ЛЕЙКОЗЫ

Лейкоз — это опухоль, возникающая из кроветворных клеток, характеризующаяся самоподдерживающейся, агрессивной метаплазией кроветворных клеток, поражающая преимущественно костный мозг и реже — другие органы и системы всего организма.

В англоязычной литературе вместо термина «лейкоз» чаще используется термин «лейкемия».

КЛАССИФИКАЦИЯ.

По клинико-гематологической картине лейкозы подразделяют на острые и хронические. Это подразделение основывается не на различиях в длительности течения заболевания, а на особенностях гематологической характеристики и клинических проявлениях заболевания.

К острым лейкозам относят такие формы, при которых морфологический субстрат болезни представлен властными клетками и зрелыми клеточными элементами, т.е. при этом отсутствуют переходные элементы клеточной дифференцировки. Это явление носит название «лейкемический провал». Острые лейкозы составляют до 95—97% всех форм заболевания у детей. Без лечения они приводят к смертельному исходу в течение нескольких месяцев. Если проводится лечение — прогноз часто благоприятен.

В группу хронических лейкозов включают формы, при которых лейкозные инфильтраты морфологически представлены клеточными элементами, находящимися на различных стадиях дифференцировки. Лейкемические клетки при хроническом лейкозе частично дозревают, и они функционально активнее бластов при острых лейкозах. Хронические лейкозы составляют 3—5% лейкозов у детей. Дети с хроническим лейкозом могут выживать даже без лечения в течение многих месяцев и лет, но хронические лейкозы могут трансформироваться в неподдающиеся лечению острые формы, так называемый бластный криз.

В зависимости от цитохимических свойств бластных клеток острые лейкозы разделяют на две большие группы: лимфобластный и нелимфобластный.

Острый лимфобластный лейкоз характеризуется наличием большого количества лимфобластов в костном мозге.

Это наиболее распространенная форма новообразований у детей, его частота достигает 80% от общего числа острых лейкозов.

Острый нелимфобластный лейкоз составляет до 15—20% случаев острых лейкозов у детей. В зависимости от характеристики пролиферирующих клеток различают миелобластный, промиелоцитарный, миеломоноцитарный, моноцитарный и эритромиелоз. Именно эти формы наиболее часто встречаются в детском возрасте.

Среди хронических лейкозов у детей наиболее часто встречается хронический миелолейкоз, который имеет два типа течения: взрослая и ювенильная формы.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ. Заболевают лейкозами лица преимущественно детского и молодого возраста (до 30 лет). В детском возрасте они встречаются чаще, чем любые другие опухоли. По имеющейся статистике, у детей лейкозы и лимфомы составляют 40% всех случаев злокачественных новообразований.

По данным разных исследователей, острый лимфобластный лейкоз в детском возрасте встречается в 8—45 случаев на 1 млн детского населения; у мальчиков — от 9 до 47 случаев на 1 млн детского населения, а у девочек — от 7 до 43 случаев. Указанная форма лейкоза несколько чаще выявляется у мальчиков: примерно в 1,2—1,3 раза чаще, чем у девочек (табл. 123). Наиболее высока заболеваемость острым лимфобластным лейкозом у детей в возрасте 3—5 лет, причем значительно чаще заболевание возникает у белокожих, чем у детей африканцев.

Таблица 123

Распространенность лейкозов и лимфом в детском возрасте

(на 1 млн детей)

Острый миелобластный лейкоз выявляется у мальчиков и у девочек примерно одинаково часто. Частота обнаружения этой формы лейкозов у детей находится в пределах от 1 до 12 случаев на 1 млн детского населения. При остром миелобластном лейкозе отсутствует выраженная возрастная зависимость возникновения заболевания, хотя несколько чаще развивается в раннем детском возрасте (до 3 лет).

Наиболее часто острый лимфобластный лейкоз встречается у детей, проживающих в Коста-Рике, Австралии, Германии, США, Канаде и Великобритании, а острый миелобластный лейкоз — в Новой Зеландии, Китае, Японии и Австралии.

Необходимо также отметить, что за период 1920—1960 гг.

показатели заболеваемости и смертности от лейкозов во многих развитых странах мира увеличились в 4—5 раз. Это произошло в результате нарастания лейкозогенных агентов в окружающей среде вследствие ее загрязнения. С начала 60-х годов во многих странах мира заболеваемость и смертность от лейкозов стабилизировались.

У больных лейкозом значительно варьирует число лейкоцитов в периферической крови. По числу лейкоцитов острые лейкозы подразделяют на лейкемические (более 50- 10/л лейкоцитов), сублейкемические (от 10 до 50 • 10/л лейкоцитов), лейкопенические (менее 10 • 10/л лейкоцитов) и алейкемические (менее 1 • 10/л лейкоцитов).

