Лимфоцитарный хориоменингит

Лимфоцитарный хориоменингит (ЛХМ), или острый асептический, серозный, доброкачественный менингит, болезнь Армстронга, является одной из наиболее ярко выраженных форм клинического течения зоонозной генера­лизованной вирусной инфекции человека.

Ввиду того, что у зараженных экспериментальных животных вирусом возникали наиболее выраженные патоморфологические воспалительные изме­нения в сосудистых (хориоидных) сплетениях желудочков и мягких мозговых оболочек головного мозга с увеличением количества лимфоцитов в СМЖ, этот возбудитель получил название вируса лимфоцитарного хориоменингита. Эти­ологическое значение вируса ЛХМ в патологии человека подтвердилось после его изоляции из СМЖ двух взрослых больных, заболевших острым серозным менингитом.

Лимфоцитарный хориоменингит распространен повсеместно. Истинная заболеваемость ЛХМ не изучена, так как спорадические случаи регистриру­ются относительно не часто, а групповые — редко. Можно полагать, что но мере внедрения в диагностическую практику современных вирусологических и серологических методов диагностики заболевания будут выявляться на многих территориях нашей страны.

Этиология. Возбудитель ЛХМ, выделенный впервые в 1933 г. С. Arm­strong и R. Lillie, относится к группе ареновирусов — токсономическому объединению чувствительных к растворителям липидов вирусов сходной структуры. Содержит РНК; формирование зрелых вирионов происходит путем отпочкования от плазматической мембраны клетки. Размеры вируса составляют от 50 до 200 нм и больше. Сохраняется в 50 % растворе глицерина, а в высушенном состоянии может быть жизнеспособным больше года.

Эпидемиология. Лимфоцитарный хориоменингит представляет собою зооантропонозную инфекцию, при которой наиболее частым источником заражения человека являются домовые серые мыши. Однако заражение может произойти и от других домашних и диких животных (белые мыши, морские свинки, собаки, крысы, хомяки, обезьяны и др.). Исследованиями М. И. Леви (1964) показано наличие природных очагов лимфоцитарного хориоменингита, в которых резервуаром вируса могут быть лесные мыши и полевки. Последние годы все чаще стали регистрироваться различные клинические синдромы заболевания у взрослых и детей, возникающие вследствие заражения вирусом ЛХМ от сирийских хомяков, которые содержатся в домашних условиях и пе­реносят латентную инфекцию. Недостаточная выявляемость заболеваний у людей обусловлена, по всей вероятности, полиморфностью клинических симптомов болезни, отсутствием специальной информации у врачей и соответ­ствующих простых лабораторных диагностических методов.

Инфекционный процесс у животных протекает в скрытой, латентной форме, а возбудитель у них сохраняется до 291 сут и дольше [Леви М. И., 1964]. Из организма животных вирус выделяется во внешнюю среду с испраж­нениями, мочой, носовой слизью и с семенной жидкостью. Заражение челове­ка происходит при попадании возбудителя с воздухом и пылью на слизистые оболочки дыхательных путей и пищеварительного тракта, при заражении продуктов питания. Внедрение вируса возможно при укусах, через царапины и другие нарушения целостности кожных покровов. Передача возбудителя может осуществляться также при укусах клещами, москитами, комарами, навозными мухами, клопами и платяными вшами.

Заболевания чаще возникают зимой и ранней весной, однако строгой сезонности не наблюдается, страдают преимущественно взрослые люди и дети старшего возраста. Чаще регистрируют одиночные спорадические случаи в сельской местности или на окраинах городов, но возможны групповые вспышки, ограничивающиеся небольшим числом лиц. В анамнезе больных ЛХМ, как правило, выявляется указание на наличие в жилых помещениях мышей или других домашних животных. Возможны также заражения при работе с лабораторными животными.

