Лечение пиелонефрита

Лечение пиелонефрита предусматривает проведение антибактериальной патогенетической и симптоматической терапии. Первостепенное значение имеет попытка коррекции (если это возможно) тех состояний, на фоне которых забо­левание развилось: аномалий мочевыводящих путей, дизметаболической не­фропатии, нарушений со стороны иммунной системы и т.п.

Во всех случаях заболевания необходима госпитализация. В активную ста­дию заболевания при наличии лихорадки и болевого синдрома назначается постельный режим на 5-7 суток.

Диетические ограничения преследуют цель уменьшить нагрузки на транс­портные системы канальцев и скорректировать обменные нарушения. После­днее приобретает особое значение при формировании ПН на фоне дизметабо­лической нефропатии. В активную стадию используется стол №5 по Певзнеру без ограничения соли, но с повышенным питьевым режимом, на 50% больше возрастной нормы. Количество соли и жидкости ограничивается только при нарушении функции почек или обструктивных нарушениях. Рекомендуется че­редовать белковую и растительную пищу. Исключаются продукты, содержащие экстрактивные вещества и эфирные масла, жареные, острые, жирные блюда. Выявляемые обменные нарушения требуют специальных корригирующих диет.

Основой медикаментозного лечения пиелонефрита является антибактери­альная терапия, проведение которой основывается на следующих принципах:

- проведение посева мочи перед началом лечения (позже его корригиру­ют, исходя из результатов посева);

- исключение и, по возможности, устранение факторов, способствующих инфекции;

- учет клинической диссоциации между клиническими и лабораторными данными (улучшение состояния вовсе не означает исчезновение бактериурии);

- лечении считается неэффективным при отсутствии улучшения и/или со­хранения бактериурии;

- первичные инфекции нижних мочевых путей, как правило, поддаются ко­ротким курсам антимикробной терапии, в то время как верхних мочевых путей требуют длительной терапии;

- ранние рецидивы (до 2 недель) представляют собой возвратную инфек­цию и обусловлены либо выживанием возбудителя в верхних мочевых путях, либо продолжающимся обсеменением из кишечника, тогда как по­здние рецидивы - почти всегда повторная инфекция;

- возбудители внебольничных инфекций мочевых путей обычно чувстви­тельны к антибиотикам;

- частые рецидивы, инструментальные вмешательства на мочевых путях, недавняя госпитализация заставляют заподозрить инфекцию, вызванную устойчивыми возбудителями.

Терапия пиелонефрита включает несколько этапов: этап подавления актив­ного микробно-воспалительного процесса с использованием этиологического подхода, этап патогенетического лечения на фоне стихания процесса с исполь­зованием антиоксидантной защиты и иммунокоррекции, этап противорецидивного лечения. Терапия острого пиелонефрита, как правило, ограничивается первыми двумя этапами, при хроническом включаются все три этапа лечения.

Этап подавления активности микробно-воспалительного процесса услов­но можно подразделить на два периода. Первый направлен на элиминацию возбудителя до получения результатов посева мочи и включает в себя назначе­ние стартовой (эмпирической) антибактериальной терапии, диуретической те­рапии (при необструктивном пиелонефрите), инфузионнокоррегирующей те­рапии при выраженном синдроме эндогенной интоксикации и гемодинамических расстройствах.

Второй (этиотропный) период заключается в коррекции антибактериальной терапии с учетом результатов посева мочи и определения чувствительности микроорганизма к антибиотикам (табл. 47).

При выборе антибактериальных препаратов необходимо учитывать следую­щие требования: 1) препарат должен быть активен в отношении наиболее час­то встречающихся возбудителей инфекции мочевой системы; 2) не быть нефротоксичным; 3) создавать высокие концентрации в очаге воспаления (в моче, интерстиции); 4) оказывать преимущественно бактерицидное действие; 5) об-

Таблица 47

Этиотропная терапия пиелонефрита (по Н. А. Коровиной и со а вт., 2003; с измен.)

Таблица 47 (окончание)

Примечание:

¹ К «защищенным» пенициллинам относятся: аугментин, амоксиклав (амоскициллин + клавулановая кислота); уназин (ампициллин + сульбактам); тикарциллин + клавулановая кислота; пиперациллин + тазобактам.

² Данные препараты следует использовать только при легком и средне-тяжелом течении пиелонефрита или в комбинации с другими антибиотиками (из-за невысокой концентрации в крови).

³ Фторхинолоны в педиатрической практике используются в исключительных случаях.

