Лихорадка
Лихорадка — наиболее часто встречающееся в педиатрической практике состояние, характеризующееся повышением внутренней температуры тела в результате ответной координированной и организованной реакции организма на патологическое воздействие (болезнь или иное повреждение).
Лихорадка всегда служит проявлением какого-либо заболевания, а возникающие при этом нарушения в органах и системах организма определяются прежде всего спецификой данного заболевания.
Самая распространенная причина лихорадки у детей — инфекционные заболевания, в частности острые вирусные инфекции, на долю которых приходится 95% случаев. К наиболее часто встречающимся бактериальным возбудителям относятся стрептококки группы В, Е. coli, Listeria monocytogenes, S. pneumoniae, Я. influenzae, N. meningitidis, которым иммунная система ребенка, особенно в раннем и младшем детском возрасте, не способна эффективно противостоять.
Поддержание и регуляция температурного режима тела — активный процесс, который осуществляется под контролем ряда нервных структур, находящихся в гипоталамусе и лимбической системе, стволе головного мозга, ретикулярной формации, симпатических ганглиях. Центр терморегуляции, расположенный в преоптической области рострального гипоталамуса, формирует ответную афферентную реакцию на входящую эфферентную импульсацию от внутренних органов и кожных термосенсоров. Нормальные значения температуры тела, поддерживаемые механизмом терморегуляции организма, имеют достаточно широкий диапазон и могут совпадать с температурой больного человека. Ректальная температура в норме колеблется от 36,1 до 37,8 °С, оральная — от 35,8 до 37,3 °С. У новорожденного при рождении ректальная температура составляет 37,7-38,2 °С и близка к таковой тела матери. В ближайшие 1—2 ч она понижается на 1—2 °С.
Температура тела зависит от множества факторов, например таких, как возраст, психоэмоциональное состояние, циркадный ритм, двигательная активность и др.
Пассивная теплоотдача у новорожденных относительно выше, чем у детей старшего возраста и взрослых. Это обусловлено большей поверхностью тела на единицу массы, богатой васкуляризацией кожи, часто слабовыраженным подкожным жировым слоем. Активная регуляция теплоотдачи в балансе с теплопродукцией устанавливается к 7—8-летнему возрасту. Это обусловливает преобладание у детей первых месяцев и лет жизни (от 6 мес до 4 лет) состояний, сопровождающихся повышением температуры.Патофизиология. Повышение температуры тела может произойти под воздействием эндогенных веществ (пирогенные цитокины, выделяемые фагоцитирующими лейкоцитами в ответ на попавшие в организм чужеродные агенты, такие как микроорганизмы или иные частицы) и под влиянием лекарственных препаратов. Эти изменения существенно сказываются на функциональном состоянии органов и систем, метаболической активности организма. Повышение температуры тела на каждый градус выше 37 °С сопровождается увеличением основного обмена на 10—12%, соответственно увеличивается потребность в жидкости, энергетическом обеспечении, кислороде. При этом отмечается респираторный алкалоз, обусловленный повышением МВЛ (за счет ЧД и альвеолярной вентиляции), которая превышает скорость образования в организме СОг Максимальные изменения такого характера приходятся на температуру тела 40—41 °С. Одновременно с нарастанием гипокапнии снижается перфузия головного мозга, что может проявляться судорогами, обусловленными незрелостью коры головного мозга и соответственно склонностью к генерализации нервных процессов, имеющих гиперергический характер.
Со стороны сердечно-сосудистой системы сначала отмечается повышение СВ; в дальнейшем он понижается на фоне тахикардии и периферической вазодилатации, уменьшения венозного возврата, АД и тканевой перфузии.
При дальнейшем повышении температуры вентиляция легких резко уменьшается, снижается артериовенозная разница по кислороду при адекватном Ра02, что свидетельствует о нарушении тканевого метаболизма.
При высокой потребности в кислороде и пониженной его доставке активизируются процессы анаэробного гликолиза, что сопровождается развитием метаболического ацидоза, инактивируются ферментативные процессы в печени, повреждаются митохондрии и лизосомы. Резко нарушается водно-электролитный обмен с развитием изо-, гипертонической дегидратации. У детей раннего возраста потери воды через легкие и кожу при повышении температуры и увеличении МВЛ могут достигать 52—75% всех потерь жидкости.Диагностика лихорадки обычно не вызывает затруднений. При повышении температуры (основной признак) отмечаются адинамия, вялость, озноб. Ребенок испытывает чувство жажды, отказывается от еды. Отмечаются двигательное возбуждение, зрительные галлюцинации, возможны клонико-тонические судороги, частое поверхностное дыхание, тахикардия, снижение АД, нарушения микроциркуляции, признаки дегидратации (сухость кожных покровов и слизистых оболочек, изменение тургора тканей и эластичности кожи). Приоритетное значение в диагностике лихорадки приобретает установление причины ее возникновения и на основе этого последующее целенаправленное лечение.
