Лабораторные и инструментальные исследования

Оценка функции внешнего дыхания

Исследование функции внешнего дыхания (ФВД) у детей старше 6 лет является обязательным для ди­агностики и оценки степени тяжести и контроля бронхиальной астмы.

Важным отличием от других хронических болез­ней легких является обратимость обструкции. Она не имеет неуклонно прогрессирующего течения, а ха­рактеризуется изменчивостью у одного и того же больного в разные периоды болезни и даже в течение суток. Точно так же наблюдаемые больные весьма не­однородны по тяжести функциональных нарушений. При тяжелой бронхиальной астме вне выраженного обострения часто имеется скрытая или явная обст­рукция бронхов. В то же время у больного с легкой или среднетяжелой бронхиальной астмой с хорошо сохраненной функцией легких может внезапно раз­виться тяжелый приступ с выраженной обструкцией и острой дыхательной недостаточностью.

Состояние функции внешнего дыхания у больных зависит в первую очередь от периода болезни (обост­рение, ремиссия). Тяжесть бронхиальной астмы у детей не всегда коррелирует с показателями функ­ции внешнего дыхания. Исключением являются больные с тяжелым, непрерывно рецидивирующим, неконтролируемым течением, у которых трудно до­биться полной нормализации функциональных пока­зателей.

Степень нарушения вентиляционной способности легких, а также наличие обструкции бронхов можно измерить двумя способами: спирометрическим и пневмотахометрическим.

Современные спирометры позволяют оценивать основные параметры (объем, поток и время) и их взаимосвязь с помощью кривых поток-объем и объ­ем-время. Кривая поток-объем является наиболее простым для интерпретации и наиболее информа­тивным показателем. Исследование легочных объе­мов можно проводить при спокойном и форсирован­ном дыхании. С помощью маневра форсированного выдоха измеряют форсированную жизненную ем­кость легких (ФЖЕЛ), объем форсированного выдо­ха в первую секунду (ОФВ1) и его отношение к ФЖЕЛ (ОФВ1/ФЖЕЛ), пиковую объемную скорость (ПОС) и другие показатели воздушного потока. С современ­ных позиций для интерпретации изменений функции легких при обструктивном типе нарушений наиболее информативным показателем является ОФВ1. Важ­ным спирометрическим показателем является отно­шение ОФВ1/ФЖЕЛ, которое обычно выражается в процентах и является модификацией индекса Тиффно (ОФВ1/ЖЕЛвд, где ЖЕЛвд - максимальный объем воздуха, который можно вдохнуть после спокойного выдоха).

Оценку функции внешнего дыхания в условиях форсированного выдоха можно осуществлять у де­тей в возрасте 5-6 лет и в отдельных случаях у детей в возрасте 3 лет. Необходимо учитывать абсолютные значения, процент к должным величинам. Оценка показателей проводится по степени их отклонения от должных величин, обычно учитывающих рост. Не­которые должные величины также учитывают воз­раст и пол, однако большинство исследователей по­лагает, что рост у детей является основным факто­ром. Оценка ФВД должна проводиться на калибро­ванном оборудовании.

Спирометрия позволяет оценить степень обст­рукции, ее обратимость и вариабельность, что учи­тывается при установлении тяжести заболевания. При нормальной функции легких отношение ОФВ1 к ФЖЕЛ составляет более 80-90%. Любые значения ниже приведенных могут предполагать бронхиаль­ную обструкцию.

У детей дошкольного возраста можно использо­вать метод импульсной осциллографии MicroRint или другие методы, однако ценность информации для диагностики бронхиальной астмы у детей этого возраста весьма ограничена.

Разрабатываются методы для оценки функции легких на основе изучения частотно-амплитудных характеристик звуковой волны дыхания. При обст­рукции появляются высокочастотные колебания, ко­торые могут быть выявлены с помощью бронхофоно­графии. Изучаются диагностические возможности широкого использования данного метода, особенно у детей раннего возраста.