Патогенез. Вирус ЛХМ поражает не только головной и спинной мозг, но и некоторые внутренние органы. Можно считать таким образом, что возбуди­тель не является строгим нейротропным паразитом. Патогенез болезни лучше изучен в экспериментах на различных лабораторных животных. В течение инкубационного периода продолжительностью около 8—12 дней вирус ЛХМ интенсивно размножается. В последующем возникает генерализованный ин­тенсивный процесс, сопровождающийся попаданием вирусов в кровь. Интен­сивность вирусемии, а также тяжесть болезни и клиническая форма ее в значительной степени определяются степенью сопротивляемости организма человека. В одном случае она проявляется лишь незначительной легкой ин­токсикацией (легкие, стертые, инаппарантные формы), а в другом — возника­ет общеинфекционный процесс, сопровождающийся интоксикацией, но не приводящий к поражению оболочек головного мозга (гриппоподобный вари­ант), и в третьем случае — генерализованная инфекция, проникая через гематоэнцефалический барьер, вызывает воспалительный процесс в обо­лочках головного мозга и в ряде случаев поражает вещество головного и спин­ного мозга. В течении инфекционного процесса отмечаются интоксикация, гипертермия, локальная симптоматика за счет поражения некоторых внутрен­них органов (легких, сердца, слюнных желез, ушей, семенников и др.) и ЦНС (менингеальный и энцефалитический синдромы). В крови больных в процессе заболевания увеличивается содержание вируснейтрализующих и комплемент-связывающих специфических антител.

Патологическая анатомия. Вирус ЛХМ при заражении животных вызы­вает серозное воспаление мягкой мозговой оболочки с лимфоцитарной ин­фильтрацией и значительными изменениями в сосудистых сплетениях мозга. Патоморфологические исследования редких случаев, закончившихся смертью больных, выявили наиболее значительные изменения в мягкой мозговой обо­лочке и веществе мозга. Отмечается периваскулярная, в ряде случаев — диффузная инфильтрация лимфоцитами мягкой мозговой оболочки и мозго­вой ткани. Вещество мозга отечно и полнокровно. В расширенных полостях желудочков — скопление большого количества прозрачной жидкости. При затяжном и хроническом течении лимфоцитарного хориоменингита, заканчи­вающемся смертью, отмечались облитерация субарахноидального простран­ства за счет разрастания соединительной ткани, выраженная лимфоцитарная инфильтрация околососудистых пространств, в корковом веществе мозга — глиоз. Обнаружены изменения и в белом веществе мозга в виде локальной и диффузной демиелинизации. При тяжелом течении заболевания, заканчива­ющегося летально, на секции часто выявляют интерстициальную пневмонию, а также воспалительные изменения в ткани печени.

Клиника. Клинические проявления ЛХМ у детей и взрослых крайне разнообразны. Острая фаза заболевания может протекать с клинической картиной гриппа, миокардита, пневмонии, паротита, орхита, менингита, менингоэнцефалита, миелита. Заболевание обычно начинается остро, без продромальных симптомов. Вначале у многих больных появляется познабли­вание или непродолжительный озноб, сменяющийся повышением температу­ры тела до высоких цифр. Развивается общеинфекционный процесс, проявля­ющийся головной болью, слабостью, разбитостью. В случаях, сопровождаю­щихся избирательным поражением вещества головного мозга и его оболочек, менингеальный синдром выражен с первого дня болезни и является доминиру­ющим во всей клинической картине болезни.

Менингеальный синдром проявляется ригидностью мышц затылка раз­личной выраженности, положительными симптомами Брудзинского и Кернига. У части больных выявляются общемозговые симптомы в виде дрожания рук, нестойкие очаговые поражения черепных нервов (чаще отводящего и глазодвигательного нервов), реже — гемипарезы, а также в 20—50 % случа­ев — стушеванностью сосков зрительного нерва, расширением вен глазного дна. Лишь тремор рук и некоторые парезы сохраняются более продолжитель­ное время. Случаи тяжелого течения нередко сопровождаются затемнением сознания, бредом и значительными функциональными нарушениями сердеч­но-сосудистой системы. При возникновении подобной клинической картины заболевания возможны смертельные исходы в результате развития инфекци­онно-токсического шока.

Спинномозговая пункция выявляет гипертензию, достигающую 30 — 40 см вод. ст. (3—4 кПа). Как правило, после пункции отмечается субъ­ективное и объективное улучшение состояния больных. СМЖ обычно про­зрачная, в редких случаях — слегка опалесцирующая, вытекает через иглу струей или частыми каплями. При лабораторном исследовании обнаружива­ются нормальное или повышенное содержание белка, положительные пробы Нонне — Апельта и Панди; содержание сахара и ионов хлора не изменяется; пленка в виде «паутинки» при выдерживании жидкости на холоде выпадает редко.

