Микоплазменная инфекция

Микроплазменная инфекция— группа заболеваний, вызываемых микоплазмами и характеризующихся преимущественным поражением легких, мочеполовой системы, а также различных органов плода.

Исторические данные. В 1944 г. Eaton и соавт. выделили от боль­ных с первичными атипичными пневмониями фильтрующийся агент. До 1962 г. возбудитель (агент Итона) из-за малых размеров и отсутствия способности к росту на искусственных питательных средах относили к вирусам. Затем была установлена его способность к репродук­ции в куриных эмбрионах, тканевых культурах, а также на некоторых питательных средах. Характер локализации в тканях, чувствительность к некоторым антибиотикам позволили окончательно исключить принадлежность агента Итона к вирусам. В 1963 г. по предложению Chanock и соавт. данный возбудитель получил название Mycoplasma pneumoniae, соответствующее современной номенклатуре.

Этиология. Микоплазменную инфекцию вызывают своеобразные микроорганизмы, относящиеся к семейству Mycoplasmalасеае, роду Mycoplasma.

В настоящее время описано более 70 видов микоплазм, как паразитирующих в организме человека и животных, так и обитающих в окружающей среде (почве, сточных водах).

Человек является хозяином следующих видов микоплазм: М. pneumoniae, М. hominis 1 -2, Ureaplasma urealyticum (T-mycoplasma), M. orale (1, 2, 3), M. salivarium, M. fermentas, M. gallisepticum, M. bovirinis, M incognitus, M. genitalium, M. lipophilia и M. artritidis. Наибольшее значение в патологии людей имеют три вида: М. pneumoniae, М. hominis, Ureaplasma urealyticum.

Микоплазмы — наимельчайшие микроорганизмы, способные к ав­тономному росту и репродукции. Их размеры колеблются от 0,1-0,2 мкм до 10 мкм.

Клетка состоит из нуклеотида, представленного ДНК-подобными нитями, рибосомы и трехслойной мембраны. Микоплазмы лишены компонентов клеточной стенки, ƛ-Е-диаминопимелиновой кислоты и мукопептидного комплекса, что обусловливает их полиморфизм (фор­ма кольца, гранулы, сферического тела).

Возбудители выделяют экзотоксин и в некоторых случаях — нейротокснн, которые оказывают первичное токсическое действие на не­рвную и сердечно-сосудистую системы, повышают проницаемость ге­матоэнцефалического барьера.

Разнообразие микоплазм делает их сходными с некоторыми виру­соподобными частицами и L-формами бактерий. Однако, в отличие от L-форм, микоплазмы нуждаются при росте в стеролах (холестерин и др.), им не свойственна реверсия (превращение в исходные формы). В орга­низме возбудители располагаются как вне-, так и внутриклеточно.

Микоплазмы грамотрицательны, окрашиваются азур-эознном по Романовскому, нейтральным красным, акридиновым оранжевым, а также при ШИК-реакции.

Микоплазмы легко разрушаются ультразвуком, при УФО, повтор­ном замораживании, нахождении в дистиллированной воде. При темпе­ратуре 40°С они погибают в течение нескольких часов. Также губитель­но для них воздействие дезинфицирующих и современных моющих средств, мыла, веществ, растворяющих липопротеиновый слой мембран (лецитина, жирных кислот, спиртов). Эритромицин подавляет рост всех видов микоплазм. Микоплазмы высокочувствительны к препаратам тетрациклина, в меньшей степени линкомицина, гентамицина, левомицетина. Все виды микоплазм резистентны к пенициллину.

U. urealyticum отличается потребностью в мочевине, поэтому размножается только в органах мочеполовой системы.

Эпидемиология. Источником инфекции являются больные с острыми и хроническими формами заболевания, а также носители микоплазм.

Механизмы передачи: капельный, контактный, гемоконтактный.

Пути передачи: воздушно-капельный, половой и вертикальный — от матери плоду (трансплацентарно или интранатально).

Инфицированность населения микоплазмами составляет от 9 до 70%.

В структуре ОРЗ на долю респираторных микоплазмозов приходится от 7 до 30%, среди атипичных пневмоний - от 48 до 68%.

