<<

Неонатолог и новорожденный



ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ РАБОТЫ НЕОНАТОЛОГА

1. Перед осмотром ребенка неонатолог должен настроиться на эмпатию (empathia; эм + греч. pathos — чувство, переживание) — ощущение понимания и сопереживания психологического состояния другого человека («доминанта на лицо другого» по А.А.
Ухтомскому). У человека часть пластов нейронных сетей сознания (внутриутробное, раннее неонатальное, сознание грудного ребенка) со временем как бы «забываются» (происходит «переключение нейронных сетей»), переходят в бессознательное. В настоящее время нет сомнений в наличии у плода чувствительности и работе тактильных, звуковых, вкусовых анализаторов, своеобразной психической деятельности, возможности эмоционального дистресса плода и целесообразности дородового воспитания ребенка. Известно, что новорожденный чувствует присутствие рядом с ним сочувствующего, сопереживающего ему взрослого.

2. Соблюдение правил асептики. До обхода детей неонатолог переодевается и надевает чистый халат, обнажает руки до локтя, снимает кольца и другие украшения, непосредственно перед осмотром каждого ребенка обязательно моет руки бактерицидным мылом или обрабатывает их антисептиком. В родильной комнате неонатолог находится в маске, осматривает ребенка в одноразовых перчатках. В остальных случаях ношение маски необходимо только при наличии у врача или медицинской сестры признаков респираторной инфекции.

3. Оценка коммуникабельности. Первое, что оценивает неонатолог у ребенка, — коммуникабельность: вступает ли новорожденный в контакт с осматривающим. Не всегда это можно понять при первом взгляде на ребенка, поэтому неонатолог делает свое заключение после полного осмотра. Оценка коммуникабельности новорожденного требует определенного навыка и является своего рода искусством. В момент осмотра необходимо говорить с новорожденным, хвалить ребенка — восхищаться его красотой, эмоциональностью (особенно хорошо на это реагируют девочки), крепостью, пропорциональностью и силой (мальчики воспринимают это положительно).

4.
Оценка состояния новорожденного. Как выглядит ребенок? Как он себя чувствует? На эти вопросы Вы должны ответить при осмотре новорожденного.

5. Проведение ежедневного осмотра новорожденного по системам — залог успеха в полноте понимания ситуации. Не забывайте о необходимости оценить морфологическую зрелость недоношенного ребенка, зарегистрировать пороки развития и стигмы дисэмбриогенеза, установить, видит ли, слышит ли ребенок. В момент осмотра полезно задать себе вопрос: в чем индивидуальность ребенка? Это помогает объективнее понять, что с ним происходит. Неприятные для ребенка манипуляции проводите в конце осмотра — например, определение полноты разведения ног в тазобедренных суставах (выявление симптома щелчка под пальцами неонатолога) для ранней диагностики врожденного вывиха бедра.

6. Не торопясь оцените неврологический статус новорожденного и сформулируйте неврологический диагноз. Помните о пограничных состояниях и о том, что адаптация детей к условиям внеутробной жизни вариабельна и индивидуальна у каждого ребенка. А.Ф. Тур говорил, что длительность периода адаптации к условиям внеутробной жизни (т.е. периода новорожденности) у детей не одинакова — от 2,5 до 3,5 недель, что определяется динамикой переходных (пограничных) состояний. Фиксируйте в истории развития пограничные состояния.

7. Забота о рациональном питании ребенка — одна из важнейших задач для неонатолога. В настоящее время здоровых новорожденных нужно прикладывать к груди в первые полчаса жизни. В родильном доме не должно быть сосок и бутылочек. Установлено, что оптимальным является совместное пребывание матери и ребенка, кормление не по часам, а по желанию малыша. Необходимо обучить мать узнавать желания ребенка.

8. Соблюдение температурного режима новорожденного, особенно при проведении осмотра. Не следует оставлять ребенка голеньким и проводить длительный осмотр без источника лучистого тепла. Очень нежелательно применение грелок, при их использовании необходимо помнить о возможности возникновения ожогов (особенно у недоношенных детей).
Перегревание ребенка не менее опасно, чем охлаждение.

