Критические периоды иммуногенеза и вторичная (приобретенная) недостаточность иммунной системы
ПЕРВЫМ критическим периодом после рождения является период новорожденности, когда организм внезапно встречается с огромным количеством антигенов. Иммунная система подвержена сильным супрессорным влияниям, пассивный гуморальный иммунитет обеспечивается материнскими антителами. Отмечаются функциональный дисбаланс Т-лимфоцитов, несоответствие эпитопов СD или ОКТ супрессорной или хелперной функции клеток. Определяется расхождение фенотипа и функций Т-лимфоцитов, которое можно объяснить следующим образом: 1) супрессорную функцию осуществляют не только СО8-лимфоциты, но и другие клетки: незрелые тимоциты, СО4-индукторы супрессии, лимфоциты с двойными маркерами СD4:СD8, нулевые супрессоры. При этом все Т-лимфоциты новорожденных несут маркер незрелости СD1а (ОКТ6), исчезающий в зрелых клетках. На В-лимфоцитах экспрессированы типичные антигены СD 19, СD20, СD23, СD25, но лишь ограниченное их число способно к синтезу и секреции иммуноглобулинов, и только класса IgМ. Нейтрофилез в крови сменяется абсолютным лимфоцитозом. Процессинг антигенов снижен и в силу функциональной слабости фагоцитов. Низкая активность естественных киллеров сочетается с ограниченным синтезом гамма-интерферона. Для этого периода характерны низкая резистентность по отношению к условно-патогенной, гноеродной, грамотрицательной флоре, некоторым вирусам (герпес, цитомегаловирус, Коксаки В). Отмечается склонность к генерализации микробно-воспалительных процессов (септические состояния). ВТОРОЙ критический период (3—6 месяцев) характеризуется ослаблением пассивного гуморального иммунитета в связи с катаболизмом материнских антител. В этот период сохраняется супрессорная направленность иммунных реакций при выраженном лимфоцитозе. На большинство антигенов (инфекции) развивается первичный иммунный ответ с преимущественным синтезом IgМ-антител, не оставляющим иммунологической памяти. Такой тип иммунного ответа наступает также при вакцинации против столбняка, дифтерии, коклюша, полиомиелита, кори, и только после 2—3-й ревакцинации развивается вторичный иммунный ответ с образованием IgG-антител и стойкой иммунологической памяти. Вакцинация может не повлечь иммунного ответа, если в крови детей еще циркулируют материнские антитела или если дети получали, по показаниям, препараты крови, гамма-глобулина, плазмы. Дети сохраняют очень высокую чувствительность к РС-вирусу, вирусам парагриппа, аденовирусам (пневмонии, бронхиолиты). Вирус гепатита В редко вызывает желтушные формы болезни, чаще — акродерматит (синдром Джанотти—Крести). Атипично протекают коклюш, корь, не оставляя иммунитета. Проявляются недостаточность системы местного иммунитета (повторные ОРВИ), многие наследственные иммунодефициты, нарастает частота пищевой аллергии. ТРЕТИЙ критический период — 2-й год жизни. В это время значительно расширяются контакты ребенка, получившего навыки свободного передвижения, с внешним миром. Сохраняется первичный характер иммунного ответа на многие антигены, однако синтез IgМ антител уже переключается на образование антител класса в. В этот период дифференцируются клоны В-лимфоцитов, синтезирующие субклассы IgG1 и IgG3. Однако синтез субклассов IgG2 и IgG4 запаздывает. Содержание лимфоцитов в крови достигает максимальных значений. Супрессорная направленность иммунной системы сменяется преобладанием хелперной функции по отношению к клонам В-лимфоцитов, синтезирующих IgМ, IgG1, IgG3. Система местного иммунитета остается неразвитой, дети чувствительны к респираторным вирусным инфекциям. Полисахаридные антигены отдельных серотипов пневмококка вообще не индуцируют гуморального иммунитета, он отсутствует по отношению к палочке инфлюэнцы у 30% детей данного возраста. В этот период начинают проявляться многие минорные аномалии иммунитета, иммунокомплексные, аутоиммунные болезни. Проявления иммунопатологического диатеза (атопия, аутоиммунный диатез) четко не дифференцируются. Дети особенно склонны к повторным вирусным и микробновоспалительным заболеваниям органов дыхания. ЧЕТВЕРТЫЙ критический период — 4—б-й годы жизни. В этом возрасте отмечается второй перекрест в содержании форменных элементов крови. Средняя концентрация IgG и IgМ в крови соответствует уровню таковой у взрослых, уровень IgA в плазме еще не достигает окончательных значений, содержание IgЕ в крови повышается до максимальных величин. Система местного иммунитета у большинства детей завершает свое развитие. Данный период характеризуется высокой частотой атопических, паразитарных, иммунокомплексных заболеваний, проявлением поздних иммунодефицитов. Формируются многие