При этом необходимо учитывать, что возможен переход одной формы заболевания в другую. Нередко бывает так, что заболевание вначале сопровождается большим числом лейкоцитов, затем оно может быть нормальным или пониженным. Возможны и обратные соотношения. Но считается, что все-таки у большинства больных лейкозом (приблизительно у 2/3) наблюдается выраженный лейкоцитоз, реже встречается лейкопения. У 5—8% больных это заболевание может протекать при нормальном количестве лейкоцитов.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ЛЕЙКОЗОВ. До настоящего времени отсутствуют обоснованные теории, объясняющие происхождение лейкозов. На этот счет существует лишь ряд гипотез.

Этиологические факторы лейкозогенеза условно разделяют на экзогенные и эндогенные (табл. 124).

Таблица 124

Основные причины возникновения лейкозов у детей

К экзогенным этиологическим факторам, вызывающими данное заболевание, относят ионизирующее и электромагнитное излучения, ряд химических веществ и вирусы.

Ионизирующая радиация как этиологический фактор лейкозов особенно убедительно проявилась после анализа данных последствий взрывов атомных бомб в Хиросиме и Нагасаки.

Лейкоз у жителей этих горо дов развивался в 13 раз чаще, чем у жителей других районов Японии. После действия радиации отмечается латентный период, который составляет 6—10 лет, после чего увеличивается количество людей, заболевших лейкозами. Важно отметить, что даже через 20 лет частота заболеваний в районах атомной бомбардировки оставалась выше, чем в Японии в целом. Минимальная доза, при которой зарегистрирован лейкозогенный эффект, составляет 0,1—0,2 Гр, а наиболее значительное учащение лейкозов отмечено среди жителей Хиросимы, облученных дозой, превышающей 2 Гр. Причем более чувствительным к действию радиации оказались дети в возрасте до 10 лет, среди которых заболеваемость лейкозами был почти в два раза выше, чем у людей в возрасте 19—60 лет.

Действие этого фактора в нашей стране является чрезвычайно актуальным, поскольку в зоне аварии на Чернобыльской АЭС оказалось более 150 тыс. детей, из которых более 70 тыс. проживают в Украине. Они сейчас внесены в Общенациональный регистр, и дальнейшие наблюдения позволят уточнить действие ионизирующего излучения на кроветворный аппарат.

Что касается ситуации после аварии на Чернобыльской АЭС, то дозы внешнего и внутреннего облучения детей после аварии на Чернобыльской АЭС варьировались в пределах 0,01—0,05 Гр, а дозовые нагрузки на щитовидную железу колебались от 0,1 до 0,98 Гр (Е.И. Степанова и соавторы, 1991). Хотя многие исследователи считают эти дозы значительно заниженными.

По расчетам ряда исследователей, ионизирующая радиация является ответственной по меньшей мере за 20% случаев лейкоза на всем земном шаре, а облучение 100 тыс. населения дозой в 1 Р приведет к возникновению лейкоза у одного человека в год. Но при этом остается открытым вопрос о роли малых доз радиации. Именно эти дозы воздействуют в зоне проживания после аварии на Чернобыльськой АЭС.

Химические вещества также могут способствовать возникновению лейкозов. Экспериментально доказано канцерогенное действие более 5 тыс.

веществ, большинство из которых относится к группе полициклических веществ, углеводородов, ароматических аминов, азосоединений. Мощным лейкозогенным действием обладают бензол, триптофан и промежуточные продукты его обмена, тирозин, индол, индол-индикан, жирные кислоты и др.

Опубликован ряд сообщений о возникновении лейкозов в связи с приемом лекарственных препаратов, таких как бутадион, левомицетин, витамин К (при его внутримышечном введении в неонатальном периоде) и др.

Вирусы могут выступать как лейкозогенный фактор, поскольку они были обнаружены с высокой частотой у больных лейкозами. Лейкозогенным эффектом обладают РНК- и ДНК-содержащие вирусы, относящиеся к группам ретровирусов, герпес-вирусам, вызывающим медленные инфекции.

Указанные факторы, вероятно, в каждом конкретном случае могут выступать причинным фактором лейкоза, но установить его у каждого больного довольно трудно. Поэтому в настоящее время отсутствуют этиологические принципы лечения острых и хронических лейкозов у детей.

Среди эндогенных факторов, способствующих возникновению лейкоза, большое значение придают обменным нарушениям организма, хромосомным мутациям, иммунодефицитным состояниям и др.

В настоящее время убедительно показано, что большое количество генетических синдромов ассоциированы с высоким риском возникновения лейкозов у детей. В частности, обнаружена сильная взаимосвязь между синдромом Дауна и развитием острого лимфобластного и миелобластного лейкоза. Около 2% детей с острым лимфобластным или миелобластным лейкозами имели синдром Дауна (трисомия 21-й хромосомы). При этом у детей с синдромом Дауна риск возникновения острого лейкоза в 12 раз выше, чем в общей популяции.

Повышенный риск возникновения острого лейкоза наблюдается у детей с синдромом Клайнфелтера (47; ХХУ), нейрофиброматозом, семейной моносомией 7 и другими заболеваниями.

