделения трёх уровней сложности помощи матерям и новорождённым и было рекомендовано направление женщин из групп высокого риска в учреждение того уровня, который располагает адекватными возможностями для оказания им необходимой помощи. Основа данной концепции — соответствие штатов и доступных технологий на каждом уровне потребностям пациентов этого уровня и обеспечение оптимального лечения. В дальнейшем критерии принадлежности учреждения к одному из трёх уровней были уточнены. Первый уровень помощи в США — базовый, второй — уровень специальной помощи, а третий — уровень узкоспециальной помощи. Определения уровней помощи сформулированы в руководстве по перинатальной помощи Американской академии педиатрии. В системе здравоохранения Великобритании действует аналогичная трёхуровневая система: первый уровень называют уровнем общей помощи, второй — уровнем «высокой зависимости» (высокая зависимость от оказываемой помощи) и третий уровень — уровнем интенсивной терапии («реанимация»). Спектр мероприятий первого (базового) уровня помощи минимален - эти вмешательства должны провести в любом родовспомогательном учреждении, включая небольшие акушерские отделения районных больниц. Так, наличие медицинского персонала и оборудования позволяет провести первичную реанимацию новорождённого, оценку состояния его здоровья, обеспечить уход за ребёнком и стабилизацию его состояния при заболевании (до перевода в учреждение, оказывающее более сложные виды помощи). Учреждение второго уровня оказывает помощь новорождённым, страдающим нетяжелыми или быстро купирующимися заболеваниями, или детям, переведённым для долечивания из учреждений третьего уровня. Учреждения третьего уровня оказывают помощь новорождённым, находящимся в критическом состоянии, детям с очень низкой массой тела или требующим хирургической помощи. В США учреждения третьего уровня подразделяют на четыре категории (в зависимости от помощи, которую данное учреждение может оказать новорождённому): • в учреждениях уровня ША установлены ограничения по типу или длительности ИВЛ, которые определены самой больницей или территориальной медицинской службой; • в учреждениях уровня ШВ ограничений по типу или длительности ИВЛ нет, но не проводят хирургические операции, за исключением малых; • в учреждениях уровня ШС проводят хирургические операции (например, при омфалоцеле, трахеопищеводном свище или атрезии пищевода осуществляют резекцию кишечника, коррекцию менингомиелоцеле, накладывают вентрикулоперитонеальный шунт). Не проводят хирургическую коррекцию тяжёлых пороков сердца, требующую применения аппарата искусственного кровообращения и проведения экстракорпоральной мембранной оксигенации; • в учреждениях уровня IIID проводят хирургическую коррекцию тяжёлых пороков сердца, требующую применения аппарата искусственного кровообращения и проведения экстракорпоральной мембранной оксигенации. Опыт регионов, в которых в последнее десятилетие были созданы перинатальные центры (ПЦ), показал, что концентрация женщин из групп высокого риска в узкоспециализированных родовспомогательных учреждениях не позволяет полностью исключить рождение тяжелобольных детей в физиологических родильных домах. Балльная система оценки степени перинатального риска, внедрённая во многих регионах РФ для своевременной госпитализации беременных женщин в ЛПУ более высокого уровня, не оправдала себя. Многие отечественные исследователи отмечают, что и в группах, отнесённых к низкой степени перинатального риска, неблагоприятные исходы выявляют довольно часто. Зарубежные исследования показали, что не менее 15% беременных женщин имеют серьёзные осложнения в антенатальном или интранатальном периодах, даже если они здоровы и за ними осуществляют полноценное наблюдение. В экономически развитых странах одновременно с развитием родовспомогательных учреждений третьего уровня была пересмотрена «классическая» система госпитализации и переводов беременных и новорождённых. В каждом регионе США, Канады и стран Западной Европы функционируют объединённые учреждения трёх уровней. В каждом ЛПУ этой системы не только лечат тех больных, которые находятся в данном учреждении, но и рационально перераспределяют пациентов в рамках медицинской сети таким