ЛЕКЦИЯ № 11. Современные проблемы дисбактериоза у детей. Клиника, диагностика, лечение
Три фазы микробного заселения ЖКТ у ребенка: 1) первая — асептическая, продолжительностью от 10 до 20 ч; 2) вторая — начального заселения микроорганизмами, продолжительность от 2-х до 4-х дней в зависимости от внешних экологических факторов, характера питания и времени прикладывания к груди; 3) третья — стабилизации микрофлоры (до 1 мес.). Кишечная микрофлора является комплексной, динамически сбалансированной экосистемой. Содержит более 500 различных видов бактерий. В 1 г фекалий содержится более 1011 бактерий. Кишечная микрофлора подвержена частым нарушениям под воздействием неблагоприятных факторов. Большую часть микроорганизмов кишечника составляет так называемая облигатная (индигенная) микрофлора (бифидобактерии, лактобактерии, непатогенная кишечная палочка и др.). На 92—95% микрофлора кишечника состоит из облигатных анаэробов. Факультативная (УП и сапрофитная) микрофлора непостоянна, значимых биологических функций не имеет, представлена бактериями — цитробактеры, микрококки, протей, дрожжеподобные грибы, клостридии. Состав кишечной микрофлоры достаточно индивидуален и формируется в первые дни жизни ребенка. Важным фактором формирования нормальной микрофлоры кишечника является естественное вскармливание. Женское молоко содержит большое количество веществ, которые способствуют заселению кишечника определенными видами микроорганизмов в определенных количествах (стафилококки и др.). Состав кишечной флоры ребенка после двух лет практически не отличается от состава у взрослого: большинство составляют анаэробы, плохо поддающиеся культивированию. Плотность бактерий в желудке, тощей, подвздошной и ободочной кишках равна соответственно 1, 10, 100 и 1 000 000 тыс. в 1 мл содержимого кишечника. Функции кишечной микрофлоры. 1. Защитная: 1) барьер против микробной контаминации (кислая среда, конкуренция колоний); 2) снижение проницаемости слизистой оболочки для макромолекул. 2. Иммунная: 1) синтез факторов иммунной защиты (лизоцим, комплемент, пропердин); 2) стимуляция созревания лимфоидного аппарата кишечника и синтеза Ig; 3) стимуляция созревания фагоцитов. 3. Метаболическая: 1) синтез витаминов группы В; 2) обмен железа; 3) обмен желчных кислот. 4. Пищеварительная: 1) расщепление углеводов; 2) синтез ферментов; 3) пристеночное пищеварение; 4) регуляция всасывания; 5) стимуляция моторики ЖКТ. Бифидобактерии ингибируют рост потенциальных патогенов. Восстанавливают нормальную флору кишечника в период проведения антибиотикотерапии. Продуцируют витамины группы В и фолиевую кислоту. Снижают уровень мочевины в крови. Действуют в качестве иммуномодуляторов. Снижают уровень холестерина в крови. Дисбиоз кишечника всегда вторичен. Возникает как следствие изменения внутренней среды кишечника, так и прямого воздействия на кишечную микрофлору. Может приводить к повреждению кишечного эпителия, нарушению процессов переваривания и всасывания, усугубляя уже имеющиеся неблагоприятные изменения в желудочно-кишечном тракте. Изменение количественного и качественного состава микрофлоры в различных отделах кишечника. Появление факультативных штаммов, не входящих в состав резидентной микрофлоры: Proteus, Morganella, Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter, Hafma, E. coli с ферментативной недостаточностью и гемолизирующими свойствами, Pseudomonas. Факторы, влияющие на состояние слизистой ЖКТ: заболевания, изменяющие внутреннюю среду кишки (содержание в ней кислорода, ферментный состав). Антибиотикотерапия (рациональная и нерациональная). Функциональные нарушения моторики кишечника. 1. Иммунодефицитные состояния. 2. Влияние характера пищи на кишечный дисбиоз: пища, обильная углеводами, стимулирует бифидофлору и приводит к увеличению бактериальной массы толстого кишечника. Жирная пища угнетает бифидобактериии и энтерококки, а возбуждает размножение бактероидов. 3. Белковая диета практически не влияет на спектр и количество кишечных бактерий. Причины изменений микробиоценоза. 1. Поражения ЖКТ инфекционной и неинфекционной природы. 2. Острые инфекции внекишечной локализации. 