Клиническая картина

Сухой (фибринозный) плеврит возникает на фоне пневмонии. Поэтому ее симптомы в клинической картине выступают на первый план. При вовлечении в процесс плевры появляются боли в грудной клетке, иногда в животе; боли усиливаются при глубоком вдохе.

При плеврите наддиафрагмальной локализации могут появлять­ся боли в животе, что заставляет проводить дифференциальную диаг­ностику с аппендицитом, холециститом.

Рентгенологически при сухом плеврите выявляются равномер­ное неинтенсивное понижение прозрачности легочного поля и узкая «плевральная полоска» на периферии грудной клетки у внутренней поверхности ребер за счет наличия фибринозных наложений на плев­ре или тонкого слоя экссудата. Изображение плевральных наслоений не меняется ни при дыхании, ни при перемене положения тела ребен­ка. Чем шире «плевральная полоска», тем более понижена прозрач­ность легочного поля.

Рентгенологически определяется подтягивание диафрагмы (из-за неровностей, заострений на плевре, подтягивающих и фиксирую­щих диафрагму в момент глубокого вдоха).

К косвенным рентгенологическим признакам сухого плеврита относится ограничение дыхательной подвижности ребер и диафраг­мы, обусловленное болевыми ощущениями ребенка.

Сухой плеврит, как правило, всегда рассасывается. Прогноз при нем благоприятный.

Экссудативный (выпотной) плеврит у детей чаще начинается остро с повышения температуры, озноба, вялости, потери аппетита, головной боли, бледности кожных покровов, короткого сухого болез­ненного кашля в сочетании с болями в боковой поверхности грудной клетки.

Степень притупления легочного тона при перкуссии соответст­вует количеству экссудата, и при массивности выпота глухость ле­гочного тона доходит до «бедренной тупости».

На верхней границе притупления можно выслушать шум трения плевры. В начале экссудации он нежный, напоминает крепитирующие хрипы. По завершении экссудации в связи с развитием фибринозных спаек шум трения плевры становится грубым, хрустящим.

При рентгенологическом исследовании больного ребенка выяв­ляется следующее. В случае небольшого количества жидкости по­следняя при вертикальном положении тела скапливается в заднем и наружном отделах реберно-диафрагмального синуса. При исследова­нии в прямой и боковой проекциях здесь определяется интенсивная треугольная тень выпота, а выше можно заметить лишь некоторое по­нижение прозрачности легочного поля и узкую краевую «плевраль­ную полоску».

Очень небольшое количество жидкости можно обнаружить при перемене положения тела ребенка по признаку перемещения жидко­сти. При исследовании ребенка в горизонтальном положении на больном боку жидкость собирается в наружном (аксиллярном) отделе плевральной полости, и легко определяется в виде узкой продольной полосы затемнения. По мере дальнейшего накопления жидкости соз­дается классическая рентгенологическая картина выпотного плеврита в виде интенсивного однородного затемнения нижне-наружной части легочного поля с косой медиальной границей и со смещением средо­стения в противоположную (здоровую) сторону.

Плащевидный плеврит чаще встречается у маленьких детей при неспецифических, тяжело протекающих очаговых и сливных пневмо­ниях. Рентгенологически на фоне общего понижения прозрачности легочного поля определяется лентовидная полоса разной ширины, ко­торая тянется вдоль внутренней поверхности ребер от верхушки до диафрагмы, заходит в междолевые щели и на диафрагмальную по­верхность легкого. Плащевидные плевриты протекают тяжело, так как легкое покрывается отложениями фибрина, и функция дыхания нарушается. Воспалительный процесс с медиальной плевры нередко переходит на перикард, развивается сухой или выпотной (серозно­фибринозный) перикардит. При благоприятном исходе болезни фиб­ринозные массы полностью рассасываются, прозрачность легочного поля восстанавливается, однако при обострениях воспалительного процесса возможны рецидивы плеврита.

В результате сращений между листками плевры выпот может оказаться осумкованным. Различают осумкованные реберные, междо­левые, медиастинальные и диафрагмальные плевриты.

При экссудативном плеврите ребенок подлежит обязательной госпитализации. Назначают строгий постельный режим. С диагности­ческой и лечебной целью при смещении средостения выполняют плевральную пункцию. Эту манипуляцию производит врач только в стационаре. Наиболее удобно положение ребенка сидя с закинутой на голову рукой. Под местной анестезией делают пункцию в области наиболее сильного укорочения перкуторного звука (как правило, в восьмом-девятом межреберье между задней подмышечной и лопа­точной линией). Риск повреждения сосудов и нервов почти отсутст­вует, если иглу вводят в межреберье по верхнему краю нижележаще­го ребра. Жидкость из полости эвакуируют медленно. Полученный экссудат подвергают биохимическому, цитологическому и бактерио­логическому исследованию.

В серозно-фибринозном выпоте содержится меньше 1000 в 1 мкл, примесь гноя сопровождается увеличением цитоза (митоза), в гнойном выпоте обычно более 5000 клеток в 1 мкл. Преобладание полинуклеаров типично для синпневмонического неспецифического плеврита (обычно на 1-й неделе), мононуклеаров - для метапневмо­нического или туберкулезного. По мазкам, окрашенным по Граму, в половине случаев можно определить возбудителя. Для богатого клет­ками выпота типично низкое содержание глюкозы (ниже 1,7 ммоль/л - 30 мг%) и повышение активности лактатдегидрогеназы (на 50% и более по сравнению с сывороточной). При плевритах, сопровождаю­щих панкреатит, высока активность амилазы (500-30000 Ед.).

Гнойный плеврит (эмпиема плевры) у детей сопровождается тяжелым состоянием, выраженной одышкой до 60-80 в минуту, силь­ными колебаниями температуры; до 2-3°С в течение дня или стойкой высокой лихорадкой. Пораженная сторона грудной клетки выбухает, отстает при дыхании. Данные перкуссии и аускультации совпадают с клиникой серозного плеврита, но более выражены. На больной сторо­не границы сердца определить не удаётся, так как сердечная тупость сливается с тупостью над легкими. Границы сердца смещаются в здо­ровую сторону. Тоны сердца значительно приглушены.

Выражена тахикардия; у маленьких детей отмечается эмбриокардия (сочетание тахикардии с маятникообразным ритмом сердеч­ных сокращений). Под влиянием интоксикации и нарушений легоч­ной гемодинамики увеличивается печень, а иногда и селезенка. В крови выявляются нормохромная анемия, выраженный лейкоцитоз, абсолютный нейтрофилез со сдвигом влево до миелоцитов и мета­миелоцитов, токсическая зернистость нейтрофилов, СОЭ резко уве­личена - до 50-80 мм/час.