<<
>>

Искусственная вентиляция легких

ИВЛ — это частичное или полное замещение функции внешнего дыхания, направленное на поддержание приемлемого для клиничес­кой ситуации уровня газового состава крови и на уменьшение рабо­ты дыхания.

40

Решение вопроса о начале ИВЛ основывается на анализе клини­ческих проявлений дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточ­ности, лабораторных и функциональных показателей, оценке харак­тера, тяжести и прогноза заболевания.

Клинические критерии, на основании которых принимается ре­шение о начале ИВЛ, следующие:

• нарастающая гиповентиляция;

• рефрактерная гипоксемия;

• чрезмерная работа дыхания;

• острая сердечно-сосудистая недостаточность.

Дополнительными критериями могут служить показатели КОС и

газов крови: Ра02 < 50 мм рт. ст. при Fi02 > 0,6; РаС02 > 60 мм рт. ст.; pH < 7,25.

При анализе данных лабораторных исследований динамика пока­зателей имеет большее значение, чем абсолютные величины. Так, уровень газов крови может определенное время поддерживаться в допустимых границах за счет напряжения компенсаторных механиз­мов. И напротив, можно допустить стабильное и преднамеренное повышение РаС02, чтобы избежать высоких уровня давления и объе­ма, увеличивающих риск повреждения легких.

При оценке адекватности вентиляции величина pH более инфор­мативна, чем уровень РаС02. Гиперкапния у бодрствующего пациен­та с приемлемыми значениями pH не является основанием для ин­тенсификации респираторной поддержки.

Артериальная гипоксемия и чрезмерная работа дыхания — наибо­лее частые показания для перехода к ИВЛ. Возможность улучшения оксигенации у пациентов, находящихся на спонтанном дыхании, ог­раничивается увеличением Fi02 и применением ППД. Однако инга­ляция гипероксических дыхательных смесей малоэффективна при на­личии внутрилегочного шунтирования, не говоря уже о возможных токсических эффектах кислорода. ППД может существенно увеличи­вать работу дыхания, и без того резко возрастающую у больных с ды­хательной недостаточностью.

Учитывая, что функциональный резерв дыхательной и сердечно-сосудистой систем у детей, особенно млад­шего возраста, гораздо ниже, чем у взрослых, необходимо решить воп­рос о переходе к ИВЛ раньше, чем появятся признаки декомпенсации.

Выбор вентилятора

В клинической практике преимущественно используется экспи­раторный метод ИВЛ, основанный на периодическом вдувании газа

в легкие. Несмотря на то что в современных респираторах может осу­ществляться независимая регулировка многих параметров, принци­пиально важно выделить 2 фактора, определяющих вентиляцию: дав­ление и объем. Соответственно в респираторах, ориентированных на давление, дыхательный объем (ДО) будет производным от величины установленного давления, а при использовании респираторов, ори­ентированных на объем, давление в дыхательных путях зависит от объема поступившего в легкие газа. Прекращение инспираторной фазы может наступать при достижении установленного значения вре­мени, потока или объема газа.

Респираторы, ориентированные на давление, позволяют легко компенсировать небольшие утечки газа в дыхательном контуре, что обычно наблюдается при вентиляции у новорожденных. Высокие скорости газотока в контуре этих респираторов обеспечивают поступ­ление необходимых объемов газа при появлении спонтанных вдохов, что создает условия для проведения различных режимов вспомога­тельной вентиляции. Кроме того, замедляющийся инспираторный поток обеспечивает лучшее распределение газа в легких, особенно когда имеются участки с неоднородными механическими свойства­ми. Основным недостатком респираторов, ориентированных на дав­ление, является то, что при динамичном изменении растяжимости легких и аэродинамического сопротивления дыхательных путей со­ответственно меняется и ДО. Создаются предпосылки для возник­новения баро- и волюмотравмы легких.

Респираторы, ориентированные на объем, обычно используются при вентиляции у детей старшего возраста. Их главное достоинство — обеспечение стабильного ДО при меняющихся в процессе лечения механических свойствах легких и большая гибкость в регулировке фор­мы газового потока во время фазы вдоха.

