Лечебная программа при острых отравлениях

Неотложная помощь при острых отравлениях включает ускоренное выведение токси­ческих веществ, применение специфической (антидотной) терапии, активной детоксикации, а также коррекции нарушенных функций организма.

Все методы активной детоксикации имеют характер этиотропного лечения и должны при­меняться при любом виде острых отравлений независимо от тяжести. Наибольший успех при­носит активная детоксикация до полного распределения яда в организме на стадии резорб­ции при наивысшей его концентрации в крови.

Под детоксикацией понимают прекращение воздействия токсических веществ и их уда­ление из организма. Последние по принципу действия подразделяются на методы усиления естественных процессов очищения организма, методы искусственной и антидотной детокси­кации.

Реанимационный этап: восстановление жизненно важных функций организма.

1.При утрате сознания больному следует придать стабильное положение на животе или боку, не промывать желудок без предварительной интубации, пероральное введение ле­карств противопоказано.

2. Восстановление и поддержание проходимости дыхательных путей.

3. Искусственное дыхание.

4. Непрямой массаж сердца.

5. Венепункция, венесекция.

6. Терапия циркуляторных нарушений и шока.

7. Профилактика отека головного мозга, купирование судорожного и гипертермического синдрома.

8. Указание к транспортировке больных, находящихся в бессознательном состоянии.

Основополагающий принцип - безопасность важнее скорости.

Интенсивный этап: детоксикация и купирование жизнеугрожающих синдромов.

К основным методам детоксикации относятся: рефлекторная рвота, промывание желудка, очищение кишечника, введение антидотов, форсированный диурез и посиндромная терапия.

Рефлекторная рвота:

• если ребенок в сознании, рвоту вызывают механическим раздражением корня языка или нажатием руки на надчревную область; голову ребенка при этом следует опустить вниз;

• детям старше 8 лет нужно дать выпить раствор поваренной соли (1 столовая ложка на 1 стакан воды), крепко заваренный чай и др.;

• при невозможности вызвать рвоту используют 1% раствор апоморфина гидрохлорида 0,07 мг/кг п/к или в/в, однократно, детям старше 5 лет осторожно (угнетение дыхания, гипо­тония).

Противопоказания для вызывания рвоты у детей:

1) бессознательное состояние, судороги, падение АД, аритмии;

2) отравление разъедающими веществами;

3)отравление скипидаром, фенолом, атропином и другими веществами, которые при по­падании в дыхательные пути могут вызвать асептическую пневмонию и даже отек легких;

4) геморрагический синдром.

Промывание желудка

Одноразовые объемы жидкости для промывания желудка

Показания: удаление ядов из желудка, снижение концентрации токсических веществ в крови.

Противопоказания: недостаток опыта; отсутствие возможности для интубирования боль­ного, находящегося без сознания; отравление летучими средствами.

При легкой степени отравления и удовлетворительном состоянии ребенка желудок промы­вают в вертикальном положении - сидя на коленях взрослого, который при появлении рвоты наклоняет голову ребенка.

Объем вводимой в желудок жидкости на весь период промывания составляет: у новорож­денных 200 мл, у детей первых 3 лет жизни - 500 мл, до 1 года - 1 л, до 5 лет - 2-5 л, до 10 лет - 6-8 л, старше 10 лет - 8-10 л.

Если отравление произошло после приема пищи, то первая порция вводимой в желудок жидкости не должна превышать 1/2 рекомендуемой дозы. При появлении рвоты во время про­мывания надо уменьшить введение жидкости на 1/2 объема для предупреждения переполне­ния желудка. При наличии примеси крови в промывных водах объем вводимой в желудок жидкости уменьшают до 2/3 от рекомендуемого. После промывания желудка через зонд вво­дят и оставляют на некоторое время различные адсорбирующие, обволакивающие вещест­ва, антидоты или специальные растворы.

Важное место в детоксикации организма занимает опорожнение кишечника от отравля­ющих веществ, принятых через рот. Для этих целей используют различные слабительные средства, усиливающие перистальтику и повышающие желчевыделение. Однако наиболее надежным способом является промывание кишечника с помощью толстого зонда, введен­ного в прямую кишку (кишечный лаваж).

