Клинико-эпидемиологическая эволюция скарлатины

Детальное изучение клинической картины скарлатины в России принадлежит Н.Ф. Филатову.

Показатель заболеваемости скарлатиной (на 100 000 населения) в С.-Петербурге-Ленинграде в 1885-1923 гг.

В нашей стране в конце XIX-начале XX столетия скарлатина яв­лялась одной из самых тяжелых детских инфекций. По данным ряда авторов, тяжелые формы болезни составляли 10-15%. Больничная ле­гальность в Санкт-Петербурге в 1910-1914 гг. достигала 15,8%, а смерт­ность составляла 39,1 на 100 000 жителей.

В 20-40-е годы заболеваемость скарлатиной оставалась, по-прежнему, высокой и среди основных детских воздушно-капельных инфекций занимала одно из первых мест. Сохранялись сезонность и периодичность, а также повсеместная распространенность, свойствен­ные данному заболеванию. В эти же годы был сделан важный вывод о том, что осложнения, развивающиеся в позднем периоде болезни, явля­ются результатом внутрибольничного стрептококкового инфицирова­ния и обусловлены несовершенством противоэпидемического режима скарлатинозных отделений. На основе данных положений впослед­ствии разработаны и внедрены в практику новые методы госпитализа­ции больных скарлатиной, что повлекло за собой снижение числа вну­трибольничных заражений и, следовательно, удельного веса тяжелых форм. Больничная летальность в этот период снизилась до 11 %, однако оставалась очень высокой у детей первого года жизни — до 50 % и среди больных с септическими осложнениями — до 70 %.

Применение первых химиопрепаратов (стрептоцида и его произво­дных) обеспечило дальнейшее уменьшение числа тяжелых форм болезни и сокращение летальных исходов от скарлатины.

В конце 40-х - начале 50-х годов прошлого столетия в нашей стране показатель заболеваемости скарлатиной постоянно превышал 500,0 на 100 000 населения, с максимальной величиной в 1948 г. — 993,0.

В связи с использованием пенициллина положение в отношении тяжести скарлатины изменилось коренным образом. Скарлатина ста­ла преимущественно легким заболеванием с незначительной общей летальностью: в 30-50 раз меньшей по сравнению с 1910-1917 гг., в 12-20 раз по сравнению с 1926-1934 гг. и в 5-10 раз — по сравнению с 1938-1940 гг. В клинике скарлатины также отмечались менее выражен­ная начальная интоксикация, небольшая частота развития осложнений и более легкое их течение. Так, по данным ряда исследователей, в кон­це 40-х годов количество тяжелых форм болезни составило 3,5% при 70,0% легких и 62,4% неосложненных. Общая летальность в эти годы снизилась до 0,2%. В начале 50-х годов отмечалось дальнейшее сни­жение тяжести скарлатины: токсические формы встречались только в 1,5-2,0% случаев при отсутствии гипертоксических. Летальность в эти годы практически сводится к нулю.

В 1980-е годы максимальные показатели заболеваемости скарла­тиной (на 100 000 населения) были в пределах 400,0-500,0, минималь­ные — 224,0-335,0. Характерной чертой многолетней динамики забо­леваемости скарлатиной оставалась цикличность, четко определяемая как для страны в целом, так и для Ленинграда. В этот период, как и в прежние годы, наблюдался осенне-зимний подъем заболеваемости.

В 1960-70-е годы прошлого столетия показатели заболеваемости скарлатиной оставались высокими без явной тенденции к снижению, сохранялись основные эпидемиологические закономерности.

В 1980-е годы заболеваемость скарлатиной в России оставалась вы­сокой. В частности, в Ленинграде показатель заболеваемости па 100000 ми і кпим в среднем составлял 306,5. Существенное снижение заболеваемости в Санкт-Петербурге наблюдается с 1990 года.

В зарубежной литературе указывается, что более высокая заболеваемость скарлатиной отмечается в городах. В Польше заболеваемость юродских жителей почти в 3 раза превышает заболеваемость среди сельского населения, составляя соответственно 50,9 и 17,8 на 100 000 жителей.

Мальчики и девочки болеют скарлатиной одинаково часто. По дан­ным большинства авторов, среди больных скарлатиной мальчики составляют 49,4-52,9%, лишь некоторые исследователи дают меньшую цифру 40%.

Как отмечают многие ученые, в последние десятилетия скарлатина чаще всего поражает детей в возрасте 2-7 лет. Вместе с тем, большая группа авторов увеличивает границу наиболее часто поражаемого воз­раста до 9-10 лет.

За последние годы среди больных скарлатиной значительно умень­шилось число детей в возрасте до одного года. В то же время около 3% всех заболевших скарлатиной составляют взрослые, при этом 78,2% из них — моложе 20 лет.

Следует подчеркнуть большую пораженность до 90-х годов прошло­го века детских коллективов, как дошкольных, так и школ. По данным ряда исследователей, в Ленинграде во время подъема заболеваемости скарлатиной в 1968-1987 гг. в течение года случаи заболевания наблюда­лись почти в каждом коллективе, очаговость достигала в школах 27,9 %, детских садах — 12,8 % , яслях — 8,2 %.