Отмечается сезонность с максимальным повышением заболеваемости в октябре-ноябре.

Описаны единичные летальные исходы от респираторного микоплазмоза.

Более 50% взрослого населения являются носителями урогениталь­ных микоплазм (М. hominis, М. genitalium, U. urealyticum), которые могут вызывать заболевания органов малого таза, а у беременных выкиды­ши, преждевременные роды и внутриутробное инфицирование плода. Врожденный микоплазмоз составляет от 32,4 до 70,0% всех внутриут­робных инфекций, является причиной гибели плода, внутриутробной гипотрофии, пороков развития.

М. orale (1,2,3), М. salivarum, выделяемые из полости рта, вызывают периодонтиты, пульпиты, стоматиты, хронические остеомиелиты; М. аrtritidis — заболевания суставов.

Патогенез. Входными воротами для М. pneumoniae являются слизистые оболочки респираторного тракта; М. hominis чаще внедряется через слизистые оболочки мочеполовой системы и реже верхних дыхательных путей; U. urealyticum проникает через слизистую оболочку урогенитального тракта.

Наличие поражений, отдаленных от мест внедрения возбудителя (менингиты, артриты, отиты, миокардиты), а также выделение микоплазм из костного мозга и крови свидетельствуют о гематогенной диссеминации. Микоплазмы могут фиксироваться и длительно существовать в месте входных ворот, что обусловливает развитие хронических реци­дивирующих форм заболевания.

В организме человека с помощью специфических рецепторов М. pneumoniae адсорбируется на поверхности реснитчатого эпителия альвеолоцитов, что приводит к прекращению движения ресничек мерцательного эпителия, дистрофическим изменениям, гибели и десквамации клеток. Затем микоплазмы проникают в альвеолоциты II типа, макрофаги, лейкоциты и сохраняются в них, вызывая гибель клеток. Они оказывают также цитопролиферативное действие: отмечаются пролифера­ции клеток стромы альвеол, реактивные изменения бронхов, бронхиол, мелких сосудов, расстройство микроциркуляции.

В механизмах местной неспецифической защиты бронхолегочного дерева ключевую роль играют следующие системы: мукоцилиарная, фагоцитарная, сурфактантная, протеолитическая.

M. pneumoniae способна ингибировать защитные системы дыхатель­ных путей с помощью выделяемой в процессе жизнедеятельности перекиси водорода.

В процессе формирования иммунитета противомикоплазменные антитела появляются на 1-2-й неделе, с максимальным титром к концу 3-й недели болезни. У реконвалесцентов микоплазменной инфекции содержание комплементсвязывающих антител начинает снижаться уже ­на 8-й неделе и сохраняется от 6-12 мес. до 5- 10 лет. Реконвалесцент может не иметь защитного титра антител, а вследствие сенсибилизации к микоплазмам повторное заболевание, как правило, протекает тяжелее.

Длительное время защитный титр антител (в РСК 1 : 10 и более) может поддерживаться лишь в случаях повторных инфицирований и при бессимптомном течении этой инфекции.

Патоморфология. Выявляют гиперемированную слизистую оболочку трахеи и бронхов, инъекцию сосудов, явления геморрагического диа­теза, иногда с очагами изъязвлений. В легких отмечаются участки ателектаза и эмфиземы. Микроскопически эпителиальные клетки трахеи и бронхов, а также клетки альвеолярного эпителия увеличены в разме­рах, в цитоплазме обнаруживаются многочисленные мелкие ШИК-положительные тельца, представляющие собой скопления микоплазм. Характерна инфильтрация стенок бронхов и бронхиол лимфоцитами, гистиоцитами, плазматическими клетками и лейкоцитами. В тяжелых случаях выражены явления некроза и десквамация эпителия альвеол. Часто увеличены в размерах бронхиальные лимфатические узлы. При генерализованных формах очаги поражения обнаруживаются также в печени, ЦНС, почках.

Классификация микоплазменной инфекции. Выделяют три основные формы заболевания:

— респираторный микоплазмоз;

— урогенитальный микоплазмоз;

— врожденный микоплазмоз.

