Мочевой синдром

Важнейший синдром при заболеваниях почек, который часто оказывается единственным признаком патологии у детей. Мочевой синдром может иметь несколько характеристик.

Гематурия (патологическая эритроцитурия) - это патологический мочевой синдром, при котором при микроскопии мочевого осадка обнаруживается бо­лее 3-5 эритроцитов в поле зрения; либо более 1000 эритроцитов в 1 мл мочи в пробе по Нечипоренко, либо более 1 млн эритроцитов в сутки в пробе по Аддис-Каковскому, либо более 700 эритроцитов в мин.

В зависимости от выраженности различают макро- и микрогематурию. При макрогематурии экскреция эритроцитов с мочой превышает 100 млн в сутки, а моча приобретает цвет "мясных помоев". Макрогематурия характерна для ост­рого постстрептококкового гломерулонефрита, IgA-нефропатии, ряда урологи­ческих заболеваний. Для микрогематурии характерно отсутствие изменения цвета и обнаружение эритроцитов лишь при микроскопии мочевого осадка (до 100 в поле зрения). При количестве эритроцитов до 10-15 в поле зрения мик­рогематурию считают незначительной, до 20-50 - умеренной, более 50 - зна­чительной (выраженной).

В зависимости от причины выделяют: внепочечные гематурии (преренальные), связанные с нарушением коагуляции и тромбообразования; ренальные гематурии, вызванные патологическим процессом в почечной ткани, и постренальные, обусловленные патологией мочевыводящих путей. В таблице пред­ставлена классификация причин гематурии у детей, предложенная В.И. Наумо­вой и соавт. (1990) (табл. 18). Данные отечественных и зарубежных авторов по причинам гематурии у детей были также обобщены и представлены Л.С. Приходиной и О.А. Малашиной (2000) (табл. 19).

По продолжительности гематурия бывает кратковременной (эпизодической; например, при прохождении камня по мочевой системе, фебрильных состоя­ниях, после физических нагрузок, как токсическая реакция на лекарственные препараты), интермиттирующей (при IgА-нефропатии) или стойкой (персистирующей) с различной степенью выраженности, что наблюдается при наслед­ственных нефритах, некоторых вариантах гломерулонефритов, некоторых ви­дах почечных дисплазий.

Гематурия может быть изолированной, т.е. единственным проявлением за­болевания, а может сочетаться с протеинурией, лейкоцитурией, экскрецией со-

Таблица 18

Классификация причин гематурии у детей (В.И.Наумова и соавт., 1990)

лей. Из-за богатства кровоснабжения нефрона могут возникать явления шун­тирования мелких почечных сосудов, что сопровождается появлением эритро­цитов в моче. В таких случаях изолированная гематурия называется эссенциальной.

Изолированная гематурия интермиттирующего и персистирующего характе­ра наиболее трудна для диагностики и является, по мнению большинства не­фрологов, показанием к проведению почечной биопсии.

По результатам трехстаканной пробы выделяют инициальную (начальную) гематурию, характерную для поражений уретры и простаты; терминальную (ко­нечную), выявляемую при поражениях простаты и шейки мочевого пузыря; и тотальную, характерную для заболеваний почек, мочеточников и мочевого пу­зыря. Тотальная гематурия может быть односторонней и двусторонней - в за-

Таблица 19

Основные причины гематурии (Л.С. Приходина, О.А. Малашина, 2000)

висимости от того, из одного или обоих мочеточников кровь попадает в моче­вой пузырь. Выявляется одно- или двусторонность гематурии при цистоскопии с раздельной катетериризацией мочеточников.

