<<
>>

Кишечные инфекции

Кишечные инфекции — совокупность заболеваний, вызываемых различными инфекционными возбудителями и характеризующихся поражением системы пищеварения.

К кишечным инфекциям относится более 20% всех болезней, по­ражающих человека.

Широкая распространенность и полиэтиологичность определяют их высокую актуальность и роль в структуре ин­фекционной заболеваемости и смертности у детей раннего возраста.

Клинико-патогенетический принцип дифференциации кишечных инфекций позволяет уже в самом начале заболевания предположить его этиологию на основании патогномоничных симптомов и специ­фичности поражения органов пищеварительного тракта, а также вы­делить клинический синдром, определяющий развитие патологичес­кого процесса. В этом случае стратегия лечения направлена на купирование ведущего клинического синдрома — диареи. По клини­ко-патогенетическому принципу выделяют следующие типы диареи:

• инвазивная (экссудативная) — возбудители: шигеллы, сальмо­неллы, иерсинии, эшерихии, кампилобактеры, клостридии, клебсиеллы, синегнойная палочка, стафилококк, протей, энтероинвазивные эшерихии;

• осмотическая — возбудители: ротавирусы, энтеровирусы, аде­новирусы, реовирусы, вирусы группы Норфолка и криптоспо­ридии;

• секреторная (водянистая диарея без явлений метеоризма) — вызывается холерным вибрионом Эль-Тор, энтеротоксинпродуцирующими штаммами клебсиелл, клостридий, кампилобактера, иерсиний, стафилококка, протея, синегнойной палочки, энтеротоксигенными эшерихиями;

• смешанного типа (инвазивно-секреторная или инвазивно-осмо­тическая), имеющая характер бактериально-бактериальной или вирусно-бактериальной смешанной инфекции.

Патофизиология. При инвазивной (экссудативной) диарее отмеча­ются адгезия, колонизация и инвазия в эпителий кишечника возбу­дителя с развитием воспалительного процесса, при котором проис­ходит нарушение всасываемости воды и электролитов из просвета кишечника вследствие усиления перистальтики и быстрой эвакуации кишечного содержимого (химуса), повышения его осмоляльности (гиперосмоляльность) за счет продуктов воспаления и нарушенного пищеварения белков и углеводов.

Происходит также экссудация воды и электролитов в просвет кишечника через его слизистую оболочку, поврежденную воспалительным процессом. Вследствие указанного воспаления появляются эрозии и язвенно-некротические изменения 368

слизистой оболочки с парезом сфинктеров и повышением чувстви­тельности рецепторов прямой кишки.

Осмотическая диарея (водянистая диарея с явлениями метеоризма) характеризуется гиперосмоляльностью химуса и нарушением всасыва­емости воды и электролитов из просвета кишки. Это является результа­том повреждения мембранного (при поражении токсинами энтероцитов) и полостного (при недостаточности ферментов поджелудочной железы из-за ее вовлечения в воспалительный процесс) пищеварения с развитием дисахаридазной (лактазной) недостаточности, а также бак­териального брожения углеводов с усилением перистальтики.

Гиперсекреция с нарушением всасываемости воды и электроли­тов в результате активации системы аденилатциклазы (цАМФ) под влиянием бактериальных токсинов и медиаторов воспаления (простагландины, серотонин, кальцитонин и др.) определяет секретор­ную диарею (водянистая диарея без явлений метеоризма).

Диарея смешанного типа (инвазивно-секреторная или инвазивно­осмотическая) определяется способностью возбудителей к инвазии и продукции экзо- и энтеротоксинов.

При всех кишечных инфекциях патофизиологические изменения различной степени выраженности, обусловленные общей интокси­кацией, отмечаются со стороны нервной, сердечно-сосудистой сис­тем и др.

Диагностику заболевания проводят на основании анамнеза, кли­нико-эпидемиологических данных, определяющих нозологическую форму кишечной инфекции.

Данные анамнеза позволяют предположить возбудителя заболе­вания, особенно если ребенок поступает из эпидемически неблаго­получной местности, оценить характер и длительность проводившей­ся ранее терапии, в том числе антибактериальной.

