Инсулинозависимый сахарный диабет.

Возникает у генетически предрасположенных лиц в результате разрушения бета-клеток поджелудочной железы на фоне определенных иммунологических явлений. Это — исподволь развивающийся процесс, способный длиться несколько лет.

На «преддиабетической» стадии развития болезни таких лиц часто, но не всегда, можно выявить по присутствию иммунологических маркеров и по снижению функции бета-клеток поджелудочной железы.

ЭТИОЛОГИЯ. До настоящего времени полностью не выяснена. Большинство авторов указывают, что в развитии ИЗСД ведущее значение имеет сочетание генетических и внешних факторов. Это подтверждается, прежде всего, значительными этническими и географическими различиями в распространенности и частоте ИЗСД. Самые высокие показатели обнаруживаются в северных странах, особенно в Финляндии, в возрастной группе 0—14 лет (35 случаев в год на 100 000 населения), а самые низкие — в Азии (0,5—1,3 случая в год на 100 000 населения); низкие показатели регистрируют обычно и в странах Африки, Северной и Латинской Америки. Следовательно, у негров, индейцев, эскимосов инсулинозависимый сахарный диабет практически не встречается, что подтверждает его генетическую природу. Считают, что различия средовых и генетических детерминант могут определять разницу в частоте ИЗСД в 20-60 раз.

Наследование возможно как по доминантному, так и по рецессивному типу. В последние годы выдвинута гипотеза о полигенном наследовании инсулинозависимого сахарного диабета.

Данные о существовании генетической предрасположенности были получены в исследованиях на близнецах: обнаружен более высокий показатель конкордантности инсулинозависимого сахарного диабета среди монозиготных близнецов (25—30%), чем среди дизиготных (5—10%).

Кроме того, реальный риск инсулинозависимого сахарного диабета повышен у ближайших родственников больных. Среди белого населения Соединенных Штатов Америки общий показатель риска составляет 0,2—0,4%, тогда как у сибсов пробандов с инсулинозависимым сахарным диабетом он равен 5%.

Известно, что инсулинозависимый сахарный диабет довольно часто бывает у членов одной семьи.

На основании обобщенных данных установлено, что инсулинозависимый сахарный диабет развивается как наследственное заболевание у 10—47% больных. Число диагностированных случаев сахарного диабета в семьях, где есть больной диабетом, зависит от длительности наблюдения. За 40 лет от начала наблюдения число выявленных больных диабетом возрастает с 20 до 75%. Если сахарным диабетом больны оба родителя, то риск заболевания у ребенка нередко доходит до 20%. Американские исследователи рассчитали вероятность развития сахарного диабета при наличии больного в семье (табл. 141).

Таблица

Эмпирический риск развития инсулинозависимого сахарного диабета

Генетическая предрасположенность к инсулинозависимому сахарному диабету определяется в основном генами, локализованными на коротком плече 6-й хромосомы — в тесной близости к главному комплексу гистосовместимости или в его составе, т.е. области расположения генов ИЬА. Среди лиц европейского происхождения, больных инсулинозависимым сахарным диабетом, легко выявляемые БК3 и БК4 аллели локуса НЬА встречаются с повышенной частотой, причем непропорционально чаще наблюдается гетерозиготное носительство DR3/DR4 (у 30% больных инсулинозависимым сахарным диабетом по сравнению всего лишь с 3% в общей популяции). Приблизительно у 95% лиц европейского происхождения, больных инсулинозависимым сахарным диабетом, обнаруживаются DR3, DR4 или DR3/ DR4, тогда как в популяции они встречаются у 40% наблюдавшихся.

Предрасположенность к данному заболеванию связана также с аллелями HLA-DQ, причем такая связь прослеживается среди всех этнических групп. Таким образом, у лиц европейского происхождения специфическая предрасположенность к инсулинозависимому сахарному диабету ассоциируется с HLA-DR3, DQW2 и с HLA-DR4, DQWS.

Имеются данные, что ИЗСД развивается в 3 раза чаще у лиц, имеющих лейкоцитарные антигены В8, В15, В18, DR3, DR4, DRw3, DRw4.

Наследование HLA-DR3 увеличивает возможность заболевания ИЗСД в 7 раз, HLA-DR4 — в 9 раз, а при сочетани HLA-DR3 и DR4 риск возникновения сахарного диабета повышается в 14 раз (табл. 142).

Таблица 142

Относительный риск развития инсулинозависимого сахарного диабета вследствие действия HLA-DR антигенов

Антиген DR3 более часто встречается у мальчиков, а DR4 — у девочек. У HLA-позитивных больных клиническая картина более выражена, у DR3-no3HTHBHbix пациентов наблюдаются более частые и длительные ремиссии, они менее склонны к кетоацидозу.

Однако необходимо подчеркнуть, что с некоторыми аллелями главного комплекса гистосовместимости ассоциируется защита от развития инсулинозависимого сахарного диабета. К таким аллелям относятся HLA-DR2 и HLA-DQB1. Эффект защитных аллелей, по-видимому, преобладает над эффектом аллелей предрасположенности.

Предполагают, что наследственный компонент ИЗСД обусловливает либо дефект определенных локусов на коротком плече 6-й хромосомы, приводящий к изменению белков мембран бета-клеток поджелудочной железы, которые становятся менее устойчивыми к повреждающим факторам, либо в происхождении ИЗСД имеет также значение наследственно обусловленный дефект генов, контролирующих иммунный ответ, что обусловливает склонность к аутоиммунным реакциям.

Генетическая предрасположенность реализуется при наличии пускового механизма. Роль провоцирующего фактора могут играть вирусы. Показано, что бета-клетки поджелудочной железы могут избирательно поражаться бета-тропными вирусами. Например, к таковым относятся вирус Коксаки В4, цитомегаловирус, вирус кори, вирус Эпштейна—Барра, вирусы эпидемического паротита, ветряной оспы, гриппа, гепатита.

Но in vitro проникновение в бета-клетки поджелудочной железы показано только для вируса эпидемического паротита.

Развитие инсулинозависимого сахарного диабета возможно при внутриутробном заражении различными вирусами. В частности, заболевание развивается почти у 20% детей с врожденной краснухой. В данном случае вирусная инфекция, возникающая in utero, отделена во времени от первых клинических проявлений диабета.

Способностью инициировать повреждение бета-клеток поджелудочной железы обладают некоторые химические яды. Уже много десятилетий для моделирования деструкции панкреатических бета-клеток используется ряд химических агентов. При этом в опытах с экспериментальными животными наиболее широко применяются аллоксан и стрептозотоцин. Патология, которую они вызывают, очень похожа на инсулинозависимый диабет у детей.

Известная роль в развитии сахарного диабета принадлежит психическим и физическим травмам. По-видимому, психическая травма лишь способствует манифестации скрытого сахарного диабета, т.е. неполноценность инсулярного аппарата проявляется в период повышенных требований к нему, особенно при повторных травмах или стрессовых состояниях.

Сравнительно редкой причиной ИЗСД у детей раннего возраста является врожденная гипоплазия поджелудочной железы со снижением не только инкреторной, но и внешнесекреторной функции.

Возможно, среди факторов окружающей среды играет роль также питание в грудном возрасте и раннем детстве. Потребление белков коровьего молока, особенно в раннем периоде жизни, может повышать предрасположенность к инсулинозависимому сахарному диабету.

Несомненно, отражается на состоянии инсулярного аппарата избыточное питание. Пробы с нагрузкой у лиц, систематически переедающих, как правило, выявляют гиперинсулинемическую гликемическую кривую. Мнение, что сахарный диабет чаще встречается у питающихся преимущественно жирами, подтверждают и статистические, и экспериментальные данные: не углеводы, а жиры в избыточном количестве способствуют истощению бета-клеток.

Однако избыточное употребление детьми сладостей не может не вести к усилению функции инсулярного аппарата. Для повышенной секреции инсулина при избыточном питании имеет значение и объем принимаемой пищи.

У больных сахарным диабетом матерей нередко рождаются вполне здоровые дети, часто более крупные, чем в норме. Такие дети нормально прибавляют массу тела на 1—2-м году жизни, но затем у них развивается сахарный диабет. Некоторые из таких матерей на 5—6-м месяцах беременности чувствовали себя хорошо и не только сокращали дозу инсулина, но часто совсем отказывались от него. Это создавало большую нагрузку на развивающийся инсулярный аппарат плода и обусловливало его раннее истощение. Следовательно, в особом внимании педиатров нуждаются новорожденные, матери которых страдают сахарным диабетом. Как правило, эти новорожденные отличаются от здоровых детей: масса тела увеличена, щеки круглые, шея короткая, ткани пастозны, на голове — густые волосы. Вместе с тем физическое развитие недостаточно. Масса тела увеличивается главным образом за счет нарастания массы жировой ткани.

Провоцирующими факторами в развитии ИЗСД являются ожирение, гиподинамия, прием препаратов с контринсулярным эффектом, заболевания, сопровождающиеся повышением уровня контринсулярных гормонов: гормона роста (при акромегалии), кортизола (при болезни или синдроме Иценко—Кушинга), тироксина и трийодтиронина (при тиротоксикозе), адреналина и норадреналина (при феохромоцитоме).

ПАТОГЕНЕЗ. В настоящее время общепризнано, что патогенез инсулинозависимого сахарного диабета складывается из генетической предрасположенности к заболеванию и действия нескольких триггерных факторов окружающей среды, способных активировать механизмы, обусловливающих прогрессирующую убыль бета-клеток поджелудочной железы.

Большинство исследователей считают, что ИЗСД развивается в результате аутоиммунного инсулита, приводящего к деструкции бета-клеток и хронической гипергликемии.

В настоящее время в патогенезе инсулинозависимого сахарного диабета можно выделить шесть стадий.