Пикфлоуметрия (определение пиковой скорости выдоха, ПСВ) - важный метод диагностики и после­дующего контроля за течением бронхиальной астмы у пациентов старше 5 лет с целью ежедневного объ­ективного мониторинга течения бронхиальной астмы (глава 6). Тест выполняется в положении стоя. Ребенку необходимо объяснить, что он должен на­брать в легкие как можно больше воздуха, а затем выдохнуть этот воздух максимально быстро. Форси­рованный выдох выполняется трижды, и максималь­ное значение выбирается в качестве исходного, с ко­торым сравниваются все дальнейшие измерения как при мониторировании функции дыхания в домашних условиях, так и при последующих визитах к врачу. Увеличение числа попыток до 5 незначительно уве­личивает величину ПСВ.

Ориентировочные нормы значения ПСВ приведе­ны в таблицах no Godfrey S. et al. (1970) (табл. 5.2), Polger G., Promedhat V. (1971) (табл. 5.3). Они зави­сят от возраста и роста пациентов.

Таблица 5.2. Должные значения ПСВ (л/мин)*

* По Godfrey S., Kamburoff PL,.

Таблица 5.3. Должные значения ПСВ в зависимости от роста (л/мин)*

* По Polger G., Promedhat V Pulmonary Function Testing in Children: Techniques Standards. Philadelphia: W.B. Saunders Co., 1971.

Наиболее информативно измерение утренних и вечерних показателей ПСВ, а в случае приема бронхорасширяющих препаратов - утром до и вечером

после их применения. Вариабельность ПСВ - важ­ный критерий тяжести и стабильности состояния, так как она коррелирует с гиперреактивностью дыха­тельных путей.

Если пациент использует бронходилатирующее средство, то учитывается разница между утренним значением до приема препарата и вечерним изме­рением ПСВ после приема лекарства.

Информативен ежедневный мониторинг ПСВ в течение 2-3 нед для определения лучших индивиду­альных показателей. Ведение дневников для записи симптомов, результатов пикфлоуметрии и объема терапии играет важную роль в стратегии лечения бронхиальной астмы. Результаты пикфлоуметрии свидетельствуют в пользу диагноза бронхиальной астмы, если ПСВ увеличивается по крайней мере на 15% после ингаляции бронхолитика.

При пневмотахометрии об обструкции бронхов судят по форме кривой «поток-объем» и снижению скоростных показателей потока выдыхаемого воз­духа.

Восстановление функции легких отстает от кли­нического улучшения. Когда у детей уже нет ощуще­ния удушья и затрудненного дыхания, бронхиальная проходимость, по данным функциональных исследо­ваний, еще остается нарушенной практически у всех больных, а после исчезновения свистящих хрипов в легких - по крайней мере у половины. При этом спи­рометрические показатели ОФВ1 и ОФВ1/ФЖЕЛ мо­гут быть в пределах нормы, но по кривой «по­ток-объем» выявляется обструкция периферических бронхов. Чаще имеет место обструкция перифери­ческих бронхов, выражающаяся в уменьшении ско­ростей потока форсированного выдоха во второй половине кривой «поток-объем»: МОС50, МОС75, МОС25-50, МОС75-85. Снижение скоростей потока как на кривой «поток-объем», так и на спирограмме и не только в конце форсированного выдоха, но и в его

начале (МОС25, ПСВ, ОФВ1) указывает на генерали­зованный характер обструкции.

Недооценка функционального состояния легких и преждевременное прекращение лечения могут вновь привести к ухудшению состояния. Целесооб­разно в период, когда пациент чувствует себя хоро­шо, при отсутствии клинических признаков обструк­ции провести исследование функции легких с помо­щью спирометрии и бронхолитического теста или исследования кривой поток-объем форсированной жизненной емкости легких, а также мониторинг ПСВ на индивидуальном портативном пикфлоуметре, ко­торым будет пользоваться пациент.

Нормальные показатели функции внешнего дыха­ния в периоде ремиссии бронхиальной астмы не означают отсутствия гиперреактивности бронхов, а неполное восстановление бронхиальной проходи­мости почти всегда сопровождается бронхиальной гиперреактивностью.

Исследование функции внешнего дыхания при бронхиальной астме является непременным компо­нентом оценки состояния больного. Лечение также должно проходить под контролем функциональных исследований.

У пациентов c симптомами, характерными для бронхиальной астмы, но с нормальными функцио­нальными показателями исследование функции лег­ких в ремиссии может быть дополнено пробами на выявление гиперреактивности/гиперчувствительности бронхов. Проводят тесты с метахолином, гиста­мином, маннитолом, гипертоническим солевым рас­твором, гипервентиляцией/холодным воздухом, фи­зической нагрузкой (предпочтительнее при беге).