Для инвазивной (с этиологической и патогенетической точки зре­ния) диареи характерны выраженный болевой синдром и патологи­ческие примеси в кале (мутная слизь, зелень), признаки дистального колита (спазм сигмы, тенезмы, гемоколит).

В крови отмечаются лей­коцитоз с нейтрофильным палочкоядерным сдвигом, ускоренная СОЭ, лейкоциты и эритроциты при копрологическом исследовании, что свидетельствует о воспалительном процессе. Тяжесть состояния обусловлена развитием токсикоза с эксикозом, нейротоксикоза, ге­молитико-уремического синдрома и др. вплоть до инфекционно-ток­сического шока.

При осмотической диарее (кишечной инфекции) отсутствуют ге­матологические и копрологические воспалительные изменения, но отмечаются метеоризм, жидкий, водянистый, обильный пенистый стул, явления токсикоза с эксикозом.

Секреторная диарея характеризуется гипотермией или невыражен­ной лихорадкой, жидким обильным водянистым стулом без патоло­гических примесей, отсутствием воспалительных изменений в гема­тологических и копрологических показателях, прогрессированием токсикоза с эксикозом до возникновения алгидного состояния.

Диагностические критерии диареи смешанного типа включают ком­плекс признаков, присущих предыдущим 3 типам кишечных инфекций.

В комплекс диагностических мероприятий входят ректороманоскопия, бактериологическое исследование кала с целью выделения возбудителя, копрологическое исследование, серологические реак­ции (агглютинации, связывания комплемента) и др.

Дифференциальная диагностика. Кишечные инфекции необходи­мо дифференцировать с хирургической патологией, проявляющейся нарушениями пассажа по пищеварительному тракту (кишечная не­проходимость, перитонит, аппендицит, инвагинация, пилоростеноз и др.), отравлениями неинфекционной природы (фосфорорганическими соединениями, бледной поганкой, ядохимикатами и др.), он­кологическими заболеваниями и др.

Лечение. Инфузионная терапия при кишечных инфекциях направ­лена, помимо дезинтоксикации, на восстановление водного баланса организма. Регидратацию начинают с инфузии 5% раствора глюкозы при вододефицитном эксикозе (из расчета 1—3 мл/мин) в соотноше­нии с солевыми растворами 2:1. При соледефицитном эксикозе соот­ношение вводимой внутривенно глюкозы и солевых растворов состав­ляет 1:2; инфузионную терапию начинают с коллоидных растворов, используя 6% раствор инфукола ГЭК (10-20 мл/кг), реополиглюкин (7-12 мл/кг), альбумин (5—7 мл/кг) со скоростью инфузии 1—3 мл/мин.

Суточный объем коллоидных растворов определяется по соотношению к кристаллоидным как 1:3. Коррекцию водно-электролитного баланса у больных с кишечными инфекциями проводят с учетом суточной физиологической потребности, исходного дефицита воды и электро­литов и их патологических потерь (рвота, диарея). Объем инфузион­ной терапии увеличивается на 10 мл/кг при повышении температуры тела на каждый градус, а также при увеличении ЧД на каждые 10 вдо­хов в минуту.

Этиотропная терапия проводится при всех кишечных инфекциях независимо от тяжести заболевания. Наиболее рациональными и па­тогенетически обоснованными препаратами стартовой терапии яв­ляются пробиотики (бифидумбактерин форте, пробифор, бифиформ) энтеросорбенты (энтеросгель, фильтрум, смекта), оральные иммуно­глобулины (противовирусный иммуноглобулин, комплексный иммун­ный препарат). Данные препараты следует считать основными при секреторных и осмотических кишечных инфекциях.