Большой научный и практический интерес представляют случаи повторной скарлатины, частота которых доходит до 3-9% среди всех заболевших.

Во многих работах показано, что и в настоящее время сохраняются типичные черты клинической картины скарлатины, изменений в раз­личных органах и системах, гематологических данных.

По мнению большинства исследователей, в последнее время преоб­ладают легкие формы скарлатины, составляя в 1970-е годы 65-93%, в 1980-е— 80-90%.

По данным ряда ученых, удельный вес среднетяжелых форм скарла­тины в последние десятилетия колеблется от 10 до 30%, тяжелых — от 0,05 до 2,8%.

Некоторые исследователи считают, что изменение тяжести забо­левания в сторону его облегчения нельзя объяснить только использо­ванием современных методов лечения с применением антибиотиков. Вероятно, изменились вирулентные свойства стрептококка и его па­тогенность. Подтверждается это исследованиями, показавшими суще­ственное уменьшение продукции эритрогенина стрептококками в по­следние годы.

В настоящее время у больных скарлатиной детей отмечается от 2 до 7% осложнений, протекающих, как правило, легко. Однако имеются ра­боты, в которых количество осложнений дается значительно больше и колеблется от 8 до 14,5%. Беспокойство вызывает и тог факт, что сни­жение числа постскарлатинозных осложнений, достигнутое с началом массового использования пенициллина, не имеет дальнейшей динами­ки. Кроме того, в последние годы отмечается рост аллергических ослож­нений со стороны почек. Сохраняется опасность летальных исходов, особенно у детей раннего возраста при сочетании скарлатины с ОРВИ и другими заболеваниями. Все это не позволяет согласиться с мнени­ем отдельных авторов, которые считают скарлатину в настоящее время редкой и легкой болезнью.

Таким образом, вопросы динамики эпидемиологических показате­лей и изменчивости клинического течения скарлатины в литературе ак­тивно обсуждаются. Отсутствие единой точки зрения лишь подтверж­дает необходимость дальнейших исследований в этой области.

Эволюция скарлатины с 1925 по 2007 годы

Изучение в историческом аспекте скарлатины и ее значения в забо­леваемости и смертности детей в зависимости от совершенствования лечебно-профилактических мероприятий позволило выделить V пери­одов:

период — до применения химиотерапии, самый продолжитель­ный — от первого описания скарлатины до середины 30-х годов XX сто­летия;

период — использование в лечении первых химиопрепаратов, охватывает 1936-1940 гг.;

период — при воздействии на организм ряда неблагоприятных факторов, обусловленных Великой Отечественной войной и блокадой Ленинграда, включает 1941-1945 гг.;

период — использование в качестве этиотропного средства пенициллина, охватывает 1948-1950 гг.;

период — обязательное применение антибиотиков, в том числе широкого спектра действия, с 1951 г.

Характеристика скарлатины в I периоде (до применения химиотерапии)

Заболеваемость скарлатиной в Петрограде-Ленинграде в данный период колебалась в пределах 150,0—385,0 на 100 000 населения. Наибольшее количество заболеваний наблюдалось в осенне-зимний период, на­именьшее — в летние месяцы. Преобладали дети дошкольного возраста. Так, по данным Василеостровской инфекционной детской больницы (ВИДБ), среди госпитализированных в 1928-1935 гг. больные распределялись следующим образом: от 0 до 4-х лет — 58,1 %, от 5 до 9лет —37,8%, старше 9 лет — 6,3%; при этом дети 1-го года составляли 3,5%.

Скарлатина была очень тяжелой инфекцией, протекавшей с боль­шим количеством гнойно-септических осложнений и значительной летальностью, особенно среди детей раннего возраста. Поданным ГОР СЭС, в Ленинграде в 1924 г. при населении 1 200 000 от скарлатины умерли 551 чел., смертность составила 45,9. Показатели общей леталь­ности при скарлатине в период 1928-1935 гг. колебались от 5,0% в 1934 і до 5,0% в 1931 г., составляя в среднем 4,02 %.

Больничная летальность в первые годы работы ВИДБ составляла 5,0%. Наибольшее количество умерших приходилось на детей раннего возраста. Больничная летальность среди детей 1-го года в 1925-1928 гг. достигала 50,0%, а при развитии тяжелых гнойно-септических ослож­нений — 100, 0%. В последующие годы (1929-1935 гг.) в связи с улуч­шением условий госпитализации больничная летальность была сниже­на, но также оставалась особенно высокой среди грудных и годовалых детей, составляя соответственно 14,6% и 11,9%.

В этот период скарлатина нередко протекала в сочетании с другими инфекциями: с корью — у 3,0%, с дифтерией — у 1,0% госпитализиро­ванных больных, что сопровождалось резким повышением летальности. При сочетании скарлатины с корью больничная летальность достигала 32,8%, скарлатины с дифтерией — 21,2%. При этом у таких больных кроме осложнений, свойственных скарлатине, развивались осложне­ния, характерные для кори (пневмонии, плевриты), дифтерии (миокар­диты, парезы и параличи).