9. Ознакомление с медицинской документацией матери и ребенка до Вашего первого осмотра. Важно знать, как протекала беременность, особенности соматического и трофического статуса женщины до и во время беременности, как питалась мать во время беременности, социальный и образовательный статус семьи. Современная клиническая практика приводит к тому, что практически все женщины до родов и в родах получают какие-либо медикаменты. Неонатологу в момент первого и последующих осмотров необходимо знать, какие медикаменты и в каких дозах получала мать во время беременности и в родах, так как зачастую именно это определяет особенности новорожденного, а в ряде случаев может быть причиной патологического отклонения от нормы. Необходимо беседовать с матерью обо всем вышеизложенном. При последующих осмотрах обязательно поинтересуйтесь впечатлением матери о ребенке, расспросите о его поведении, об аппетите, физиологических испражнениях, срыгиваниях, узнайте динамику массы тела.

10. Проверьте и убедитесь в том, что у новорожденного взят материал для скрининг-исследований (ФКУ, АГС, галактоземия, муковисцидоз, ВГ), сделана вакцинация против гепатита В, БЦЖ.

ПРИНЦИПЫ ВЫХАЖИВАНИЯ БОЛЬНОГО НОВОРОЖДЕННОГО

1. При любых манипуляциях с повреждением кожных покровов, интубациях, установке зонда нужно надевать одноразовые перчатки. Если медицинским сестрам это кажется неудобным, необходимо напомнить о широком распространении вирусов гепатитов и ВИЧ и разъяснить, что перчатки - это не только защита ребенка от микробов взрослого, но и защита медицинского работника от инфекционных агентов ребенка. Никакие самые современные мониторы у больного новорожденного не заменят постоянного наблюдения сопереживающего, сочувствующего и сострадающего медика. Это доказано в многочисленных, как правило, зарубежных публикациях. Не случайно в действующих нормативных документах разрешается индивидуальный сестринский пост в отделении реанимации новорожденных.
Столы сестринского поста в палате должны быть поставлены так, чтобы медицинская сестра сидела лицом к детям. Новорожденных, особенно недоношенных, не вылечивают, а выхаживают.

2. Устранение энергодефицита. При энергодефиците новорожденный либо «поправляется с трудом» либо вообще не может успешно «бороться» с болезнью. Голодающий ребенок имеет минимальные шансы поправиться. Ежедневно подсчитывайте калораж и оценивайте водную, минеральную, витаминную, микронутриентную, углеводную, белковую и жировую нагрузки. В отношении каждого новорожденного (даже реанимированного недоношенного ребенка с чрезвычайно низкой массой тела), находящегося на ПП, неонатологу ежедневно необходимо решать, нельзя ли дать хотя бы немного питания энтерально.

3. Клинический мониторинг не менее важен, чем лабораторный и аппаратный. Объем аппаратного и лабораторного мониторинга зависит от возможностей стационара, а клинического — только от усилий и добросовестности медицинских работников. Стандартная максимальная полнота обследования больного новорожденного позволяет избежать запоздалой диагностики основного заболевания, осложнений болезни и ятрогении. В каждом стационаре должен быть сборник инструкций по объему бактериологического, клинического, аппаратного и лабораторного обследования в тех или иных ситуациях, по алгоритмам диагностики и терапии детей с основными вариантами патологии, написанный применительно к конкретным условиям работы в данном стационаре.

4. Следует избегать одновременного назначения большого количества лекарств. Полипрагмазия — бич отечественной неонатологии. Помните, что чем больше медикаментов назначают больному, тем больше возможности лекарственной несовместимости, ятрогении. Оптимально не назначать одновременно более 5 лекарств. Важно правильно распределить прием лекарств по времени, чтобы они взаимно не снижали эффект друг друга и не ингибировали функцию тромбоцитов. Помните, что у 90% новорожденных с признаками кровоточивости выявлены тромбоцитарные дисфункции.
Для правильного назначения ЛС чаще смотрите в ежегодные сборники «Регистра лекарственных средств России», руководства по клинической фармакологии новорожденных. Никогда не используйте для лечения новорожденных лекарства, которые не разрешены Фармкомитетом России для применения в неонатальном периоде. Для грамотного назначения того или иного метода лечения пользуйтесь переведенными на русский язык английской (Современная терапия в неонатологии: справочник / Под ред. Н.П. Шабалова. — М.: МЕДпресс, 2000) и американской (Неофакс, 2006. - М.: Веретея, 2002) неонатальными фармакопеями. Прочтя эти книги, Вы убедитесь, что отечественные неонатологи применяют очень много медикаментов и других методов лечения, которые за рубежом не используют.