I стадия — воздействие пусковых факторов (бета-цитотропные вирусы, химические агенты и др.) на детей с генетической предрасположенностью, ассоциированной с HLA-потенциальным ИЗСД.

В этой стадии под влиянием пусковых факторов происходит интенсивный синтез HLA- антигенов на бета-клетках и на сосудистом эндотелии, клеточная инфильтрация ткани поджелудочной железы активированными макрофагами, Т-лимфоцитами и В-лимфоцитами.

В этой стадии нет ни аутоиммунных, ни биохимических нарушений, характерных для сахарного диабета.

II стадия — избирательное повреждение бета-клеток поджелудочной железы. Это происходит частично в результате непосредственного воздействия пусковых факторов. Возникает неспецифическая воспалительная реакция в результате продукции активированными макрофагами цитокинов, индуцирующих высвобождение свободных радикалов кислорода и окиси азота, которые особенно сильно повреждают бета-клетки.

В III стадии — в результате нарушенного иммунного ответа возникает активный аутоиммунный инсулит, увеличивается количество активированных Т-лимфоцитов и повышается активность В-лимфоцитов, которые активно синтезируют антитела. При этом у 80—90% больных определяются антитела к поверхностному антигену бета-клеток, цитоплазматическим компонентам бета-клеток, белку 64К; наблюдаются также антиинсулиновые антитела.

Исследования антител к цитоплазматическим антигенам островковых клеток, аутоантител к инсулину позволили обнаружить ряд аутоантигенов, против которых направлена реакция. Такие антигены часто, но не всегда, выявляются на ранних этапах развития болезни, еще до постановки клинического диагноза.

Специфическими маркерами разрушения инсулярного аппарата является гетерогенная группа аутоантител к островкам поджелудочной железы. В настоящее время известны цитоплазматические антитела к островкам, неспецифические для бета-клеток; антитела, фиксирующие антитела, которые реагируют с антигеном поверхности островковых клеток; антитела, реагирующие с белком 64К, присутствующим в островках.

Обнаруживается также Т-клеточная реактивность по отношению к глютаматдекарбоксилазе и антитела — к глютаматдекарбоксилазе.

Определенную роль может играть и белок поверхности бета-клеток поджелудочной железы — р69, антитела к которому можно найти в момент диагноза инсулинозависимого сахарного диабета. Вначале эти антитела были обнаружены по их способности взаимодействовать с 17-аминокислотной последовательностью бычьего сывороточного альбумина, что позволило предположить роль белков коровьего молока в качестве средового триггера, инициирующего иммунную атаку на бета-клетки.

В этой стадии первоначально секреция инсулина не нарушена, сохраняется нормогликемия.

В IV стадии в результате деструкции части бета-клеток отмечается снижение секреции инсулина в ответ на введение глюкозы при сохранении нормогликемии натощак (латентный сахарный диабет, нарушенная толерантность к углеводам); диагностируется редко.

V стадия — явный ИЗСД. Клиническая манифестация заболевания развивается остро после гибели 90% бета-клеток; при этом еще сохраняется секреция инсулина.

VI стадия характеризуется полной деструкцией бета-клеток и абсолютной инсулиновой недостаточностью.

В дальнейшем патогенетические механизмы инсулинозависимого сахарного диабета обусловлены дефицитом инсулина. В результате снижаются анаболические и повышаются катаболические процессы, а также увеличивается секреция контринсулярных гормонов (глюкагона, кортизола, гормона роста, катехоламинов).

Дефицит инсулина затрагивает не только углеводный, но и жировой, белковый, электролитный и водный обмены. Дефицит инсулина сказывается на функционировании дыхательной системы, ЦНС, сердечнососудистой системы, почек и желудочно-кишечного тракта.

Недостаток инсулина приводит прежде всего к нарушению обмена глюкозы. Уменьшается активность гексокиназы, и снижается транспорт глюкозы в клетки печени, жировой, мышечной ткани, т.е. снижается утилизация глюкозы периферическими тканями — в основном мышечной и жировой. Это в какой-то степени обусловливает развитие гипергликемии, которая дополнительно возрастает также в результате увеличения активности глюкозо-6-фосфатазы и повышения гликогенолиза в печени и мышцах. В повышении концентрации сахара в крови играет роль и глюконеогенез.

Когда концентрация глюкозы в крови превысит почечный порог, который составляет более 10,2 ммоль/л, начинается глюкозурия и возникает осмотический диурез. Это лежит в основе полиурии — первого симптома диабета. Часто присоединяется тошнота и рвота, которые усугубляют дегидратацию и препятствуют приему пищи и воды.

Потеря воды и электролитов с мочой, не компенсируемая их поступлением в организм, приводит к дегидратации и гемоконцентрации. Это, в свою очередь, вызывает недостаточность периферического кровообращения из-за резкого падения объема циркулирующей крови. Развивается гипотензия, приводящая к снижению почечного кровотока (иногда вплоть до полной анурии). Генерализованная аноксия тканей, способствующая смещению метаболизма в сторону анаэробного гликолиза, обуславливает повышение концентрации молочной кислоты в крови. Спустя некоторое время после возникновения недостаточности периферического кровообращения развивается кома. В отсутствие лечения неизбежно наступает смерть. Описанная последовательность процессов представлена на рисунке 108.

Относительная недостаточность инсулина и снижение уровня утилизации глюкозы жировой тканью организма приводят к значительному «опустошению» жировых депо. В результате может возникать вторичная гипертриглицеридемия, так как в печени из свободных жирных кислот синтезируются липопротеины очень низкой плотности. В печени увеличивается содержание жиров, большую часть которых она, по описанным выше причинам, способна окислять только до стадии ацетил-КоА.

В результате усиленного липолиза (рис. 109) накапливаются органические умеренно сильные кислоты (бета-оксимасляная, ацетоуксусная) и ацетон (так называемые кетоновые тела). Развивающаяся кетонемия имеет два основных следствия: 1) она усугубляет метаболический ацидоз — сначала компенсированный, затем декомпенсированный, приводя тем самым к характерному глубокому и быстрому дыханию Куссмауля, которое служит одним из диагностических признаков диабетического ацидоза; 2) когда кетонемия превысит почечный порог реабсорбции кетоновых тел, последние появляются в моче. Их экскреция почками уменьшает содержание в организме связанных оснований, что дополнительно ведет к потере натрия. Это означает ослабление ионного «скелета» внеклеточной жидкости и тем самым — прогрессирующее уменьшение способности организма «удерживать» воду.

Декомпенсированный метаболический ацидоз, дегидратация, потеря электролитов являются причинами расстройства функции ЦНС, сердечно-сосудистой системы и летального исхода при отсутствии лечения.

Дефицит инсулина и нарушение утилизации глюкозы приводит к снижению синтеза белка (рис. ПО) и поэтому — к преобладанию его распада, прежде всего — в инсулиночувствительных тканях, особенно мышцах. Этот процесс сопровождается потерей организмом азота, а также выходом К+ и других внутриклеточных ионов в кровь с последующей экскрецией К+ с мочой.

Рис. 108.

Влияние дефицита инсулина на углеводный обмен

Рис. 109.

Влияние дефицита инсулина на жировой обмен

Дефицит инсулина сказывается на функциях клеток не только из-за нарушения обмена белков, но и из-за других эффектов. Например, прогрессирующая потеря воды приводит, в конце концов, к внутриклеточной дегидратации, которая способствует катаболическим процессам и диффузии электролитов во внеклеточную жидкость. Пока продолжается выделение мочи, существует опасность потери организмом К+ во все более угрожающих количествах.

При сочетании ацидоза и дегидратации содержание 2,3-бисфосфоглицероловой кислоты (2,3-БФГ), которая является аллостерическим модулятором гемоглобина, в эритроцитах падает. Это приводит к повышению сродства гемоглобина к кислороду и уменьшению поступления его в ткани через капиллярные стенки. Таким образом, кислородное снабжение тканей, нарушенное из-за недостаточности периферического кровообращения, еще больше ухудшается. К факторам, регулирующим образование 2,3-БФГ в эритроцитах, относится доступность фосфата. При его дефиците уровень 2,3-БФГ снижается, при избытке — может возрастать.

При объединении всех перечисленных изменений на одной схеме выясняются некоторые существенные моменты (рис. 111). Прежде всего,

Рис.110.

Влияние дефицита инсулина на белковый обмен

отчетливо видна общая отправная точка возникающих нарушений, которая заключается в снижении утилизации глюкозы периферическими тканями. Во-вторых, наглядно выступают сложные взаимосвязи между углеводным, жировым, белковым, электролитным и водным обменами. Наконец, схема иллюстрирует рассмотренные выше причинно-следственные отношения; она дает некоторые представления о сложности патогенеза данного состояния и показывает, что многие взаимосвязанные нарушения возникают одновременно.

Рис. 111.

Патофизиологическая основа симптомов и признаков инсулинозависимого сахарного диабета у детей

КЛИНИКА. Характеризуется у детей быстрым развитием, обычно в течение нескольких недель. Наиболее ранними признаками манифестного (явного, клинического) процесса являются жажда и полидипсия. Больные за сутки выпивают от 1,5—2 до 5—6 л и более воды. При этом отмечается сухость во рту. Дети несколько раз за ночь встают, чтобы выпить воды.

Характерными также являются частое (поллакиурия) и обильное (полиурия) мочеиспускание. Количество выделенной за сутки мочи достигает 3—6 л и более. У детей младшего возраста появляется дневной и ночной энурез. Моча бесцветная, с высокой относительной плотностью за счет глюкозурии, оставляет на белье «крахмальные» пятна.

У большинства детей отмечается повышенная утомляемость, нарастающая слабость, снижение физической и умственной работоспособности.

