Кома гипергликемическая кетоацидотическая

Гчпергликемическая кетоацидотическая кома имеет в основе па­тогенеза гипергликемию с гиперкетонемией и кетонурией, след­ствием которых являются выраженное нарушение водно-солевого

обмена и сдвиг кислотно-щелочного равновесия в сторону ацидоза.

Основные причины развития гипергликемической кетоацидотической комы у детей, больных сахарным диабетом:

1. Поздняя диагностика сахарного диабета.

2. Нарушения режима лечения: перерывы в лечении, введение инсулина в неадекватной дозе, неисправность в системах введения инсулина типа «Novopen», «Plivapen» и др.

3. Присоединение интеркуррентных заболеваний.

4. Хирургические вмешательства.

5. Травмы.

6. Эмоциональные стрессовые ситуации.

Клиническая диагностика

Характерно постепенное развитие кетоацидоза у больного ребенка в течение нескольких дней или даже недель. Ранними признаками, указывающими на декомпенсацию сахарного диабета, являются: сни­жение массы тела при хорошем аппетите, жажда, учащенное обиль­ное мочеиспускание, нарастающая слабость и утомляемость, нередко зуд, частые инфекционные и гнойно-воспалительные заболевания.

Симптомы прекомы и начинающейся кетоацидотической комы:

— вялость, сонливость вплоть до сопора;

— усиление жажды и полиурии;

— нарастающий абдоминальный синдром кетоацидоза, проявляю­щийся тошнотой, рвотой, интенсивными болями в животе, на­пряжением мышц передней брюшной стенки (клиника «остро­го живота») с лабораторным гиперлейкоцитозом, нейтрофилезом, палочкоядерным сдвигом;

— кожа сухая, бледная, с сероватым оттенком, на лице «диабети­ческий румянец», снижение тургора тканей;

— тахикардия, приглушенность тонов сердца, АД снижено;

— запах ацетона в выдыхаемом воздухе;

- уровень глюкозы в крови выше 15 ммоль/л;

“в моче, кроме большого количества глюкозы, определяется ацетон.

Если не оказать своевременную медицинскую помощь, развивает­ся глубокая кома:

- утрата сознания с угнетением кожных и бульбарных рефлексов;

- тяжелая дегидратация с нарастающими нарушениями гемоди­намики вплоть до гиповолемического шока: черты лица заост­рены, сухость и цианоз кожи и слизистых, мягкие глазные яб­локи, нитевидный пульс, значительное снижение АД, сниже­ние диуреза до анурии;

- дыхание Куссмауля: частое, глубокое, шумное, с запахом ацето­на в выдыхаемом воздухе;

- лабораторно: высокая гликемия (20-30 ммоль/л), глюкозурия, ацетонемия, ацетонурия, повышение мочевины, креатинина, лак­тата в крови, гипонатриемия, гипокалиемия (при анурии может быть незначительное повышение); КОС характеризуется метабо­лическим ацидозом с частичной респираторной компенсацией: уровень pH 7,3-6,8, BE = - 3-20 и ниже.

Дифференциальная диагностика кетоацидотической комы прежде всего проводится с гипогликемической и другими диабетическими ко­мами - гиперосмолярной некетоацидотической и гиперлактатацидемической. Диабетический кетоацидоз также может потребовать диф­ференциального диагноза с острыми хирургическими заболеваниями брюшной полости, пневмонией, энцефалитом и др. Для своевремен­ной диагностики кетоацидоза в таких ситуациях необходимо опреде­лять уровень глюкозы и кетоновых тел в крови и моче.

Неотложная помощь:

1. Организовать срочную госпитализацию в реанимационное или специализированное эндокринологическое отделение.

2. Обеспечить проходимость верхних дыхательных путей, оксигенотерапия.

3. Обеспечить доступ к венозному руслу для проведения регидратации

- в течение 1 часа ввести в/в капельно 0,9% раствор натрия хлорида из расчета 20 мл/кг; в раствор добавить 50-200 мг кокарбоксилазы, 5 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты; при гиповолемическом шоке количество раствора увеличить до 30 мл/кг;

- в последующие 24 часа продолжить инфузионную терапию из рас­чета 50-150 мл/кг; средний суточный объем в зависимости от воз­раста: до 1 года - 1000 мл, 1-5 лет - 1500 мі, 5-10 лет - 2000 мл, 10-18 лет - 2000-2500 мл. В первые 6 часов ввести 50% , в после­дующие 6 часов - 25% и в оставшиеся 12 часов - 25% жидкости.

Введение 0,9% раствора натрия хлорида продолжать до уровня саха­ра в крови 14 ммоль/л. Затем подключить 5% раствор глюкозы, вводя его поочередно с 0,9% раствором натрия хлорида в соотношении 1:1. Контроль эффективной осмолярности, рассчитываемой по формуле: 2 х (натрий крови в ммоль/л + калий крови в ммоль/л + глюкоза крови в ммоль/л). В норме этот показатель составляет 297 + 2 мОсм/л. При наличии гиперосмолярности - 0,9% раствор натрия хлорида заме­няют на гипотонический 0,45% раствор.

4. Одновременно с началом регидратации ввести инсулин корот­кого (!) действия (актрапид, хумулин регуляр и др.) в/в струйно в дозе 0,1 ЕД/кг (при давности сахарного диабета более 1 года - ,0,2 ЕД/кг) в 100-150 мд 0,9% раствора натрия хлорида.

Последующие доНы инсулина вводить вум из расчета и,г гид/кг ежечасно под контролем сахара крови. Уровень гликемии не дол­жен снижаться более чем на 2,8 ммоль/час.

При снижении сахара крови до 12-14 ммоль/л перейти на введе­ние инсулина через 4 часа из расчета 0,1 ЕД/кг.

5. С целью восполнения дефицита калия через 2-3 часа от начала терапии в/в капельное введение 1% раствора калия хлорида из рас­чета 2 ммоль/кг в сутки (1/2 дозы - внутривенно и 1/2 - при отсут­ствии рвоты внутрь):

— при отсутствии данных об уровне калиемии вводить 1% раствор калия хлорида со скоростью Ц^г в,час (100 мл 1% раствора КС1 содержат 1 г калия хлорида, а 1 гкалия хлорида соответству­ет 13,4 ммоль калия; 1 мл 7,5% раствора КС1 содержит 1 ммоль калия);

— при наличии показателей уровня калия в крови скорость введе­ния 1% раствора калия хлорида следующая:

до 3 ммоль/л - 3 г/час,

3- 4 ммоль/л - 2 г/час,

4- 5 ммоль/л — 1,5 г/час,

6 ммоль/л и более - введение прекратить.

Препараты калия не вводить, если ребенок в шоке и при анурии!

6. Коррекция метаболического ацидоза:

- при отсутствии контроля pH крови - клизма с теплым 4% ра­створом натрия бикарбоната в объеме 200-300 "мл;

- в/в введение 4% раствора натрия бикарбоната показано только при pH < 7,0 из расчета 2,5-4 мл/кг капельно в течение 1-3 ча­сов со скоростью 50 ммоль/час (1 г NaHC03= 11 ммоль), только до тех пор, пока pH не достигнет 7,1 или максимум 7,2.

7. Для профилактики бактериальных осложнений назначить антибиотикотерапию широкого спектра действия.