В зависимости от выраженности болевого синдрома гематурия может быть болевой и безболевой. В большинстве случаев нефрологическая патология проявляется тотальной двусторонней безболевой гематурией, тогда как другие варианты гематурий требуют исключения урологической патологии (рис. 2),

Рис. 2. Выявление нефро- и урологического характера гематурии

На ренальный характер гематурии указывает обнаружение эритроцитарных зернистых цилиндров в общем анализе мочи. Изменение морфологии эритро­цитов, выявляемое при фазово-контрастной микроскопии мочевого осадка, так­же может свидетельствовать о почечном происхождении гематурии, однако при этом следует иметь ввиду возможную постренальную деформацию эритроци­тов, связанную с колебаниями pH, условий хранения мочи и др.

Патогенез ренальной гематурии до конца не ясен. Возможно несколько механизмов попадания эритроцита в нефрон. Во-первых, эритроциты могут про­никать в нефрон путем пассажа через поры гломерулярной базальной мембра­ны (гломерулярный механизм); однако не отмечено четкого параллелизма между степенью повреждения базальной мембраны клубочка и выраженностью гема­турии. Во-вторых, местом выхода эритроцитов могут являться перитубулярные капилляры, расположенные в непосредственной близости к канальцам (капил­лярно-канальцевый механизм).

Одним из вариантов гематурии является гемоглобинурия - присутствие в моче свободного гемоглобина - которая, как правило, сочетается с протеинурией, эритроцитурией и цилиндрурией. Появление гемоглобина в моче харак­терно для состояний, сопровождающихся внутрисосудистым гемолизом и ДВС-синдромом (воздействия токсических веществ, лекарственных препаратов и природных гемолитических ядов, укусы змей и насекомых и др.).

Процесс диагностического поиска при синдроме гематурии чрезвычайно сло­жен и по мнению большинства нефрологов представляет наибольшие диффе­ренциально-диагностические трудности. У детей гематурия является наиболее частым вариантом мочевого синдрома (как изолированная, так и сочетанная с другими синдромами) и, в отличие от взрослых, в абсолютном большинстве слу­чаев носит ренальный характер. Из всех заболеваний почек и мочевой системы у детей около 1/3 протекает с гематурией. Поэтому для постановки правильного диагноза при выявлении гематурии чрезвычайно важно проведение тщательно­го обследования больного с выявлением других признаков заболевания, даже не имеющих, на первый взгляд, отношения к почечной патологии, подробный сбор анамнеза заболевания и жизни ребенка, семейного анамнеза, а также дополни­тельные методы обследования, в том числе - исследования морфологии эритро­цитов мочевого осадка и биопсии почечной ткани с морфологическим исследо­ванием биоптата, зачастую единственного способа постановки диагноза.

Направление диагностического поиска при выявлении гематурии зависит от наличия выраженности других симптомов заболевания. Алгоритм диагнос­тического поиска при гематурии представлен на рис. 3. При этом следует учи­тывать, что указанные диагнозы носят лишь вероятностный характер и требуют дальнейшего подтверждения.

Протеинурия - вариант мочевого синдрома, при котором в моче выяв­ляется повышенное количество белка. Выделяют микроальбуминурию - до 300 мг/сут.; следовую протеинурию - до 0,03% белка в общем анализе мочи (или часто используемый в лабораториях термин "следы белка"), незна­чительную протеинурию - до 1,0 г/сут.; умеренную протеинурию - от 1,0 до 3,0 г/сут.; массивную (выраженную) или нефротическую протеинурию – более 3,0 г/сут. Следовая протеинурия может выявляться у здоровых детей в "разо­вых" анализах мочи, однако постоянное присутствие следов белка в моче на­стораживает педиатра в плане латентно текущей почечной патологии и требует детального нефрологического обследования ребенка.

Большое значение имеет также качественный состав следовой протеинурии: следовая микроальбуминурия чаще всего может расцениваться как вариант нормы, тогда как следовая альбуминурия свидетельствует о патологическом процессе.