3. Хронические воспалительные и аллергические заболевания. 4. Лейкозы и другие злокачественные процессы. 5. Постлучевой синдром. 6. Применение цитостатиков и антибиотиков. Классификация дисбактериоза. I стадия — снижение количества и уровня активности бифидо- и лактобактерий. Изменения аэробной флоры. II стадия — увеличение или резкое снижение E. coli. Появление неполноценных штаммов E. coli и атипичных видов энтеробактерий. III стадия — высокие титры ассоциаций условно-патогенной микрофлоры. Резкое снижение бифидо- и лактобактерий или подавление их активности. IV стадия — резкое снижение бифидо- и лактобактерий или подавление их активности. Выраженный дисбаланс микрофлоры. Высокие титры бактерий рода протея, синегнойной палочки, клостридий. Клиническая картина дисбиоза кишечника: жидкий или неустойчивый стул с примесью слизи, зелени или с частицами непереваренной пищи. Реже — запоры, срыгивание, рвота, метеоризм, урчание по ходу кишечных петель. Боли в животе (непостоянно). Молочница, обложенный язык; гиперемия вокруг ануса. Анорексия, плохое нарастание массы тела. Клинические формы дисбактериоза. 1. Компенсированная (латентная компенсированная): нарушение нормального состава микрофлоры. Клиническая симптоматика отсутствует. 2. Субкомпенсированная (местная субкомпенсированная): нарушение нормального состава микрофлоры, симптомы воспаления кишечника с интоксикацией и бактериемией. 3. Декомпенсированная (генерализованная декомпенсированная): появление метастатических воспалительных очагов, интоксикация и бактериемия, развитие сепсиса и септицемии. План обследования и диагностика дисбактериоза: гемограмма, расширенная копрограмма, цитокопрограмма, бактериологическое исследование кала, рН кала; сахарная кривая, активность трипсина, биохимический анализ крови; элиминационные пробы (исключение глютена, молочных продуктов, сладких овощей и фруктов); определение хлоридов пота, УЗИ органов брюшной полости. Показания к исследованию кишечной микрофлоры (на дисбактериоз): 1) дисфункция кишечника после применения антибактериальных препаратов; 2) затянувшийся период реконвалесценции после ОКИ; 3) хронические кишечные расстройства без выделения патогенных бактерий; 4) пищевая аллергия; 5) хронические заболевания ЖКТ в сочетании с метеоризмом, диареей и запорами; 6) синдром раздраженного кишечника. Этапы коррекции дисбактериоза: 1) диетотерапия; 2) нормализация кишечной микрофлоры; 3) адсорбция и выведение токсических продуктов из кишечника; 4) восстановление нормального пищеварения; 5) купирование нарушений моторики кишечника; 6) коррекция иммунного статуса; 7) нормализация обмена веществ. Диетотерапия при упорных запорах и отсутствии выраженного болевого синдрома. Диета № 3 — стимулирующая перистальтику кишечника. 1. Нежирное отварное мясо, рыба; гречневая, рисовая или овсяная каша; пресный творог, белый черствый хлеб, макароны и вермишель. 2. Добавление в пищу отрубей, хлеб из муки грубого помола. 3. Фруктовые соки, мед, сладкие блюда, газированные напитки, овощи, соленая пища, продукты в холодном виде, белые вина и высокоминерализованные минеральные воды (Арзни, Ессентуки № 17). Диетотерапия при диарее. Рекомендуются. 1. Белый черствый хлеб и сухари из него, сухое печенье. 2. Слизистые рисовые и овсяные супы; рисовая, овсяная и манная каша; свежий творог, блюда из вареных овощей; омлеты, яйцо всмятку; желе, муссы и соки из айвы, груши, кизила, моркови, черной смородины и черники. 3. Теплые и горячие блюда, крепкий чай, какао, натуральные красные вина. Запрещаются: жирные продукты, сырые фрукты, молоко, пшеничная и перловая каша. Ограничиваются: растительная клетчатка и сахар (не более 40 г в день). Диетотерапия при бродильной диспепсии (выраженный метеоризм; обильный, пенистый, кислый стул). Рекомендуются. 1. Увеличение количества белковых продуктов в отварном виде (мясо, рыба). 2. Неконцентрированные бульоны, уха, омлет, вареный или запеченный картофель. 3. Использование гвоздики, лаврового листа, перца. Запрещаются: мед, варенье, конфеты, арбузы, бананы, виноград, молоко и растительная клетчатка — на 1—2 недели. Диетотерапия при гнилостной диспепсии (частые головные боли, признаки интоксикации, умеренный метеоризм, спазмы и боли в дистальных отделах кишечника). Рекомендуются. 