⁴ К уреидопенициллинам относятся азлоциллин и пиперациллин.

⁵ К полусинтетическим пенициллинам относятся: ампициллин, амоксициллин, оксациллин, карбенициллин, тикарциллин, «защищенные» пенициллины, уреидопенициллины.

⁶ Римфампицин назначается в исключительных случаях из-за нефротоксичности, так как он является резервным противотуберкулезным препаратом с быстрым развитием резистентности микобактерий туберкулеза.

ладать активностью при значениях pH мочи больного (табл. 48); б) при сочета­нии нескольких препаратов должен наблюдаться синергизм.

Длительность антибактериальной терапии должна быть оптимальной, обес­печивающей полное подавление активности возбудителя, и обычно составляет в стационаре около 4 недель со сменой антибиотика каждые 7-10 дней (или заменой на уросептик).

Стартовая антибактериальная терапия назначается эмпирически, исходя из наиболее вероятных возбудителей инфекции. При отсутствии клинического и лабораторного эффекта через 2-3 дня необходимо сменить антибиотик.

При манифестном тяжелом и среднетяжелом течении пиелонефрита препа­раты вводят преимущественно парентерально (внутривенно или внутримышеч­но) в условиях стационара.

Некоторые антибиотики, применяемые при стартовой терапии ПН:

· полусинтетические пенициллины в сочетании с ингибиторами бета-лактамаз:

- аугментин - 25-50 мг/кг/сут, внутрь - 10-14 дней;

- амоксиклав - 20-40 мк/кг/сут, внутрь - 10-14 дней.

· цефалоспорины 2-го поколения:

- цефуроксин (зинацеф), цефамандол (мандол) - 80-160 мг/кг/сут, в/в, в/м - 4 раза в сутки - 7-10 дней.

· цефалоспорины 3-го поколения:

- цефатоксим (клафоран), цефтазидим (фортум), цефтизоксим (эпоцеллин) - 75-200 мг/кг/сут, в/в, в/м - 3-4 раза в сутки - 7-10 дней;

- цефоперазон (цефобид), цефтриаксон (роцефин) - 50-100 мг/кг/сут, в/в, в/м - 2 раза в сутки - 7-10 дней.

· аминогликозиды:

- гентамицин - 3,0-7,5 мг/кг/сут, в/м, в/в - 3 раза в сутки - 5-7 дней;

- амикацин - 15-30 мг/кг/сут, в/м, в/в - 2 раза в сутки - 5-7 дней.

В период стихания активности ПН антибактериальные препараты вводят пре­имущественно перорально, при этом возможна «ступенчатая терапия», когда перорально дается тот же препарат, что и вводился парентерально, или препа­рат той же группы. Наиболее часто в этот период используются:

· полусинтетические пенициллины в сочетании с ингибиторами бета-лактамаз:

- аугментин, амоксиклав.

· цефалоспорины 2-го поколения:

- цефаклор (цеклор) - 20-40 мг/кг/сут.

· цефалоспорины 3-го поколения:

- цефтибутен (цедекс) - 9 мг/кг/сут, однократно.

· производные нитрофурана:

- нитрофурантоин - 5-7 мг/кг/сут.

· производные хинолона (нефторированные):

- налидиксовая кислота - 60 мг/кг/сут;

- пипемидиновая кислота 0,4-0,8 г/сут;

- нитроксалин - 10 мг/кг/сут.

- ко-тримоксазол (бисептол) - 4-6 мг/кг/сут по триметаприму.

При тяжелом септическом течении, микробных ассоциациях, полирезистентности микрофлоры к антибиотикам, при воздействии на внутриклеточные мик­роорганизмы, а также для расширения спектра антимикробного действия при отсутствии результатов посевов используется комбинированная антибактери­альная терапия. При этом комбинируются бактерицидные антибиотики с бак­терицидными, бактериостатические с бактериостатическими антибиотиками. Некоторые антибиотики в отношении одних микроорганизмов действуют бак­терицидно, в отношении других - бактериостатически.

К бактерицидным относятся: пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды, полимиксины и др.

К бактериостатическим относятся: макролиды, тетрациклины, хлорамфеникол, линкомицин и др.

Потенциируют действие друг друга (синергисты): пенициллины и аминогликозиды; цефалоспорины и пенициллины; цефалоспорины и аминогликозиды.

Являются антагонистами: пенициллины и левомицетин; пенициллины и тет­рациклины; макролиды и левомицетин.

Эффективность антибактериальной терапии зависит также от значения pH мочи (табл. 48), что следует учитывать при выборе препарата.