Клиническая картина

Респираторный микоплазмоз. Заболевание может протекать в виде двух клинических форм: микоплазмоз верхних дыхательных путей (неосложненный респираторный микоплазмоз) и микоплазменная пневмония.

Микоплазмоз верхних дыхательных путей

Инкубационный период — 3-11 сут. Начальный период не выражен.

Начало заболевания чаще постепенное, реже острое.

Синдром интоксикации выражен умеренно (недомогание, головная боль, чувство ломоты), температура тела обычно субфебрильная в течение 7 -10 сут.

Катаральный синдром характеризуется явлениями фарингита (раз­литая гиперемия и зернистость задней стенки глотки, першение в горле); ринита; трахеита или бронхита (часто с обструктивным компонентом). Нередко у детей отмечается коклюшеподобный кашель, сопровождающийся болями в груди, животе и в ряде случаев заканчивающийся рвотой. Как правило, наблюдаются легкая гиперемия лица, инъекция сосу­дов склер. Иногда у больных могут выявляться кратковременные и не резко выраженные другие синдромы: лимфаденопатия, гепатомегалия, экзантема (мелкопятнистая розовая сыпь на туловище и лице), а также диспепсический синдром (тошнота, рвота, боли в животе, диарея).

Микоплазмоз верхних дыхательных путей обычно протекает легко и гладко. Повышенная температура тела сохраняется не более 1-2 нед. Катаральные явления также держатся 1-2 нед. Прогноз благоприятный.

Микоплазменная пневмония

Инкубационный период — от 8 до 35 сут. (в среднем 15-20 сут.).

Начальный период не выражен.

Период разгара: начало острое или постепенное. Синдром интоксикации умеренный. Наиболее часто отмечаются головные боли, раздражительность, вялость, возможны боли в суставах и в области поясницы, ознобы. Длительность синдрома интоксикации — 10-20 сут. Температура тела максимально повышена к 3-м суткам (при остром начале) и на 7-12-е сутки (при постепенном). Высокая лихорадка чаще сохраняется 6-12 сут., затем снижается литически, после чего возможно сохранение длительного субфебрилитета (до 1 мес.). Характерно несоответствие высокой лихорадки слабовыраженным симптомам общей интоксикации.

Для катарального синдрома типичны проявления фарингита, конъюнктивита, реже ринита. Кашель в начале заболевания сухой, затем влажный, с отхождением небольшого количества вязкой мокроты, коклюшеподобный. С 5-7-х суток могут появляться боли в грудной клетке. Данные физикального исследования чаще скудные или отсутствуют.

Характерна диссоциация клинических и рентгенологических данных. В 10-20% случаев пневмония диагностируется только рентгенологически («немые» пневмонии). У взрослых чаще отмечается правосторонняя пневмония, у детей — двусторонняя. Для микоплазменного поражения легких характерны интерстициальные изменения с усилением сосудистого и бронхолегочного рисунка, развитием интерстициального отека. Могут наблюдаться и перибронхиальные уплотнения, сегментарные и субсегментарные ателектазы. Плевриты с экссудатом обнаруживают редко. Часто наблюдается реакция в виде утолщения костальной и межкостальной плевры. У детей в возрасте I -5 лет в 41% случаев отмечается увеличение размеров медиастинальных лимфатических узлов. При микоплазменной инфекции описаны, наряду с интерстициальными, очаговые и долевые пневмонии.

При микоплазменных поражениях легких часто выявляется гепатолиенальный синдром. Увеличение размеров печени (до 5-6 см) встречается более чем у 50% больных, при этом функции ее существенно не нарушаются. Спленомегалия определяется у 23% больных к концу 1-й недели заболевания. Синдром экзантемы отмечается у 12-17% больных. Сыпь имеет пятнисто-папулезный характер, местами сливается, бывает уртикарной. Возможна узловатая эритема. Диспепсический синдром (метеоризм, тошнота, рвота, кратковременное расстройство стула) наблюдается редко. Могут отмечаться умеренные лейкоцитурия, альбуминурия и цилиндрурия. В некоторых случаях выявляется поражение ЦНС (серозный менингит, менингоэнцефалит, полирадикулоневрит).