1. Первые 2 дня — голод (отвар шиповника, слабо сладкий чай). 2. С 3-го дня — сухое печенье, сухари из белого хлеба. С 5—6-го дня рисовая каша на воде и кисломолочные продукты. 3. В дальнейшем — овощная диета. Запрещаются: белковая пища и грубая клетчатка. Ограничиваются: жиры. Антибактериальные препараты: не нарушающие равновесия микробной флоры в кишечнике — интетрикс — комбинация 3-х антисептиков из группы 8-оксихинолонов, эффективных против патогенных бактерий и грибов. Нифуроксазид эффективен против грамположительных кокков и грамотрицательных (сальмонеллы, шигеллы и протей) бактерий. Энтероседив содержит стрептомицин, бацитрацин и др. Дпендан, содержащий фуразолидон и метронидазол. Биологические активные вещества применяют для улучшения функции и регуляции микробиоценоза ЖКТ, профилактики и лечения: диетические добавки, функциональное питание, пробиотики, пребиотики, синбиотики, бактериофаги, биотерапевтические агенты. Диетические добавки — естественные питательные вещества: витамины, минералы, протеины, ферменты, растительные продукты. Требования к диетическим добавкам, которые должны содержать один или несколько питательных компонентов: витамины, минералы, травы или другие растения, аминокислоты. Не предназначаются для применения в качестве основной обычной пищи или единственного источника питания. Используются лишь как дополнение к основному рациону с целью повышения ежедневного потребления определенных питательных компонентов. Под функциональным питанием следует понимать готовые для продажи пищевые продукты, в которые добавлены биопрепараты. Функциональное питание определяется как модифицированный продукт питания, обеспечивающий улучшение здоровья более оптимально по сравнению с исходным продуктом. Функциональное питание включает в себя антиоксиданты, каротиноиды, пищеварительные ферменты, йогурты и молочные продукты с добавлением в них про- и пребиотиков. Смеси, содержащие пре- и пробиотики (кисломолочные продукты, НАН кисломолочный с бифидобактериями, НАН 6—12 месяцев с бифидобактериями). Смеси с добавлением полисахаридов-загустителей (например, Фрисовом). Ацидобиф — пищевая добавка для детей старше 1 года с лактазной недостаточностью, непереносимостью молочного белка и дисбактериозом кишечника, содержащая лакто- и бифидобактерии. Эугалан форте — пищевая добавка для взрослых и детей старше 3-х лет, содержащая бифидобактерии и лактулозу. Пробиотики — препараты на основе микроорганизмов (лиофилизированные порошки, содержащие бифидобактерии и лактобактерии). Пробиотики — это препараты и продукты питания, в состав которых входят вещества микробного и немикробного происхождения. При естественном способе введения оказывают благоприятный эффект на физиологические функции и биохимические реакции организма через оптимизацию его микроэкологического статуса. Пробиотики (эубиотики) — живые, ослабленные штаммы микроорганизмов: чаще бифидо-лактобактерии, реже — дрожжи, которые исходя из термина «пробиотик», относятся к нормальным обитателям кишечника здорового человека. Микроорганизмы, входящие в состав пробиотиков, содержатся в большом количестве, непатогенны, нетоксичны, сохраняют жизнеспособность при прохождении через ЖКТ и при хранении. Современные требования к пробиотикам: натуральное происхождение, устойчивость к действию кислоты желудочного сока и желчи, способность колонизировать кишечник, антагонизм к патогенным бактериям. Подтвержденный клинический эффект. Показания к применению пробиотиков: диарея, связанная с приемом антибиотиков, инфекционные диареи, профилактика диареи, синдром раздраженной кишки, гастроинтестинальный синдром при аллергии, воспалительные заболевания. Пробиотики — препараты, моно- и поликомпонентные препараты: бифидумбактерин, лактобактерин, бификол, колибактерин, примадофилюс, флорадофилюс, бифинорм, субамин, бифидин, бифилин, биобактон, бифилонг, линекс, биофруктолакт, бактисубтил. Комбинированные препараты: бифиформ, бифизил, аципол, бифацид, бифидумбактерин-форте, кисломолочные