5. Посиндромная терапия — необходимое условие терапии в отделении реанимации. Всю клиническую симптоматику у больного новорожденного надо объединить в группы, характеризующие поражение той или иной функциональной системы. При проведении интенсивной терапии следует руководствоваться следующими принципами:

• синдромность;

• приоритетность;

• этапность;

• от простого к сложному;

• принцип обратной связи (проб и ошибок);

• использование медикаментов с оцениваемым эффектом, прошедших проверку у новорожденных в соответствии с принципами доказательной медицины.

6. Рациональное назначение ЛС. Полиорганность поражения - не аргумент для полифармакотерапии, назначения медикаментов для лечения поражения каждого органа. Никогда не следует забывать основную заповедь врача — не навреди (Noli посеге).

7. Ваши навыки по технике осмотра, проведению тех или иных манипуляций определяют успех лечебно- диагностической работы. Главным контролером в выполнении профессиональных обязанностей, соблюдении правил асептики и антисептики является не столько администрация лечебного учреждения, сколько совесть каждого медицинского работника.

8. Обеспечение адекватного обезболивания — необходимое условие как при ведении пациентов в послеоперационном периоде, так и при выполнении всех болезненных инвазивных процедур.

9.
А.Ф. Тур всегда настаивал на том, что записи в истории болезни (истории развития) нужно делать в палате непосредственно у постели ребенка. Очень важно, чтобы записи были динамичны и каждодневно отражали особенности течения патологии.

10. В настоящее время для проведения лечения новорожденного необходимо получение информированного согласия матери на лечение ребенка (статьи 32, 33 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан»). Профессор-реаниматолог А.П. Зильбер (1998) так резюмирует ситуацию:

• «любой новорожденный независимо от его состояния имеет право на реанимацию и поддерживающую терапию;

• от их проведения могут отказаться родители, объективно информированные врачами, но не сами врачи;

• при расхождении мнений родителей и врачей тактику ведения новорожденных определяют вышестоящие инстанции и суд;

• в конфликтных ситуациях подобного рода Этический комитет может быть полезен в принятии правильного решения»;

• следует при этом подчеркнуть, что статья 45 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан» носит название «Запрещение эвтаназии».

НЕОНАТОЛОГ И РОДСТВЕННИКИ НОВОРОЖДЕННОГО

1. Индивидуальный подход — залог успешного и плодотворного контакта неонатолога и матери ребенка. Важно беседовать с эмпатией, «доминантной на лицо другого» (по А.А. Ухтомскому), сочувствием и сопереживанием; понять образовательный и социальный уровень женщины, ее страхи, волнения и переживания за ребенка; давать советы на уровне ее понимания. Врач обязательно должен выяснить, что поняла и усвоила женщина из их беседы.

2. Желательно составление родословной. Однако никогда не давайте оснований для обвинения одного члена семьи другим в болезнях ребенка.

3. При первом общении чрезвычайно важно заслужить доверие матери новорожденного. Необходимо проявить к ней максимальное внимание, больше слушать, чем говорить, ни в коем случае не осуждать. Следует подробно расспросить о соматическом здоровье женщины, перенесенных болезнях, ее профессии, течении беременности, применявшихся во время беременности медикаментах, традициях питания в семье, о питании во время беременности, жилищных условиях, состоянии здоровья мужа, о том, как изменился быт семьи во время беременности, подготовки семьи к рождению ребенка, уровне знаний женщины о кормлении ребенка, об уходе за ним и т.д. Узнайте, какую общеобразовательную, медицинскую и педагогическую литературу читала женщина.

4. Повседневными вопросами педиатра к матери ребенка являются вопросы о ее здоровье, самочувствии, состоянии молочных желез, лактации, возможных волнениях, важно поинтересоваться мнением матери о ребенке, его поведении в ее присутствии, активности сосания и т.д.

5. Хвалите ребенка его матери, подчеркивая его индивидуальность, неповторимость, красоту и т.д.