В норме в моче всегда имеется минимальное количество белка, не выявляе­мое стандартными пробами (до 0,005%). Нормальное содержание белка в су-

Гематурия при сочетании с ниже перечисленными синдромами

Рис. 3 Алгоритм диагностического поиск» при гематурии (М.С.Игнатова, 1989)

точной моче может колебаться в зависимости от метода определения. Концен­трация белка в моче здоровых детей составляет до 30-60 мг/сут (проба Гелле­ра), однако в некоторых клиниках принято пороговое значение уровня белка в моче до 200 мг/сут. Поэтому при оценке содержания белка в моче необходимо уточнить метод исследования, используемый в данной лаборатории, и его чув­ствительность.

Протеинурия в зависимости от причины может быть преренальной (при ин­тенсивно текущих катаболических процессах, например, при выраженной ги­пертермии, гемолизе, миеломной болезни), ренальной (при различной патоло­гии клубочка и канальцев почки), постренальной (при патологии мочевыводящей системы).

Преренальная протеинурия может носить функциональный характер. Та­кая протеинурия может выявляться после значительных физических нагрузок (нагрузочная протеинурия), что часто выявляется у спортсменов; при длитель­ном нахождении в ортостатическом положении (ортостатическая протеинурия) у лиц определенных профессий, требующих длительного стояния (парикмахе­ры, хирурги и др.). Существует так называемая "маршевая протеинурия", часто наблюдаемая у солдат после длительных переходов. Протеинурия по типу ор­тостатической может иметь место при гиперлордозах поясничного отдела по­звоночника. К функциональным относят идиопатическую преходящую протеи­нурию, протеинурию при переедании, при беременности, застойных явлениях в большом круге кровообращения (застойная протеинурия), а также лихора­дочную (фебрильную) протеинурию.

Преренальная функциональная протеинурия, особенно при фебрилитете, требует определенной настороженности, т.к. также может являться признаком скрытой почечной патологии.

Преренальные протеинурии "переполнения" могут выявляться при зна­чительном повышении белка в сосудистом русле ("переполнение" сосудистого русла белком). Такие состояния имеют место при заболеваниях, сопровождаю­щихся повышенной продукцией либо распадом белков (миеломная болезнь, парапротеинемии, миоглобинурия, лизоцимурия и др.), а также при инфузиях белковых растворов (например, альбумина).

Постренальная протеинурия может быть связана с продукцией воспали­тельных белков и распадом лейкоцитов и бактериальных клеток при инфекци­онно-воспалительных заболеваниях мочевыводящего тракта, а также с продукцией бокаловидными клетками уроэпителия слизи - уромукоида Тамма-Хорсфолла. Чаще преренальная и постренальная протеинурия бывает следовой или незначительной, реже - умеренной, и практически никогда - массивной.

Ренальная протеинурия, в свою очередь, может быть клубочковой и ка­нальцевой, хотя зачастую в конкретной ситуации сложно провести подобное разграничение.

Клубочковая протеинурия возникает при повреждении или нарушении свойств гломеруллярной базальной мембраны и характерна для иммунных и неиммунных гломерулопатий. Повреждения гломерулярной базальной мембра­ны вследствие отложения иммунных комплексов, приводящие к повышению ее проницаемости для белка, возникают при гломерулонефритах; при нефроти­ческом синдроме с минимальными изменениями в гломерулах нет выраженно­го морфологического повреждения базальной мембраны, однако изменяются ее свойства - теряется отрицательный заряд, что делает мембрану проницае­мой для мелких отрицательно заряженных белковых молекул альбумина. Важ­ное значение в развитии клубочковой протеинурии играют также клетки клубоч­ка, особенно подоциты. Именно дисфункция подоцитов, наряду с изменением заряда базальной мембраны, является важнейшим звеном патогенеза нефро­тического синдрома с минимальными изменениями, что находит свое отраже­ние в часто употребляемом термине "болезнь ножек подоцитов".

Клубочковая протеинурия выявляется при гломерулонефритах, почечном амилоидозе, диабетическом и гипертензивном нефросклерозе, а также тром­бозе почечных вен, "застойной почке" и пр.