Гипервосприимчивость дыхательных путей отра­жает степень их воспаления и является одной из ха­рактерных черт бронхиальной астмы. Этот термин является обобщающим для гиперчувствительности и гиперреактивности, обозначающих соответствен­но смещение влево и увеличение угла наклона кри­вой «доза-ответ», получаемой в ходе бронхоконст­рикторного теста.

Бронхоконстрикторные тесты с применением ме­тахолина, гистамина, физической нагрузки методи­чески разработаны и стандартизированы. Послед­нее необходимо не только для повышения точности методики, но и для безопасности пациента (для ис­ключения передозировки бронхоконстриктора и развития тяжелого бронхоспазма).

Суть бронхоконстрикторного теста, независимо от ингалируемого агента, состоит в следующем: в ходе теста больной вдыхает ступенчато возрастаю­щие по концентрации агенты; после каждой ингаля­ции проводится измерение ОФВ1, при регистрации 20% падения которого определяется кумулятивная доза бронхоконстрикторного агента (PD20) - это и есть мера гиперреактивности.

В педиатрической практике бронхоконстрикторные тесты не являются основным функциональным методом подтверждения диагноза бронхиальной астмы. Тем не менее их использование имеет диаг­ностическое значение в некоторых сомнительных случаях в подростковом возрасте.

Для выявления посленагрузочного бронхоспазма используется 6-минутный протокол нагрузки бегом. Следует иметь в виду, что при диагностике бронхи­альной астмы все эти тесты имеют высокую чувстви­тельность, но низкую специфичность.

В периоде ремиссии бронхиальной астмы у детей показатели функции легких могут быть снижены не­значительно или соответствовать нормальным пара­метрам (в том числе у пациентов с контролируемым течением бронхиальной астмы, получающих сред­ние и высокие дозы ИГКС).

Исследование газов крови и кислотно-основного состояния особенно необходимо при тяжелых при­ступах, так как оно определяет меры интенсивной те­рапии. Бронхиальная астма вызывает значительные нарушения газообмена только во время тяжелых приступов. Степень артериальной гипоксемии кор­релирует с тяжестью обструкции дыхательных путей. При легких и умеренных приступах возникает гипо­капния за счет возрастания интенсивности дыхания. Увеличение PCO2 указывает на тяжелую обструкцию, мышечную слабость, альвеолярную гиповентиляцию.

Аллергологическое обследование

Наиболее распространенными тестами для выяв­ления причинно-значимых аллергенов являются кож­ные пробы (скарификационные или уколочные - prick test), определение специфических IgE-антител в сы­воротке крови (по показаниям). Эти исследования не важны для постановки диагноза бронхиальной астмы, но дают возможность подтвердить аллергическую природу заболевания, определить спектр сенсибили­зации и выявить причинные факторы, что может быть использовано при разработке лечебно-профилакти­ческих мероприятий и для контроля факторов окру­жающей среды. Результаты аллергологического об­следования у детей необходимо всегда сопоставлять с данными анамнеза, клиническими проявлениями и результатами других методов диагностики, так как они могут отражать состояние латентной сенсибили­зации, быть результатом перекрестной чувствитель­ности или следствием неправильной постановки кож­ных тестов либо низкого качества аллергенов.

Кожные уколочные пробы (prick test, прик-тест) легко выполнимы, не требуют больших затрат и поз­воляют быстро получить результаты. Тесты следует выполнять по стандартизированной методике, с кон­тролем и стандартизированными экстрактами аллер­генов. Скарификационные пробы в настоящее время используются реже, поскольку воспроизводимость их ниже, а возможность развития системных реакций выше, чем уколочных тестов. При выборе панели тес­тируемых аллергенов следует принимать во внима­ние возраст ребенка, своеобразие клинической кар­тины и особенностей аллергенов, присутствующих в окружении ребенка. Можно рассмотреть вопрос о целесообразности ежегодного повторения кожных проб у детей с эпизодами бронхиальной обструкции, если при наличии отрицательных результатов такого обследования у них остаются симптомы заболева­ния. При постановке проб и интерпретации результа­тов необходимо учитывать сезонные колебания (при пыльцевой аллергии уровни аллергенспецифических иммуноглобулинов больше в сезон цветения, зимой IgE могут быть очень низкими, что важно для больных с низкой чувствительностью и при аллергии к пыльце кипарисовых). На результаты кожных проб оказывают влияние антигистаминные и некоторые другие лекар­ственные препараты, которые должны исключаться за 3-10 дней до проведения тестов.