хронические заболевания полигенной природы. ПЯТЫЙ критический период — подростковый возраст (у девочек — с 12—13 лет, у мальчиков — с 14—15 лет). Пубертатный скачок роста сочетается с уменьшением массы лимфоидных органов. Повышение секреции половых гормонов (прежде всего — андрогенов) ведет к подавлению клеточного звена иммунитета и стимуляции его гуморального звена. Половые гормоны у мальчиков-подростков оказывают более выраженное влияние на количество клеток, экспрессирующих НLA-DR, и на число циркулирующих СD19 (В-лимфоцитов), а у девушек — на более высокое соотношение СD4:СD8 клеток. Тяжесть атопических заболеваний у многих подростков ослабевает. Окончательно формируются сильный и слабый типы иммунного ответа. Усиливается воздействие экзогенных факторов на иммунную систему. Отмечается новый подъем хронических воспалительных, аутоиммунных, лимфопролиферативных и некоторых вирусных заболеваний. Процессы становления иммунной системы могут замедляться под влиянием многих факторов, которые в раннем возрасте обусловливают «поздний иммунологический старт» или (в любом возрасте) ведут к иммунодефициту. Такими факторами могут быть воздействие ксенобиотиков на иммунную систему в период закладки и дифференцировки ее органов и клеток; внутриутробные инфекции, в особенности лимфотропными ДНК- вирусами (цитомегалия, вирусы герпеса, Эпштейна— Барра), а также вирусом краснухи и ВИЧ; иммунодефициты в результате повторных РНК-вирусных инфекций органов дыхания или пищеварительного тракта; полигенно наследуемые иммунодиатезы; малые (компенсированные) аномалии иммунной системы; классические иммунодефициты (в том числе гетерозиготность по отдельным рецессивным мутантным генам); ятрогенные и экопатогенные влияния на иммунную систему в критические периоды развития. Функциональная незрелость иммунной системы у детей предрасполагает к развитию у них вторичной (приобретенной) иммунологической недостаточ ности. Под вторичной иммунологической недостаточностью понимают вызванное возбудителем или каким-либо экзогенным фактором угнетение (или разрушение) того или иного звена иммунной системы, в результате чего снижается ответ иммунной системы на широкий спектр антигенов различных возбудителей. Вторичная иммунологическая недостаточность представляет собой конечный результат функциональных расстройств и патологических изменений иммунной системы на органном уровне. Необратимые поражения иммунной системы возникают редко, только в терминальном состоянии больных. В отличие от первичной иммунной недостаточности, вторичная иммунологическая недостаточность не связана с генетически опосредованным блоком какого-либо звена иммуногенеза, а развивается под влиянием самых разнообразных поражающих факторов, действующих на первоначально неизменную иммунную систему. Группой экспертов ВОЗ опубликован перечень основных заболеваний и факторов, воздействие которых может привести к развитию вторичной иммунологической недостаточности. Среди них выделяют следующие: 1) протозойные и глистые болезни — малярия, трипаносомоз, токсоплазмоз, лейшманиоз, шистозоматоз, трихинеллез и др.; 2) бактериальные инфекции — лепра, туберкулез, сифилис, пневмококковые и менингококковые инфекции и др.; 3) вирусные инфекции: а) острые вирусные инфекции — корь, краснуха, грипп, эпидемит ческий паротит, ветряная оспа, острый гепатит; б) персистирующие вирусные инфекции — хронический гепатит В, цитомегаловирус и др.; 4) нарушения питания — несбалансированное, нерациональное питание, гипотрофия, кахексия, нарушение кишечного всасывания, потеря белка через почки; 5) другие патологические состояния — злокачественные заболевания, заболевания почек с ХПН, нефротический синдром, хронические заболевания печени, эндокринные заболевания и др.; 6) физические, химические и другие факторы — ионизирующая радиация, электромагнитные поля, СВЧ, лекарственные препараты и др. В отличие от первичных иммунодефицитов, вторичная иммунологическая недостаточность встречается в любом возрасте у детей, имеет благоприятный прогноз, нередко достигается полное излечение и восстановление иммунной системы. При вторичных иммунодефицитах преобладают поражения Т-системы иммунитета, которые, как правило, предшествуют во времени изменению В-системы. При этом В-система иммунитета поражается только при развитии инфекционного процесса. Механизмы развития вторичного иммунодефицита заключаются в том, что различные бактериальные, вирусные, лекарственные агенты или физико-биологические факторы воздействуют на клетки и органы иммунной системы, изменяя их метаболическую активность, поверхностные рецепторы, активируя и угнетая отдельные субпопуляции иммунокомплементных клеток.