В клинической картине сахарного диабета весьма часто встречаются изменения вкусового анализатора, ощущение сухости во рту, снижение и извращение вкусовой чувствительности. Эти изменения часто бывают первыми симптомами заболевания.

На начальном этапе сахарного диабета у детей нередко выражена полифагия. Она проявляется как в значительном повышении аппетита, так и в увеличении объема принимаемой пищи. Заболевшие дети проявляют большое нетерпение перед едой. Аппетит снижается лишь при значительной декомпенсации сахарного диабета и быстро развивающемся кетоацидозе: в прекоматозном состоянии больные отказываются от пищи.

Очень характерным симптомом является похудение со снижением массы тела за короткий срок на 5—10 кг. Подкожный жировой слой истончается, наступают атрофические изменения в скелетных мышцах.

Снижение иммунитета и нарастающая дегидрация вызывают сухость кожи и слизистых оболочек, присоединение грибковых и гнойничковых поражений. Для детей младшего возраста типичны опрелости в области промежности, внутренней поверхности бедер, ягодиц. У девочек всегда отмечаются более или менее выраженные симптомы вульвита.

Часто увеличена и умеренно болезненна печень, поскольку происходит ее жировая инфильтрация.

Иногда могут появляться ксантомы (небольшие уплотненные узелки желтого цвета) в области ладоней и стоп.

Диабетический кетоацидоз (ДКА) в 90% случаев (гораздо реже — гиперосмолярная или лактатацидотическая комы) является финалом обменных нарушений при ИЗСД. Не менее чем у 1/3 больных ИЗСД диагностируется в состоянии ДКА, но любой вариант комы может развиться в последующем при нарушении режима инсулинотерапии и диеты.

От появления первых симптомов манифестного сахарного диабета до развития кетоацидоза у детей школьного возраста проходит обычно 2—4 недели, у детей раннего возраста — от нескольких часов до нескольких дней.

Клиника I стадии ДКА (кетоза) проявляется симптомами токсического глоссита, гастрита, энтерита. На фоне усиливающегося эксикоза, полиурии, жажды появляются схваткообразные боли в животе, локализующиеся вокруг пупка, реже — в правом подреберье, тошнота, снижается аппетит, рвота 1—2 раза в день, может быть жидкий стул. Слизистая рта яркая, язык сухой, с участками белого налета, трещины в углах рта. Выдыхаемый воздух имеет запах прелых фруктов. На щеках в области скуловых дуг — румянец (диабетический рубеоз). Больные жалуются на слабость, головокружение, головную боль, нарушение зрения.

Переход ДКА во II стадию — прекома — связан с истощением щелочного резерва крови, декомпенсацией метаболического ацидоза, нарастанием дегидратации. Появляется шумное токсическое дыхание (дыхание Куссмауля) вследствие раздражения дыхательного центра избытком ионов водорода. Нарастает абдоминальный синдром (псевдоперитонит), обусловленный развитием эрозивного гастроэнтерита. Боли в животе становятся постоянными, живот запавший, мышцы передней брюшной стенки напряжены, отмечаются положительные симптомы раздражения брюшины. Рвота становится неукротимой, рвотные массы имеют кислый запах, наблюдается примесь крови (рвота «кофейной гущей»). Стула нет. Кожа сухая, дряблая, бледная, с сероватым оттенком, акроцианоз, периоральный цианоз. Слизистая рта, губ, язык сухие, покрыты коричневым налетом, с трещинами. Тахикардия, тоны сердца ослаблены, АД снижено. В межлопаточных областях могут выслушиваться сухие хрипы. Сознание сопорозное.

III стадия ДКА — диабетическая кетоацидотическая кома, характеризуется отсутствием сознания, постепенным угнетением рефлексов, снижением диуреза вплоть до анурии, прекращением рвоты, нарастанием гемодинамических расстройств.

Лабораторные показатели при диабетическом кетоацидозе представлены в таблице 143.

Таблица 143

Лабораторные показатели при диабетическом кетоацидозе

* Может снизиться до нормы в терминальном состоянии

ОСЛОЖНЕНИЯ. У детей могут быть ранние (диабетическая кома, гипогликемия и др.) и поздние, связанные с длительным течением заболевания.

Диабетическая кома. Развивается в результате глубоких нарушений обмена углеводов и жиров, из-за недостатка в организме инсулина; возникает у больных сахарным диабетом при отсутствии терапии инсулином, при недостаточном его введении или нарушении режима питания. Коме предшествует прекоматозное состояние с развитием предвестников: потеря аппетита, общая слабость, вялость, сонливость, головная боль, рвота, полиурия, жажда.

Клинические проявления. Резкая заторможенность или отсутствие сознания, сухость кожных покровов и слизистых оболочек, понижение сухожильных рефлексов, нарушение дыхания по типу Куссмауля, частый слабый пульс, низкое АД, клонические судороги, запах ацетона изо рта. В крови определяют повышенное содержание глюкозы (16—35 ммоль/л), повышен удельный вес мочи, в моче — сахар, ацетон.

Неотложные мероприятия

1. Замещение потери жидкости и электролитов, а также восстановление объема циркулирующей крови. Внутривенно вводят физиологический раствор (10—20 мл на 1 кг за 2 часа) или раствора Рингера (150— 300 мл) в зависимости от возраста, затем переходят на капельное внутривенное введение растворов в соответствии с суточной потребностью в жидкости. Суточный объем жидкости для инфузии на 2/3 состоит из 5%-го раствора глюкозы, а также 100—150 мл плазмы.

2. Заместительная терапия инсулином. При легкой форме кетоацидоза показано подкожное введение инсулина короткого действия. Инсулин дозируют с учетом гипергликемии: для детей раннего возраста — 5—10 ЕД, дошкольного — 15—20 ЕД, школьного — 25—30 ЕД.

При отсутствии эффекта, а также при более тяжелом течении кетоацидоза самое надежное — постоянное внутривенное введение инсулина короткого действия. Стартовая доза составляет 0,1 ЕД инсулина на 1 кг массы тела, а затем вводят инсулин капельно — по 0,1 ЕД на 1 кг в час до снижения уровня сахара в крови и моче, исчезновения ацетона в моче и восстановления сознания. Перед каждым введением инсулина необходим контроль сахара в крови и ацетона в моче.

3. После двухчасового вливания физиологического раствора в последующем достаточно назначение 0,5Н натрия хлорида с добавлением 5—10% декстрозы для поддержания уровня глюкозы в пределах 11 — 12 ммоль/л.

4. После восстановления диуреза при уровне сывороточного калия ниже 5 мэкв/л следует начать осторожное замещение калия с использованием 40 мэкв/л раствора калия хлорида.

5. Коррекция ацидоза применением гидрокарбоната натрия спорна. Быстрое введение гидрокарбоната противопоказано, поскольку оно может вызвать ухудшение неврологического статуса и снижение рН спинномозговой жидкости.

При тяжелом диабетическом кетоацидозе (рН<7,1) для частичной коррекции ацидоза можно назначить на 4 часа вливание 4%-го раствора натрия гидрокарбоната (3—4 мл/кг), дополнительно — промывание желудка и очистительную клизму с введением 50—100 мл 1%-го раствора гидрокарбоната натрия.

6. Для улучшения окислительных процессов в инфузионную среду добавляют кокарбоксилазу, аскорбиновую кислоту в возрастных дозах, а также сосудистые аналептики и сердечные гликозиды (коргликон, строфантин).

Гипогликемическая кома. Возникает в результате резкого снижения сахара в крови (ниже 3 ммоль/л) при передозировке инсулина или недостаточном введении углеводов при лечении инсулином.

Клинические проявления. Постоянной зависимости между уровнем глюкозы в крови и развитием или выраженностью гипогликемии нет. К предвестникам гипогликемической комы относят слабость, беспокойство, дрожание рук и ног, усиленную потливость, появление чувства голода. Однако иногда она может развиться внезапно. Ребенок бледнеет и довольно быстро теряет сознание, нередки тонические и клонические судороги, одно- или двусторонний симптом Бабинского, тризм челюстей. Сухожильные рефлексы живые, мышечный тонус высокий. Лицо маскообразное, движения медленные, вялые. Дыхание поверхностное, учащенное. АД лабильно. Пульс аритмичен, учащен. Запах ацетона изо рта отсутствует. Решающим в дифференциальной диагностике является определение сахара в крови, так как иногда в первые минуты очень трудно различить диабетическую и гипогликемическую кому. Сахар и ацетон в моче не определяются.

Неотложные мероприятия. Должны быть направлены на поддержание гликемии выше 5,6 ммоль/л.

В прекоматозном состоянии (если глотательный рефлекс не нарушен) дают внутрь 100 мл сладкого чая или 2—3 куска сахара.

При коме или появлении судорог показано внутримышечное введение 1 мг глюкагона и внутривенное введение 20—40 мл 20% или 40%-го раствора глюкозы.

При затянувшейся коме после струйного введения раствора глюкозы рекомендуется капельное введение 10%-го раствора по 20 капель в 1 мин.

Показано внутривенное введение гидрокортизона по 10—15 мг на 1 кг. При судорогах назначают 20%-й оксибутират натрия внутривенно по 100 м г на 1 кг массы тела.

Дифференциальная диагностика диабетической и гипогликемической комы представлена в таблице 144.

Гипергликемическая гиперосмолярная кома. Возникает у больных сахарным диабетом в результате значительного повышения осмолярности крови (внеклеточная гиперосмолярность); обусловлена гилергликемией, гипернатриемией и дегидратацией тканей, при нормальном содержании в крови ацетона. Гиперосмолярная кома развивается в течение 5—10 дней. Основная причина — инсулиновая недостаточность. Ее появлению способствуют недостаточная компенсация сахарного диабета, нарушение диеты (избыточное употребление углеводов), присоединение интеркуррентных заболеваний (пневмония, пиелонефрит), диспептические расстройства (рвота, понос), хирургические вмешательства, травмы, прием лекарств (диуретиков, глюкокортикоидов).