Канальцевая протеинурия развивается в результате нарушения функцио­нальной способности канальцев нефрона (особенно проксимальных) реабсорбировать белок из первичной мочи. У здорового ребенка через базальную мем­брану клубочка фильтруется около 30-50 г белка в сутки, который затем реабсорбирутся в канальцах. Помимо этого, в просвет канальцев может поступать воспалительный белок при поражениях тубулоинтерстициальной зоны. Каналь­цевая протеинурия характерна для интерстициального нефрита, пиелонефри­та, острого канальцевого некроза, некоторых первичных тубулопатий, калийпенической почке, отторжении почечного трансплантата и др.

Протеинурия может быть селективной и неселективной. Селективная про­теинурия (характерна для нефротического синдрома с минимальными измене­ниями) возникает при относительно небольшом повреждении почечного филь­тра, когда через базальную мембрану фильтруются белки с небольшой молеку­лярной массой, т.е. альбумины (молекулярный вес (МВ) 65-69 тыс. Дальтон), подфракция β-глобулинов - трансферрин (МВ 90 тыс. Дальтон), а₁-мукопротеид (МВ 45 тыс. Дальтон), а₂-мукопротеид (МВ до 150 тыс. Дальтон), γ-глобулины (МВ до 150 тыс. Дальтон). Неселективная протеинурия возникает при бо­лее грубых нарушениях гломерулярного фильтра, прежде гломерулярной ба­зальной мембраны и характеризуется присутствием в моче не только низкомолекулярных, но и крупномолекулярных белков, например, а₂-глобулинов (с МВ более 150 тыс. Дальтон) и γ-глобулинов. Неселективная протеинурия является прогностически неблагоприятным признаком.

При этом следует иметь в виду, что низкомолекулярные белки фильтруются в полость капсулы клубочка и в норме, однако после почти полностью реабсорбируются в канальцах. Поэтому при нарушении функции канальцев протеинурия тоже может иметь селективный характер, но выраженность ее, как правило, не выше умеренной, чаще - незначительная, тогда как клубочковая протеинурия чаще бывает выраженной (более 2 г/сут). Канальцевый генез протеинурии подтверждается повышенным содержанием в моче микроальбумина и β2-микроглобулина, которые в норме почти полностью реабсорбируются.

Протеинурия может являться единственным изменением в моче при почеч­ном заболевании и тогда называется изолированной. Постоянная изолирован­ная протеинурия может наблюдаться при нефротическом синдроме с минималь­ными изменениями 8 гломерулах, при болезни де Тони-Дебре-Фанкони; изоли­рованная интермиттирующая протеинурия может выявляться при повышении подвижности почек и нефроптозе.

Алгоритм диагностического поиска при протеинурии представлен на рисун­ке (рис. 4).

Лейкоцитурия - вариант мочевого синдрома, при котором в общем анализе мочи определяется более 5-8 лейкоцитов в поле зрения, а в пробе мочи по Нечипоренко - более 2000 лейкоцитов, в пробе по Аддис-Каковскому - более 2 миллионов лейкоцитов. Лейкоцитурия может иметь различную выраженность и в случаях, когда лейкоциты покрывают все поле зрения (или более 200 в поле зрения), называется пиурией.

Причиной лейкоцитурии в большинстве случаев является микробно-воспа­лительный процесс в почечной ткани или мочевыводящих путях, при этом лей­коцитурия, как правило, сочетается с бактериурией. Бактерии могут обнару­живаться при проведении общего анализа мочи; можно выявить бактериурию при исследовании 1 мл из средней порции свежевыпущенной мочи при сво­бодном мочеиспускании - если в ней обнаруживается не менее 104 микробных тел, бактериурия считается истинной. При отсутствии бактерий в моче лейко­цитурия называется абактериальной и может являться признаком интерстици­ального воспаления в почечной ткани, не связанного с микробной инвазией либо связанного с наличием L-форм бактерий. Наиболее часто при бактериурии выявляются грамотрицательные бактерии семейства Enterobacteriacae, осо­бенно кишечная палочка. Из грамположительных бактерий могут высеваться стафилококки, энтерококки и стрептококки. Выявление изолированной бактериурии в общем анализе мочи не является диагностически значимым, за исклю­чением обнаружения специфических возбудителей, например, палочки Коха.