Тяжесть и летальные исходы скарлатины обуславливались в основном осложнениями гнойно-септического характера (шейный лимфа­денит, гнойный лимфаденит, флегмона шеи, гнойный отит, мастоидит, некротическая ангина, пневмония, перикардит, гнойный менингит и т.д.). Количество осложнений суммарно даже у выздоровевших детей достигало 70%.

Летальность за счет токсических форм болезни наблюдалась пре­имущественно у детей школьного возраста и составляла в среднем 1,5- 2,0%.

Самое частое осложнение (шейный лимфаденит) в 0,3% протекал с нагноением, а в 3,0% случаев отмечалось развитие флегмоны шеи. Вос­палительный процесс нередко переходил на кровеносные сосуды с об­разованием септического тромба. Гнойные отиты нередко осложнялись мастоидитами, иногда с некрозом кости. У ряда больных отмечался пе­реход процесса на стенку синуса с последующим тромбозом его, образо­ванием эпидурального абсцесса мозга и развитием гнойного менингита. Среди умерших от скарлатины осложнения отмечались у 100,0 % детей, причем нередко у одного больного диагностировали 2-3 осложнения гнойного характера. В связи с гнойными осложнениями трепанация была сделана в 22,0% другие оперативные вмешательства — в 19,8% случаев. Среди редких осложнений отмечались: некрозы кожи, некрозы челюстей, флегмона орбиты глаза, гнойные струмиты, флегмона желуд­ка, септические кровотечения, узуры вен и артерий.

У детей раннего возраста осложнения наблюдались чаще и носили более выраженный характер. Так, гнойный отит у больных до 1 года наблюдался в 38,6% случаев, после 1-го года — 38,3%, 2-х лет — 32,4%; некротическая ангина соответственно — 18,7, 23,5, 23,5%; гнойный лим­фаденит соответственно — 18,0, 12,4, 8,5%: гнойный плеврит соответ­ственно — 4,7, 2,9, 2,8%; флегмона шеи соответственно — 8,9, 6,0, 4,2%; мастоидит соответственно— 4,7, 4,1, 4,1%. Частота хирургических осложнений также была наибольшей у детей младшего возраста: до 1 -го года — 24,0%, 1-го года — 19,0%, 2-х лет — 12,0%, 3-х лет — 9,0%, 4-х лет — 9,0 %, 5-8 лет — 5,0 %, 9 лет и старше — 3,0 %. Осложнения чаще развивались при тяжелых формах скарлатины, однако нередко реги­стрировались и при среднетяжелых и даже легких формах заболева­ния. Так, у детей с легкой формой скарлатины некротическая ангина диагностирована в 10,4%, гнойный отит — в 11,8%, нефрит — в 4,1%; при среднетяжелой соответственно — 27,3, 45,0, 19,2% случаев.

У госпитализированных детей преобладали легкие формы скарла­тины — 71,3%, среднетяжелые формы болезни наблюдались в 22,9% и тяжелые — в 5,8% случаев. У детей до 1-го года жизни легкие формы встречались реже, чем в старшем возрасте, что, вероятно, обусловлено более ранним развитием тяжелых септических осложнений.

Характеристика скарлатины во II периоде (начало применения первых химиопрепаратов)

Положение с заболеваемостью скарлатиной в данный период не изменилось и ее показатели оставались высокими (средний показа­тель составил 275,0 на 100 000 населения). Сохранялись осенне-зимние подъемы заболеваемости. Среди госпитализированных детей (по дан­ным ЛПМИ) увеличился удельный вес детей раннего возраста, в том числе и до 1-го года. По возрасту больные распределялись следующим образом: до 1-го года — 13,2%, 1-2 года— 35,4%, 3-8 лет —41,2%, старше 7 лет - 10,2%.

Смертность и общая летальность в этот период были снижены в 1,5 раза по сравнению с 1926-1935 гг. Больничная легальность по данным ВИДБ составляла 3,0%, а поданным инфекционной клиники ЛПМИ — 2,7%. Однако, и при невысоких показателях летальности среди смерт­ности детей от инфекционных заболеваний скарлатина часто играла ведущую роль.

В течении и исходах скарлатины по-прежнему основное значе­ние имели осложнения, которые развивались более чем у половины госпитализированный больных (55,8%). И в период применения хи­миопрепаратов самыми частыми осложнениями оставались шейные лимфадениты (23,4%) и отиты (23,1 %), затем — пневмонии (11,8%) и нефриты (10,5%). Однако, для этого периода характерно существенное уменьшение количества и тяжести гнойных осложнений. В прежние годы лихорадочное состояние у больных с пневмонией продолжалось редко меньше трех недель, а при лечении сульфаниламидами длитель­ность температурной реакции сократилась до 10-14 дней. Значительно легче стали протекать лимфадениты, отиты и другие осложнения. По-прежнему осложнения чаще развивались при тяжелых и среднетяжелых формах скарлатины.

Частота развития осложнений, как и в предыдущем периоде, за­висела от возраста больных.