Дифференциальная диагностика. Лихорадку следует отличать от гипертермии (тепловой удар, солнечный удар, злокачественная гипертермия и др.), которая обусловлена нарушением температурного гомеостаза вследствие диспропорции в выработке тепла и теплоотдаче или расстройством гипоталамической терморегуляции.
Лечение лихорадки в большинстве случаев не требует экстренности вмешательства. Повышение температуры при лихорадке — адаптивная реакция, направленная на повышение иммунного ответа и резистентности организма к инфекции. В связи с этим детям с исходно благополучным преморбидным фоном жаропонижающие средства следует назначать при температуре выше 39 °С. Однако если в анамнезе отмечались судороги и имеются неврологические заболевания, медикаменты, понижающие температуру, целесообразно применять уже при 38 °С.
Активное снижение температуры начинают еще до использования медикаментозных средств физическими и химическими методами.
Для повышения теплоотдачи ребенка раздевают, обтирают теплой водой или спиртсодержащими жидкостями (для улучшения микроциркуляции и снятия спазма кожных сосудов), используют активное обдувание тела воздухом с помощью электровентилятора. При температуре выше 41 °С, возникновении судорог ребенка помещают в ванну с холодной водой или обкладывают льдом, кладут пакеты со льдом к голове, шее, на месте проекции крупных сосудов (в подмышечные впадины, паховую область), промывают холодной водой желудок, делают клизмы с холодной водой.При выборе лекарственного средства учитываются его безопасность для ребенка, лекарственная форма и способ введения, возраст больного.
Препаратом 1-го ряда при лечении лихорадки у детей, наименее опасным, является парацетамол. Он выпускается в виде сиропа, капель, свечей, таблеток. Разовая доза препарата 10—15 мг/кг, суточная не более 60 мг/кг. У детей разрешено также применение ибупрофена в жидких лекарственных формах, который, помимо жаропонижающего, дает обезболивающий и противовоспалительный эффект. Разовая доза 10—15 мг/кг через каждые 6—8 ч.
Одним из наиболее сильных и быстродействующих жаропонижающих препаратов является анальгин (метамизол), который выпускается в таблетках и ампулах. Разовая доза 3—5 мг/кг. Ампулированная форма препарата позволяет применять его при интенсивной терапии парентерально из расчета 1 мл на 1 год жизни ребенка (5-7 мг/кг 50% раствора).
Ацетилсалициловая кислота (аспирин) у детей в возрасте до 15 лет для лечения лихорадки не используется. В более старшем возрасте разовая доза составляет 10—15 мг/кг.
В комплекс интенсивной терапии при лихорадке любой этиологии включаются также коррекция водного баланса дополнительным введением жидкости peros в виде обильного питья (минеральная вода, холодный чай, морсы), а при тяжелых лихорадочных состояниях обязательны оксигенотерапия, инфузионная терапия для коррекции водно-электролитных нарушений и КОС.
Осложнения, которые могут быть вызваны лихорадкой и несвоевременным принятием мер по ее устранению, зависят от многих факторов, к наиболее значимым относятся возраст ребенка, преморбидный фон, длительность и выраженность изменения температуры тела. У новорожденных и детей до 3 лет лихорадка часто может сопровождаться клонико-тоническими судорогами, отеком мозга, что требует проведения противосудорожной терапии и дегидратации головного мозга.
Среди осложнений медикаментозной терапии возможны поражение печени при использовании больших доз парацетамола, диспепсические расстройства, желудочные кровотечения, снижение почечного кровотока при применении ибупрофена, угнетающее действие на кроветворение под воздействием анальгина. У детей с вирусной инфекцией (ОРВИ, грипп, ветряная оспа) применение ацетилсалициловой кислоты может привести к развитию синдрома Рейе.
Еще по теме Лихорадка:
- ПЕРЕМЕЖАЮЩАЯСЯ ЛИХОРАДКА
- РЕВМАТИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА
- Лихорадка.
- Случай из практики: лихорадка и тахикардия у молодого мужчины после автокатастрофы
- Вопрос 4 Лихорадка
- классификация геморрагических лихорадок (ГЛПС, Кобринская лихорадка)
- Классификации лихорадки
- Вопросы для самоконтроля знаний по теме «Лихорадка и гипертермии»
- Острая ревматическая лихорадка
- Лихорадка
- Инфекционная лихорадка