Гиперосмолярная кома встречается значительно реже гиперкетонемической; в детском возрасте она бывает очень редко.

Клинические проявления. Выраженная гипергликемия (от 44 до 133 ммоль/л), жажда, полидипсия, полиурия, дегидратация, заторможенность сознания, различные неврологические нарушения. Наблюдаются генерализованные клонико-тонические судороги, центральная гипертермия, положительный синдром Бабинского, нистагм, афазия, гемипарез.

Признаками дегидратации при гиперосмолярной коме являются снижение тургора кожи и тонуса глазных яблок, тахикардия, артериальная гипотензия. Нередко развиваются олигурия и азотемия. Повышена склонность к гемокоагуляционным нарушениям, особенно к ДВС-синдрому.

Неотложные мероприятия. На догоспитальном этапе вводят внутривенно капельно изотонический раствор натрия хлорида, при этом восполняют 50% дефицита жидкости в течение первых 12 ч, а оставшийся объем — за следующие 24 ч. Для предотвращения гипокалиемии добавляют раствор калия хлорида (2—3 ммоль/кг, т.е. 2—3 мл на 1 кг массы тела 7,5%-го раствора смешивают с инфузионным).

Введение инсулина начинают после того, как началась дегидратация, во избежание гиповолемии и коллапса. Обычно инсулин назначают внутривенно через 2 ч после начала лечения растворами. Поскольку имеются указания на то, что при гиперосмолярной коме больные высокочувствительны к инсулину, то целесообразно сначала вводить малые дозы инсулина. Как правило, доза инсулина составляет 0,05 ЕД на 1 кг в час.

Не следует вводить раствор натрия гидрокарбоната.

Дифференциальная диагностика диабетической и гипогликемической комы

Гиперлактацидемическая (молочнокислая) кома — тяжелое осложнение сахарного диабета, развивающееся вследствие метаболического ацидоза, обусловленного накоплением в организме молочной кислоты. Ее развитие связывают с гипоксией и усилением анаэробного гликолиза, ведущего к накоплению молочной кислоты. Течение тяжелое, летальность превышает 50%. У детей встречается очень редко.

Клинические проявления. Все клинические симптомы обусловлены нарушением кислотно-основного равновесия. Коматозное состояние развивается остро, в течение нескольких часов. Рано возникают ацидотическое дыхание (типа Куссмауля), тошнота, рвота; нарастают симптомы дегидратации, больной теряет сознание. Отмечается олигурия. Запаха ацетона в выдыхаемом воздухе не ощущается. Выраженной гипергликемии, гиперкетонемии и кетонурии, как правило, не бывает. Содержание бикарбонатов, резервная щелочность и рН крови понижены. Значительно повышена концентрация молочной кислоты в крови (в норме — 0,62— 1,3 ммоль/л) и коэффициент лактат/пируват (норма — 12/1).

Неотложные мероприятия. Лечебные мероприятия должны быть направлены на устранение резко выраженного ацидоза. Необходимо внутривенное капельное введение щелочных растворов под контролем рН крови (4%-Й раствор гидрокарбоната натрия) наряду с инсулинотерапией и регидратацией. С целью ликвидации гипоксии показана оксигенотерапия, для стимуляции превращения лактата в пируват внутривенно вводят 1%-й раствор метиленового синего (2,5 мг/кг).

Дифференцированный подход к терапии коматозных состояний представлен в таблице 145.

Принципы неотложной терапии коматозного состояния при сахарном диабете у детей

Среди поздних осложнений течения инсулинозависимого сахарного диабета у детей встречается жировая инфильтрация печени, диабетическая микроангиопатия и ретинопатия.

Жировая инфильтрация печени (жировой гепатоз). Развивается вследствие истощения запасов гликогена и избыточного поступления свободных жирных кислот, нейтрального жира в гепатоциты. Печень увеличена, плотная, может быть болезненной из-за растяжения капсулы и нарушения оттока желчи. В крови повышен уровень холестерина, липидов, СЖК. В лечении ведущее значение имеет рациональная инсулинотерапия, приводящая к нормализации жирового и углеводного обмена. В диете содержание жира снижается на 30—50% за счет тугоплавких животных жиров; повышается количество углеводов. Дополнительно назначают гепатотрофические препараты в возрастных дозах (легалон, ЛИВ-52, карсил, эссенциале форте и др.), витамины В,, В6, В|2, липоевую кислоту, желчегонные, ФТЛ. Лечение проводят длительно, курсами по 1 — 1,5 месяца.

Диабетическая микроангиопатия (ДМА). Наиболее тяжелое осложнение сахарного диабета. Это — генерализованное поражение мелких сосудов, выражающееся в утолщении базальной мембраны капилляров, затем в гиалинозе сосудистой стенки с нарушением кровоснабжения и функций органов.

ДМА развивается вследствие: 1) нарушения реологических свойств крови (гиперлипидемия; изменение белкового спектра плазмы, появление аномальных белков, например, гликозилированных белков; повышение адгезии и агрегации тромбоцитов, эритроцитов); 2) повреждения сосудистой стенки (гипергликемия, избыток катехоламинов и глюкокортикоидов, гипоксия, циркулирующие иммунные комплексы). Наследственная предрасположенность сказывается преимущественным поражением того или иного органа и скоростью прогрессирования ДМА. ДМА имеются уже в момент манифестации сахарного диабета или раньше; могут быть обнаружены при биопсии (латентная стадия). Функциональная стадия клинически не проявляется, определяется при инструментальном обследовании: капилляроскопии, термоскопии, офтальмоскопии. Органическая фаза ДМА характеризуется поражением соответствующих органов. Диабетическая нефропатия приводит к хронической почечной недостаточности, ретинопатия заканчивается отслойкой сетчатки и слепотой. Для ангиопатии нижних конечностей характерны трофические язвы, поражения суставов и связок стопы («диабетическая стопа»). Диабетическая артропатия, энтеропатия, полинейропатия, энцефалопатия и другие нарушения становятся причиной инвалидизации больных сахарным диабетом.

Диабетическая макроангиопатия при ИЗСД выражается в уплотнении стенок крупных сосудов, избыточном отложении солей кальция в них. Клинически у детей и подростков не выявляется.

Начальные стадии ДМА обратимы. При хорошем контроле сахарного диабета, максимально возможной компенсации метаболических нарушений функциональные изменения могут определяться лишь через 15— 20 лет от начала диабета. При плохой компенсации они обнаруживаются уже через 2—5 лет. Поэтому в лечении и профилактике микроангиопатий важное значение имеет постоянный контроль сахарного диабета, применение высокоочищенных или человеческих инсулинов, вводимых преимущественно методом физиологической инсулинотерапии.

Дополнительное значение имеет использование ангиопротекторов (трентал, ангинин, продектин), ингибиторов альдозоредуктазы (НИУК), липотропных, антиоксидантов (витамин Е), витаминов В, РР и др. Все указанные препараты применяют курсами от 1,5—3 до 6—12 месяцев, только у больных с компенсированным сахарным диабетом.

ЛЕЧЕНИЕ. В настоящее время в комплексном лечении детей, больных инсулинозависимым сахарным диабетом, важнейшими факторами являются правильное питание, инсулинотерапия и соблюдение определенного гигиенического режима, физическая нагрузка, правильное понимание родителями своих задач.

Родители ребенка, больного сахарным диабетом, должны быть хорошо знакомы с клинической картиной заболевания, возможными осложнениями, методами лечения и обследования. Об этом им сообщает врач стационара, куда госпитализируют ребенка, а дальнейшие инструкции они получают при диспансерном наблюдении в поликлинике. Родители должны быть также хорошо знакомы с режимом питания, принципом составления меню, уметь вносить в диету изменения в период кетоацидоза и гипогликемических состояний. Необходимо научить их рассчитывать сахарную ценность пищи и допустимую потерю сахара с мочой.

Родители должны уметь ориентировочно определять содержание глюкозы в крови диагностическими полосками «Декстронал» (Германия), «Декстростикс» (Великобритания), а также в моче диагностическими полосками «Глюкотест», «Клинистикс», «Лобстикс» и др. Для быстрого определения кетоновых тел в моче применяют диагностические бумажки «Кетостикс» и «Лобстикс».

Диетотерапия. Данные литературы позволяют признать бесспорным принцип полноценного питания детей, больных сахарным диабетом. Диета является основным и обязательным видом терапии для всех клинических форм сахарного диабета.

При нарушенной толерантности к глюкозе можно компенсировать состояние больного только одной диетотерапией: ребенок должен получать физиологическое питание, соответствующее возрасту, но с полным исключением легкоусвояемых углеводов (сахар, сладости, сладкие фрукты). Общее количество углеводов и жиров умеренно ограничивают, но для сохранения энергетической ценности рациона соответственно увеличивают количество белков.

У детей с ожирением и нарушенной толерантностью к глюкозе необходимо нормализовать массу тела. Им назначают диету пониженной энергетической ценности, ограничивая жиры и углеводы путем полного исключения из меню сахара, сладостей, кондитерских изделий, пшеничного хлеба, манной крупы, макарон. Такая диета приводит к компенсации углеводного обмена без применения инсулина.

В диете для больных сахарным диабетом детей необходимо предусмотреть такое количество белков, жиров и углеводов, которое обеспечит правильное физическое развитие. Диета должна обеспечивать и поддерживать свойственный растущему организму положительный азотистый баланс, иммунную реактивность организма, обеспечивать его витаминами. Необходимо максимально приблизить количество основных пищевых ингредиентов к физиологическим нормам при строгом учете возраста, длины и массы тела ребенка и клинической формы заболевания.