У детей раннего возраста осложнения наблюдались в 58,0% случаев, преимущественно септического характера (гнойный лимфаденит, гнойный отит, пневмония). В то же время у больных старшего воз­раста довольно часто регистрировались осложнения инфекционно-­аллергического характера (нефриты). Значительный удельный вес вторичных ринитов и кишечных расстройств свидетельствует, по-видимому, о внутрибольничном инфицировании.

Анализ распределения больных скарлатиной по формам тяжести показал, что в этот период, по-прежнему, значительный процент состав­ляли тяжелые (9,3%) и среднетяжелые формы (38,1 %). Легкие формы болезни диагностированы у 54,1 % детей.

Таким образом, в данном периоде произошли существенные измене­ния в летальности и смертности от скарлатины, что было обусловлено планомерным проведением комплекса преимущественно медико-орга­низационных мероприятий, направленных на предупреждение разви­тия осложнений. При этом основное значение в снижении летальнос­ти имела профилактика вторичной перекрестной инфекции, изучению которой много внимания уделялось М.Г. Данилевичем. Важным средс­твом в лечении тяжелых септических форм скарлатины явилось широ­кое применение крови и сыворотки реконвалесцентов.

Характеристика скарлатины в III периоде (Великой Отечественной войны и блокады Ленинграда)

В период 1941-1945 гг., особенно во время блокады Ленинграда, от­мечалось снижение заболеваемости скарлатиной в связи с уменьшением количества детского населения и сокращением числа организованных детей. Больничная летальность (по данным больницы им. К. Либкнехта) колебалась в довольно широких пределах: в 1941 г. - 2,5 %, 1942 г. — 11,3%, 1943 г. — 1,2%, 1944 г. — 0,3%, 1945 г. — 0,3%. Повышение боль­ничной летальности в 1942 г. не было связано с тяжестью собственно скарлатины, а явилось следствием в основном «сторонних нагрузок» в виде дистрофии, авитаминозов, наслоения кишечных инфекций и др.

У госпитализированных больных преобладали легкие формы скар­латины (94,5%).

По-прежнему часто наблюдались гнойно-септические осложнения, среди которых первое место занимал гнойный отит (9,4%), затем — не­кротическая ангина (4,6%), гнойный лимфаденит (2,3%) и др.

Резкое преобладание легких форм скарлатины в этот период (до 94,5%) можно объяснить неадекватной реакцией ослабленного орга­низма больного на воздействие токсического компонента возбудителя.

Существенные особенности клинико-эпидемиологической характеристики скарлатины обусловлены были, по-видимому, целым ком­плексом неблагоприятных внешних факторов, постоянной стрессовой ситуацией, глубокими изменениями реактивности организма детей, страдающих дистрофией, авитаминозами.

Характеристика скарлатины в IV периоде (при широком использовании пенициллина)

В первые послевоенные годы (1946-1950 гг.) заболеваемость скар­латиной сохранялась на показателях довоенных лет. Больничная летальность (по данным ЛПМИ) была низкой и составляла 0,3%. Общая летальность от скарлатины составляла в эти годы 0,18%. Смертность снизилась по сравнению с 1910-1917 гг. в 30-50 раз, с 1928-1935гг. — в 15-20 раз, с 1938-1940 гг. — в 5-10 раз.

Среди госпитализированных больных скарлатиной в 1945-1947 гг. дети первых 2-х лет составляли 25,0%, а в 1948-1950 гг.— 52,6%.

Применение пенициллина для лечения больных скарлатиной обу­словило стойкое снижение частоты септических осложнений и их бо­лее легкое течение. Редкими осложнениями стали мастоидиты (0,3%), гнойные лимфадениты (0,5%). Практически перестали встречаться та­кие тяжелые осложнения, как аденофлегмона шеи, гнойные плевриты, абсцедирующие формы пневмоний, гангренозные процессы.

У госпитализированных больных преобладали легкие формы — 70,0%, среднетяжелые формы скарлатины составляли 26,5% и тяже­лые— 3,5%. При этом неосложненные формы скарлатины составляли 62,4%, а осложненные — 37,6%. Резких различий в количестве тяжелых форм и характере осложнений в зависимости от возраста больных детей в этом периоде не отмечалось. Это связано, вероятно, с общим легким течением скарлатины, рациональным сочетанием организационных ме­роприятий и этиопатогенетической терапии, профилактикой осложне­ний. У детей раннего возраста, по-прежнему, отмечалась тенденция к относительно большему количеству осложнений септического характе­ра и меньшему — аллергического.

Осложнения у больных скарлатиной детей в этом периоде нередко развивались в поздние сроки заболевания. Так, некротическая ангина в 13,8 % диагностирована на 2 -й неделе, лимфадениты в 13,0 % случаев воз­никали после 20-го дня, нефриты, как правило, наблюдались на 3-4-й неделе болезни.

Анализ особенностей скарлатины в данный период позволяет сде­лать вывод о резком снижении показателей тяжести болезни, что было достигнуто благодаря проведению комплекса мероприятий: одномо­ментного заполнения палат с. исключением общения детей, назначения всем больным в течение первых 6-8 дней пенициллина, соблюдения санитарно-гигиенического режима и проведения воспитательной рабо­ты, сокращения сроков выписки больных до 21-го и даже до 15-го дня болезни.