Однако при возникновении утечек газа часть ДО безвозвратно теряется, как и при демпфировании дыхательного контура. Главный недостаток респираторов, ориентиро­ванных на объем, заключается в том, что установленные скорость по­тока газа и продолжительность вдоха не могут автоматически перестра­иваться в соответствии с изменяющимися запросами пациента при появлении спонтанной дыхательной активности.

Таким образом, при проведении контролируемой ИВЛ эффективная вентиляция может поддерживаться обоими типами респираторов. Ап­параты, ориентированные на объем, обеспечивают более щадящую вен­тиляцию у детей старшего возраста, а также при быстро меняющихся механических свойствах дыхательной системы. Для вентиляции детей младшего возраста с низкими ДО при неполной герметичности дыха­тельного контура, появлении спонтанной дыхательной активности пред­почтение отдается респираторам, ориентированным на давление.

Пиковое давление вдоха (PIP) — основной параметр при прессоцик­лической вентиляции, определяющий ДО. Величина PIP подбирает­ся таким образом, чтобы обеспечить МВЛ, необходимую для элими­нации С02. Конкретные значения PIP будут зависеть от механических характеристик легких: чем ниже легочная растяжимость и выше аэро­динамическое сопротивление дыхательных путей, тем большая вели­чина PIP потребуется для обеспечения дыхательного объема. В зави­симости от возраста больного и тяжести заболевания легких диапазон колебаний PIP во время ИВЛ может составлять от 10—12 см вод. ст. (у детей без легочной патологии) до 55—60 см вод. ст. (у пациентов, на­пример, с тяжелым бронхообструктивным синдромом). Нужно стре­миться к наименьшему значению PI Р, обеспечивающему приемлемый уровень вентиляции легких.

Давление вдоха вносит свой вклад в величину среднего давления в дыхательных путях (МАР) и поэтому в определенной степени влия­ет на уровень оксигенации. Недостаточная величина PIP не обеспе­чивает стабильность легочных объемов, приводит к гиперкапнии и гипоксемии. В то же время высокие значения PIP (> 25—30 см вод.

ст.) резко увеличивают опасность баротравмы, возникновения синд­ромов утечки воздуха и развития бронхолегочной дисплазии. Кроме того, высокое pip негативно влияет на гемодинамику, уменьшает ве­нозный возврат и СВ. Избыточные величины PIP, а соответственно и ДО приводят к развитию гипервентиляции и гипокапнии, снижению органного и в первую очередь мозгового кровотока.

Дыхательный объем. В респираторах, ориентированных на объем, устанавливается значение VT, a PIP является производной величиной, зависящей от механических характеристик легочной системы. В нор­ме при спонтанной вентиляции вне зависимости от возраста пациента VT составляет 6—7 мл на 1 кг массы тела. При ИВЛ такие значения VT будут явно недостаточными и в большинстве случаев для адекватной вентиляции они должны быть не менее 8-12 мл/кг. При выборе стар­товых значений VT лучше не пользоваться расчетными методиками, а ориентироваться на клинические признаки (экскурсия грудной клет­ки, характер дыхательных шумов и др.), поскольку невозможно преду­гадать величину утечки газа, потери на сжатие и т.д. В любом случае последующая коррекция VT основывается на динамике показателей КОС и газов крови. Последствия избыточного или недостаточного VT в значительной степени аналогичны соответствующим изменениям PIP при тайм-циклической вентиляции с ограничением давления.

Положительное давление в конце выдоха. Создание PEEP препят­ствует раннему экспираторному закрытию воздухоносных путей и

накоплению жидкости в легких, улучшает газообмен в гиповентилируемых альвеолах. В результате улучшаются вентиляционно-перфузионные отношения, уменьшается внутрилегочное шунтирование и возрастает Ра02. У больных с диффузными заболеваниями легких пра­вильно подобранное PEEP увеличивает ФОЕ и повышает растяжи­мость легких.

Величина PEEP вносит наибольший вклад в значение среднего дав­ления в дыхательных путях и поэтому в большей степени, чем другие параметры ИВЛ, влияет на повышение Ра02. С другой стороны, высо­кое PEEP оказывает и самое значимое негативное влияние на гемоди­намику, уменьшая венозный возврат, конечный диастолический объем и СВ.

