Кишечные инфекции
Кишечные инфекции — совокупность заболеваний, вызываемых различными инфекционными возбудителями и характеризующихся поражением системы пищеварения.
К кишечным инфекциям относится более 20% всех болезней, поражающих человека.
Широкая распространенность и полиэтиологичность определяют их высокую актуальность и роль в структуре инфекционной заболеваемости и смертности у детей раннего возраста.Клинико-патогенетический принцип дифференциации кишечных инфекций позволяет уже в самом начале заболевания предположить его этиологию на основании патогномоничных симптомов и специфичности поражения органов пищеварительного тракта, а также выделить клинический синдром, определяющий развитие патологического процесса. В этом случае стратегия лечения направлена на купирование ведущего клинического синдрома — диареи. По клинико-патогенетическому принципу выделяют следующие типы диареи:
• инвазивная (экссудативная) — возбудители: шигеллы, сальмонеллы, иерсинии, эшерихии, кампилобактеры, клостридии, клебсиеллы, синегнойная палочка, стафилококк, протей, энтероинвазивные эшерихии;
• осмотическая — возбудители: ротавирусы, энтеровирусы, аденовирусы, реовирусы, вирусы группы Норфолка и криптоспоридии;
• секреторная (водянистая диарея без явлений метеоризма) — вызывается холерным вибрионом Эль-Тор, энтеротоксинпродуцирующими штаммами клебсиелл, клостридий, кампилобактера, иерсиний, стафилококка, протея, синегнойной палочки, энтеротоксигенными эшерихиями;
• смешанного типа (инвазивно-секреторная или инвазивно-осмотическая), имеющая характер бактериально-бактериальной или вирусно-бактериальной смешанной инфекции.
Патофизиология. При инвазивной (экссудативной) диарее отмечаются адгезия, колонизация и инвазия в эпителий кишечника возбудителя с развитием воспалительного процесса, при котором происходит нарушение всасываемости воды и электролитов из просвета кишечника вследствие усиления перистальтики и быстрой эвакуации кишечного содержимого (химуса), повышения его осмоляльности (гиперосмоляльность) за счет продуктов воспаления и нарушенного пищеварения белков и углеводов.
Происходит также экссудация воды и электролитов в просвет кишечника через его слизистую оболочку, поврежденную воспалительным процессом. Вследствие указанного воспаления появляются эрозии и язвенно-некротические изменения 368слизистой оболочки с парезом сфинктеров и повышением чувствительности рецепторов прямой кишки.
Осмотическая диарея (водянистая диарея с явлениями метеоризма) характеризуется гиперосмоляльностью химуса и нарушением всасываемости воды и электролитов из просвета кишки. Это является результатом повреждения мембранного (при поражении токсинами энтероцитов) и полостного (при недостаточности ферментов поджелудочной железы из-за ее вовлечения в воспалительный процесс) пищеварения с развитием дисахаридазной (лактазной) недостаточности, а также бактериального брожения углеводов с усилением перистальтики.
Гиперсекреция с нарушением всасываемости воды и электролитов в результате активации системы аденилатциклазы (цАМФ) под влиянием бактериальных токсинов и медиаторов воспаления (простагландины, серотонин, кальцитонин и др.) определяет секреторную диарею (водянистая диарея без явлений метеоризма).
Диарея смешанного типа (инвазивно-секреторная или инвазивноосмотическая) определяется способностью возбудителей к инвазии и продукции экзо- и энтеротоксинов.
При всех кишечных инфекциях патофизиологические изменения различной степени выраженности, обусловленные общей интоксикацией, отмечаются со стороны нервной, сердечно-сосудистой систем и др.
Диагностику заболевания проводят на основании анамнеза, клинико-эпидемиологических данных, определяющих нозологическую форму кишечной инфекции.
Данные анамнеза позволяют предположить возбудителя заболевания, особенно если ребенок поступает из эпидемически неблагополучной местности, оценить характер и длительность проводившейся ранее терапии, в том числе антибактериальной.