Диета при сахарном диабете должна быть физиологической по калорийности, содержанию белков, жира, углеводов, витаминов, минеральных веществ (табл. 146).

Таблица 146

Суточная потребность детей, больных сахарным диабетом

, в основных пищевых веществах (г), сахарная и энергетическая ценность пищи (ккал)

Особенностью диеты является исключение легкоусвояемых углеводов (сахар, мед, конфеты, пшеничная мука, манная и рисовая крупы, крахмал, виноград, бананы, хурма). Указанные продукты заменяют углеводами, содержащими большое количество клетчатки, которая замедляет всасывание глюкозы (ржаная мука, пшеничная мука с добавлением отрубей, гречневая, пшенная, перловая, овсяная крупы, картофель, овощи, фрукты, ягоды).

Необходимым условием диетотерапии является фиксированное по времени и количеству распределение углеводов в течение суток в зависимости от получаемого инсулина. По возможности учитываются индивидуальные привычки и особенности питания в семье. Так, при проведении традиционной и интенсивной инсулинотерапии при 1—2-кратном введении инсулина пролонгированного действия больной получает углеводы в определенных количествах через 1 час после инъекции, каждые 2—3 ч в течение 12 ч (периода максимального действия инсулина). Использование инсулина короткого действия предполагает назначение углеводов через 20—30 мин после введения инсулина.

«Физиологическая» инсулинотерапия позволяет менять часы приема пищи и количество углеводов, меняя дозы инсулина в зависимости от показателей гликемии, аппетита, условий и пр. 1,3 ЕД инсулина вводят на 12,0 г углеводов (I хлебная единица). 12,0 г углеводов повышают уровень глюкозы в крови на 2,8 ммоль/л. Для упрощения расчетов можно пользоваться условным понятием «хлебная единица» и таблицей замены углеводов (табл. 147).

Таблица 147

Эквивалентная замена продуктов по углеводам

(г)

При отсутствии осложнений больной получает диету с физиологическим содержанием белка и жиров.

Количество белка в питании обычно должно соответствовать возрастной норме. В связи со значительной ролью белка как основного фактора, обеспечивающего пластические процессы, а также с учетом его липотропных свойств допустимо несколько увеличить его количество, особенно для детей старшего школьного возраста (в пределах 10% возрастной нормы путем дополнительного введения белковых продуктов животного происхождения, содержащих незаменимые аминокислоты). Белки животного происхождения в питании ребенка раннего возраста могут составлять 90% общего количества белка и более, а в последующем их количество может быть уменьшено до 50—60%. В рацион рекомендуют включать молоко, творог, нежирное мясо, рыбу, яйца.

У детей при сахарном диабете рано появляются изменения печени (жировая инфильтрация) и выражена наклонность к кетозу. Все это требует ограничить количество жира на 25% относительно возрастной физиологической норме. Его будет совершенно достаточно для поддержания иммунитета и сохранения необходимого уровня жирных кислот, витаминов и фосфолипидов. Особенно большое значение имеет качество жира. Очень важно правильно сочетать животные и растительные жиры; последние в зависимости от возраста ребенка должны составлять от 5 до 25% общего количества жиров.

Как известно, в общепринятом рационе питания здоровых детей соотношение белков, жиров и углеводов составляет 1:1:4, а в диете детей, больных сахарным диабетом, оно должно быть 1:0,8:3.

Необходимо подчеркнуть, что больной сахарным диабетом ребенок должен получать питание строго в рамках рекомендованной ему диеты с определенным количеством белков, жиров и углеводов (отклонения не должны превышать 5—10 г), с постоянной сахарной ценностью пиши. Лечащие врачи должны учитывать это положение и добиваться выполнения указанных правил родителями.

При тяжелых формах сахарного диабета, протекающих лабильно, с частыми гиперкетонемией и ацетонурией, увеличением печени, необходимо корректировать рацион: общее количество жиров ограничивают и отдают предпочтение наиболее легкоусвояемым — сливочному и растительному маслу.

Для профилактики и лечения ранних изменений по типу жировой инфильтрации печени рекомендуют продукты, содержащие липотропные вещества. Липотропные факторы способствуют образованию фосфолипидов и обеспечивают тем самым удаление жиров из печени. Липотропное действие оказывают творог, овсяные крупы и мука, треска, нежирные сорта баранины. Все эти продукты должны занять прочное место в диете ребенка, больного сахарным диабетом, Усиленный распад высших жирных кислот в печени при ее жировой инфильтрации, избыточное образование и накопление в крови кетоновых тел приводят к кетоацидозу, и в конечном счете — к диабетической коме. Таким детям приходится значительно ограничивать количество жиров и вводить в рацион липотропные пищевые факторы. При выраженном кетозе рекомендуют почти полностью исключить из пищи жиры. Больной получает лишь жиры, входящие в состав пищевых продуктов (молоко, мясо и т.д.). Масло употребляют только для кулинарной обработки продуктов. Энергетическую ценность питания обеспечивают углеводами. Для ликвидации кетоацидоза обычно назначают мед (по одной чайной ложке 3—4 раза в день) на весь период лечения до полного устранения кетоацидоза. Его основной углевод — фруктоза — хорошо усваивается печеночными клетками. Мед вообще заслуживает большего внимания врачей, и его назначение детям, особенно в период кетоацидоза, представляется вполне оправданным и полезным.

Необходимо учитывать, что резкое ограничение количества жиров может вызвать дефицит жирорастворимых витаминов, которые следует вводить дополнительно в достаточных количествах. Иными словами, при выраженном кетоацидозе больному назначают широкую углеводную диету, включают в нее мед, резко ограничивают жиры и дополнительно назначают витамины.

При передозировке инсулина, чрезмерной физической нагрузке или снижении сахарной ценности пищи может развиться гипогликемия. Это состояние особенно вредно для растущего организма и может вызвать тяжелейшие дефекты ЦНС и сердечно-сосудистой системы ребенка. К сожалению, многие заболевшие сахарным диабетом дети даже при совершенно правильной инсулинотерапии и диетотерапии склонны к гипогликемии.

При развитии гипогликемии назначают легко всасываемые углеводы — 1—2 куска сахара, 1—2 чайные ложки варенья или меда, сладкий чай, сладкий кисель, 20—25 г белого хлеба, 5—6 штук печенья. В тяжелых случаях с потерей сознания и судорогами необходимо срочно ввести внутримышечно 20—40 мл 40%-го раствора глюкозы. Быстрый эффект дает также внутримышечное или подкожное введение глюкагона (от 0,5 до 1 мг). Воздействуя на печеночный гликоген, глюкагон активизирует образование глюкозы в печени. Интенсивность гипергликемического ответа на введение глюкагона зависит от запасов гликогена в печени. Глюкагон, как правило, не дает побочных явлений, но возможны рвота и тошнота, а также аллергические реакции. После улучшения состояния больному дают жидкую манную кашу, картофельное пюре. Дети школьного возраста, больные сахарным диабетом, обычно сами хорошо распознают даже самые начальные явления гипогликемии. Им рекомендуется носить с собой несколько кусков сахара не случаи появления гипогликемии.

К составлению меню нужно подходить дифференцированно, учитывая возможности семьи, привычки и склонности ребенка, а также, в ряде случаев, острую необходимость введения быстро всасывающихся углеводов. Заменить сахар ксилитом удается не всегда, так как дети нередко от него отказываются. Кроме того, в последнее время ксилит и сорбит вообще не рекомендуются при лечении сахарного диабета у детей. Антикетогенный эффект ксилита позволяет применять его лишь улётей старшего возраста в дозе не более 10—20 г/сут.

Один из наиболее перспективных и физиологичных заменителей сахара — фруктоза (фруктовый или плодовый сахар, левулоза), которая является одним из наиболее часто встречающихся видов натурального сахара. Она присутствует в свободном виде почти во всех сладких ягодах и плодах. Фруктоза составляет половину сухой субстанции пчелиного меда.

Введение таких заменителей сахара, обладающих сладким вкусом, как сорбит и ксилит, у детей ограничено из-за неблагоприятного действия их на желудочно-кишечный тракт и специфичности вкусовых свойств. Сахарин детям абсолютно противопоказан. Фруктоза же соответствует всем требованиям идеального заменителя сахара. Она является природным веществом, обладает сахароподобными вкусовыми свойствами, меньше, чем сахароза и глюкоза, влияет на уровень гликемии, ее метаболизм происходит быстро и не зависит от инсулина; она не дает токсического эффекта.

Медикаментозная терапия. Можно проводить только на фоне диетотерапии. Как правило, детям, заболевшим сахарным диабетом, одной диетотерапии недостаточно и нельзя обойтись без инсулина. Он абсолютно необходим для компенсации нарушенного обмена веществ, обеспечения правильного роста и полноценного развития организма. Однако инсулин необходимо назначать строго индивидуально, с учетом особенностей течения сахарного диабета, режима жизни и возраста заболевшего и т.д.

В комплексном лечении сахарного диабета у детей основная роль принадлежит ИНСУЛИНОТЕРАПИИ. Инсулинотерапия носит заместительный характер. Практически все дети, заболевшие диабетом, нуждаются в экзогенном инсулине. Исключение составляют лишь дети с нарушенной толерантностью к глюкозе (классификация ВОЗ, 1985) и с инсулинонезависимым диабетом.

Препараты инсулина. Препараты инсулина получают путем кислотно-этаноловой экстракции из поджелудочных желез крупного рогатого скота, свиней, овец, китов. По химической структуре эти инсулины отличаются от человеческого. Различия в аминокислотном составе инсулина человека и некоторых млекопитающих представлены в таблице 148. Наиболее близок к инсулину человека инсулину свиной.