6. В рассказе о больном ребенке обязательно должен чувствоваться оптимистичный настрой. При выявлении врожденных пороков развития или другой патологии тактично информируйте мать, однако, если у вас есть сомнения в состоянии здоровья ребенка, не следует говорить о них, так как это может напугать родственников.

7. Обязательно получение информированного согласия матери на лечение ребенка. Однако это не значит, что на плечи матери должно ложиться решение проблем лечения ребенка. В критической ситуации или при выявлении тяжелой болезни следует помнить о больших репаративных возможностях детского организма, информировать мать в данном случае нужно очень осторожно, оставляя надежду на оптимистичный исход. Информация матери о состоянии ребенка и о возникших осложнениях терапии всегда должна быть честной. Полнота информации определяется возможностями женщины понять ее, принять ее без ущерба для собственного здоровья и состояния семейных отношений. Перегружать мать, не имеющую медицинского образования, избыточно подробной информацией вредно. Гипердиагностика неврологической патологии — не только бич отечественной неонатологии, но и фактор, ухудшающий психоневрологический статус матерей, ведущий к невротизации, уменьшению активности лактации, к необоснованной лекарственной терапии ребенка. Необходимо постоянно напоминать молодым матерям, что воспитание ребенка — повседневный и напряженный труд (в благодарность за него мать получает неповторимый и прекрасный эмоциональный ответ ребенка), а у ребенка с теми или иными дефектами с помощью труда матери, семьи, врачей и педагогов можно добиться их значительной компенсации. Счастливая, полноценная жизнь человека возможна и с болезнью, дефектами. Великое множество таких примеров можно привести из повседневной жизни, материалов газет, жизнеописаний великих людей, нередко физический дефект организма даже сопровождается более активной и полноценной работой мозга.

8. Соблюдение врачебной тайны — обязательное условие при беседе с родственниками. Необходимо поинтересоваться у матери, кому из родственников и в каком объеме она допускает рассказ подробностей о состоянии больного ребенка. Иногда часть информации мать хочет сохранить в тайне даже от мужа. Это ее право. Нередко для сохранения семьи, хороших семейных отношений какую-то часть информации она решает временно не доводить до других членов семьи.

9. Медицинское образование матери в виде и форме, доступной для нее, — обязанность неонатолога.

10. Анкетирование выписывающихся матерей по вопросам пребывания их и детей в медицинском учреждении, качества ухода, лечения, отношений персонала к ней и к ребенку — залог совершенствования работы конкретного стационара.

НЕОНАТОЛОГ И КОЛЛЕГИ

1. Доброжелательность, взаимоуважение, честность, бескорыстность в отношениях медицинских работников, беззаветное служение детям — необходимые условия успешной работы неонатальных стационаров.

Творческий контакт неонатологов и акушеров является одним из главных условий успешной работы современного родильного дома. Взаимные упреки и обвинения, бесконечные выяснения кто виноват в той или иной ситуации, ничего хорошего не приносят. Надо помнить, что в большинстве случаев болезни новорожденных начинаются в анте- и интранатальном периодах, но это вовсе не означает, что виноваты акушеры- гинекологи. Единственный путь совершенствования помощи новорожденным — совместное обсуждение тактики ведения беременности и родов, состояния здоровья каждого конкретного ребенка и обстоятельный разбор ошибок с выводами на будущее. Очень важно быть до конца честными и ничего не скрывать ни акушеру, ни неонатологу.

3. «Не судите да не судимы будете» — этот библейский принцип надо все время помнить при общении с коллегами. Не торопитесь осуждать коллег в той или иной ситуации, так как ошибки бывают у всех. Помните о своих ошибках, рассказывайте о них коллегам, не злословьте по поводу недочетов других врачей. В то же время совершенно необходима доброжелательная принципиальность при обнаружении Вами ошибки диагностики, лечения или ятрогении у пациента другого врача. Вы должны сообщить об этом самому врачу, а также заведующему отделением. Знания, которые не пополняются — убывают, таково свойство человеческой памяти. Слушайте, читайте, учитесь, в том числе и у коллег, ибо опыт каждого из нас неповторим.