Для инвазивной (с этиологической и патогенетической точки зрения) диареи характерны выраженный болевой синдром и патологические примеси в кале (мутная слизь, зелень), признаки дистального колита (спазм сигмы, тенезмы, гемоколит).
В крови отмечаются лейкоцитоз с нейтрофильным палочкоядерным сдвигом, ускоренная СОЭ, лейкоциты и эритроциты при копрологическом исследовании, что свидетельствует о воспалительном процессе. Тяжесть состояния обусловлена развитием токсикоза с эксикозом, нейротоксикоза, гемолитико-уремического синдрома и др. вплоть до инфекционно-токсического шока.При осмотической диарее (кишечной инфекции) отсутствуют гематологические и копрологические воспалительные изменения, но отмечаются метеоризм, жидкий, водянистый, обильный пенистый стул, явления токсикоза с эксикозом.
Секреторная диарея характеризуется гипотермией или невыраженной лихорадкой, жидким обильным водянистым стулом без патологических примесей, отсутствием воспалительных изменений в гематологических и копрологических показателях, прогрессированием токсикоза с эксикозом до возникновения алгидного состояния.
Диагностические критерии диареи смешанного типа включают комплекс признаков, присущих предыдущим 3 типам кишечных инфекций.
В комплекс диагностических мероприятий входят ректороманоскопия, бактериологическое исследование кала с целью выделения возбудителя, копрологическое исследование, серологические реакции (агглютинации, связывания комплемента) и др.
Дифференциальная диагностика. Кишечные инфекции необходимо дифференцировать с хирургической патологией, проявляющейся нарушениями пассажа по пищеварительному тракту (кишечная непроходимость, перитонит, аппендицит, инвагинация, пилоростеноз и др.), отравлениями неинфекционной природы (фосфорорганическими соединениями, бледной поганкой, ядохимикатами и др.), онкологическими заболеваниями и др.
Лечение. Инфузионная терапия при кишечных инфекциях направлена, помимо дезинтоксикации, на восстановление водного баланса организма. Регидратацию начинают с инфузии 5% раствора глюкозы при вододефицитном эксикозе (из расчета 1—3 мл/мин) в соотношении с солевыми растворами 2:1. При соледефицитном эксикозе соотношение вводимой внутривенно глюкозы и солевых растворов составляет 1:2; инфузионную терапию начинают с коллоидных растворов, используя 6% раствор инфукола ГЭК (10-20 мл/кг), реополиглюкин (7-12 мл/кг), альбумин (5—7 мл/кг) со скоростью инфузии 1—3 мл/мин.
Суточный объем коллоидных растворов определяется по соотношению к кристаллоидным как 1:3. Коррекцию водно-электролитного баланса у больных с кишечными инфекциями проводят с учетом суточной физиологической потребности, исходного дефицита воды и электролитов и их патологических потерь (рвота, диарея). Объем инфузионной терапии увеличивается на 10 мл/кг при повышении температуры тела на каждый градус, а также при увеличении ЧД на каждые 10 вдохов в минуту.Этиотропная терапия проводится при всех кишечных инфекциях независимо от тяжести заболевания. Наиболее рациональными и патогенетически обоснованными препаратами стартовой терапии являются пробиотики (бифидумбактерин форте, пробифор, бифиформ) энтеросорбенты (энтеросгель, фильтрум, смекта), оральные иммуноглобулины (противовирусный иммуноглобулин, комплексный иммунный препарат). Данные препараты следует считать основными при секреторных и осмотических кишечных инфекциях.