Поэтому один из вариантов оптимизации PEEP связан с расче­том величины транспорта кислорода (Т02 = С02 х СВ). Оптимальный уровень PEEP соответствует максимальной величине Т02.

Необходимо помнить, что при использовании респираторов, ори­ентированных на давление, изолированное увеличение уровня PEEP приведет к уменьшению АР (PIP - PEEP), а следовательно, и ДО. Если нет необходимости менять объем МВЛ, то при изменении значения PEEP соответственно корректируют и PIP.

Кроме отрицательного влияния на гемодинамику, избыточные величины PEEP вызывают перерастяжение альвеол, снижение рас­тяжимости легких, увеличение доли мертвого пространства. Возрас­тает частота развития баро- и волюмотравмы.

При вентиляции больных без легочной патологии рекомендуется устанавливать PEEP на уровне 2—3 см вод. ст., что необходимо для про­филактики экспираторного коллапса альвеол и развития микроателек­тазов. У большинства пациентов с гипоксемией приходится увеличи­вать PEEP до 4—6 см вод. ст. В диапазоне этих значений отмечается заметный прирост Ра02 и не наблюдается отрицательных реакций со стороны сердечно-сосудистой системы. При лечении больных с тяже­лыми диффузными поражениями легких и рефрактерной гипоксеми­ей могут потребоваться высокие уровни PEEP (7—15 см вод. ст.). Под­держание столь агрессивных режимов ИВЛ требует расширенного мониторинга состояния дыхательной и сердечно-сосудистой систем, включающего определение объемных показателей гемодинамики и графического анализа механики дыхания.

Выдох является преимущественно пассивным процессом. Если возрастают аэродинамическое сопротивление дыхательных путей и растяжимость легких, а установленное время выдоха чрезмерно ко­роткое, газ не успевает покинуть легкие. Давление в альвеолах стано­вится выше, чем в дыхательных путях, и возникает непреднамерен­ное PEEP (autoPEEP). Это давление не фиксируется манометром респиратора, но фактически приплюсовывается к установленной ве­личине PEEP. Обнаружить появление autoPEEP можно с помощью графического мониторинга газового потока.

На кривой выдоха ско­рость потока не падает до 0 к началу следующего вдоха.

По патофизиологическим эффектам autoPEEP обладает теми же характеристиками, что и регулируемый PEEP, но потенциально зна­чительно опаснее, поскольку не контролируется.

Частота дыхания. ЧД — один из параметров, позволяющих регули­ровать МВЛ во время конролируемой ИВЛ. При неизменном отноше­нии времени вдоха к выдоху ЧД не оказывает влияния на среднее дав­ление в дыхательных путях, следовательно, не влияет на уровень Ра02. В большинстве случаев при контролируемом режиме вентиляции пред­почтительнее устанавливать ЧД, соответствующую верхней границе возрастной нормы, что обеспечит оптимальные скорости потока, со­ответствующие механическим характеристикам легких.

Высокая ЧД при конвенционной вентиляции ухудшает распреде­ление газа в легких, увеличивает долю мертвого пространства, при­водит к появлению autoPEEP. Тем не менее высокие частоты могут применяться на некоторых этапах ИВЛ (например, для достижения синхронизации или поддержания респираторного алкалоза).

Низкие частоты вентиляции теоретически способствуют более равномерному распределению газа в легких, однако возрастающие объемы увеличивают вероятность баротравмы легких. Кроме того, при низких частотах трудно добиться синхронизации дыхания ребенка с работой респиратора и возникает необходимость в назначении боль­шого количества седативных препаратов. При вспомогательных (ВВЛ) режимах уменьшение частоты аппаратных вдохов позволяет регулировать нагрузку на дыхательную мускулатуру.

Соотношение Т./Тех. При ЧД, соответствующей возрасту, соотно­шение времени вдоха и выдоха составляет примерно 1:2. Удлинение времени вдоха (Tjn) ведет к увеличению МАР, а соответственно, и Ра02. При вентиляции аппаратами, ориентированными на давление, уве­личение Т.п может несколько повышать и ДО. Главный недостаток удлиненного времени вдоха — возникновение десинхронизации и увеличение риска развития баротравмы.