эубиотики бифидок, бификефир, лактофидус. Пребиотики — неперевариваемые ингредиенты пищи, которые способствуют избирательной стимуляции роста и метаболической активности одной или нескольких групп бактерий (лактобактерий, бифидобактерий) в толстой кишке. Чтобы компонент пищи был классифицирован как пребиотик, он не должен подвергаться гидролизу ферментами и абсорбироваться в верхних отделах ЖКТ. Пребиотик должен являться селективным субстратом для бифидобактерий и лактобактерий. Пребиотики вещества: фруктозоолигосахариды, галакто-олигосахариды (в молочных продуктах, кукурузных хлопьях, крупах, хлебе, луке репчатом, цикории полевом, чесноке, бананах и многих др.). Галакто-олигосахариды содержатся в грудном и коровьем молоке. Инулин содержится в клубнях и корнях георгинов, артишоков и одуванчиков. Лактулоза — синтетический дисахарид, не встречающийся в природе. Пребиотики = препараты: хилак-форте (концентрат продуктов обмена веществ нормальной микрофлоры) — подавляет рост патогенов и восстанавливает биологическую среду. Пантотенат кальция способствует увеличению биомассы бифидобактерий. Памба (парааминобензойная кислота) способствует росту нормальной микрофлоры. Лизоцим обладает муколитическими и бифидогенными свойствами, активен против грамположительных кокков. Синбиотики — это смесь пробиотиков и пребиотиков, улучшающих выживаемость и приживляемость в кишечнике живых бактериальных добавок и избирательно стимулирующих рост и активацию метаболизма индигенных бактерий. Примеры синбиотиков: бифидумбактерин-форте, бифилиз, лактофидус, нутролин В, вита и другие биотерапевтические агенты - содержат вещества и (или) живые микроорганизмы, обладающие терапевтическими свойствами. К микроорганизмам, использующимся в качестве биотерапевтических препаратов, относятся: Lactobacillus acidophilus, L. plantarum, L. casei, L. bulgaricus; Bifidobacterium longum, Enterococcus faecium. Препараты-пробиотики не рассматриваются как терапевтические средства до тех пор, пока клинические исследования не докажут их эффективность. Биотерапевтические агенты — препараты бифидумбактерин, лактобактерин, коли-бактерин, примадофилюс, энтерол, бактисубтил. Хилак форте — капли, пантотенат кальция и памба. Энтеросорбенты — смекта, билигнин, таннакомп, полисорб, полифепан, эспумизан. Назначают при коррекции компенсированного дисбактериоза. Детям с рождения могут назначаться пробиотики, содержащие бифидумбактерии. Клиническая эффективность оценивается через 10 дней после окончания терапии, микробиологическая — через 1 мес. Количество курсов бифидотерапии — 1—3. При снижении количества лактобацилл — применяют линекс, аципол и лактобактерин, ацилакт. Рекомендуются кислотообразующие препараты — пребиотики, не содержащие живых бактерий: нормазе или хилак-форте (вместе с бифидопрепаратами). Можно использовать лизоцим, бифилиз. Коррекция субкомпенсированного дисбактериоза предусматривает назначение 3—4-х курсов комбинированных многокомпонентных препаратов — бифидо- и лактосодержащих пробиотиков. Комбинированная терапия с нормазе или хилак-форте рекомендуется только при нормальном содержании лактобацилл. Кроме лизоцима, может использоваться КИП (комплексный иммуноглобулиновый препарат). При отсутствии достаточного эффекта могут использоваться хлорофиллипт; споробактерин, биоспорин (или их аналог — бактисубтил). Коррекция декомпенсированного дисбактериоза — это краткосрочное (3—7 дней) назначение сорбентов (карболен, карболонг, ваулен, микросорб П, полифепан, лигнин, смекта). Использование 3—6 курсов бифидо- и лактосодержащих пробиотиков. При развившемся иммунодефиците назначаются иммунные препараты (интерферон или реаферон, лейкинферон, левамизол и др.), ферментные препараты (мезим-форте, панзинорм, фестал, панцитрат, креон) на 1—3 нед. При септических проявлениях — использование на фоне пробиотиков антибактериальной терапии (при селективной контаминации — невсасывающихся препаратов, при вторичных внекишечных очагах — резорбтивных препаратов) — эрцефурила, фуразолидона, аминогликозидов, эритромицина, макролидов, метронидазола; противогрибковых препаратов.