В подавляющем большинстве болезнь протекает остро, заканчиваясь нормализацией температуры тела, исчезновением головной боли и постепен­ным угасанием оболочечных симптомов, а также нормализацией СМЖ. Общемозговые симптомы снижаются в своей выраженности, но сохраняются до 2—3 нед и дольше. В периоде ранней реконвалесценции у больных нередко возникают приступы сильных головных болей. В периферической крови наблюдаются нормоцитоз или лейкопения, значительный лимфоцитоз и не­сколько повышенная СОЭ. Существенных изменений в красной крови не наблюдается.

Заболевания, вызванные вирусом ЛХМ, протекают также с развитием клинического симптомокомплекса гриппа, острой респираторной инфекции, воспаления легких, миокардита, паротита, орхита или в стертой и латентной формах. Клинические проявления катара слизистых оболочек носа, зева и верхнего отдела респираторного тракта выражены весьма незначительно или вовсе отсутствуют. В отдельных случаях присоединяется кашель с мокро­той серозного характера, а над легкими выслушиваются нестойкие, скудные мелкопузырчатые хрипы.

Болезнь может проявляться лихорадкой, тахикардией, глухими тонами сердца, артериальной гипотонией и другими симптомами поражения мио­карда. Возможно также развитие очаговых воспалительных явлений в слюн­ных железах или семенниках. Подобные варианты течения болезни проявля­ются не только припуханием и увеличением в размерах слюнных желез или семенников, болью и болезненностью при ощупывании, но и общей реакцией в виде повышения температуры тела, головной болью, снижением аппетита и другими симптомами. Латентная форма протекает без нарушения общего самочувствия и появления каких-либо симптомов и выявляется на основе эпидемиологических данных и нарастания специфических антител в сыво­ротках крови. Упомянутые клинические формы болезни заканчиваются выздоровлением, но в отдельных случаях они приводят к развитию менингита или энцефалита со всеми клиническими проявлениями.

Групповые заболевания, возникавшие в результате заражения от хомя­ков, характеризовались разнообразием клинических форм — от бессимптом­ной и гриппоподобной инфекции до классических проявлений в виде менинги­та и энцефалита [Biggar R. et al., 1976; Gregg M., 1976; Hotchin J. et al., 1976J.

Острое течение инфекционного процесса в отдельных случаях не заканчи­вается выздоровлением, а наблюдается переход в хроническую форму. Эта форма описана М. И. Леви (1964), А. И. Шваревым (1965), А. П. Зинченко (1973). Клинические симптомы острого течения болезни постепенно ослабева­ют, и их интенсивность убывает. Наступает некоторое улучшение: температу­ра тела нормализуется или становится субфебрильной, исчезают менингеаль­ные явления. Однако у больного сохраняются выраженная слабость, повы­шенная утомляемость, головная боль, головокружения и ослабление памяти. Объективно отмечаются признаки угнетения психики, депрессия и изменение характера. В дальнейшем к течению заболевания присоединяются симптомы очаговых поражений черепных нервов. В отдельных случаях болезнь проявля­ется парезами и параличами или наступает обострение инфекционного процесса с развитием синдрома менингита или менингоэнцефалита. В по­добных случаях может последовать летальный исход.

Поскольку возбудитель ЛХМ вызывает у человека разнообразные вари­анты болезни, мы считаем целесообразным выделять следующие клинические формы:

1. Преимущественное поражение нервной системы:

менингеальная

менингоэнцефалитическая

менингоэнцефаломиелитическая

миелитическая.

2. Преимущественное поражение внутренних органов:

катаральная

пневмоническая

кардиальная

поражение других органов (слюнных желез, семенников и др.).

3. Смешанная форма.

4. Хроническая форма.

5. Субклиническая, латентная форма.

В 1-ю группу входят заболевания, начинающиеся клиническим синдро­мом поражения оболочек головного мозга, вещества его, спинного мозга или различных сочетаний поражения ЦНС. 2-ю группу составляют те формы, которые протекают с явлениями острого катара слизистых оболочек респира­торного тракта, пневмонии, миокардита, паротита или орхита. К 3-й группе следует относить те формы, которые начинаются как ОРЗ, пневмония и др., но в последующем у больных выявляются признаки поражения центральной или периферической нервной системы. К 4-й и 5-й группам относятся соответ­ственно хронические и субклинические варианты течения.