Таблица 148

Различия в аминокислотном составе инсулина человека и некоторых млекопитающих

Существует множество видов инсулина; их правильное применение дает возможность компенсировать сахарный диабет у детей.

За последние годы, благодаря совершенствованию промышленного производства инсулина, появилось много новых препаратов, различающихся степенью очистки. По способу и степени очистки препараты инсулина разделяют на 3 группы:

1) кристаллизованные, но не хроматографированные — большинство традиционных инсулинов;

2) кристаллизованные и фильтрованные гелями — однопиковые и монопиковые инсулины;

3) кристаллизованные и очищенные посредством молекулярного сита и ионообменной хроматографии — монокомпонентные инсулины с исключительными радиоиммунохимическими свойствами.

В 1978 году для лечения больных сахарным диабетом впервые использован биосинтетический инсулин человека, выпущенный в Дании фирмой «Nova». В 1980 году в США и Европе опробован инсулин человека, полученный по технологии рекомбинированной ДНК (генная инженерия) фирмой «Eli Lilly». Конечно, инсулин человека менее иммуногенен, чем инсулин животных.

В зависимости от длительности действия все препараты инсулина также делят на 3 группы: инсулин быстрого (короткого) действия (до 8 ч); промежуточного (от 12 до 22 ч); длительного (более 24 ч) (табл. 149).

Препараты инсулина различаются по длительности гипогликемического эффекта на препараты короткого действия — до 4—6 ч (Суинсулин, Актрапид и др.), полупродленного действия — до 12—16 ч (В-инсулин, Семиленте и др.), пролонгированного — до 20—24 ч (Ленте, Хумулин и др.), сверхпролонгированного действия — до 36 ч (Ультраленте, Ультратард и др.). При подкожном введении эффект инсулинов короткого действия наступает через 30 мин (максимум действия — через 2—4 ч), полупродленного — через 30—60 мин (максимум действия — 2—6 ч), пролонгированного — через 60—120 мин (максимум действия — 6—12 ч), сверхпродленного действия — через 3 ч (максимум действия — 12—24 ч).

Препараты инсулина короткого действия. Инсулин для инъекций. Инсулин кристаллический, или простой, получают из поджелудочных желез крупного рогатого скота. Это бесцветная прозрачная жидкость, рН 3,0—3,5. Препарат оказывает быстрое и относительно непродолжительное сахароснижающее действие. Начальный эффект обычно наступает через 15—20 мин после инъекции, максимальный — через 2—4 ч, общая продолжительность действия — до 6 ч. Инъекции инсулина могут быть болезненными из-за низкого рН раствора. Детям, больным сахарным диабетом, инсулин короткого действия вводят подкожно. При кетоацидозе, кетоацидотической коме возможно и внутривенное введение. Внутрь не применяют из-за быстрого разрушения протеазами желудочно-кишечного тракта. В связи с непродолжительным сахароснижающим действием в течение суток делают 2—3 инъекции и более за 20—30 мин до еды. Препарат назначают в начальный период заболевания при подборе необходимой дозы при кетоацидозе, диабетической коме, а также перед оперативными вмешательствами и при сопутствующих заболеваниях.

Суинсулин получают из поджелудочных желез свиней. Это бесцветная прозрачная жидкость, рН 7,0—7,5. По аминокислотному составу более близок к инсулину человека, чем инсулин, получаемый из поджелудочных желез крупного рогатого скота и других животных. Начальный эффект наступает через 15—20 мин, максимальный — через 2 ч, продолжительность действия— до 6 ч. Суинсулин вводят подкожно и внутривенно. Особенно он показан больным с липоатрофиями, при аллергии к инсулину, получаемому из поджелудочных желез крупного рогатого скота, и инсулинорезистентности.

Характеристика наиболее распространенных препаратов инсулина

Моносуинсулин (монопиковый). Продолжительность действия, способ введения и показания к назначению такие же, как у суинсулина.

Фирма «Novo Nordisk» (Дания) выпускает ряд инсулинов короткого действия:

Актрапид (Actrapid) — по характеру действия близок к суинсулину.

Актрапид МС (Actrapid МС) — монокомпонентный.

Актрапид ИМ (Actrapid IM) — биосинтетический монокомпонентный инсулин человека. Прозрачная жидкость нейтральной реакции. Вводят за 15 мин до еды. Начало действия через 30 мин после инъекции, максимальное — через 2—5 ч, продолжительность действия — до 8 ч.

Вводят подкожно, внутримышечно, внутривенно путем инъекций и инфузий. Выпускают во флаконах по 10 мл (в 1 мл — 40 ЕД).

Актрапид ИМ (Penfil) для шприца Novo-pen выпускают в баллонах по 1,5 мл (в I мл — 100 ЕД). В упаковке 5 баллонов. Хранятся при температуре 2—8° С, не должны подвергаться замораживанию. Баллон с инсулином, которым пользуется больной, не должен храниться в холодильнике.

Фирма «Eli Lilly» (США) выпускает инсулин короткого действия следующих видов:

Регулярный инсулин R.Uetin I (смесь бычьего и свиного инсулинов) и R.Iletin J1 (бычий или свиной инсулин). Прозрачные нейтральные растворы. Начало действия препарата — через 30 мин, максимальный эффект — через 2—4 ч, общая продолжительность действия — 6—8 ч. Выпускают во флаконах по 10 мл, в 1 мл — 40, 100, 500 ЕД.

Humulin R — человеческий регулярный инсулин, полученный по технологии рекомбинированной ДНК. Сроки действия и способ введения соответствуют таковым регулярного инсулина.

Препараты инсулина средней продолжительности действия. Суспензия цинк-инсулина аморфного (ИЦСА) представляет собой взвесь мелких кристаллов инсулина в ацетатном буфере; рН раствора 7,1—7,3. Начало действия — через 1—1,5 ч после инъекции, максимум — через 5—8 ч, длительность действия — 10—12 ч. Препарат вводят только подкожно, внутривенно — нельзя. Перед употреблением флакон с инсулином необходимо встряхнуть до образования равномерной смеси. Можно вводить один или два раза в сутки. Показан больным с дневной гипергликемией и глюкозурией. Нельзя смешивать в одном шприце с инсулином короткого действия. Упакован в коробки красного цвета. Выпускают во флаконах по 5 мл (в 1 мл — 40 ЕД).

Семилонг (Semilong) — монопиковый инсулин. По продолжительности действия соответствует ИЦСА.

Суспензия цинк-инсулина (ИЦС). Представляет собой смесь 30% ИЦСА и 70% ИЦС кристаллического, рН 7,1—7,4. Начало действия — через 1 —1,5 ч после инъекции, усиливается через 5—7 ч, максимум наступает через 12—16 ч, продолжительность действия — 24 ч. Действие в дневные часы обусловлено ИЦСА, а вечером и ночью — ИЦСК. Вводят только подкожно.

Фирма «Novo Nordisk» в Дании выпускает следующие препараты инсулина средней продолжительности действия:

Семиленте (Semilente) — по характеру действия близок к ИЦСА и Семилонгу.

Семиленте МС (Semilente MC). Нейтральная суспензия аморфного свиного монокомпонентного инсулина: рН 7,0. Начало действия — через 45—60 мин после инъекции, максимальное — через 3—4 ч, продолжительность действия — 9—14 ч.

Ленте (Lente) по характеру действия близок к ИЦС. Вводят подкожно один, иногда — два раза в сутки. Инсулин Ленте выпускают также фирмы «Бутс» в Индии и «Галеника» в Югославии.

Ленте M С (Lente МС) — монокомпонентный инсулин. По продолжительности действия соответствует инсулину Ленте.

Монотард МС (Monotard MC) — нейтральная суспензия аморфного (30%) и кристаллического (70%) свиного монокомпонентного инсулина. Начало действия — через 2,5 ч после инъекции, максимум действия — через 8—18 ч, продолжительность действия — 22 ч. Вводят дважды в сутки изолированно или в сочетании с Актрапидом МС.

Рапитард МС (Rapitard MC) — нейтральная суспензия свиного изофазного монокомпонентного инсулина. Начало действия — через 30— 60 мин после инъекции, максимум действия — через 2 и 8—10 ч, продолжительность действия — 14—18 ч. Вводят дважды в сутки.

Инсулины длительного действия. Суспензия цинк-инсулина кристаллического (ИЦСК) — взвесь крупных кристаллов инсулина в ацетатном буфере; рН 7,1—7,5. Начало действия — через 8—10 ч после инъекции, максимум — 12—18 ч, продолжительность действия — 30—36 ч. Вводят подкожно, сочетается с препаратом ИЦСА.

Суспензия инсулина Ультралонг (Ultralong) — монопиковый инсулин. Начальный эффект наступает через 6—8 ч, максимальный — через 16—20 ч, продолжительность действия — 30—36 ч.

Фирма «Novo Nordisk» в Дании выпускает следующие инсулины длительного действия:

Инсулин Ультраленте (Ultralente). По характеру действия близок к инсулину ИЦСК. Сочетается с инсулином Семиленте, Актрапидом.

Инсулин Ультраленте МС (UltralenteMC) — монокомпонентный инсулин. По длительности действия соответствует инсулину Ультраленте.

Инсулин Ультратард ИМ (Ultratard ИМ) — нейтральная суспензия кристаллического человеческого монокомпонентного инсулина. Начальный эффект — через 4 ч после инъекции, максимальный — через 8—24 ч, продолжительность действия — 28 ч. Вводят подкожно, один раз в день, обычно вечером. Можно смешивать в одном шприце с Актрапидом ИМ.