Положительную роль в лечении больных скарлатиной, особенно с тяжелыми токсическими формами, оказало использование противоскарлатинозной антитоксической сыворотки, а также крови и ее препа­ратов.

Характеристика скарлатины в V периоде (широкого применения антибиотиков)

Заболеваемость скарлатиной, по данным ГЦ ГСЭН, в этот период была высокой. С 1958 г. по 19S9 г. показатель заболеваемости коле­бался от 427,5 на 100 000 населения в 1971 г. до 224,1 в 1983 г., состав­ляя в среднем 308,5. Начиная с 1990 г., наблюдается снижение уровня заболеваемости — 186,1; 1991 г. —38,3; 1992 г. — 94,1; 1993г. — 99,8; 1994 г. - 99,4.

В течение всего периода наблюдения преобладали дети дошколь­ного и младшего школьного возраста. Заболеваемость детей 1-го года на 1 000 колебалась в пределах от 13,4 (1967 г.) до 7,1 (1972г.), со ста­бильно низкими показателями в 90-х годах; 1990 г. 3,8; 1991 г. — 2,3; 1992 г. — 2,2: 1993 г. — 2,2. Показатели заболеваемости среди детей 2-х лет в период 1988-1989 гг. были в пределах 22,0-25,0 на 100000 детей, за исключением 1987 г. (30,6), 1976 г. (32,7) и 1987 г. (32,9). Снижение заболеваемости детей данного возраста наметилось с 1990 г. — 14,2; 1991 г. - 7,7; 1992 г. - 7,9; 1993 г. - 7,1.

Заболеваемость детей в группе от 3-х до 6 лет существенно не от­личалась в зависимости от возраста и колебалась по годам в пределах 20,0-25,0, с максимальными показателями 38,2 (1987 г.) и минимальны­ми — 17,0 (1985 г.). Значительное снижение показателя наблюдалось в 1991 г. - 7,5; 1992 г. - 10,3; 1993 г. - 12,3 на 100 000 детей.

Заболеваемость детей младшего школьного возраста (7-9 лет) ха­рактеризовалась значительными колебаниями показателей в этом пе­риоде: с наибольшим уровнем 33,0 в 1971-1975 гг. и минимальным 13,0 и 1985 г. С 1933 г. в данной возрастной группе происходит стабильное снижение показателей — до 3,8 на 100000 детей в 1993 г.

Показатели заболеваемости детей 10—15 лет в 50-е и первую поло­вину 60-х гг. составляли соответственно 5,9 и 8,7. С середины 60-х го­лом произошло повышение показателей до 11,6 (1967 г.) и 15,7 (1971 г.). Начиная с 1979 г., отмечается неуклонное снижение показателей заболеваемости среди детей данного возраста (1979 г. — 6,7; 1983 г. — 4,4; 1991 г. - 1,3; 1992 г. - 1,1; 1993 г. - 1,5).

Общая летальность в этот период практически отсутствовала, лишь в отдельные годы составляя 0,1-0,05%. Больничная летальность впервые стала ниже общей летальности и составила 0,001 %.

С целью более детальной характеристики клинических аспектов скарлатины в современных условиях нами проведен сравнительный анализ некоторых показателей с 1951 г. по 1992 г. в разные периоды времени по данным инфекционной клиники ЛПМИ. Непосредствен­но под нашим наблюдением находился 1261 больной скарлатиной ре­бенок.

Анализ тяжести скарлатины у больных, госпитализированных в клинику за 40 лет, показал, что с середины 80-х годов почти в 2 раза увеличился процент среднетяжелых форм (54,6% в 1988-1992 гг. по сравнению с 28,2 % в 1951-1954 гг.).

Увеличение удельного веса среднетяжелых форм связано с отменой и 1958 г. обязательной госпитализации больных скарлатиной. В связи с н им большинству детей лечение осуществляется в домашних услови­ях. В стационар стали направляться, в основном, дети по клиническим и эпидемиологическим показаниям. Клиническими показаниями к гос­питализации, как известно, являются тяжесть болезни (среднетяжелые и тяжелые формы), осложнения и наличие серьезной сопутствующей патологии (сердечно-сосудистой, почечной и др.).

Таким образом, среди госпитализированных в настоящее время преобладают больные со среднетяжелыми формами скарлатины. Од­нако утяжеление собственно скарлатины, вероятно, не имеет места, это можно подтвердить данными ГЦ ГСЭН и нашими наблюдениями и условиях поликлиники, где больные легкими формами скарлатины составляли 69,5%, среднетяжелыми — 30,5%. Средний койко-день на протяжении всего периода наблюдения колебался в пределах 16,4 (1951 1954 гг.) — 11,2 (1955-1982 гг.), в среднем составляя 12,5.