Диагностика и дифференциальная диагностика. Клинический диагноз основывается на данных анамнеза болезни, наличия высокой температуры тела и выраженной головной боли, повторной рвоты, а также оболочечных симптомов (ригидность мышц затылка, положительный симптом Брудзинского и Кернига), общемозговых и очаговых явлений (тремор и девиация языка, дрожание рук, возбуждение, галлюцинации, нарушение сознания и др.). Большое значение в установлении предварительного диагноза придается правильно собранному эпидемиологическому анамнезу, указанию на наличие в жилье больного домовых мышей и других мышевидных грызунов, хомяков, собак и кошек.

Приведем краткую выписку из истории болезни наблюдавшегося нами больного.

Больной К., 14 лет, поступил в инфекционное отделение на 5-й день болезни с жалобами на жар, упорную головную боль, периодическую рвоту и тремор рук. Заболел остро: появился озноб, повысилась температура тела до 39 °С. Сильно болела голова в лобной части, «тошнило и мно­гократно рвало». В первый день заболевания обратился к врачу, который диагностировал «грипп» и оставил больного на домашнем лечении. В течение 5 сут температура была высокой, сильно болела голова, периодически возникала рвота. На 3-й день заметил дрожание рук. Повторно был вызван врач, который направил больного в стационар с диагнозом «грипп».

При осмотре в стационаре речь скандирована, выраженный тремор рук, девиация и дрожа­ние языка, ригидность мышц затылка, слабоположительный симптом Брудзинского и Кернига. Сухожильные рефлексы одинаковы с обеих сторон. Пульс 80 в 1 мин, удовлетворительного на­полнения и напряжения, ритмичен. Тоны сердца приглушены. Других изменений внутренних органов не выявлено. Температура тела — 39,2 °С. Из эпидемиологического анамнеза установле­но, что в квартире больного много мышей, а за 2 нед до своего заболевания производилась заделка щелей в полу и плинтусах. На основании клинико-эпидемиологических данных поставлен предва­рительный диагноз менингоэнцефалита вирусной этиологии, вероятно, вызванного вирусом ЛХМ.

Спинномозговая пункция на 6-й день болезни: СМЖ прозрачная, вытекает частыми капля­ми; белок 5,33 г/л; положительные пробы Панди и Нонне — Апельта; цитоз 1,674 • 109/л (лимфо­цитов 96 %, нейтрофилов 4 %), содержание сахара и ионов хлора в норме. Анализ крови на 6-й день болезни: эр. 5* 1012/л; л. 3-109/л; п. 15 %, с. 39 %; лимф. 29 %; мон. 17 %. Темпе­ратура тела больного снизилась до нормальной на 9-й день болезни, в последующем наблюдался субфебрилитет. Головная боль и рвота, а также менингеальные симптомы не наблюдались уже к моменту нормализации температуры, а общемозговые исчезли постепенно к периоду выписки больного из стационара.

Повторная люмбальная пункция на 14-й день болезни выявила нормализацию давления, белково-клеточную диссоциацию. Снизилось содержание белка, цитоз составил 0,075* 109/л (лимфоциты). В крови в периоде реконвалесценции нормализовалось число лейкоцитов (6 тыс.), но оставался значительный лимфоцитоз (55 %).

Постановка РСК и PH с антигеном ЛХМ в динамике заболевания оказалась положительной в высоких титрах.

Клинический диагноз ЛХМ подтверждается данными эпидемиологиче­ского анамнеза, результатами спинномозговой пункции, при которой выявля­ется ликворная гипертензия в сочетании с прозрачной СМЖ. В последующем о лимфоцитарном хориоменингите свидетельствует цитоз с большим количе­ством лимфоцитов. Относительное значение в пользу этого диагноза имеет выявление лейкопении в периферической крови со значительным преоблада­нием лимфоцитов.

Для выделения вируса ЛХМ из СМЖ и крови материал следует забирать в первые дни болезни. В случаях летального исхода для выделения возбудите­ля забирают кусочки ткани мозга, почки, селезенки и помещают в глицерин. Диагноз заболевания подтверждается также постановкой серологических реакций. С этой целью применяют РСК с инактивированным вирусом ЛХМ и PH вируса ЛХМ на белых мышах в динамике заболевания. Комплементсвязывающие антитела появляются через 1 — 3 нед от начала болезни, и их количество снижается через 3—6 нед, а вируснейтрализующие — через 4 — 10 нед и обнаруживаются в течение 2 — 3 лет. Положительной РСК считается нарастание титра ее не менее чем в 4 раза по сравнению с исходными данными.