Американская фирма «Eli Lilly» выпускает препарат инсулина длительного действия.

Инсулин Ультраленте (Ultralente Iletin I) по характеру действия соответствует инсулину ИЦСК. Флаконы по 10 мл, в 1 мл — 40 и 100 ЕД.

Недавно Фармакологическим комитетом Минздрава Украины зарегистрированы 9 препаратов инсулина фирмы «Хёхст»:

а) препараты инсулина человека: инсуман-рапид, инсуман-базаль и инсуман-комб 25/75 для введения в шприцах и полуавтоматическом дозаторе Opti-Pen.

б) препараты высокоочишенных свиных инсулинов: инсулин С, депо-инсулин С и комб-инсулин С.

Активность инсулина определяют биологическим путем (по способности понижать содержание сахара в крови здоровых кроликов массой 2 кг до 2,5 ммоль/л). За единицу действия (1 ЕД) принимают активность 0,04082 мг кристаллического инсулина (стандарт).

Все препараты инсулина готовят в виде стерильных растворов и суспензий и выпускают в специальных инсулиновых флаконах по 5 или 10 мл, 1 мл соответствует 40 ЕД, следовательно, флакон содержит 200 или 400 ЕД препарата инсулина. За рубежом выпускают флаконы, содержащие 5 или 10 мл по 40 (чаше всего), 80, 100, 500 ЕД инсулина в 1 мл. Флаконы по 100 ЕД и более инсулина в 1 мл особенно удобны для больных, нуждающихся в большой дозе.

На каждом флаконе указаны номер серии и срок годности препарата. Превышение срока годности или неправильное хранение значительно снижают активность инсулина. Хранить его необходимо в темном прохладном месте при температуре от 1 до 10° С, чему соответствуют условия бытового холодильника.

Препараты инсулина длительного действия вводят подкожно и внутримышечно; короткого действия — только внутривенно. Пролонгированные препараты инсулина вводить внутривенно нельзя. Не рекомендуется смешивать в одном шприце препараты инсулина короткого и продленного действия, так как при этом изменяется концентрация солей цинка, и срок действия препарата меняется. Нельзя вводить охлажденный инсулин (непосредственно из холодильника) из-за угрозы постинъекционных липодистрофий. Чередование мест введения позволяет предупреждать липодистрофий.

Дозировка инсулина. При обычной традиционной инсулинотерапии подбор дозы производится только врачом. Дома больной находится на постоянной дозе инсулина при фиксированной диете. Такое лечение может лишь стабилизировать средние показатели гликемии, предотвратить развитие комы, но не дает возможности компенсировать метаболические нарушения.

В настоящее время в нашей стране используют два основных метода введения инсулина: физиологический и интенсивный.

«Физиологическая» инсулинотерапия имитирует нормальную секрецию инсулина и позволяет добиться нормогликемии при более свободном режиме питания. Это так называемый «базисно-болюсный» метод терапии. Он заключается в использовании препаратов пролонгированного или полупродленного действия для поддержания нормальной гликемии без еды (базальный инсулин) и препаратов короткого действия для коррекции посталиментарной гликемии. Начальная доза базального инсулина 0,5 ЕД на 1 кг массы тела вводится подкожно утром или вечером, независимо от приема пищи. Коррекция по уровню гликемии натощак (оптимально 3,5—5,6 ммоль/л).

За 40—50 мин до каждого приема пищи вводят инсулин короткого действия в соотношении, зависящем от калоража: 1:2:1 или 3:2:1 или 2:3:1. Инсулин продолжительного действия вводится в равных количествах утром и вечером. Например, утром — хоморап (2 ЕД), хомофан (4 ЕД), перед обедом — хоморап (4 ЕД), вечером перед ужином — хоморап (2 ЕД) и хомофан (4 ЕД).

Интенсивные режимы введения инсулина состоят из множественных (3—4) инъекций инсулина короткого действия перед едой с одно- или двукратным ежедневным введением поддерживающей дозы инсулина среднего действия.

Более оптимальной является интенсивная инсулинотерапия, при которой обученные родители или больной самостоятельно меняют дозы вводимого инсулина при условии строгого контроля гликемии и глюкозурии неоднократно в течение суток в домашних условиях. Самоконтроль сахарного диабета позволяет уменьшить влияние стрессов, физической нагрузки и других непрогнозируемых факторов на уровень гликемии, добиться компенсации у 30% больных.

Интенсивная, особенно «физиологическая», инсулинотерапия требуют постоянного самоконтроля в домашних условиях, хорошей информированности родителей больного ребенка. В противном случае, чтобы сохранить жизнь больному, используют традиционную инсулинотерапию.

При рациональной терапии у части детей через 2—3 недели потребность в экзогенном инсулине снижается иногда до 2—4 ЕД в сутки. Таким больным либо сохраняют минимальные дозы инсулина при расширенной диете, либо отменяют инсулин на фоне диеты с резким ограничением углеводов и при постоянном ежедневном контроле гликемии и глюкозурии.

Корректировка уровня глюкозы в крови осуществляется из расчета, что 1 ЕД инсулина снижает гликемию на 2,2 ммоль/л.

Менее надежна регуляция дозы инсулина по наличию глюкозы в моче, определяемой перед каждой инъекцией. Ориентировочно считают, что на каждые 3—5 г глюкозы, выделяемой с мочой, требуется 1 ЕД инсулина. При аглюкозурии доза снижается на 2—4 ЕД, при глюкозурии до 0,5% — не меняется, при глюкозурии 1% и более — повышается на 2-4 ЕД.

Пероральные сахароснижающие препараты не нашли широкого применения при сахарном диабете в детском возрасте, хотя и были опубликованы данные о благоприятных результатах их использования у детей и подростков на ранних стадиях диабета.

Пероральные гипогликемизирующие препараты делят на две группы: бигуаниды и сульфаниламиды.

Бигуаниды являются производными гуанидина. В 50-х годах был синтезирован ряд новых препаратов, которые стали применять в клинике: фенилэтилбигуанид (фенформин, диботин), бутилбигуанид (буформин, силубин, адебит), диметилбигуанид (метформин, глюкафаг). В настоящее время бигуаниды выпускаются в виде препаратов обычного (4— 6-часового) и пролонгированного (10—16-часового) действия. С целью пролонгации их помещают в специальные капсулы, или в оболочку таблетки включают вещества, продлевающие их действие. Характеристика некоторых препаратов бигуанидинового ряда представлена в таблице 150.

Характеристика некоторых препаратов биг> анилинового ряда

Большинство исследователей считают, что бигуаниды влияют на внепанкреатические механизмы, а не стимулируют секрецию инсулина. Бигуаниды действуют на транспорт глюкозы на уровне клеточных мембран и так же, как инсулин, способствуют повышению проницаемости клеточных мембран для глюкозы. Фиксируясь в стенках желудка и кишечника, они уменьшают всасывание глюкозы в желудочно-кишечном тракте, а в печени способствуют увеличению образования гликогена и ослаблению гликонеогенеза, препятствуют ее жировой инфильтрации.

Общепризнано влияние бигуанидов на жировой обмен. Они снижают повышенные уровни холестерина, триглицеридов и свободных жирных кислот в сыворотке крови у больных диабетом. Таким образом, нормализующее влияние бигуанидов на липидный обмен следует рассматривать как профилактику сосудистых осложнений.

Воздействуя на белковый обмен, эти вещества способствуют проникновению аминокислот через клеточные мембраны и, таким образом, дают анаболический эффект. В отличие от инсулина бигуаниды не усиливают аппетит, способствуют катаболизму жиров, подавляют их синтез и в результате обусловливают уменьшение массы тела больных сахарным диабетом и ожирением. Бигуаниды снижают резистентность к инсулину, но механизм этого действия остается неясным.

Бигуаниды можно применять в виде монотерапии, а также сочетать с инсулином и сульфаниламидными препаратами. Основным показанием к назначению бигуанидов является сахарный диабет средней тяжести в сочетании с ожирением. Противопоказания к монотерапии бигуанидами или применению их в сочетании с сульфаниламидными препаратами: тяжелые формы сахарного диабета, кетоацидоз, предстоящие хирургические вмешательства, инфекции, диабетические ангиопатии. Комбинированное лечение инсулином и бигуанидами возможно при инсулинорезистентности и латентном течении диабета.

Побочные явления при лечении бигуанидами в основном касаются пищеварительного тракта — это металлический вкус во рту и желудочно-кишечный дискомфорт. Если препарат не отменить, то возможны тяжелые расстройства (рвота, понос). Изредка отмечают токсическое влияние на печень, желтуху. Бигуаниды могут вызвать аллергические реакции в виде кожных высыпаний.

Вопрос о применении бигуанидов при сахарном диабете у детей остается спорным. Сначала полагали, что у детей бигуаниды могут заменить ежедневные инъекции инсулина, но эти надежды не оправдались. Лабильное течение сахарного диабета у части больных оправдывает их применение. Влияя на адренергическую систему, бигуаниды способствуют стабилизации углеводного обмена за счет торможения секреции адреналина мозговым слоем надпочечников. Энергетический голод и кетоацидоз в результате анаэробного сгорания углеводов ограничивают применение этих препаратов в детском возрасте. Кроме того, у детей нередко отмечаются побочные действия и явления непереносимости.