Период реконвалесценции часто длительный и определяется сроками персистенции микоплазм. Негладкое течение заболевания нередко при­водит к развитию пневмосклероза, пневмопатии, бронхоэктатической болезни. Изменения со стороны легких сохраняются до 1-3 лет.

По тяжести выделяют легкие, среднетяжелые и тяжелые формы респираторного микоплазмоза.

К легкой форме, как правило, относится микоплазмоз верхних дыхательных путей (фарингит, трахеит).

Среднетяжелая форма характеризуется наличием микоплазмоза верхних дыхательных путей с клинической картиной обструктивного бронхита или микоплазменной пневмонии (интерстициальной, очаговой).

Тяжелая форма заболевания протекает с выраженной и длительной лихорадкой; типичны сливные очаговые или «тотальные» пневмонии.

Течение микоплазменной пневмонии затяжное: обратное развитие происходит медленно, выздоровление наступает к 22-30-м суткам. При поздних пневмониях, развившихся на 7-10-е сутки болезни, выздоровление наступает к 40-45-му дню.

Осложнения. Специфические: менингиты, менингоэнцефалиты, по­лирадикулоневриты (синдром Гийена-Барре), моноартриты (преимущественно крупных суставов), мигрирующие полиартралгии, миокардиты, перикардиты, синдром Стивенса-Джонсона, синдром Рейтера (поражения сосудистой оболочки глаз, суставов и мочеполовой системы), гемолитическая анемия, тромбоцитопении, плевриты, пневмотораксы. Неспецифические обусловлены наслоением бактериальной микрофлоры (отиты, синуситы, пиелонефриты и др.).

Урогенитальный микоплазмоз. Распространен среди взрослых. Характерные клинические особенности не выявлены. Описаны микоплазменные уретриты, простатиты, вагиниты, кольпиты, цервициты, ост­рые и хронические пиелонефриты.

Врожденный микоплазмоз. Внутриутробное инфицирование микоплазмами может привести к плацентиту, самопроизвольному выкидышу или смерти ребенка сразу после рождения. В этих случаях возбудителей обнаруживают практически во всех органах. Поражаются альвеолоциты, выражены изменения в печени, почках (преимущественно дистальных отделах нефрона), ЦНС, слизистой оболочке кишечника, сердечно-сосудистой системе, лимфоидных органах.

Особенности микоплазменной инфекции у детей раннего возраста. Заражение ребенка может произойти при прохождении родовых путей и аспирации околоплодных вод. Заболевание часто протекает тяжело по типу двусторонней пневмонии или генерализованных форм с поражением печени, почек и ЦНС. Состояние детей тяжелое, но температура тела не достигает высоких цифр. Часто выражен гепатолиенальный синдром. Возможны менингеальные симптомы, судороги. Может отмечаться диарейный синдром. Течение длительное, волнообразное. Заболевание часто протекает как микст-инфекция. При тяжелых формах возможны летальные исходы.

Диагностика

Опорно-диагностические признаки микоплазменной пневмонии:

— характерный эпиданамнез:

— высокая лихорадка при умеренно выраженных признаках интоксикации;

— катаральный синдром;

— характерные рентгенологические изменения в легких;

— диссоциация клинических и рентгенологических данных;

— склонность к затяжному течению пневмонии;

— гепатомегалия.

Лабораторная диагностики. Микоплазмы выделяются из фарингеальной слизи, мокроты, гноя, ЦСЖ, крови. Для обнаружения скоплений возбудителей используют обычную световую фазово-контрастную микроскопию или иммунофлюоресценцию. Микоплазмы образуют небольшие колонии с темным центром и более светлой периферией (форма, напоминающая «яичницу-глазунью»), диаметром до 1,0-1,5 мм. Колонии Ureaplasma urealyticum имеют очень маленькие размеры — 15- 20мкм в диаметре.

С целью обнаружения уреаплазм часто применяют элективную уреазную среду, на которой их можно обнаружить через 24-48 ч по изменению цвета среды (с желтого на красный).

Для экспресс-диагностики используют реакцию иммунофлюорсенценции и мазки-отпечатки с поверхности слизистых оболочек половых органов.