4. Отвечает за больного лечащий врач, а потому при любых консультациях (профессора, заведующего отделением, консультанта-специалиста) Вы лично должны принять окончательное решение. Это решение надо высказать консультирующему. Если решение принято совместно с Вами, то оно должно быть записано в историю болезни; отказ или даже частичное уклонение от его выполнения должны быть тщательно обоснованы и документированы. Крайне полезно любого тяжелого больного обсуждать с коллегами. Консилиумы при лечении тяжелобольных новорожденных должны быть правилом.

5. Консультант-специалист до записи своего заключения в историю болезни доводит свое мнение до лечащего врача. История болезни не должна быть местом переписки врачей.

6. Не забывайте спросить мнение дежурившей медицинской сестры о ребенке, динамике его состояния. Ориентируйте медицинских сестер не только на выполнение назначений, но и на выхаживание, а значит и активное участие в лечении ребенка. Если медицинская сестра является соратником, результат ее работы гораздо эффективнее, чем при простом механическом выполнении назначений. Называйте медицинских сестер полными именами — по имени и отчеству (это многовековая русская традиция), и лишь если они упорно возражают — только по имени.

7. У тяжелобольных новорожденных, находящихся в критическом состоянии, выделяйте индивидуальный сестринский пост.

8. У новорожденного в отделении реанимации обязательно должен быть лечащий врач, так как тактика лечения, нацеленного на долгосрочный прогноз, зачастую отличается от тактики лечения дежурного врача.

9. Сборник инструкций и памятка по основным вопросам диагностики, алгоритмам лечения применительно к условиям конкретного стационара желательно иметь в каждом отделении. Они должны составляться наиболее опытными врачами и медицинскими сестрами, а в ряде случаев и узкими специалистами, периодически обсуждаться и пересматриваться.

10. Специализация медицинского персонала в отделениях реанимации новорожденных крайне полезна. В крупном ОРИТН среди среднего медицинского персонала целесообразно выделить медсестру-учителя (обучает и следит за правильным выполнением навыков по лечению и уходу), медсестру-эпидемиолога, «аптечную» медсестру, медсестру «респираторного кабинета» (обычно это юноши, готовящие к работе аппараты ИВЛ, инфузионные насосы) и т.д. Среди неонатологов-реаниматологов также целесообразны специализированные тенденции — один лучше освоил и знает респираторную терапию, другой — инфузионную, третий — сердечнососудистую и т.д. Постоянное повышение квалификации врачей и медицинских сестер — необходимое условие совершенствования работы в неонатологических

отделениях.

11. Этический комитет в настоящее время — обязательный рекомендательный и консультативный орган всех крупных больниц или объединений больниц. Этический комитет — общественный орган, рассматривающий проблемы медицинской этики и морали в тех ситуациях, которые описаны нечетко или вовсе не описаны в законе, обсуждающий внедрение новых особенно дорогостоящих методов диагностики и лечения, регламентирующий клинические исследования, возможность прекращения чрезмерно активной и дорогостоящей медицинской помощи у пациентов без надежды на выздоровление и т.д. Можно согласиться с А.П. Зильбером (1998), что ни прямое нарушение закона, ни общечеловеческие аморальные поступки не должны являться предметом для обсуждения этическим комитетом.

<< |
Источник: Володин Н.Н. (ред.). Неонатология. Национальное руководство. Часть II. 2008

Еще по теме Неонатолог и новорожденный:

  1. КЛИНИЧЕСКИЕ ЗАДАЧИ ПО ТЕМЕ ВНУТРИУТРОБНАЯ ГИПОКСИЯ. АСФИКСИЯ И РЕАНИМАЦИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ
  2. Первичная обработка новорожденного
  3. Протокол первичнои реанимации новорожденного
  4. ПРИЛОЖЕНИЕ № 4 Протокол первичной реанимации новорожденного
  5. Организация и принципы деятельности отделения (поста) реанимации и интенсивной терапии новорожденных в структуре педиатрического стационара (перинатального центра)
  6. Принципы иммунотерапии в неонатологии
  7. Тактика врача-неонатолога при заболеваниях, требующих хирургического вмешательства
  8. особенности фармакотерапии новорожденного
  9. основы деонтологии в неонатологии
  10. Неонатолог и новорожденный
  11. Асфиксия плода и новорожденного. Внутричерепная родовая травма