Выбор антибактериального препарата осуществляется с учетом возраста ребенка, тяжести заболевания, сопутствующей патологии и вида возбудителя. При инвазивных и секреторных типах кишечной инфекции в тяжелой форме начинают с парентерального введения пенициллинов (ампициллин, амоксициллин, карбенициллин), аминогликозидов (гентамицин, тобрамицин, сизомицин), цефалоспоринов 1— 2-го поколения (цефазолин, цефалотин, цефуроксим, цефамандол, цефалексин; см. Приложение 3). Отсутствие положительной дина­мики в течение 2—3 дней указывает на необходимость назначения пре­паратов резерва: аминогликозидов (амикацин, нетромицин), цефалос­поринов 3—4-го поколения (цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим, цефиксим), карбапенемов (имипенем, меропинем), фторхинолонов (норфлоксацин, офлоксацин, цефлоксацин).

Дезинтоксикацию выполняют, используя методы энтеросорбции, форсированного диуреза, в тяжелых случаях экстракорпоральной де­токсикации (гемо- и плазмодиализ, гемо- и плазмосорбция; см. главу 5).

Болевой синдром купируют спазмолитиками (но-шпа, спазмомен 40), блокаторами м-холинорецепторов (метацин, риабал).

При метео­ризме применяют метеоспазмил.

При выраженном снижении АД, явлениях сердечно-сосудистой недостаточности на фоне инфузионной терапии обеспечивают посто­янную инфузию допамина из расчета 2—5 мкг/кг/мин.

Судорожный синдром купируют внутримышечным или внутри­венным введением бензодиазепинов (седуксен, реланиум 0,25 мг/кг), оксибутирата натрия (50 мг/кг внутривенно), гексенала (2 мг/кг внутривенно).

Коррекция температуры тела (гипертермии) осуществляется с по­мощью как физических методов охлаждения, так и медикаментозно — введением внутримышечно 50% раствора анальгина из расчета 1 мл на 1 год жизни ребенка (5-7 мг/кг).

Противорвотные мероприятия включают промывание желудка, дробное дозированное кормление, медикаментозное лечение (церукал, реглан, мотилиум, риабал).

Использование энтеросорбентов, помимо детоксикации, позво­ляет получить антидиарейный эффект, чему способствует также при­менение регуляторов моторики кишечника — имодиума (лопедиум, диасорб, энтеробене), который назначают детям начиная с 2 лет при осмотической и секреторной диарее с частотой стула 8-10 раз в сут­ки. Детям раннего возраста, а также при гемоколите этот препарат не показан. При секреторном типе диареи эффективны также индометацин, препараты кальция, сандостатин.

Важным компонентом терапии кишечных инфекций являются применение ферментативных препаратов (фестал, мезим-форте, панзинорм и др.), иммунотерапия (лактоглобулины, противоротавирусный иммуноглобулин, рекомбинантные интерфероны — виферон), назначение ингибиторов протеолиза (контрикал 1000 ЕД/кг, гордокс 5000 ЕД/кг внутривенно капельно).

Симптоматическая терапия включает коррекцию КОС, а также свертывающей и противосвертывающей систем крови, перевод на ЭП и ПП, применение антиоксидантных препаратов (витамины С, Е, реамберин 1,5% раствор для инфузии до 10 мл/кг в сутки), кислородотерапию и т.д.

Осложнения обусловлены неадекватностью и несвоевременностью проводимой терапии и характеризуются развитием отека легких, сер­дечно-сосудистой недостаточности, отека головного мозга, шока.

<< | >>
Источник: Под редакцией Михельсона В.А.. Интенсивная терапия в педиатрии. 2008

Еще по теме Кишечные инфекции:

  1. Острые кишечные инфекции (шифры А 02, А 05, А 09)
  2. «КИШЕЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ И ИХ ПРОФИЛАКТИКА»
  3. КИШЕЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ (БРЮШНОЙ ТИФ, ПАРАТИФЫ А И В, ДИЗЕНТЕРИЯ, ХОЛЕРА) И ИХ ПРОФИЛАКТИКА.
  4. Наиболее распространенные детские кишечные инфекции
  5. Острые кишечные инфекции
  6. Реферат. Кишечные инфекции и их профилактика. Отличительные признаки кишечных инфекций от пищевых отравлений микробной природы, 2011
  7. КИШЕЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ И ИХ ПРОФИЛАКТИКА
  8. КИШЕЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ
  9. Бактериальные кишечные инфекции
  10. Бактериальные воздушно-капельные и кишечные инфекции