Количество жидкости для очищения кишечника

Форсированный диурез

Посредством сочетания гидратации и дегидратации при минимальных изменениях объема циркулирующей крови и водно-злектролитного обмена достигают усиления фильтрационной способности почек в целях получения детоксикационного эффекта.

Показан форсированный диурез при большинстве тех медикаментозных отравлений, при которых выведение токсических веществ осуществляется преимущественно с мочой, а так­же веществ, слабо связывающихся с белками плазмы и тканями. Противопоказаниями для проведения форсированного диуреза являются:

• выраженная почечная недостаточность;

• сердечная недостаточность, стойкий коллапс, шоковое состояние, отек легких, головно­го мозга.

Осложнения форсированного диуреза:

• повышенное выведение электролитов;

• применение осмотических диуретиков может способствовать развитию острой левожелу­дочковой недостаточности, отека мозга.

Суточная потребность в жидкости детей разного возраста

Техника проведения форсированного диуреза

При легкой степени интоксикации и отсутствии рвоты с целью усиления диуреза назнача­ют обильное питье (1-2 л), дробно: часовую дозу делят на 2-3 приема и дают через каждые 20-40 мин. Метод применяется у старших детей.

Объем и качественный состав внутривенно вводимой жидкости при форсированном диурезе

_____________________

' Ориентировочно должно превышать суточную потребность в 1,5 раза.

с помощью ингаляции карболена или подключения больного к аппарату ИВЛ.

Регуляция ферментной активности

Использование индукторов или ингибиторов ферментов, влияющих на биотрансформацию ксенобиотиков, с целью снижения их токсического действия.

Гипербарическая оксигенация (ГБО)

Считается эффективным методом симптоматической терапии при различных отравлениях с явлениями общей или локальной гипоксии (снотворные и другие психотропные лекарствен­ные препараты, гепато- и нефротоксические вещества и др.). Клиническая эффективность ГБО как метода детоксикации наиболее ярко проявляется при раннем его применении для стимуляции биотрансформации карбоксигемоглобина при отравлении угарным газом; мет- и сульфгемоглобина- при отравлении нитритами, нитратами и их производными. Одновремен­но увеличивается насыщение кислородом плазмы крови и стимулируется его тканевой мета­болизм, что носит характер патогенетической терапии. Относительным противопоказанием к ГБО при этих отравлениях является крайняя тяжесть состояния больного, связанная с декомпенсированной формой экзотоксического шока.

Операция замещения крови

Абсолютным показанием к замещению крови являются отравления веществами с непосред­ственным токсическим воздействием на кровь, вызывающими тяжелую метгемоглобинемию (более 50-60% общего гемоглобина), нарастающий массивный гемолиз (при концентрации сво­бодного гемоглобина более 10 г/л) и снижение холинэстеразной активности крови до 10-15%.

Из осложнений операции замещения крови отмечают временную гипотонию, посттрансфузионные реакции и умеренную анемию в послеоперационном периоде.

Противопоказаниями к операции замещения крови являются выраженные гемодинамиче­ские нарушения (коллапс, отек легких), а также осложненные пороки сердца, тромбофлебит глубоких вен конечностей.

Детоксикационный плазмаферез

Рассчитан на удаление токсических веществ, находящихся в плазме крови и предполага­ет извлечение плазмы крови больного и ее замещение соответствующими растворами (рас­творы сухой плазмы, альбумина, полиглюкин и др.) или возвращение в организм больного после очищения различными методами (диализ, фильтрация, сорбция). Детоксикационный эффект плазмафереза зависит от объема очищаемой плазмы, который должен составлять не менее 1-1,5 объемов циркулирующей плазмы больного. Кроме того, определенное значе­ние имеет достаточно высокая скорость детоксикации, во многом определяющая клиренс токсических веществ.

Показанием к обменному плазмаферезу служат явления эндотоксикоза при острой пече­ночно-почечной недостаточности токсической этиологии, развивающейся обычно на сомато­генной стадии острых отравлений гепато- и нефротоксическими веществами при отсутствии возможностей для проведения других, более эффективных методов искусственной детокси­кации. На токеикогенной стадии острых отравлений эффективность обменного плазмафере­за приблизительно соответствует операции замещения крови и намного уступает другим спо­собам искусственной детоксикации.