Выдох описывается экспоненциальной функцией (Тех). Его завер­шение зависит исключительно от механических характеристик легких. Считается, что если установленное Тех меньше 3 постоянных времени (т= Ra х CL), то газ не успевает покинуть легкие и появляется autoPEEP. Повышение аэродинамического сопротивления дыхательных путей и/ или растяжимости легких увеличивает значение т, поэтому возникает необходимость в удлинении Тех.

Соотношение Tjn/Tex имеет смысл только при проведении контро­лируемой ИВЛ. При ВВЛ с низкой частотой аппаратных вдохов уста­новленное Тсх обозначает не продолжительность выдоха, а время до следующего вдоха при отсутствии дыхательной активности пациента.

Поток (Flow). Некоторые режимы ИВЛ требуют предварительной установки величины газового потока в дыхательном контуре. Этот параметр регулирует скорость наполнения легких и, следовательно, форму кривой давления в дыхательных путях. При высокой скорости газового потока давление в дыхательных путях быстро достигает ус­тановленного уровня PIP и кривая давления приближается к прямо­угольной форме. Если поток в контуре небольшой, давление нарас­тает постепенно, достигая уровня PIP только к концу фазы вдоха, а форма кривой давления ближе к треугольной. Умеренные скорости газового потока более физиологичны (кривая давления трапециевид­ной формы), поскольку обеспечивают более равномерное распреде­ление газа и уменьшают вероятность баротравмы; с другой стороны, увеличение потока обеспечивает более высокий уровень МАР.

Режимы вентиляции

Все режимы вентиляции можно разделить на принудительные (контролируемые) и вспомогательные. Принудительные режимы вен­тиляции предусматривают полное замещение функции внешнего дыхания, отсутствие или подавление спонтанной дыхательной актив­ности у больного и полный контроль врачом всех параметров венти­ляции. Эти режимы контролируются по объему (с гарантированным ДО) либо по давлению (с ограничением давления на вдохе).

При ВВЛ сочетаются спонтанное дыхание больного и механичес­кая вентиляция, при этом часть параметров контролируется пациен­том. Врач определяет уровень дыхательной поддержки и устанавли­вает границы допустимых колебаний параметров вентиляции. Разработано довольно большое количество режимов ВВЛ, различа­ющихся способами поддержки самостоятельного дыхания.

Принудительная вентиляция легких (IPPV)

До подключения ребенка к респиратору должен быть собран ды­хательный контур и проверена его герметичность. Увлажнитель за­полняют стерильной дистиллированной водой и устанавливают тем­пературу в камере на уровне 37,0-39,0 °С.

Стартовые параметры вентиляции:

• концентрация кислорода — 30—100% (в зависимости от тяжес­ти гипоксемии);

• ЧД — в соответствии с возрастной нормой;

• отношение вдох/выдох — 1:2 — 1:3;

• PEEP — 2—4 см вод. ст.;

• PIP — 18—20 см вод. ст.;

• ДО - 10-12 мл/кг;

• поток газа подбирают такой, чтобы кривая давления имела тра­пециевидную форму.

Подключив ребенка к респиратору, в первую очередь обращают внимание на экскурсию грудной клетки. Если она недостаточная, через каждые несколько вдохов увеличивают PIP на 1—2 см вод. ст. (или VT на 5—10%), пока она не станет удовлетворительной и над всей поверхностью легких не будут выслушиваться дыхательные шумы. Если экскурсия грудной клетки чрезмерна, PIP постепенно умень­шают на 1—2 см вод. ст. до оптимальной амплитуды.

Если у ребенка сохраняется цианоз или значения Sa02 не превы­шают 90%, необходимо увеличивать Fi02 до тех пор, пока кожа не порозовеет или Sa02He стабилизируется в пределах 91—95%.

В том случае, когда в течение 3—5 мин аппаратной ИВЛ у ребенка сохраняется самостоятельное дыхание, несинхронное с аппаратны­ми вдохами, и больной пытается выполнить активный выдох в фазу аппаратного вдоха, необходимы мероприятия по синхронизации ды­хания ребенка с работой респиратора.