Дифференцируется ЛХМ от менингеальных форм клещевого и комарино­го энцефалитов, менингеальной формы полиомиелита, других серозных хменингитов, вызванных вирусами ECHO, Коксаки, аденовирусами, вирусом эпидемического паротита, туберкулезного менингита, а также менингококкового и вторичных гнойных менингитов. Клинические формы, протекающие с явлениями острой респираторной инфекции, пневмонии, миокардита, паро­тита и орхита очень трудно дифференцировать от других вирусных заболева­ний. Необходимо в этих случаях учитывать эпидемиологические данные, особенности клинического течения, а также результаты вирусологического и серологического исследования.

Дифференциальный диагноз менингококкового менингита и вторичных гнойных менингитов основывается на более бурном течении болезни, наличии гнойно измененной СМЖ, высокого цитоза (с преобладанием нейтрофилов) и на обнаружении в СМЖ возбудителя, а также на более значительных воспа­лительных изменениях, обычно наблюдаемых в периферической крови.

При дифференциации вирусных энцефалитов (клещевого, комариного и др.), протекающих нередко с оболочечными симптомами, необходимо учиты­вать сезон заболевания, возможность передачи инфекции членистоногими, появления тяжелых общемозговых и оболочечных симптомов, проявляю­щихся психомоторным возбуждением, бредом, галлюцинациями и наличием выраженной ригидности мышц затылка, положительных симптомов Кернига и Брудзинского. Диагноз уточняется результатами вирусологического иссле­дования (выделение вируса из крови и СМЖ), РСК и РИГА в динамике. Менингеальная форма полиомиелита протекает с менее выраженным гипертензионно-гидроцефальным синдромом при отсутствии очаговых поражений ядер отдельных черепных нервов, без наличия вялых парезов и параличей конечностей. Туберкулезный менингит чаще проявляется более медленным началом болезни, постепенным развитием менингеального синдрома, менее выраженными оболочечными симптомами в начале болезни и типичными изменениями СМЖ.

Менингиты, вызванные вирусами Коксаки, ECHO и вирусами эпидемиче­ского паротита, обычно протекают в сочетании с клиническими симптомами поражения другие висцеральных органов. Учет особенностей эпидемиологии и клиники течения болезни дает возможность правильно провести дополни­тельные клинико-лабораторные обследования с целью уточнения диагноза. Арахноидиты представляют собой умеренно выраженные серозные менинги­ты, протекающие с ограниченной локализацией воспалительного процесса (оптико-хиазмальной, в области задней черепной ямки, поверхности полу­шарий) с соответствующей симптоматикой очагового процесса.

Дифференциальная диагностика так называемой гриппоподобной формы, а также пневмонии, миокардита, паротита и орхита, вызванных вирусом ЛХМ, предусматривает исключение гриппозной инфекции и других респираторных заболеваний, вызванных вирусами Коксаки, ECHO, вирусом паротита и др. Соответствующий эпидемиологический анамнез, выявление характерных симптомов, а также применение вирусологического и иммунологического методов дает возможность исключить упомянутые заболевания. При появле­нии одиночных или групповых заболеваний в коллективе или в семье необхо­димо провести клинико-анамнестическое и лабораторное обследование прак­тически здоровых лиц для обнаружения бессимптомных и инаппарантных форм инфекции.

В постановке окончательного диагноза болезни, кроме клинических признаков и эпиданамнеза, важную роль приобретает правильная оценка результатов применения вирусологического и серологического обследования. По данным А. И. Шварева (1965), серологическое подтверждение (постановка РСК и PH с вирусом ЛХМ) заболевания у взрослых, болевших серозным менингитом, наблюдалось в 9 %. Вирусологические (выделение вируса из крови и СМЖ) и серологические (постановка РСК и PH) реакции, прове­денные в Ленинградском НИИ детских инфекций, показали, что вирус ЛХМ был возбудителем в 2 % среди всех подтвержденных случаев (50 %) серозных менингитов у детей.