Процент развития осложнений в этом периоде был почти в 6 раз ниже данных предыдущего IV периода и колебался от 4,6 до 8.9, составляя в среднем 8,3. Следует подчеркнуть, что за период 1988-1992 гг. частота осложнений по сравнению с 1951-1954 гг. возросла почти в 2 раза. Вновь стали встречаться такие тяжелые септические осложне­ния, как некротическая ангина (0,03-0,12%), аденофлегмона шеи (1 случай), этмоидит (6 случаев), гаймороэтмоидит (1 случай), паратонзиллярный абсцесс (17 случаев). Осложнения септического характера возникали, как правило, на дому вследствие неправильного лечения больных в остром периоде, позднего начала антибактериальной тера­пии или ее отсутствия, недостаточной дозы препарата, нерегулярно­го введения антибиотика, неполного курса и т.д.: поздняя госпитали­зация привела к развитию тяжелых септических форм болезни у 12 больных за период 1973-1992 гг. Несмотря на то, что процент тяже­лых септических форм был очень низкий (0,1 %), тревожным являет­ся факт их появления после отсутствия в течение предыдущих 15 лет. Клинически выраженные аллергические осложнения возникали очень редко. За последние 10 лет ревматическая инфекция была диагности­рована только у 5 чел. (0,1 %), миокардиты — у 8 чел. (0,12 %), гломерулонефриты отсутствовали. В то же время у 231 чел. (4,95 %) выявлены осложнения, которые в предыдущие годы практически не учитыва­лись: у 102 чел. (2,1 %) микросимптоматика в моче, у 62 чел. (1,3%) — инфекция мочевыводящих путей, у 67 чел. (1,41%) — субфебрилитет неясной этиологии; под влиянием антибактериальной терапии про­исходило стойкое бактериологическое очищение от гемолитического стрептококка, и повторный высев возбудителя скарлатины наблюдал­ся только у 85 чел. (1,73%). К выписке из стационара у данных детей наступала полная санация от возбудителя.

Процент негладкого течения болезни на протяжении всего периода наблюдения колебался от 25,2 (1951-1954 гг.) до 14,7 (1988-1992 гг.) со значительным снижением с 1973 г. Детальный анализ клинического те­чения скарлатины позволил выделить следующие основные причины негладкого течения; осложнения стрептококковой природы (40,0-50,0 % больных); осложнения, обусловленные присоединением вторичной инфекции (20,0-30,0%); дополнительные инфекции, возникающие в различные периоды скарлатины (10,0-15,0 %); обострения хронических заболеваний (10,0-15,0 %). В ряде случаев причина негладкого течения оставалась невыясненной, что позволило отнести эту группу к субфеб­рилитету неясной этиологии (10,0-20,0%).

Таким образом, скарлатина в современных условиях рассматрива­ется как легкое заболевание с благоприятным исходом. Однако при отсутствии антибактериальной терапии сохраняется опасность развития тяжелых гнойных осложнений, которые могут приводить к летальному исходу.

Сравнительная характеристика эпидемиологических и клинических показателей при скарлатине в разные периоды

Заболеваемость скарлатиной во все периоды, за исключением III, оставалась стабильно высокой. Только в годы Великой Отечественной войны и блокады Ленинграда наблюдалось снижение заболеваемости скарлатиной, обусловленное комплексом разнообразных факторов, одним из которых, по-видимому, являлось резкое уменьшение числен­ности детей среди населения города. Обращает на себя внимание то обстоятельство, что при сохранении стабильно высокой заболеваемости в V периоде наблюдается существенное снижение показателя в течение последних лет: 1990 г. - 188,1; 1991 г. - 98,3; 1992 г, - 94,1; 1993г. - 99,8; 1994 г. — 99,4 на 100 000 населения (диаграмма 1-4, табл. 1, 2).

Причина данного явления пока полностью не установлена. Нельзя исключить изменение реактивности детского населения, связанного с ря­дом факторов (экологических, социальных, бытовых и др.) и, возможно, формированием новых вариантов гемолитического стрептококка группы А. На протяжении всех V периодов исследования отмечались осенне-

Диаграмма 1. Показатель заболеваемости скарлатиной по Санкт-Петербургу и России за 1974-2004 г.

Диаграмма 2. Заболеваемость скарлатиной детей до 14 лет в Санкт-Петербурге за 1987-2004 гг.

Диаграмма 3, Динамика заболеваемости скарлатиной среди различных групп населения СПб (1992-2004 гг.)

зимние и периодические подъемы заболеваемости продолжительностью 2-3 года с интервалами между максимумами подъемов 3-8 лет.

Существенных изменений возрастного состава больных не отмеча­лось: с 1959 по 2004 гг. наибольший удельный вес составляли дети до­школьного и младшего школьного возраста (показатель заболеваемости среди них колебался по годам в пределах 20,0-25,0 на 100000 детского населения).

Диаграмма 4. Динамика заболеваемости скарлатиной детей различного возраста, СПб (1992-2004 гг.)

Таблица 1. Некоторые эпидемиологические показатели при скарлатине в разные периоды эволюции

Тяжесть скарлатины, в отличие от заболеваемости, в течение анализируемых периодов претерпела резкие изменения. Так общая леталь­ность снизилась с 4,02 до 0,05 %, а больничная летальность—с 15,0 до 0,3 н до 0,001 %, т.е. в 15 000 раз.

