Методика проведения вентиляции легких под положительным давлением

Специалист, проводящий ИВЛ, должен стоять у изголовья или сбоку от новорожденного. При наложении маски сначала захваты­вается подбородок, затем нос. Очень важно, чтобы мешок не закры­вал грудную клетку: это дает возможность контролировать визуаль­но ее экскурсии, а также, если потребуется, проводить закрытый массаж сердца и вводить лекарства через пупочные сосуды.

Экскурсии грудной клетки лучше всего указывают на эффек­тивность вентиляции. При этом дыхательные движения грудной клетки должны соответствовать поверхностному дыханию ново­рожденного. Только первые несколько дыхательных движений требуют максимальных усилий, соответствующих глубокому ды­ханию, что обеспечивает расправление легких и удаление феталь­ной легочной жидкости. Движения брюшной стенки могут быть обусловлены проникновением воздуха в желудок, что не является препятствием при эффективной вентиляции. Необходимо проверить также с помощью аускультации легких симметричность дыхания с обеих сторон.

Неадекватные экскурсии грудной клетки могут быть обусловлены несколькими причинами:

— недостаточной герметичностью маски вследствие неправильно­го положения или неправильно выбранного размера маски;

— обтурацией, блокированием дыхательных путей;

— недостаточным давлением.

Для устранения этих причин необходимо сделать следующее:

1. Изменить положение маски - создать герметичность.

2. Изменить положение ребенка, разогнуть шею.

3. Провести санацию верхних дыхательных путей.

4. Провести вентиляцию, слегка приоткрыв рот ребенка.

5. Увеличить давление до 25-35 см водного столба или до величи­ны, при которой откроется клапан сброса давления.

В ходе масочной вентиляции может потребоваться ротовой возду­ховод при:

— двусторонней атрезии хоан;

— синдроме Пьера-Робена;

— невозможности обеспечения свободной проходимости верхних дыхательных путей при правильной укладке ребенка.

Воздуховод вводится поверх языка до задней стенки глотки; ман­жета при этом остается на губах ребенка.

При вентиляции необходимо учитывать частоту дыхания и давле­ние в дыхательных путях. Вентиляция проводится с частотой 40-60 дыхательных движений (путем сжатия мешка) в мин. Макси­мальное давление в конце вдоха:

1. Начальное (2-3 сжатия мешка) - до 40 см водного столба.

2. Последующее:

— при отсутствии физикальных изменений в легких — 15-20 см вод­ного столба;

— при ослабленном дыхании, появлении хрипов — 20-40 см водно­го столба.

После проведения искусственной вентиляции в течение 15-30 сек у новорожденного необходимо определить ЧСС.

Показания к вентиляции под положительным давлением с помо­щью мешка и эндотрахеальной трубки:

— при апное или неадекватном самостоятельном дыхании у глубо­ко недоношенных детей;

— когда вентиляция с помощью мешка и маски неэффективна в течение 1 мин;

— при аспирации околоплодных вод, требующей санации трахеи;

— когда предполагается наличие диафрагмальной грыжи.

Если герметичность обеспечена и есть движения грудной клетки, провести начальную вентиляцию в течение 15-30 сек.

Последовательность действий при мекониалыюй аспирации

Последствия мекониальной аспирации для ребенка очень тяже­лые, поэтому помощь должна оказываться незамедлительно. После­довательность мероприятий в этом случае будет следующей:

- при рождении головы (до рождения плечиков) рот, ротоглотка и задняя глотка (гипофарингс) должны быть тщательно очище­ны от содержимого с помощью катетера и электроотсоса. При этом размер катетера должен быть не меньше 10 Fr (№ 10);

- удаление содержимого желудка, в котором тоже может быть ме­коний, следует выполнить не ранее чем через 5 мин после рожде­ния с целью уменьшения вероятности апное и брадикардии;

- интубировать трахею, удалить меконий из нижних дыхательных путей.

Весь процесс санации дыхательных путей не должен занимать более 40 сек.

При наличии густого мекония лучше провести санацию через эндотрахеальную трубку. После проведения санации эндотрахеальная трубка может быть извлечена. Очищение ротоглотки можно провести через эндотрахеальную трубку, используя катетер с адаптером для регуляции силы отсасывания. Если мекониальные воды густые, очи­щение трахеи от содержимого должно быть проведено сразу же после рождения. Это требует присутствия в родильном зале специалиста, умеющего визуализировать гортань при помощи ларингоскопа и про­водить очищение трахеи под контролем прямой ларингоскопии.