Кожные пробы можно проводить у детей любого возраста. В связи с тем, что кожные пробы у детей раннего возраста менее чувствительны, велика роль тщательно собранного анамнеза и оценки уровня сенсибилизации методами in vitro.

Определение аллергенспецифических IgE может оказаться полезным в том случае, когда выполнение кожных проб не представляется возможным: из-за выраженного атопического дерматита/экземы; у ре­бенка нельзя прекратить прием антигистаминных препаратов; существует реальная угроза жизни при развитии реакции на введение пищевого или ингаля­ционного аллергена. Измерение специфических IgE в сыворотке крови не позволяет повысить точность ре­зультатов, полученных при постановке кожных тес­тов. Тестирование следует проводить с помощью на­дежных лабораторных методов. Полученные резуль­таты необходимо сопоставить с данными клиничес­кого наблюдения и результатами кожных тестов.

Ингаляционные провокационные тесты с аллер­генами опасны из-за риска развития жизнеугрожаю­щих состояний, обострений бронхиальной астмы, в связи с чем у детей не применяются.

Другие исследования

В анализах крови при бронхиальной астме харак­терных изменений нет. Часто выявляется эозинофи­лия, однако ее нельзя считать патогномоничным симптомом.

В мокроте у детей при бронхиальной астме могут выявляться эозинофилы, спирали Куршмана.

Рентгенологическая картина вариабельна и не­специфична. В периоде обострения характерны при­знаки эмфизематозного вздутия легочной ткани, уплощение куполов диафрагмы, горизонтальное расположение ребер и другие признаки бронхиаль­ной обструкции. Возможно развитие ателектазов и эозинофильных инфильтратов, которые иногда при­нимают за пневмонию, но быстрая их положительная динамика позволяет ее исключить. В периоде ре­миссии может не определяться никаких изменений.

Результаты определения NO в выдыхаемом возду­хе, анализ выдыхаемого конденсата, определение ко­личества эозинофилов к индуцированной мокроте и периферической крови, выделение гистамина базо­филами могут указывать на наличие аллергического воспаления. В недавно проведенных исследованиях установлено наличие выраженной корреляционной за­висимости между показателями интенсивности воспа­ления в бронхах (фракция NO в выдыхаемом воздухе и эозинофилы в мокроте) и реакцией на р2-агонисты.

Бронхоскопия/бронхофиброскопия для диагнос­тики бронхиальной астмы не применяется, так как эндоскопическая картина неспецифична и сопро­вождает многие обструктивные и необструктивные болезни органов дыхания.

Использование бронхоскопии/бронхофиброскопии с бронхоальвеолярным лаважом как диагности­ческого исследования может оказаться целесооб­разным в затруднительных случаях - для дифферен­циальной диагностики бронхиальной астмы с врож­денными пороками развития бронхолегочной систе­мы, инородным телом, затяжными бронхитами неяс­ной этиологии.

Лечебная бронхоскопия у детей с бронхиальной астмой может оказаться показанной при крайне тя­желых приступах (астматическом статусе), наруше­нии дренажной функции бронхиального дерева с развитием асфиктического синдрома и картины «не­мого» легкого, при нерасправляющихся ателектазах. Однако даже при тяжелом астматическом статусе вопрос о проведении бронхоскопии остается чрез­вычайно сложным. Хотя на первый план при этом со­стоянии выступает острая дыхательная недостаточ­ность, вызванная обтурацией терминальных бронхов плотными сгустками слизи, само по себе инструмен­тальное вмешательство у этих больных может ослож­няться бронхоспазмом и ларингоспазмом, что пред­ставляет угрозу жизни. Поэтому использование столь ответственного вмешательства, как бронхоло­гическое пособие, при бронхиальной астме у детей представляет терапевтическую дилемму.

В диагностически сложных случаях может потре­боваться выполнение томографического сканирова­ния грудной клетки или определение рН пищеводно­го содержимого. Перспективным является внедре­ние в практику бронхофонографии.