Лечение. Лечение больных лимфоцитарным хориоменингитом комплек­сное. С целью снижения церебральной гипертензии в зависимости от состоя­ния больных рекомендуется однократная или повторная (через 1—2 дня) спинномозговая пункция, которая обычно приносит облегчение в состоянии больного. Хорошим дегидратирующим действием обладают лазикс (фуросемид), диакарб, глицерол, магния сульфат. Широко применяются средства патогенетической терапии — при тяжелом и среднетяжелом течении раство­ры глюкозы небольшой концентрации, 5 % раствор аскорбиновой кислоты, витамины комплекса В внутримышечно или внутривенно. В случаях тяжелого течения болезни при явлениях отека вещества головного мозга, а также судо­рогах необходимо внутривенно вводить осмотический диуретик — маннитол (10—15 % раствор — 10 мл на 1 кг массы тела, капельно — 60 — 120 капель в 1 мин), концентрированные растворы плазмы или 10—20 % растворы альбу­мина. Применяется также седативная терапия (анальгин, седалгин, пенталгин и др.). Назначают 2,5% раствор аминазина 1—2 раза в сутки, 25% раствор магния сульфата, пипольфен или димедрол — в возрастных дозиров­ках внутримышечно.

При среднетяжелом и относительно легком течении болезни гормональ­ные препараты не показаны, так как они могут увеличивать частоту рецидивов и способствовать появлению осложнений, вызванных вторичной бактериаль­ной флорой (воспаление легких, отиты, пиелоциститы и др.). Кортикостерои­ды применяются при тяжелых формах болезни: преднизолон по 2 — 5 мг на 1 кг массы тела в сутки коротким циклом до нормализации температуры тела или дексаметазон по 0,5 мг на 1 кг в сутки. В таких случаях целесообразно назначить и антибиотики с целью предупреждения бактериальной инфекции. При тяжелых формах менингита или менингоэнцефалита целесообразно применять рибонуклеазу (РНКазу) по 3—25 мг 3 — 6 pasf в сутки на фоне десенсибилизирующей терапии (тавегил, фенкарол, супрастин, димедрол) в течение 5 — 10 дней. При возникновении парезов проводится лечение дибазо­лом, антихолинэстеразными препаратами; массаж, лечебная физическая культура (ЛФК). Больной подлежит обязательной госпитализации в инфек­ционное отделение с соблюдением постельного режима (обычно 2 — 3 нед) до нормализации температуры тела.

Дети, перенесшие заболевание, протекавшее с явлениями менингита, менингоэнцефалита, нуждаются в предоставлении отдыха или отстранении от занятий в школе после выздоровления не менее чем на 2—4 нед и освобожде­нии от физических занятий на 6—12 мес с последующим наблюдением в течение 2 лет у врача-невропатолога. Лица, перенесшие висцеральные фор­мы ЛХМ, не нуждаются в освобождениях на длительный срок.

Прогноз и исход заболевания. В подавляющем большинстве случаев заболевания заканчиваются выздоровлением с полным восстановлением фун­кции пораженных органов и систем. Исключительно редкие летальные исходы при крайне тяжелом течении менингита или менингоэнцефалита обусловлены тяжелым нарушением функции сердечно-сосудистой системы. Возможен переход острой формы в хроническую с последующим длительным течением и появлением осложнений в виде водянки головного мозга и синдрома эпи­лепсии с редкими припадками. Вирус ЛХМ может вызвать тяжелую це­ребральную патологию новорожденного в результате пренатального зараже­ния [Шейнбергас М. М. и др., 1977, и др.].

Профилактика. Для предупреждения заражения людей необходимо про­водить мероприятия по защите жилых помещений, продовольственных скла­дов и прочих мест хранения пищевых продуктов от проникновения в них мышей, крыс и других мышевидных грызунов. Следует также содержать пищу и пищевые продукты в местах, не доступных для мышей. После кормле­ния и ухода за домашними и лабораторными животными (кошки, собаки, кролики, морские свинки, хомяки и пр.) необходимо тщательно мыть руки горячей водой с мылом. Надо избегать укусов и оцарапывания домашними и лабораторными животными (при повреждении кожи ее необходимо обраба­тывать 5 % спиртовым раствором йода), попадания на кожные покровы насекомых, а также укусов клещами, комарами и другими членистоногими.