Оценка ЧСС и дальнейшие действия

ЧСС может быть определена одним из двух методов: выслушива­нием сердцебиений на верхушке сердца или определением пульса при пальпации пупочной или плечевой артерии.

Возможные варианты ЧСС:

- менее 80 ударов в мин;

- 80-100 ударов в мин;

- более 100 ударов в мин.

Дальнейшие действия зависят от ЧСС и наличия самостоятельно­го дыхания.

1. Если ЧСС более 100 ударов в мин и у ребенка имеется спонтан­ное дыхание, можно прекратить вентиляцию. После прекращения вентиляции кислород продолжают подавать ребенку струйно. Пода­чу кислорода можно прекращать постепенно, если кожные покровы Ребенка остаются розовыми. Если же адекватное спонтанное дыха­ние не устанавливается, то следует продолжить вентиляцию.

2. Если ЧСС 80 ударов в мин и отмечается ее дальнейшее повыше­ние, вентиляцию продолжают.

3. Если ЧСС менее 80-100 ударов в мин и не увеличивается, требу­ется продолжение вентиляции и проверка ее эффективности.

Новорожденным, у которых ИВЛ с помощью мешка и маски про­должается 2 мин и более, необходимо ввести желудочный зонд и ос­тавить на все время вентиляции. Расстояние, на которое вводится зонд, равняется расстоянию от основания носа до мочки уха плюс расстояние от мочки уха до мечевидного отростка грудины.

4. Если ЧСС меньше 80 ударов в мин при вентиляции 100% кис­лородом, то состояние ребенка следует расценивать как тяжелое и необходимо продолжать вентиляцию легких под положительным давлением и немедленно начинать непрямой массаж сердца.

Коррекция гемодинамических расстройств

Решение о начале проведения непрямого массажа сердца прини­мается на основании определения ЧСС через 15-30 сек после начала вентиляции 100% кислородом (а не на основании ЧСС сразу же пос­ле рождения), при ЧСС менее 80 ударов в мин, или если ЧСС 80 уда­ров в мин и не повышается. Отсутствие сердцебиений — показание к введению медикаментов (см. ниже).

Техника проведения непрямого массажа сердца

Е1ри проведении непрямого массажа сердца новорожденный дол­жен находиться на твердой поверхности и давление должно оказы­ваться на нижнюю треть грудины - область расположена ниже ли­нии, проведенной между сосками (но не захватывает мечевидный отросток), глубина погружения грудины 1-2 см. Существует два тех­нических приема.

Прием 1: большие пальцы обеих рук расположены рядом или друг на друге, если ребенок очень маленький. Если остальные пальцы расположены на спине, массаж будет более эффективным. Следует избегать сдавления ребер во время массажа, так как при этом может возникнуть перелом ребер или пневмоторакс.

Прием 2: используются два пальца одной руки (указательный и средний или средний и безымянный), другая рука должна быть под­ложена под спину новорожденного таким образом, чтобы достигнуть наиболее эффективного сдавления между грудиной и позвоночником.

Для сохранения адекватной циркуляции усилия должны быть та­кими, чтобы ЧСС была 120 ударов в мин. Во время непрямого масса­жа сердца ИВЛ проводится 100% кислородом с частотой 40 дыхатель­ных циклов в мин. Соотношение вентиляции и непрямого массажа 1:3 (после каждого третьего надавливания на грудину делается один вдох). Через каждые 30 сек вентиляции и непрямого массажа сердца

необходимо контролировать ЧСС. Определять ЧСС необходимо в тече­ние 6 сек, но не дольше (в этот момент вентиляцию прекращают).

1. Если ЧСС меньше 80 ударов в мин, непрямой массаж сердца и вентиляция должны быть продолжены. В этой ситуации показаны интубация трахеи и проведение искусственной вентиляции легких через интубационную трубку.

2. При ЧСС более 80 ударов в мин непрямой массаж сердца пре­кращают. Вентиляцию продолжают до тех пор, пока ЧСС не достиг­нет ЮО ударов в мин и у новорожденного не появятся самостоятель­ные дыхательные движения.

3. Если ЧСС менее 80 ударов в мин после 30 сек непрямого массажа на фоне ИВЛ 100% кислородом, необходимо ввести медикаменты.