Прежде всего нужно еще раз убедиться в исправности работы рес­пиратора, герметичности и правильности сборки дыхательного кон­тура, в правильности стояния интубационной трубки и хорошей ее проходимости. Ребенку обеспечивают комфортное состояние, уст­ранив внешние раздражители (прекращают манипуляции, выклю­чают яркий свет, поддерживают нейтральный температурный ре­жим). Допустимо временно перейти на ручную вентиляцию или несколько увеличить частоту аппаратной вентиляции. При наличии декомпенсированного метаболического ацидоза проводят ощелачивающую терапию.

При неэффективности перечисленных мероприятий вводят внут­ривенно диазепам (в дозе 0,5 мг/кг) или мидазолам (0,1 мг/кг). Если в течение 15 мин не происходит синхронизации дыхания ребенка с работой респиратора, внутривенно вводят промедол (0,5 мг/кг) или морфин (0,05—0,1 мг/кг). При достижении эффекта в дальнейшем повторяют введения по мере необходимости, Общая длительность терапии указанными препаратами не должна превышать 3 сут.

В исключительно тяжелых случаях, при отсутствии синхрониза­ции и жестких режимах ИВЛ (PIP > 30 см вод. ст.) допустимо введе­ние недеполяризующих миорелаксантов — ардуана (0,04—0,06 мг/кг) или тракриума (0,3—0,6 мг/кг). Однако следует помнить, что это по­вышает риск возникновения различных осложнений и потенциаль­но увеличивает продолжительность ИВЛ.

Через 15—20 мин от начала ИВЛ необходимо проконтролировать газовый состав крови ребенка и на основании полученных результа­тов провести оптимизацию параметров вентиляции по следующему алгоритму:

При гипоксемии (Ра02 < 50 мм рт. ст., Sa02< 90%):

— увеличить PEEP на 2 см вод. ст.;

— увеличить время вдоха (Tjn);

— увеличить PIP (VT) (при тенденции к гиповентиляции);

— увеличить скорость газового потока;

— увеличить концентрацию кислорода на 10%.

При гиперкапнии (PdC02 > 60 мм рт. ст.):

— увеличить ЧД;

— увеличить PIP (или VT) (при тенденции к гипоксемии).

При гипероксемии (Ра02 > 80-100 мм рт.ст., Sd02 > 95%):

— уменьшить концентрацию кислорода на 10—20%.

При гипокапнии (РаС02< 35 мм рт. ст.):

— уменьшить PIP (или VT);

— уменьшить ЧД;

— уменьшить время вдоха.

Газовый состав крови контролируется через 15—20 мин после каж­дого изменения параметров ИВЛ, а при неизменных параметрах — 4 раза в сутки.

Наблюдение и уход за больными на ИВЛ. Ребенок, находящийся на ИВЛ, требует постоянного внимания. Кроме непрерывного визуаль­ного наблюдения за общим его состоянием, проводят мониторный контроль таких показателей, как ЧСС, ЧД, АД, насыщение НЬ кисло­родом, концентрация углекислого газа в выдыхаемом воздухе, концен­трация кислорода в дыхательной смеси, ее температура и влажность. Данные пульсоксиметрии и капнографии не исключают необходимость периодического исследования газового состава крови.

Интубация трахеи, применение газовых смесей с высокой концен­трацией кислорода, повышенное давление в дыхательных путях — все это ведет к увеличению продукции мокроты, снижению активности мерцательного эпителия, угнетению кашлевого рефлекса и существен­но ухудшает дренажную функцию дыхательных путей. Возрастает ве­роятность образования ателектазов, воздушных ловушек и синдромов утечки воздуха из легких, а также инфекционных осложнений — трахеобронхита и пневмонии. Поэтому мероприятия, направленные на поддержание свободной проходимости дыхательных путей (такие, как кондиционирование дыхательной смеси, придание ребенку дренаж­ных положений, перкуссионный и вибрационный массаж грудной клетки, туалет эндотрахеальной трубки), имеют исключительно важ­ное значение.

Санацию интубационной трубки выполняют только при появлении клинических или лабораторных данных, свидетельствующих об ухуд­шении вентиляции. За 5-10 мин до начала процедуры увеличивают кон­центрацию кислорода на 10%. При наличии вязкой мокроты допустимо введение в интубационную трубку небольшого количества стерильного физиологического раствора. Аспирацию мокроты проводят со строгим соблюдением правил асептики, стараясь, чтобы конец катетера не вы­ходил за пределы эндотрахеальной трубки. Продолжительность аспи­рации не должна превышать 10 с. Через 10 мин после выполнения про­цедуры концентрацию кислорода уменьшают до исходной.