В I периоде тяжесть скарлатины и неблагоприятные исходы опре­делялись в основном септическими осложнениями, которые регистри­ровались у 70,0% больных (диаграмма 5). Основная роль в тяжелом течении скарлатины определялась некротической ангиной, гнойным лимфаденитом и аденофлегмоной шеи. Значительное количество осложнений проявлялось в виде тяжелых поражений гнойного и даже гангренозного характера (плевриты, менингиты, отиты с тромбозом мозговых синусов и др.). Среди умерших от скарлатины осложнения

Диаграмма 5. Характер и частота осложнений у больных скарлатиной в период 1926-1935 гг.

Диаграмма 6. Характер и частота осложнений у больных скарлатиной (1986-2002 гг.)

им явлены у 100,0% детей, причем нередко у одного ребенка наблюдались 2-3 осложнения гнойного характера. Частое развитие хирургических осложнений явилось причиной развертывания в скарлатинозных отделениях специальных операционных, в которых трепанация сосце­видного отростка была сделана 22,0% больных, другие хирургические вмешательства — к 13,8% случаев. При этом следует учитывать, что регистрировались только выраженные осложнения гнойно-септического и аллергического характера.

Таблица 2. Некоторые клинические показатели при скарлатине в разные периоды эволюции, %

Причиной изменения тяжести скарлатины во II периоде явилось совершенствование режима госпитализации больных и возможность использования средств этиотропной терапии. Так, в I периоде скарла­тинозные отделения состояли из больших палат, в которых находилось по 15-20 больных, поступавших в разные сроки болезни, с различными формами тяжести, с осложнениями и без них. Изучение возбудителя скарлатины позволило сделать вывод о неоднородности антигенной структуры гемолитического стрептококка и в связи с этим неоднород­ности осложнений. Было доказано, что ранние осложнения обусловле­ны тем стрептококком, который вызвал скарлатину у данного ребенка. Поздние осложнения, развивающиеся после госпитализации, часто на 3—4-й неделе болезни, возникают в результате нового инфицирования другим серотипом гемолитического стрептококка. М.Г. Данилевичем и его учениками на базе ВИДБ убедительно доказано, что дополнительное инфицирование обусловлено несовершенством режима госпитализа­ции. Во II периоде осуществлен комплекс мероприятий, направленных на предупреждение внутрибольничного заражения как стрептококком, так и другими возбудителями. Это привело к снижению числа поздних осложнений и процента сочетанных форм болезни, таких как скарла­тины с корью, дифтерией, протекавших тяжело, нередко с летальным исходом. Кроме того, в данном периоде определенное влияние на тя­жесть скарлатины оказало применение стрептоцида, а затем и других сульфаниламидных препаратов. В эти годы для лечения тяжелых форм болезни с успехом использовались антитоксическая противоскарлатинозная сыворотка, донорская сыворотка, сыворотка реконвалесцентов скарлатины, помогавшие больным быстрее справиться с начальной интоксикацией и способствовавшие более благоприятному течению скарлатины за счет снижения количества тяжелых септических ослож­нений. Некротическая ангина, гнойный лимфаденит и аденофлегмона шеи стали встречаться в 2,5 раза реже, чем в предыдущем периоде.

В годы блокады Ленинграда (III период), наряду со снижением забо­леваемости, наблюдалось преимущественно легкое течение скарлатины (легкие формы составляли 88,0 %, неосложненные - 73,7 %). Это обус­ловлено было, по-видимому, не только резкими изменениями возрас­тного состава больных и реактивности детского организма вследствие развития дистрофии и авитаминозов, но также и строгим соблюдением противоэпидемического режима скарлатинозных отделений.

В течение IV периода продолжалось совершенствование лечебно­-профилактических мероприятий и противоэпидемического режима от­делений, направленных на предупреждение внутрибольничного инфи­цирования больных скарлатиной. В этот период производилась более концентрированная антитоксическая противоскарлатинозная сыворот­ка, довольно широко использовалась иммунная кровь. Наряду с при­менением сульфаниламидных препаратов для лечения больных скарла­тиной стали впервые использовать пенициллин. Данные мероприятия не оказали существенного влияния на специфические проявления скар­латины — клинические симптомы сохранили свои типичные классиче­ские черты. Однако, произошли количественные и качественные изме­нения, касающиеся осложнений: количество их уменьшилось в 1,9 раза по сравнению с I периодом, резко снизилось число тяжелых поражений гнойно-некротического и гангренозного характера (диаграмма №6). Большинство осложнений, даже тяжелых поначалу, имели благоприят­ное и более короткое течение, чем в предыдущие периоды.

В V периоде активное воздействие при скарлатине было направле­но как непосредственно на возбудителя в виде широкого обязательного применения пенициллина при любой, даже легкой форме болезни, так и на профилактику возникновения поздних осложнений путем строго дифференцированного режима отделения. В эти годы разработан и внедрен режим скарлатинозных отделений, включавший: одномоментное выполнение палат с разобщением реконвалесцентов от вновь поступаю­щих детей; изоляцию больных с осложнениями и реконвалесцентов при негладком течении болезни; ношение масок персоналом и др.