Развитие молекулярной онкологии позволило выявить у больных лейкозом высокую частоту хромосомных мутаций, которые способствуют неконтролируемой пролиферации кроветворных клеток.

В частности, к основным хромосомным мутациям, которые способствуют возникновению лейкозов, относят транслокации (обмен участками между негомологичными хромосомами). Перечень транслокаций при разных формах лейкозов приведен в таблице 125.

Кроме того, доказан лейкозогенный эффект некоторых эндогенных стероидных соединений (половые гормоны, желчные кислоты и др.), а также продуктов обмена триптофана индольного ряда (5-метилтриптофан, 3-оксикинуренин и др.), продуктов обмена тирозина.

Установлено также, что наследственные иммунодефицитные состояния, такие как гамма-глобулинемия (болезнь Брутона), синдром Луи- Бара, Вискотта—Олдрича, Чедиака—Хигаси и др., сопровождаются высокой частотой возникновения лейкозов. Было показано, что на фоне наследственной недостаточности иммунной системы частота лейкозов возрастает в 10 тыс. раз.

Таблица

Хромосомные транслокации при разных формах лейкозов

Таким образом, без сомнения, эндогенные факторы, ионизирующая радиация, химические мутагены, вирусы, наследственные факторы играют большую роль в возникновении лейкозов у детей. Однако тонкие механизмы взаимодействия, причинно-следственные связи этих факторов требуют дальнейшего изучения. Поэтому патогенез лейкоза можно представить весьма фрагментарно.

ПАТОГЕНЕЗ. В настоящее время, согласно общепринятой клрновой теории лейкемогенеза, считают, что все лейкемические клетки являются потомками одной родоначальной клетки, прекратившей свою дифференцировку на одном из ранних уровней созревания. Лейкемическая опухоль — самоподдерживающаяся, угнетает нормальное кроветворение, метастазирует, растет и вне органов кроветворения (рис. 93).

Лейкозы проходят в своем развитии два основных этапа. Первый этап — возникновение мутированной клетки и ее автономно пролиферирующего потомства — клона. На этом этапе опухоль состоит из внешне нормальных клеток, не имеющих признаков полиморфизма и атипизма, т.е. это моноклоновая опухоль, которая имеет доброкачественный характер.

На втором этапе в результате повторных мутаций опухолевых клеток среди них появляются новые клоны (субклоны). Следовательно, возникает поликлоновая опухоль, появляется клеточный полиморфизм, нарушается дифференцировка клеток, появляются атипичные клетки, т.е. проявляются все признаки злокачественного опухолевого роста.

Образование субклонов клеток и вторичных мутаций связывают с исчезновением с поверхности мембран гликопротеина — фибронектина.

Возможные этиологические факторы (ионизирующая радиация, вирусы и др.) воздействуют на плазматические мембраны различных клеток организма, что приводит к нарушению их функционального состояния, структуры и функции. При этом в составе клеточных мембран исчезает гликопротеин — фибронектин, который является стабилизатором клеточных мембран и препятствует их безудержной пролиферации. В результате этого наблюдается явление аутогибридизации между различными клетками организма и происходит обмен генетической и эпигеномной информацией. При этом возникают клетки с неполноценным или избыточным ядерным материалом. Именно они могут явиться родоначальниками лейкозного клона. Клетки становятся «бессмертными», обеспечивают безудержную пролиферацию, но утрачивают способность к дифференцировке и созреванию.

Математические расчеты показывают, что достаточно одной делящейся патологической клетки, из которой в течение 3—4 месяцев через 40 последовательных делений образуется опухоль массой около 1 кг (это примерно 10 клеток). В целом это дает развернутую клиническую картину лейкоза.

Представленная гипотеза нуждается еще в дальнейшем уточнении. Но она уже сейчас раскрывает возможности для пересмотра принципов терапии лейкозов: смещение акцента с цитостатической терапии на терапию, обеспечивающую устойчивость клеточных мембран.

Рис. 93.

Схема патогенеза лейкозов у детей

<< | >>

↑

Источник: Майданник В.Г.. Педиатрия. 2003

Еще по теме ЛЕЙКОЗЫ:

- Хирургия - Акушерство и гинекология - Валеология - Ветеринария - Вирусология - Внутренние болезни - Гастроэнтерология и гепатология - Гематология - Гигиена и санэпидконтроль - Иммунология и аллергология - Интенсивная терапия, анестезиология и реанимация, первая помощь - Инфекционные заболевания - История медицины - Кардиология - Кожные и венерические болезни - Медицинская паразитология - Наследственные, генные болезни - Неврология и нейрохирургия - Онкология - Организация системы здравоохранения - Оториноларингология - Патологическая анатомия - Патологическая физиология - Педиатрия - Фармакология - Фельдшерское и сестринское дело -

- Здоровье и народная медицина - Медицина - Психология - Medic.Studio