образом, чтобы тяжелобольные получали помощь в учреждениях третьего уровня; по мере выздоровления их переводят в учреждения более низкого уровня. Такая система гарантирует доступность высококвалифицированной помощи и исключает «простой» хорошо оснащённых реанимационных коек новорождённых или госпитализацию непрофильных пациентов. Законодательной базой развития перинатальных центров в России стал приказ «О создании перинатальных центров в нашей стране» (Приказ МЗ СССР № 881 от 15.12.1988 г.), в приложении к которому изложены структура и функции ПЦ. В тот период времени основной функцией ПЦ считали концентрацию в нём беременных из групп высокого риска и помощь их детям. Переводы недоношенных новорождённых, находящихся в критическом состоянии, из других родовспомогательных учреждений не проводили. Согласно нормативным актам того времени, перевод новорождённых из родильных домов в детские больницы осуществляли только после 5-х суток жизни, что было обусловлено бытовавшими представлениями о нетранспортабельности этого контингента детей. В нашей стране в тот период времени не хватало и отделений реанимации и интенсивной терапии новорождённых (ОРИТН), а также специально оснащённых транспортных бригад. Таким образом, приказ «О создании перинатальных центров» был шагом вперёд к развитию перинатальных технологий в России, однако он не заложил основы для регионализации перинатальной помощи, при которой высококвалифицированная и высокотехнологичная медицинская помощь может быть доступна любому нуждающемуся в ней новорождённому независимо от места его рождения. За истекший период времени во многих родильных домах было закуплено современное медико-техническое оснащение, повышена квалификация медицинского персонала. Это позволило сохранить жизни новорождённых при тяжелой асфиксии, родовой травме, среднетяжёлых дыхательных расстройствах и других перинатальных патологиях. Но отсутствие возможности в большинстве родильных домов и акушерских отделений оказывать высококвалифицированную медицинскую помощь тяжелобольным новорождённым в полном объёме препятствовало улучшению качества жизни выживших детей. В результате этого на фоне снижения младенческой смертности от перинатальных причин в нашей стране за последние 15 лет возросла ранняя инвалидизация населения, поэтому в настоящее время существует проблема реорганизации перинатальной помощи в регионах и развития неонатологической помощи. Акушерско-гинекологическую и неонатологическую службы по инициативе МЗСР РФ развивают во многих регионах РФ, в медицинских вузах, научно-исследовательских институтах и центрах. Так, в начале 80-х годов XX в. на региональном уровне была предложена новая форма лечебно-консультативной помощи в педиатрии, основанная на принципах угрозометрии и введения единого формализованного языка диалога для улучшения преемственности на всех уровнях неотложной помощи, — угрозометрическая консультативная автоматическая система. На её основе была создана организационная структура — реанимационно-консультативный центр. Систему, включающую взаимодействие данных структур, испытывали в крупных городах — Санкт-Петербурге и Ростове-на-Дону. Было получено существенное снижение больничной летальности и постнеонатальной смертности. В последующем реанимационно-консультативные центры стали обеспечивать не только лечебно-консультативную помощь, но и проводить организационно-методическую и учебную работу. В настоящее время реанимационно-консультативные центры работают более чем в 30 городах и регионах России. Однако оказывать эффективную помощь тяжелобольным новорождённым эта система может только при наличии достаточного количества специализированных реанимационных (неонатологических) коек, дефицит которых отмечают почти на всех территориях, и документально закреплённого разделения акушерских учреждений на функциональные уровни. Перспективно планирующееся масштабное строительство перинатальных центров позволит ликвидировать дефицит реанимационных коек для новорождённых. Новые и существующие ПЦ должны стать центральным звеном сети родовспомогательных учреждений в каждом регионе и организовать помощь новорождённым в соответствии с принципами равной доступности высококвалифицированной медицинской помощи.