Сточки зрения нефротоксичности, нетоксичными или малотоксичными яв­ляются эритромицин, препараты группы пенициллина и цефалоспорины; уме­ренно токсичными являются гентамицин, тетрациклин и др.; выраженной нефротоксичностью обладают канамицин, мономицин, полимиксин и др.

Факторами риска нефротоксичности аминогликозидов являются: продолжи­тельность применения более 11 суток, максимальная концентрация выше 10 мкг/мл, сочетание с цефалоспоринами, заболевания печени, высокие уровни креатинина.

После курса антибиотикотерапии лечение следует продолжить уроантисептиками.

Таблица 48

Оптимум pH мочи для некоторых антибактериальных препаратов

Препараты налидиксовой кислоты (невиграмон, неграм) назначают детям старше 2 лет. Эти средства являются бактериостатиками или бактерицидами в зависимости от дозы по отношению к грамотрицательной флоре. Их нельзя на­значать одновременно с нитрофуранами, которые оказывают антагонистичес­кий эффект. Курс лечения составляет 7-10 дней.

Грамурин, производное оксолиниевой кислоты, обладает широким спектром действия на грамотрицательные и грамположительные микроорганизмы. При­меняется у детей в возрасте от 2 лет курсом 7-10 дней.

Пипемидиновая кислота (палин, пимидель)оказывает влияние на большин­ство грамотрицательных бактерий и на стафилококки. Назначается коротким курсом (3-7 дней).

Нитроксолин (5-НОК) и нитрофураны - препараты широкого бактерицидно­го действия.

Препаратом резерва является офлоксацин (таривид). Он обладает широким спектром действия, в т.ч. и на внутриклеточную флору. Детям назначается только в случае неэффективности других уросептиков.

Применение бисептола предпочтительно в качестве противорецидивного средства при латентном течении пиелонефрита и при отсутствии обструкции в мочевых органах.

В первые дни заболевания на фоне повышенной водной нагрузки применя­ют быстродействующие диуретики (фуросемид, верошпирон), которые способ­ствуют усилению почечного кровотока, обеспечивают элиминацию микроорга­низмов и продуктов воспаления и уменьшают отечность интерстициальной ткани почек. Состав и объем инфузионной терапии зависят от выраженности синдро­ма интоксикации, состояния больного, показателей гемостаза, диуреза и дру­гих функций почек.

Этап патогенетической терапии начинается при стихании микробно-вос­палительного процесса на фоне антибактериальных препаратов. В среднем это происходит на 5-7 день от начала заболевания. Патогенетическая терапия вклю­чает противовоспалительную, антиоксидантную, иммунокоррегирующую и ан­тисклеротическую терапию.

Комбинация с противовоспалительными препаратами используется для по­давления активности воспаления и усиления эффекта антибактериальной те­рапии. Рекомендуется прием нестероидных противовоспалительных препара­тов - ортофена, вольтарена, сургама. Курс лечения составляет 10-14 дней. При­менение индометацина в детской практике не рекомендуется вследствие воз­можного ухудшения кровоснабжения почек, снижения клубочковой фильтра­ции, задержки воды и электролитов, некроза почечных сосочков.

Десенсибилизирующие средства (тавегил, супрастин, кларитин и др.) на­значаются при остром или хроническом пиелонефрите с целью купирования аллергического компонента инфекционного процесса, а также при развитии сенсибилизации больного к бактериальным антигенам.

В комплекс терапии пиелонефрита включают препараты с антиоксидантной и антирадикальной активностью: токоферола ацетат (1-2 мг/кг/сут в течение 4 недель), унитиол (0,1 мг/кг/сут в/м разово, в течение 7-10 дней), ß-каротин (по 1 капле на год жизни 1 раз в день в течение 4 недель) и др. Из препаратов, улучшающих микроциркуляцию почек, назначаются трентал, циннаризин, эуфиллин.

Иммунокоррегирующая терапия при ПН назначается строго по показаниям:

- грудной возраст;

- тяжелые варианты поражения почек (гнойные поражения; отягощенные синдромом полиорганной недостаточности; обструктивные ПН на фоне рефлюкса, гидронефроза, мегауретера и пр.);

- длительное (более 1 мес.) или рецидивирующее течение;

- непереносимость антибиотиков;

- особенности микрофлоры (смешанная флора; полирезистентная к анти­биотикам флора; необычный характер флоры - Proteus, Pseudomonas, Enterobacter и др.).