Выбор антибактериального препарата осуществляется с учетом возраста ребенка, тяжести заболевания, сопутствующей патологии и вида возбудителя. При инвазивных и секреторных типах кишечной инфекции в тяжелой форме начинают с парентерального введения пенициллинов (ампициллин, амоксициллин, карбенициллин), аминогликозидов (гентамицин, тобрамицин, сизомицин), цефалоспоринов 1— 2-го поколения (цефазолин, цефалотин, цефуроксим, цефамандол, цефалексин; см. Приложение 3). Отсутствие положительной динамики в течение 2—3 дней указывает на необходимость назначения препаратов резерва: аминогликозидов (амикацин, нетромицин), цефалоспоринов 3—4-го поколения (цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим, цефиксим), карбапенемов (имипенем, меропинем), фторхинолонов (норфлоксацин, офлоксацин, цефлоксацин).
Дезинтоксикацию выполняют, используя методы энтеросорбции, форсированного диуреза, в тяжелых случаях экстракорпоральной детоксикации (гемо- и плазмодиализ, гемо- и плазмосорбция; см. главу 5).
Болевой синдром купируют спазмолитиками (но-шпа, спазмомен 40), блокаторами м-холинорецепторов (метацин, риабал).
При метеоризме применяют метеоспазмил.При выраженном снижении АД, явлениях сердечно-сосудистой недостаточности на фоне инфузионной терапии обеспечивают постоянную инфузию допамина из расчета 2—5 мкг/кг/мин.
Судорожный синдром купируют внутримышечным или внутривенным введением бензодиазепинов (седуксен, реланиум 0,25 мг/кг), оксибутирата натрия (50 мг/кг внутривенно), гексенала (2 мг/кг внутривенно).
Коррекция температуры тела (гипертермии) осуществляется с помощью как физических методов охлаждения, так и медикаментозно — введением внутримышечно 50% раствора анальгина из расчета 1 мл на 1 год жизни ребенка (5-7 мг/кг).
Противорвотные мероприятия включают промывание желудка, дробное дозированное кормление, медикаментозное лечение (церукал, реглан, мотилиум, риабал).
Использование энтеросорбентов, помимо детоксикации, позволяет получить антидиарейный эффект, чему способствует также применение регуляторов моторики кишечника — имодиума (лопедиум, диасорб, энтеробене), который назначают детям начиная с 2 лет при осмотической и секреторной диарее с частотой стула 8-10 раз в сутки. Детям раннего возраста, а также при гемоколите этот препарат не показан. При секреторном типе диареи эффективны также индометацин, препараты кальция, сандостатин.
Важным компонентом терапии кишечных инфекций являются применение ферментативных препаратов (фестал, мезим-форте, панзинорм и др.), иммунотерапия (лактоглобулины, противоротавирусный иммуноглобулин, рекомбинантные интерфероны — виферон), назначение ингибиторов протеолиза (контрикал 1000 ЕД/кг, гордокс 5000 ЕД/кг внутривенно капельно).
Симптоматическая терапия включает коррекцию КОС, а также свертывающей и противосвертывающей систем крови, перевод на ЭП и ПП, применение антиоксидантных препаратов (витамины С, Е, реамберин 1,5% раствор для инфузии до 10 мл/кг в сутки), кислородотерапию и т.д.
Осложнения обусловлены неадекватностью и несвоевременностью проводимой терапии и характеризуются развитием отека легких, сердечно-сосудистой недостаточности, отека головного мозга, шока.
Еще по теме Кишечные инфекции:
- Острые кишечные инфекции (шифры А 02, А 05, А 09)
- «КИШЕЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ И ИХ ПРОФИЛАКТИКА»
- КИШЕЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ (БРЮШНОЙ ТИФ, ПАРАТИФЫ А И В, ДИЗЕНТЕРИЯ, ХОЛЕРА) И ИХ ПРОФИЛАКТИКА.
- Наиболее распространенные детские кишечные инфекции
- Острые кишечные инфекции
- Реферат. Кишечные инфекции и их профилактика. Отличительные признаки кишечных инфекций от пищевых отравлений микробной природы, 2011
- КИШЕЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ И ИХ ПРОФИЛАКТИКА
- КИШЕЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ
- Бактериальные кишечные инфекции
- Бактериальные воздушно-капельные и кишечные инфекции