Операция раннего гемодиализа

Ранний гемодиализ применяется при тяжелых отравлениях барбитуратами, соединениями тяжелых металлов и мышьяка, дихлорэтаном, метиловым спиртом, этиленгликолем, фосфорорганическими инсектицидами, хинином и рядом других веществ, имеющих меньшее практическое значение. При этом наблюдаются значительное снижение концентрации токсических веществ в крови, превосходящее таковое при консервативной терапии, и улучшение клинического состояния больных. С помощью раннего гемодиализа удается предотвратить развитие тяжелых осложнений со стороны жизненно важных систем и органов, наиболее ча­сто приводящих к смерти на соматогенной стадии отравлений.

Перитонеальный диализ

Среди многих методов внепочечного очищения организма перитонеальный диализ считает­ся наиболее простым и доступным. Перитонеальный диализ основан на том, что брюшина име­ет достаточно большую поверхность, представляющую собой полупроницаемую мембрану.

В клинической практике операция перитонеального диализа проводится как экстренное дезинтоксикационное мероприятие при любом виде острых экзогенных отравлений, если по­лучено достоверное лабораторное подтверждение токсической концентрации химического вещества в организме больного.

При тяжелых отравлениях, сопровождающихся экзотоксическим шоком, что исключает применение форсированного диуреза, гемодиализа и детоксикационной гемосорбции, пери­тонеальный диализ становится практически единственным методом активного выведения токсического вещества из организма.

Диализ заканчивается только после выхода больного из коматозного состояния, что в ос­новном и определяет длительность операции и число смен диализирующего раствора.

При технически правильном проведении перитонеального диализа в условиях обычной опе­рационной с соблюдением асептики и антисептики и при динамическом контроле за электро­литным составом крови серьезных осложнений не наблюдается. Явления перитонизма при ис­пользовании гипертонических растворов, электролитные нарушения в виде гипокалиемии но­сят временный характер и быстро устраняются соответствующей корригирующей терапией.

Кишечный диализ

При этом методе детоксикации роль естественной полупроницаемой мембраны играет слизистая оболочка кишечника, преимущественно тонкого. Предложены также желудочный диализ (постоянное промывание желудка через двухпросветный зонд), и диализ в прямой кишке, которые не нашли широкого применения в связи с недостаточной клинической эф­фективностью. Кишечный диализ можно использовать для внепочечного очищения при перо­ральных экзогенных отравлениях и острой почечной недостаточности, но скорость детоксикации значительно ниже, чем при других видах диализа.

К недостаткам кишечного диализа относятся также очень непостоянная скорость детокси­кации даже у одного и того же больного и невозможность его применения при функциональ­ном парезе кишечника.

Детоксикационная гемосорбция

Общий эффект гемосорбции при острых отравлениях складывается из трех основных факторов: этиоспецифического, связанного с удалением из крови токсического вещества (в частности, его свободной, не связанной с белком фракции); патогеноспецифического, заклю­чающегося в извлечении из крови патогенетически значимых для данного токсикоза эндоген­ных токсических веществ (мочевина, креатинин, билирубин и др., в том числе среднемолеку­лярные соединения); неспецифического, направленного на улучшение реологических свойств крови и микроциркуляции, что необходимо для быстрого освобождения тканей от токсических веществ.

После операции гемосорбции уменьшается количество низкостойких эритроцитов, норма­лизуется агрегация эритроцитов и тромбоцитов, увеличивается фибринолитическая актив­ность плазмы, снижается содержание фибриногена в сыворотке крови.

Осложнения обычно связаны с техническими погрешностями подготовки сорбента и про­ведения гемоперфузии, неправильным определением показаний, недостаточной предопера­ционной подготовкой больного. Осложнения подразделяют на гемодинамические, нейровегетативные и иммунологические.

Детоксикационная гемосорбция обладает рядом преимуществ по сравнению с гемо- и пе­ритонеальным диализом: простота и высокая скорость детоксикации, неспецифичностъ (воз­можность эффективного использования при отравлениях препаратами, плохо или практи­чески не диализирующимися в аппарате «искусственная почка»).