Назначение иммунокоррегирующей терапии производится только после согла­сования с врачом-иммунологом и должно предусматривать иммунологический мо­ниторинг, относительную «селективность» назначения, короткий или прерывистый курс и строгое соблюдение дозировок и режима введения препарата.

В качестве иммунотропных средств при ПН и ИМС у детей используют иммунал, нуклеат натрия, Т-активин, левамизол, ликопид, иммунофан, реаферон, лейкинферон, виферон, циклоферон, миелопид, лизоцим.

При наличии у больных признаков склерозирования паренхимы почек не­обходимо включать в комплекс лечения препараты с антисклеротическим дей­ствием (делагил) курсом 4-6 недель.

В период ремиссии необходимым продолжением лечения является фито­терапия (зверобой, ромашка, мать-и-мачеха, спорыш и др. оказывают противо­воспалительный эффект; листья брусники, толокнянка, березовые почки, кра­пива, кукурузные рыльца, шиповник и др. - мочегонное действие (поэтому при обструкции назначаются с осторожностью); почечный чай (или пол-пола), спо­рыш, мята, зверобой, корень солодки и пр. улучшают регенерацию; универсаль­ное действие оказывает отвар овса.

Противорецидивная терапия пиелонефрита предполагает длительное ле­чение антибактериальными препаратами в малых дозах и проводится, как пра­вило, в амбулаторно-поликлинических условиях.

С этой целью используют: бисептол из расчета 2 мг/кг по триметаприму и 10 мг/кг по сульфаметоксозолу 1 раз/сут в течение 4 недель (при обструктивном ПН применять с осторожностью); фурагин из расчета 6-8 мг/кг в течение 2 недель, далее при нормальных анализах мочи переход на 1/2-1/3 дозы в те­чение 4-8 недель; назначение одного из препаратов пипемидиновой кислоты, налидиксовой кислоты или 8-оксихинолина по 10 дней каждого месяца в обыч­ных дозировках в течение 3-4 месяцев.

Для лечения часто рецидивирующего ПН может быть использована «дублирующая» схема: нитроксолин в дозе 2 мг/кг утром и бисептол в дозе 2-10 мг/кг - вечером.

В схему противорецидивной терапии необходимо включать курсы фитотерапии, которые назначаются на 2 недели каждого месяца, за 15-20 минут до еды. Детям раннего возраста рекомендуется применять не смеси трав, а использовать 1 траву.

На любом этапе лечения вторичного пиелонефрита необходимо учиты­вать его характер и функциональное состояние почек. Лечение обструктив­ного пиелонефрита должно проводиться совместно с урологом и детским хи­рургом. При этом решение о назначении диуретиков и повышении водной нагрузки должно приниматься с учетом характера обструкции. Своевременно должен быть решен вопрос об оперативном лечении, т.к. при наличии об­струкции току мочи на любом уровне ОМС сохраняются предпосылки для раз­вития рецидива ПН.

В терапию ПН на фоне дизметаболической нефропатии должен быть вклю­чен соответствующий диетический режим и фармакологическое лечение (см. раздел «Дизметаболические нефропатии и мочекаменная болезнь»).

При развитии почечной недостаточности необходимо скорригировать дозы лекарственных препаратов в соответствии со степенью снижения клубочковой фильтрации.

Лечение ксантогранулематозного пиелонефрита только оперативное. При диффузном варианте заболевания производится полная нефрэктомия, при оча­говом возможно иссечение узла с сохранением интактной части почки.

Динамическое наблюдение детей, страдающих пиелонефритом:

Частота осмотра нефрологом:

Обострение - 1 раз в 10 дней;

Ремиссия на фоне лечения - 1 раз в месяц;

Ремиссия после окончания лечения первые 3 года - 1 раз в 3 месяца;

Ремиссия в последующие годы до возраста 15 лет - 1-2 раза в год, затем наблюдение передается терапевтам.

Клинико-лабораторные исследования:

Общий анализ мочи - не реже 1 раза в 1 месяц и на фоне ОРВИ;

Биохимический анализ мочи - 1 раз в 3-6 месяцев;

УЗИ почек - 1 раз в 6 месяцев.

По показаниям - проведение цистоскопии, цистографии и внутривенной урографии.

Снятие с диспансерного учета ребенка, перенесшего острый пиелонефрит возможно при сохранении клинико-лабораторной ремиссии без лечебных ме­роприятий (антибиотиков и уросептиков) более 5 лет, после проведения пол­ного клинико-лабораторного обследования. Больные с хроническим пиелонеф­ритом наблюдаются до перевода во взрослую сеть.