Серологические реакции используют наиболее часто. Исследуют парные сыворотки: I - до 6-х суток болезни, II через 10-14 сут. Диагностическим признаком является нарастание титра специфических антител в 4 раза и более.

Антитела к микоплазмам определяют в РСК, РИГА, ИФА.

В анализах крови — тенденция к лейкоцитозу, сдвиг лейкоцитарной формулы, лимфопения, повышенная СОЭ, возможно снижение фагоцитарной активности макрофагов и количества С3-компонента комплимента сыворотки, повышение содержания С-реактивного белка и сиаловых кислот, диспротеинемия, снижение концентрации общего белка (увеличивается количество альбуминов, уменьшается — γ-глобулинов), повышение количества неспецифических иммуноглобулинов (IgM)

в сыворотке крови и снижение содержания IgA и lgG.

Дифференциальная диагностика. Микоплазменную инфекцию дифференцируют от ОРВИ (PC-инфекции, аденовирусной инфекции, коклюша, туберкулеза, орнитоза, пневмохламидиоза, крупозной пневмонии, поражений мочеполовой и нервной систем другой этиологии.

Орнитозная инфекция развивается после контакта с голубями или домашними птицами. Заболевание начинается остро с высокой температуры тела, выраженного токсикоза при отсутствии катаральных явлений. Поражение легких появляется на 3-6-е сутки болезни, сопровождается увеличением размеров печени, селезенки, значительным повышением СОЭ, лейкопенией или нормоцитозом.

Респираторный хламидиоз — антропоноз, характеризуется постепенным началом, синдром интоксикации выражен слабо, температура тела, как правило, нормальная или субфебрильная. Симптомы пневмонии выявляются сразу, кашель сухой, с небольшим количеством слизистой мокроты. Часто отмечается синдром шейного лимфаденита. В перифе­рической крови выявляется лейкоцитоз нейтрофильного характера.

Врожденный хламидиоз отмечается у детей в возрасте от 1 до 4 мес. Заболевание развивается постепенно. Типичным является длительное течение без выраженного повышения температуры тела. У больных появляются кашель, одышка, учащение дыхания; развивается эмфизема легких; возможны остановки дыхания. Пневмонии часто предшествует конъюнктивит.

Крупозная пневмония протекает с токсикозом, значительными клиническими и рентгенологическими изменениями в легких. Характерны нейтрофильный лейкоцитоз и повышенная СОЭ.

Лечение. Этиотропная терапия. Антибиотиками выбора для лечения различных форм микоплазменной инфекции у детей и взрослых являются макролиды: эритромицин, рокситромицин (роксигексал в дозе 5- 7,5 мг/кг массы тела в сутки в 2 приема), джозамицин, кларитромицин, спирамицин курсом 7-14 дней, азитромицин 3-5 дней. У детей старше 8 лет возможно применение доксициклина.

Патогенетическая терапия: в соответствии с тяжестью заболевания назначают дезинтоксикациоиные средства; препараты, улучшающие кровоток и уменьшающие вязкость крови; противосудорожные, спазмолитические, отхаркивающие средства; антиоксиданты, а также аэрозоли с протеолитическими ферментами; проводят оксигенотерапию.

Эффективна иммуномодулирующая терапия в комплексе с антибактериальной: ронколейкин (2-3 введения), циклоферон, рибомунил, а также их сочетания. Наряду с внутривенным используют ингаляционное введение препаратов.

Широко применяют физиотерапию (электрофорез с гепарином и дp.), массаж.

В периоде реконвалесценции проводят общеукрепляющее лечение. Используют витаминно-минеральные комплексы (компливит актив), иммунал (препарат растительного происхождения, обладающий мягкими иммунокорригирующими свойствами).

Диспансерное наблюдение. После перенесенной микоплазменной пневмонии рекомендуется диспансерное наблюдение у пульмонолога в течение 1-2 мес.

Профилактика. Профилактические мероприятия те же, что и при острых респираторных вирусных заболеваниях. Больных необходимо изолировать до исчезновения клинических проявлений болезни (при пневмониях на 2-3 нед., при ОРЗ на 5-7 сут.).