Показания к введению медикаментов:

- если ЧСС менее 80 ударов после 30 сек непрямого массажа на фоне ИВЛ 100% кислородом;

- отсутствие сердцебиений.

Способы введения лекарств при оказании реанимационной помо­щи новорожденным в родильном зале:

- через катетер в пупочной вене: катетер вводят на 1-2 см ниже уровня кожи до появления свободного тока крови;

- через эндотрахеальную трубку (вводят только адреналин).

Характеристика препаратов,

используемых при реанимации новорожденного

1. Адреналин.

Показания к введению см. выше. В этих ситуациях адреналин вводят обязательно одновременно с началом ИВЛ и непрямого мас­сажа сердца.

Дозировка и способ введения: адреналин в разведении 1:10000 необ­ходимо набрать в шприц в количестве 1,0 мл и вводить 0,1-0,3 мл/кг в/в или через эндотрахеальную трубку струйно быстро.

Ожидаемый эффект: через 30 сек после введения ЧСС должна Достигнуть 100 ударов в мин и более.

Дальнейшие действия, если ЧСС остается менее 100 ударов в мин:

- повторить введение адреналина;

- при необходимости можно это делать каждые 5 мин (не более 3 введений);

- необходимо ввести восполнители ОЦК, если есть признаки ост­рой кровопотери и гиповолемии.

2. Восполнители объема циркулирующей крови (5% альбумин, изо­тонический раствор натрия хлорида, раствор Рингера).

Показания к введению:

- гиповолемия;

- геморрагический шок, возникающий у новорожденных сразу после рождения при острых кровотечениях у матери (отслойка плацен­ты), разрыве сосудов пуповины, плодово-материнской и плодово­плодовой трансфузии, при разрывах паренхиматозных органов.

При потере 20% и более от ОЦК наблюдаются симптомы деком­пенсации кровообращения:

- бледность, несмотря на оксигенацию;

- слабый пульс при хорошем сердечном ритме;

- артериальная гипотония;

- мышечная гипотония;

- синдром «белого пятна» 3 сек и более;

- отсутствие эффекта от проводимых реанимационных мероприятий.

10 мл на 1 кг массы тела в вену пуповины в течение 5-10 мин. Ожидаемый эффект:

- уменьшение бледности;

- повышение ЧСС;

- повышение АД;

- снижение ацидоза путем улучшения микроциркуляции в тканях.

3. Натрия бикарбонат.

Показания к введению:

- подтвержденный декомпенсированный метаболический ацидоз (рН-12);

- отсутствие эффекта от ИВЛ, непрямого массажа сердца, введе­ния адреналина и восполнения ОЦК.

Дозировка и способ введения: 4% раствор бикарбоната натрия вво­дят в вену в течение 2 мин в дозе 4 мл/кг на фоне ИВЛ (применение не оправдано при острой интранатальной гипоксии).

Ожидаемый эффект: ЧСС должна увеличиться до 100 ударов в мин и более в течение 30 сек после окончания инфузии.

При отсутствии эффекта необходимо:

- продолжая ИВЛ и непрямой массаж сердца, повторно ввести адреналин (при необходимости это можно делать каждые 5 мин);

- при сохранении признаков гиповолемии ввести один из раство­ров для восполнения ОЦК.

Окончание реанимационных мероприятий

Реанимационные мероприятия в родильном зале прекращают, если в течение первых 20 мин после рождения на фоне проведенных адек­ватных реанимационных мероприятий у ребенка не восстанавлива­ется сердечная деятельность (сердцебиение отсутствует).

Реанимация в родильном зале

Поместить под лучистое тепло.

(Если околоплодные воды окрашены меконием - произвести отсасывание из трохеи).

Тщательно высушить.

Снять мокрое белье.

Придать нужное положение.

Отсосать жидкость из ротовой, затем носовой полости.

Произвести тактильную стимуляцию.

После проведения первичной и реанимационной помощи ново­рожденному необходимо заполнить «Карту первичной и реанима­ционной помощи новорожденному в родильном зале» - учетную форму 097-1/у-95, которая заводится на каждого новорожденного во всех лечебно-профилактических учреждениях и является вклад­ным листом к форме 097/у «Истории развития новорожденного».

Реанимация в родильном зале является лишь первым этапом ока­зания помощи детям, родившимся в асфиксии. Дальнейшее наблюде­ние и лечение проводят в отделении или палате интенсивной тера­пии, куда ребенка переводят с соблюдением правил транспортировки сразу после стабилизации основных жизненно важных функций.