Раннее лечение антибиотиками приводило к бактериологическому очищению в острый период, а организационно-противоэпидемические мероприятия предохраняли детей от нового заражения в период реконвалесценции. Все это обусловило благоприятные показатели при скарлатине в данный период. Тяжелые формы наблюдались только у 0,1 % больных, т.е. в 35 раз реже по сравнению с IV периодом и в 93 раза — по сравнению со II периодом. Общее число осложнений сократилось в 8 и более раз по сравнению с предыдущим периодом, а тяжелые осложнения гнойного характера наблюдались лишь в единичных случаях и были обусловлены дефектами антибактериального лечения на догоспитальном этапе. Аллергические осложнения, частота которых также существенно снизилась, нередко стали принимать субклиническое течение. Вместе с тем, быстрое освобождение организма от микробного раздражителя приводило к изменению процессов иммуногенеза с тенденцией к более слабому иммунному ответу. Это явилось, по-видимому, причиной увеличения повторных заболеваний скарлатиной (1951 — 1954гг. — 0,8%; 1955-1962 гг., —2,5%; 1963-1967 гг. — 4,5%; 1968-1972 гг. — 7,3%).

Проведенный нами ретроспективный анализ материалов инфекци­онной клиники ЛПМИ и ВИДБ за 80 лет позволил сделать вывод об изменении критериев оценки тяжести скарлатины в современных усло­виях. Так, в 30-х годах клинику легкой формы скарлатины описывали следующим образом: «выраженные инициальные явления, повышение температуры до 39,0 “С в течение 3-5 дней, рвота в 37,0 %, некротическая ангина в 10,0%». При использовании таких критериев тяжести легких форм скарлатины в настоящее время оказалось бы значительно больше, чем регистрируется.

Анализ тяжести скарлатины на протяжении 80 лет в сопоставлении с используемыми лечебно-профилактическими мероприятиями позволяет сделать вывод о резком уменьшении частоты тяжелых форм болезни и изменении количества и характера осложнений. В то же время нельзя не согласиться с мнением С.Д. Носова, который считает, что одним ра­дикальным совершенствованием лечения, рационализацией размеще­ния больных в стационарах объяснить динамику показателей измене­ния тяжести скарлатины нельзя. В качестве доказательства он приводит данные о том, что снижение тяжести скарлатины и летальности, увели­чение числа легких и стертых форм болезни началось еще до введения в терапию сульфаниламидных препаратов и пенициллина. Вместе с тем, еще В.И. Иоффе полагал, что следствием пенициллинотерапии являет­ся уменьшение доли высокотоксигенных культур стрептококка, выде­ляемых от больных (1948-1949 гг. — 63,0 %, в 1953 г. — 41,0 %), и нарас­тание удельного веса культур со средней и сниженной токсигенностью. Под влиянием антибиотиков стрептококки стали менее патогенными и вирулентными. Все эти факторы несомненно оказывают существенное влияние на клиническое течение скарлатины.

И так, клинико-эпидемиологическая изменчивость скарлатины проис­ходит, вероятно, не только в результате использования эффективных ле­чебных средств, снижения токсигенности стрептококков, но и вследствие саморегуляции эпидемического процесса стрептококковой инфекции.

Таким образом, проведенные исследования позволили выделить ос­новные периоды клинико-эпидемиологической эволюции скарлатины в течение 1925-2004 гг.

Установлено, что клиническая симптоматика изученной инфекции на протяжении 80-летнего периода наблюдений не претерпела сущест­венных изменений.

Анализ причин динамики эпидемиологических показателей и из­менчивости клинического течения выявил преимущественно искусст­венный их характер. Снижение летальности и смертности изученной инфекции произошло, в основном, в результате введения в широкую пе­диатрическую практику эффективных этиопатогенетических средств, совершенствования медико-организационных мероприятий и режима работы специализированных отделений. Из медикаментозных средств особенно большое значение имело использование антибактериальных препаратов как с этиотропной целью, так и для лечения неспецифических воспалительных процессов.

Преимущественно искусственный характер изменений клинических и эпидемиологических показателей позволяет прогнозировать их уро­вень в зависимости от масштаба и качества проводимых лечебно-профи­лактических мероприятий. Это подтверждается следующими данными: при отсутствии этиопатогенетического лечения у больных скарлатиной в 2 раза чаще регистрировались специфические осложнения по сравне­нию с пациентами, получившими полный курс рациональной терапии.

Заболеваемость скарлатиной в г. Санкт-Петербурге в последнее десятилетие (1995-2006 гг.) довольно низкая, показатели среди всего населения колеблются от 41 до 160 на 100000 населения, среди детей до 14 лет — от 73 до 96,9 на 100000 детского населения.

По данным инфекционной клиники СПбГПМА скарлатина в современных условиях протекает типично и сохраняет все, свойственные данному заболеванию, клинические проявления. Следует отмстить, что в настоящее время возросла частота осложнений скарлатины (6,6% в 1986-1994гг. и 9,9% в 1995-2006гг.), причиной которых, в основном, является отсутствие или неадекватность антибактериальной терапии в домашних условиях.