Показания к применению основных методов искусственной детоксикации организма (Е.Л. Лужников, Л.Г. Костомарова, 1989)

Энтеросорбция

Энтеросорбция считается наиболее доступным методом искусственной детоксикации. В качестве сорбента обычно используют активированный уголь в виде жидкой взвеси. Удоб­нее вводить уголь в желудок сразу после его промывания через тот же зонд. Энтеросорбция как самостоятельный метод детоксикации способствует снижению концентрации токсическо­го вещества в крови и улучшению клинического состояния больных.

Квантовое воздействие на кровь (физиогемотерапия)

Среди методов физической гемотерапии наиболее доступным является ультрафиолетовое облучение крови. Помимо бактерицидного действия, ультрафиолетовое излучение стимули­рует неспецифическую детоксикацию. В результате строго дозированного квантового воз­действия возрастает эквидистантность (пространственное разобщение) эритроцитов и тром­боцитов, что значительно улучшает реологические показатели крови и ее микроциркуляцию. Кроме того, повышаются активность некоторых ферментов (пероксидаз и др.), насыщение крови кислородом и ее антиоксидантная активность, что также способствует стимуляции об­щей детоксикации организма.

В соматогенной стадии отравлений вследствие увеличения количества лимфоцитов и эозинофилов, метаболической активности фагоцитов ультрафиолетовое облучение крови слу­жит целям профилактики и лечения инфекционных осложнений путем стимуляции иммунных реакций. В токсикогенной стадии обычно используют проточный метод в сочетании с гемо­сорбцией, в соматогенной стадии для профилактики и лечения инфекционных осложнений пользуются маятникообразным методом, проводят 4—5 сеансов через день.

Осложнения ультрафиолетового облучения крови в виде гипертермии, гемолиза, повыше­ния артериального давления и др. наблюдаются только при передозировке облучения.

Противопоказаниями являются гемолиз и нарушения гемостаза, не позволяющие приме­нять гепарин, а также общесоматические расстройства, артериальная гипертензия, злокаче­ственные опухоли и др.

Принципы посиндромной терапии

Восстановление нарушенных функций жизненно важных систем организма

Антидотная (фармакологическая) детоксикация

Антидотная терапия сохраняет свою эффективность только на ранней токсикогенной ста­дии острых отравлений, длительность которой различна и зависит от токсикокинетических особенностей токсического вещества. Антидотная терапия высокоспецифична и поэтому мо­жет быть использована только при достоверной клинико-лабораторной идентификации ост­рых отравлений. В противном случае при ошибочном введении антидота в большой дозе воз­можно его токсическое влияние на организм. Антидотная терапия играет существенную роль в предупреждении необратимых изменений при острых отравлениях, но неэффективна при их развитии, особенно на соматогенной стадии. Эффективность антидотной терапии значи­тельно снижена в терминальной стадии острых отравлений, при тяжелых нарушениях крово­обращения и газообмена, что требует одновременного проведения реанимационных меро­приятий.

Противоядия при острых отравлениях можно разделить на 4 основные группы:

1. Химические (токсикотропные) противоядия, влияющие на физико-химическое состоя­ние токсических веществ в желудочно-кишечном тракте. Зондовое промывание желуд­ка и кишечника остается наиболее простым, всегда доступным и надежным способом снижения резорбции токсических веществ в сочетании с неспецифическими сорбента­ми, активированным углем и др.

2. Биохимические (токсикокинетические) противоядия, обеспечивающие выгодное изме­нение метаболизма токсических веществ в организме или направления биохимических реакций, в которых они участвуют, и не влияющие на физико-химическое состояние са­мого токсического вещества.

3. Фармакологические (симптоматические) противоядия, оказывающие лечебное дейст­вие в силу фармакологического антагонизма с действием токсических веществ на одни и те же параметры функциональной системы организма.

4. Антитоксическая иммунотерапия получила наибольшее распространение для лечения отравлений животными ядами при укусах змеями и насекомыми в виде антитоксической сыворотки.

Принципы диспансеризации и реабилитации детей с острыми отравлениями. Лече­ние в стационаре до полного выздоровления. Дети с суицидальными отравлениями подлежат наблюдению психоневролога по установленным правилам. Диспансерное наблюдение и про­ведение реабилитационных мероприятий определяется видом токсического вещества и сте­пенью тяжести поражения функциональных систем организма ребенка.