Стабилизация состояния больного, улучшение газового состава крови и появление спонтанной дыхательной активности служат пока­занием к переходу на один из вспомогательных режимов вентиляции.

Перемежающаяся принудительная вентиляция (IMV)

IMV — один из самых распространенных в педиатрической прак­тике методов ВВЛ. Он реализуется при использовании аппаратов с постоянным потоком газа в дыхательном контуре, что дает возмож­ность больному делать вставочные вдохи в любой момент дыхатель­ного цикла, не затрачивая больших усилий.

Достоинствами метода являются его простота, возможность сохра­нения спонтанной дыхательной активности пациента и тонуса дыха­тельной мускулатуры, регуляции уровня дыхательной поддержки. Ос­новной недостаток IMV — отсутствие обратной связи с пациентом, в результате чего возникает асинхронность, т.е. дыхательные циклы ап­парата и больного не совпадают по фазе, времени и потоку и соответ­ственно резко повышается вероятность развития баротравмы легких.

При проведении режима IMV все параметры устанавливаются и регулируются так же, как и при контролируемой вентиляции. Изме­нение уровня дыхательной поддержки осуществляется регулировкой частоты аппаратных вдохов.

В процессе отучения больного от респиратора под контролем КОС и газового состава крови ступенчато (по 1—2) уменьшают количество ме­ханических вдохов. Когда их число будет составлять не более 20-25% от общей ЧД, переходят на спонтанную вентиляцию.

Синхронизированная перемежающаяся принудительная вентиляция

(SIMV)

Режим SIMV - один из вариантов триггерной ИВЛ; в нем сочета­ются принудительная механическая вентиляция и спонтанное дыха­ние больного. Механический вдох с заданными параметрами запус­кается попыткой вдоха пациента либо аппаратом по истечении вре­мени, отведенного на дыхательный цикл, если попытки вдоха не пос­ледовало. Таким образом гарантируется установленное количество синхронизированных механических вдохов, между которыми боль­ной может делать спонтанные вдохи, не поддерживаемые респирато­ром. Параметры вдоха устанавливают таким образом, чтобы ДО со­ставлял 8—10 мл на 1 кг массы тела. Опорная частота вентиляции должна обеспечивать примерно 80% величины МВЛ. Нагрузка на ды­хательную систему больного в режиме SIMV регулируется изменени­ем частоты аппаратных вдохов.

Поскольку этот режим обеспечивает широкий диапазон поддерж­ки дыхания пациента, он может с успехом использоваться и в острой фазе заболевания, и в процессе отучения больного от респиратора.

Вспомогательная/принудительная (А/С) вентиляция

А/С - это режим триггерной вентиляции, при которой аппарат под­держивает давлением или объемом каждую попытку вдоха пациента. Чувствительность триггера должна быть достаточно высокой, чтобы реагировать на самые слабые попытки вдоха, но не вызывать автоциклирования аппарата. Давление вдоха подбирают таким образом, что­бы ДО выдоха составлял 6—8 мл/кг. Для обеспечения безопасности пациента на аппарате устанавливают опорную частоту, которая обес­печит газообмен при отсутствии дыхательной активности пациента. Опорная ЧД должна быть достаточно высокой, чтобы умеренный рес­пираторный алкалоз уменьшал центральную стимуляцию дыхания. Характерно, что в режиме А/С установленная опорная частота ИВЛ практически не влияет на величину альвеолярной вентиляции.

Режим А/С обеспечивает очень хорошую адаптацию больного к рес­пиратору, уменьшает вероятность развития баротравмы легких, но мало подходит для отучения от ИВЛ и перехода к спонтанному дыханию.

Вентиляция с поддержкой давлением (PS)

Режим PS дает возможность больному самостоятельно регулиро­вать ЧД, продолжительность дыхательных циклов и ДО. Врач уста­навливает только уровень давления, поддерживающего самостоятель­ный вдох и скорость подаваемого потока. Для обеспечения безопасности больного, как и при других режимах ВВЛ, устанавли­вается опорная частота, гарантирующая нижний предел приемлемой альвеолярной вентиляции.