При инсулинорезистентных формах и лабильном течении заболевания бигуаниды назначают на фоне введения препаратов инсулина пролонгированного действия в период относительной компенсации заболевания. Первоначальная суточная доза адебита составляла 50 мг, силубина-ретарда — 100 мг, через 3 дня ее увеличивали на 50—100 мг и оставляли неизменной в течение 7—10 дней для оценки эффективности лечения. В дальнейшем дозу изменяли индивидуально. Максимальная суточная доза адебита не превышала 300 мг, силубина-ретарда — 200 мг. Это количество равномерно распределяли на 2—3 приема. Препараты рекомендуют принимать в конце еды, не раскусывая таблетки и не растворяя их в воде, запивая небольшим количеством жидкости. Комбинированная терапия бигуанидами и инсулином в течение 3—4 недель способствовала хорошей компенсации углеводного обмена, уменьшению суточной дозы инсулина при тяжелой форме сахарного диабета на 20%, при среднетяжелой — на 30—35%. Общая длительность лечения бигуанидами составляла от 8 месяцев до 2 лет.

Сульфаниламидные препараты включают сульфанилмочевинные препараты и дериват сульфаниламидопиримидина (гликодиазин). Гипогликемизирующее действие связано со стимуляцией бета-клеток панкреатических островков поджелудочной железы. Как показали электронно-микроскопические исследования, под влиянием сульфаниламидов гранулы, содержащие инсулин, приближаются к мембране клеток, и их содержимое выделяется во внеклеточное пространство. Усиливается синтез инсулина. Кроме того, сульфаниламиды потенцируют действие экзогенного инсулина, тормозя активность инсулиназы, препятствуют связыванию инсулина с антителами и задерживают его компенсирование с белком.

В нашей стране применяют бутамид, цикламид, хлорпропамид, хлорцикламид и зарубежные сульфаниламидные препараты: букарбан, толиназ, димелор, гликодиазин, глибенкламид, глиборнурид, глидиазинамид и т.д. (табл. 151).

Таблица 151

Виды и дозы сульфаниламидных препаратов

По мнению многих авторов, сульфаниламидные гипогликемизирующие препараты не следует применять у детей, больных сахарным диабетом.

В комплексной терапии сахарного диабета у детей широко используются ферментные препараты.

Панкреатин — ферментный препарат из поджелудочных желез убойного скота — содержит основные ферменты поджелудочной железы, трипсин и амилазу. Выпускается в порошках и таблетках по 0,5 г. Назначают 3—4 раза в день перед приемом пищи; запивают боржомом или раствором питьевой соды. Детям в возрасте до 1 года назначают по О,1- О, 15 г, 2 лет - 0,2 г, 3-4 лет - 0,25 г, 5-6 лет - 0,3 г, 7-9 лет - 0,5 г, 10—14 лет — 0,5 г на прием.

Фестал (Festal) — комплексный препарат, содержащий основные компоненты поджелудочной железы и желчи. Применяют по 1—3 драже во время или сразу после еды. Производится в Индии.

Панзинорм (Pansinorm) — комплексный ферментный препарат, содержащий экстракт слизистой оболочки желудка, экстракт желчи, панкреатин, аминокислоты. Принимают по 1 драже во время еды 3 раза в день.

Антиацидотическая терапия включает глутаминовую кислоту и кокарбоксилазу. Кокарбоксилаза — кофермент, принимающий участие в регуляции углеводного обмена и осуществляющий ряд превращений кетокислот. Назначают парентерально по 50—100 мг ежедневно или через день, на курс лечения — 10—15 инъекций.

Витаминотерапия. Выраженные нарушения всех видов обмена при сахарном диабете у детей приводят к эндогенной витаминной недостаточности. С целью поддержки витаминного баланса необходимо 3—4 раза в год проводить месячные курсы витаминотерапии. Рекомендуется назначать аскорбиновую кислоту, а также витамины группы В, особенно В,, В6, В12. В связи с возможностью сахароснижающего действия никотиновой кислоты ее назначают детям по 0,005—0,05 г 2—3 раза в день.

Фитотерапия. Лекарственные растения всегда привлекали внимание человека. Терапевтическая активность растений обусловлена комплексом веществ, разнообразных и сложных по химическому составу и воздействию. Действие инсулина усиливают черника обыкновенная, кукуруза, фасоль, заманиха, женьшень, земляника, элеутерококк, лук, чеснок, крапива, одуванчик, грибы, капуста, овес, листья брусники, лопух большой, эстрагон, шпинат и др.

Все перечисленные выше лекарственные растения можно использовать в комплексной терапии сахарного диабета у детей, но их применение не исключает инсулинотерапию.

Лечение минеральными водами. Применение минеральных вод имеет большое значение в комплексном лечении детей, больных сахарным диабетом. Рекомендуют углекислые и гидрокарбонатно-сульфатно-натриевокалыдиевые минеральные воды курортов Боржоми, Джава, Джермук, Друскининкай, Ессентуки, Миргород, Пятигорск, Трускавец и др. Минеральные воды положительно влияют на углеводный обмен, увеличивают щелочные резервы крови, устраняя накопление недоокисленных продуктов межуточного обмена. Положительные изменения наступают в обмене липидов и микроэлементов.

Минеральную воду назначают из расчета 3—5 мл на 1 кг массы тела 2—3 раза в день. Если секреция и кислотность желудочного сока понижены, то воду пьют за 10—30 мин до еды, при нормальной секреторной функции — за 45 мин, а при повышенной — за 1,5 ч до приема пищи. Курс питьевого лечения начинают со 2—3-го дня пребывания в санатории. В первые дни назначают 1/2—3/4 разовой дозы, в последующие 3— 4 дня дозу доводят до оптимальной. Дети выпивают от 100 до 150—180 мл минеральной воды на прием. Курс лечения составляет 3 недели.

Физическая нагрузка при условии достаточной дозы базального инсулина способствует снижению гликемии после еды, поэтому занятия физкультурой (ЛФК, индивидуальные тренировки) включаются в лечебные мероприятия при сахарном диабете и проводятся в период максимального повышения глюкозы в крови (через 1 — 1,5 ч после еды). Непланируемые физические нагрузки допустимы после приема дополнительных углеводов.

ОСЛОЖНЕНИЯ ИНСУЛИНОТЕРАПИИ. Хроническая недостаточность инсулина с сохранением умеренной гипергликемии не приводит к значительным водно-электролитным нарушениям, но вызывает задержку роста, полового развития, гепатомегалию, ранние сосудистые осложнения (синдром Мориака).

Хроническая передозировка инсулина (синдром Сомоджи). Характеризуется повышенным аппетитом, ускорением роста, ожирением (часто по кушингоидному типу), гепатомегалией, склонностью к кетоацидозу, гипогликемическим состояниям, преимущественно ночью и утром, гипергликемией, ранним развитием микроангиопатий.

Гипогликемия — снижение глюкозы крови ниже 3,0 ммоль/л, развивается у больного сахарным диабетом при введении избыточной дозы инсулина, сниженном поступлении или повышенном расходе глюкозы (нарушение диеты, физическая нагрузка). Первые симптомы обусловлены активацией симпатико-адреналовой системы: тремор, тахикардия, потливость, слабость, диплопия, повышенный аппетит, боли в животе. Затем появляются признаки поражения ЦНС: немотивированный плач, агрессивность, возбуждение, сменяющееся сонливостью, афазия, парезы, локальные или общие клонико-тонические судороги, потеря сознания.

Купировать гипогликемический кризТ пока еще нет потери сознания, можно, напоив ребенка сладким чаем, раствором глюкозы, дав сахар или мягкую конфету. Чтобы предупредить рецидив гипогликемии, его необходимо накормить. Выяснив причину каждого случая гипогликемии, провести коррекцию дозы инсулина и/или диеты. При гипогликемической коме вводят внутривенно 20—60 мл 40%-го раствора глюкозы, затем капельно 10% и 5%-ные растворы в снижающихся концентрациях до улучшения состояния. Поскольку гипогликемия, особенно длительная, приводит к повреждению нейронов мозга, после гипогликемического криза назначают нейротрофические препараты (лучше пирацетам на 2—3 недели).

Повторные гипогликемии требуют неврологического обследования, дифференциальной диагностики с эпилепсией.

«Инсулиновые отеки». Возможны при передозировке инсулина, особенно в сочетании с избыточной инфузионной терапией в ходе лечения ДКА. Особенно опасен отек мозга, появляющийся через несколько часов после начала лечения, обусловленный быстрым снижением уровня внеклеточной глюкозы при сохранении повышенной концентрации глюкозы в клетке и, следовательно, гипергидратации клеток мозга. Клинически проявляется ухудшением состояния, появлением неврологической симптоматики, углублением комы у ребенка, получающего интенсивную терапию ДКА. При раннем распознавании эффективны внутривенное введение 10%-го раствора маннитола, 1 — 1,5 г на 1 кг, фуросемид. Отек может развиваться в легких, подкожной клетчатке, внутренних органах. Быстрая, в течение нескольких часов, прибавка массы тела у больного сахарным диабетом требует немедленного снижения доз инсулина и коррекции инфузионной терапии.

Липодистрофии. Появляются в местах инъекций инсулина. Для их профилактики требуется часто менять места введения инсулина, пользоваться атравматическими иглами, очищенными препаратами.

<< | >>

↑

Источник: Майданник В.Г.. Педиатрия. 2003

Еще по теме Инсулинозависимый сахарный диабет.:

- Хирургия - Акушерство и гинекология - Валеология - Ветеринария - Вирусология - Внутренние болезни - Гастроэнтерология и гепатология - Гематология - Гигиена и санэпидконтроль - Иммунология и аллергология - Интенсивная терапия, анестезиология и реанимация, первая помощь - Инфекционные заболевания - История медицины - Кардиология - Кожные и венерические болезни - Медицинская паразитология - Наследственные, генные болезни - Неврология и нейрохирургия - Онкология - Организация системы здравоохранения - Оториноларингология - Патологическая анатомия - Патологическая физиология - Педиатрия - Фармакология - Фельдшерское и сестринское дело -

- Здоровье и народная медицина - Медицина - Психология - Medic.Studio