Важное значение в плане диагностики лейкоцитурии имеет определение мор­фологии лейкоцитов мочевого осадка. Выраженное преобладание нейтрофилов свидетельствует о бактериальном воспалении (даже в отсутствие бактериурии), тогда как преобладание моно- и лимфоцитов в мочевом осадке характеризует иммунный или вирусный процесс. Эозинофильная лейкоцитурия может обнару­живаться при дизметаболических нарушениях, атопических реакциях (рис. 5).

Протеинурия при сочетании с ниже перечисленными синдромами

Рис. 4. Алгоритм диагностического поиска при протеинурии (М.С.Игнатова, 1989)

Рис. 5. Алгоритм диагностического поиска при лейкоцитурии (М.С.Игнатова, 1989).

В установлении локализации воспалительного процесса при лейкоцитурци в определенной степени помогает трехстаканная проба. Преимущественно ини­циальная лейкоцитурия наиболее характерна для уретрита и простатита; пре­имущественно терминальная - для пришеечного цистита, простатита, диверти­кула мочевого пузыря. Тотальная лейкоцитурия характеризует цистит, пиело­нефрит, туберкулез почки; она выявляется при развитии инфекционно-воспа­лительного процесса на фоне обструктивной уропатии (мочекаменная болезнь), при тубулоинтерстициальном нефрите.

Таким образом, источники лейкоцитурии могут быть различными. По уров­ню поражения ОМС лейкоцитурия может быть почечной (гломерулы и каналь­цы, чашечки и лоханки) и внепочечной (из верхних мочевых путей - мочеточ­ники, и нижних - мочевой пузырь и уретра).

Цилиндрурия - выявление в моче цилиндров (гиалиновых, восковидных, зернистых). Основу цилиндров составляет уропротеин, продуцируемый эпи­телием извитых канальцев, белки (при протеинурии), продукты распада лей­коцитов и бактериальных клеток (при микробно-воспалительных процессах), эритроциты (при гематурии) и пр. Цилиндры формируются в полости каналь­цев нефрона из масс мукопротеидов, в которых задерживаются клеточные элементы, белки или капельки жира, и представляют "внутренний слепок" с канальца, своеобразную "пробку", вымываемую с мочой. Цилиндрурия, как правило, не бывает изолированной и сочетается с гематурией, протеинурией и лейкоцитурией. Общая характеристика мочевых цилиндров представлена в табл. 20.

Эритроцитарные цилиндры чаще всего наблюдаются при гломерулонефрите.

Лейкоцитарные цилиндры наиболее часто определяются при пиелонефри­те, интерстициальном нефрите, могут присутствовать в экссудативную фазу пролиферативного гломерулонефрита; при пиелонефрите могут встречаться бак­териальные цилиндры (редко).

Жировые цилиндры и почечные клетки с жировыми включениями могут встречаться при различных тубулоинтерстициальных поражениях, а также при нефротическом синдроме.

Восковые цилиндры формируются в дистальных частях нефрона и указыва­ют на их поражение.

Кристаллурия - определение в моче кристаллов различных солей. Наибо­лее часто это оксалаты (оксалурия), ураты (уратурия), фосфаты (фосфатурия) и цистин (цистинурия). Кристаллурия возникает вследствие первичных (при дизметаболической нефропатии) или вторичных (при пиело- или интерстици­альном нефрите) обменных нарушений. При дизметаболической нефропатии кристаллурия может носить изолированный характер, но чаще выявляется в сочетании с другими вариантами мочевого синдрома.

Таблица 20

Характеристика мочевых цилиндров