Каждое дыхательное усилие больного переключает аппарат в фазу вдоха, и давление в дыхательных путях быстро возрастает до установ­ленного уровня поддержки. По мере заполнения легких скорость газо­вого потока снижается и когда достигает пороговой величины (5—15% от максимального уровня), аппарат переключается на выдох.

Поскольку пациент самостоятельно регулирует основные парамет­ры вентиляции, режим PS обеспечивает достаточно комфортные ус­ловия для больного и хорошую адаптацию к респиратору. Диапазон дыхательной помощи может меняться от полного замещения функ­ции внешнего дыхания до минимальной поддержки. Особые преиму­щества этот режим имеет у пациентов с нестабильными характерис­тиками дыхательной системы.

Постепенное увеличение дыхательной нагрузки осуществляется уменьшением величины поддерживающего давления. Обычно этот процесс протекает достаточно гладко до тех пор, пока не будет дос­тигнута некая пороговая величина давления, ниже которой происхо­дит заметное снижение ДО и альвеолярной вентиляции. Поэтому если в процессе отучения больного от респиратора отмечаются снижение VT и увеличение частоты вентиляции, необходимо вновь увеличить поддержку давлением на 1-2 см вод. ст.

Поскольку в режиме PS все дыхательные циклы инициируются самим пациентом, эта методика не очень подходит больным с нару­шениями центральной регуляции дыхания, в частности недоношен­ным новорожденным с экстремально низкой массой тела.

Вентиляция с двухфазным перемежающимся положительным

давлением (BIPAP)

Режим BIPAP является оригинальной разработкой фирмы «Дрегер» и успешно реализован в выпускаемых этой компанией респираторах. Метод позволяет сочетать возможности спонтанного дыхания с посто­янным положительным давлением в дыхательных путях, вспомогатель­ной и принудительной вентиляцией легких. Преимущества режима BIPAP заключаются в том, что больной имеет возможность дышать са­мостоятельно в любой момент на фоне циклически меняющихся 2 уров­ней давления. Врачом устанавливаются величина высокого давления (Pjn), величина низкого давления (PEEP), частота смены уровней давле­ния, соотношение времени вдоха и выдоха (Тп/Тсх), а также скорость повышения давления. При отсутствии спонтанной дыхательной актив­ности у пациента осуществляется контролируемая ИВЛ с предваритель­но установленными параметрами. При появлении попыток вдоха аппа­рат с помощью триггерного механизма предоставляет возможность больному дышать самостоятельно как при низком, так и при высоком уровне давления. Пациент сам регулирует альвеолярную вентиляцию в соответствии со своими потребностями.

Метод позволяет существенно сократить использование опиоидных препаратов, транквилизаторов (или отказаться от них) и изба­виться от проблемы синхронизации дыхания больного и респирато­ра. Он наиболее эффективен при отучении больного от респиратора и переводе его на самостоятельное дыхание. В меньшей степени пре­имущества BIPAP удается реализовать у больных с резко нарушен­ными характеристиками легких — пониженной растяжимостью и вы­соким аэродинамическим сопротивлением дыхательных путей.

<< | >>
Источник: Под редакцией Михельсона В.А.. Интенсивная терапия в педиатрии. 2008

Еще по теме Искусственная вентиляция легких:

  1. Искусственная вентиляция легких
  2. Искусственная вентиляция легких (ИВЛ)
  3. Искусственная вентиляция легких
  4. Заменять или поддерживать? (искусственная или вспомогательная вентиляция легких)
  5. Традиционная искусственная вентиляция легких и ее модификации
  6. Традиционная искусственная вентиляция легких
  7. Искусственная вентиляция легких суправляемым давлением
  8. Искусственная вентиляция легких с управляемым давлением и заданным объемом и программа "ауто-флоу"
  9. Искусственно-вспомогательная вентиляция легких
  10. Неинвазивная искусственная вентиляция легких
  11. Искусственная вентиляция легких при операциях на легких и органах средостения
  12. Искусственная вентиляция легких при операциях на трахее и бронхах